2021年欧洲心力衰竭诊治指南解读 2021年8月
左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展
左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展心力衰竭（心衰）是我国步入人口老龄化社会以来的重大健康问题之一，如今也是全球范围内唯一呈不断上升趋势的慢性疾病。
随着人们对心衰发病机制认知的加深，心衰的治疗从以正性肌力药物为主逐渐过渡到使用神经内分泌抑制剂调节。
但在急性和晚期心衰患者的治疗中，正性肌力药物仍有着不可替代的地位。
遗憾的是，传统的正性肌力药物几乎均是通过增加细胞内钙离子浓度达到目的，这意味着它们存在隐藏的致心律失常和细胞毒性作用，甚至可以诱导冠状动脉灌注减少，增加治疗的风险。
在2019年欧洲各国专家对使用正性肌力药物治疗急性和晚期心衰的方法达成的共识中，正性肌力药物可以按照作用于不同兴奋收缩耦联机制划分为4类。
Ⅰ类药物即儿茶酚胺类、磷酸二酯酶-3抑制剂，Ⅱ类药物即洋地黄类，它们发挥作用主要依赖细胞内钙离子浓度的增加。
左西孟旦属于Ⅲ类正性肌力药物，其主要通过增加肌钙蛋白C（TnC）对钙离子的敏感性发挥作用；而Ⅳ类药物Omecamtiv Mecarbil和Istaroxime则是通过其他3类药物的机制协同作用。
左西孟旦是20世纪90年代初首次出现的正性肌力性药物，打破了正性肌力作用必然增加心肌氧耗的传统观念。
与传统正性肌力药物相比，该药最大的不同及优势是不通过增加细胞内钙离子浓度实现其正性肌力作用。
值得注意的是，左西孟旦与其靶标的结合是钙依赖的和可逆的，也就是说其强心作用只出现在收缩期，而不影响心脏的舒张功能。
近几年左西孟旦在心衰患者中应用的临床研究不断深入和细化。
此外由于该药具有多效性，国内外还进行一些针对其他疾病的临床研究和基础研究，包括感染性休克、肌萎缩性侧索硬化症和肺动脉高压等。
本文就左西孟旦的作用机制、药代动力学特点、临床应用新进展以及其应用前景等做一综述。
一、作用机制左西孟旦的作用机制主要包括以下几点：1. 正性肌力作用：左西孟旦可以选择性结合心肌细胞中的TnC，增加细胞的钙敏感性，发挥正性肌力作用。
慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)解读精选全文
慢阻肺患者的综合评估及分组
慢性阻塞性肿疾病诊治指南（2021年修订版）
2023GOLD指南
a 稳定期外周血嗜酸粒细胞（EOS）计数对慢阻肺药物治疗方案是否联合ICS有一定的指导意义；外周血嗜酸粒细胞计数>300个/μl的患者推荐联合ICS治疗方案1：一项研究归纳了从7项Ⅲ/Ⅳ期RCT研究中获取共1551例中国慢阻肺受试者数据.以探讨血嗜酸粒细胞在该患者群中的水平，结果显示约20.1%患者外周血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl2 b 当患者的肺功能损害与症状之间存在明显的不一致时，应进一步评价患者的合并症、肺功能（肺容积及弥散功能）、肺部影像学、血氧和运动耐力等指标1。1）对呼吸困难重，但肺功能损害不严重的慢阻 肺患者，需排查心血管疾病、胃食管反流、肺血管疾 病、焦虑/抑郁等其他导致呼吸困难的常见疾病；2）对存在严重气流受限，但临床症状却轻微的慢阻肺患者，需注意因运动减少等因素导致的呼吸困难症状被低估，可行6 min步行试验等运动耐力测试，以反映患者的症状严重程度，进一步判断其与初始评估是否一致，是否需要加强治疗。
慢阻肺病情评估应根据患者的临床症状、肺功能受损程度、急性加重风险以及合并症/并发症等情况进行综合分析慢阻肺评估其目的在于确定疾病的严重程度、包括气流受限的严重程度、患者健康状况及未来不良事件的发生风险（如急性加重、住院或者死亡等），以最终指导治疗。症状评估多采用改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷和慢阻肺患者自我评估测试（CAT），mMRC≥2，CAT≥10为症状重患者；急性加重风险评估是依据前一年的急性加重次数，若上一年发生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，评估为急性加重的高风险人群。所有慢阻肺患者，都应建立“评估-回顾-调整”长期随访的管理流程。
心衰诊治指南与药物治疗
四、ACEI
ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于全部伴病症〔NYHAⅡ——Ⅳ级〕收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开头，渐渐递增，直至到达目标剂量，且必需终生应用。
ACEI和β受体阻滞剂何时开头使用？ 过去主见先用利尿剂，待液体滞留消退才开头加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开头应用的时间。因此指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作亲热观看的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严峻水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消退或明显消退，血流淌力学状态较为稳定后再开头应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。
应用方法 ：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量 7.5mg，2次/日，依据心率调整用量，静息心率把握在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反响有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反响等，均少见。
八、利尿剂
有或曾有过液体潴留的全部心衰患者，均应赐予利尿剂治疗
〔Ⅰ类，C级〕。从小剂量开头，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，直至液体潴留消逝，病情把握后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最牢靠的监测指标。
该药用于心衰的推举主要基于SHIFT试验供给的证据。在包
括利尿剂和金三角的根底治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较劝慰剂比照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全全都。在近十多年心衰的临床争论中消灭这样明确的阳性结果并不多见。
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未觉察其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一争论结果也提示了一个的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
2021年射血分数降低的心力衰竭药物治疗新进展(全文)
2021年射血分数降低的心力衰竭药物治疗新进展（全文）目前全球有6400万的心衰患者，2019年最新研究显示我国心衰的患病人数约890万人比2018年的450万明显增多，而且每年的患病人数还在增加。
其中50％为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。
HFrEF再住院风险高、死亡率高、生活质量差。
如何缓解患者症状、降低再住院风险和死亡风险是目前心衰治疗的热点。
“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”，但是并不能改善慢性心衰长期预后，近几年来新型药物通过神经内分泌拮抗机制给心衰患者带来了曙光，现就相关药物进行综述。
一血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦(Sac/Val)作为全球首个ARNI类药物，由脑啡肽酶抑制剂(sacubitril，NEPI)和血管紧张素受体抑制剂(angiotensin receptor inhibitors，ARB)缬沙坦按分子量1∶1组成，脑啡肽酶（NEP）可以降解多种肽类，包括血管紧张素IAngⅠ、Ⅱ和利钠肽等。
NEPI能够阻止利钠肽降解，从而增加内源性利钠肽浓度，但是单独使用会增加血清中血管紧张素AngⅠ、Ⅱ的浓度水平，从而抵消了有益作用。
与ARB合用增加内源性利钠肽的同时抑制AngⅡ受体，可以起到抑制RAAS系统、减轻心脏前后负荷、舒张血管，同时抑制交感神经活性，降低醛固酮水平而逆转心室重塑，改善心功能。
PARADIGM－HF研究是一项具有里程碑意义的研究，主要针对慢性稳定性HFrEF患者，同时接受规范的心衰药物治疗4周以上，与依那普利比较，Sac/Val使得心衰患者的心血管死亡和心衰再住院风险进一步降低20％，同时首次心血管原因住院和全因死亡风险下降12％，不仅如此，NT－ProBNP水平也明显下降。
PARADIGM－HF研究与PROVIDE－HF 研究等都证实Sac/Val治疗组生活质量评分显著提高，改善患者比例明显高于ACEI或ARB组。
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)ARBACEI/ARB是治疗HFrEF的基础药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，ACEI/ARB的疗效尚未得到证实，但在控制高血压、保护肾脏等方面具有重要作用。
在使用ACEI/ARB时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
三）β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
在使用β受体阻滞剂时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
对于HFpEF患者，β受体阻滞剂的疗效尚未得到证实。
四）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，醛固酮拮抗剂的疗效尚未得到证实。
在使用醛固酮拮抗剂时要注意适应证和禁忌症等。
五）ARNIARNI是一种新型的心衰治疗药物，具有ACEI和ARNII 双重作用，已被证实能够显著降低HFrEF患者的病死率和再住院率。
在使用ARNI时要注意适应证和禁忌症等。
六）其他药物除以上药物外，还有利钠平、心脏糖苷、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、腺苷酸酰化酶抑制剂等药物，可以根据患者具体情况选择使用。
在使用这些药物时要注意适应证、禁忌症和副作用等。
ACEI是治疗心衰的基石和首选药物，已被证实能降低心衰患者的病死率。
作为循证医学证据积累最多的药物之一，ACEI是公认的有效药物。
ARB与ACEI基本相同，但推荐用于不能耐受ACEI的患者。
它也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。
ARNI是一种新型药物，具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等内源性血管活性肽的水平。
沙库巴曲缬沙坦钠是ARNI的代表药物，它可以改善症状、改善预后，并降低心衰死亡率。
β受体阻滞剂治疗可以恢复慢性心衰患者心肌β1受体的正常功能，使之上调。
《ESC：急性与慢性心力衰竭诊治指南》更新解读
《ESC：急性与慢性心力衰竭诊治指南》更新解读欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。
本次会议推出了《ESC：急性与慢性心力衰竭诊治指南》。
现就新指南的几大特点及推荐进行阐述。
1. 新指南规范了新的急性心力衰竭处理流程，分为疑似急性心力衰竭处理流程和确诊急性心力衰竭处理流程。
- 所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均建议检测血浆利尿钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以帮助鉴别急性心衰和非心脏原因的急性呼吸困难。
（I类推荐，A级证据）界值为：BNP＞100pg/mL，NT-proBNP＞300 pg/mL，MR-proANP＞120 pg/mL。
2、提出了新术语，射血分数中间值的心力衰竭。
于是将临床心力衰竭分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF＜40％）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40％~49％）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50％）（图1）。
图1：心力衰竭分型3. 疑诊或确诊心衰患者心脏影像学检查的建议：- 疑诊心衰的患者，建议用经胸超声心动图（TTE）检查评估心脏结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF或HFpEF诊断。
（I类推荐，C级证据）- 建议用TTE评估LVEF，以便识别出适合循证药物和装置（ICD、CRT）治疗的HFrEF患者。
（I类推荐，C级证据）。
4. 预防或延缓心衰进展的建议：- 建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。
（I类推荐，A级证据）- 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），以预防或延缓心衰发生、延长生命。
（I类推荐，A级证据）- 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰发生、延长生命。
（I类推荐，B级证据）。
5. 症状性HFrEF患者的药物治疗- 对于症状性HFrEF患者，建议在ACEI基础上应用β受体阻滞剂，以降低心衰住院和死亡风险。
2021年规范化、个体化使用心力衰竭治疗新药(全文)
2021年规范化、个体化使用心力衰竭治疗新药（全文）摘要在心力衰竭多种改善预后药物可供选择的时代，临床决策更具挑战性。
心力衰竭的治疗已经从传统的“金三角”（β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）发展为“金四角”（“金三角”+脑啡肽酶抑制剂），或有更多的综合治疗。
应遵循指南，平衡获益-风险比，做出规范化和个体化选择，使患者获益最大化。
心力衰竭是21世纪心血管疾病最大的挑战，其患病率、再住院率和病死率居高不下，严重危害人类健康。
近年来，随着新型药物的不断研发，循证医学证据的不断增加，心力衰竭的药物治疗一直在不断更新，尤其是针对失适应生物学通路的治疗药物。
但实施科学明显滞后于探索科学，新药的出现为心力衰竭患者带来新的希望，但同时也使临床决策更具有挑战性。
心力衰竭新型药物治疗不应该盲目追求新颖，需要规范化和个体化。
一、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（sodium glucoseco-transporter 2 inhibitor，SGLT-2i）近年来，糖尿病治疗药物的心血管保护作用得到更多关注，取得了重大进展，并开辟了一条不同于神经激素治疗的心力衰竭治疗新途径。
SGLT-2i的临床研究显示，恩格列净、卡格列净和达格列净均可以使2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者心力衰竭住院或心血管死亡的风险降低。
我国和国际上多个有关心力衰竭的治疗指南或专家共识均有相应更新。
1. 指南建议，T2DM患者应考虑使用SGLT-2i 恩格列净，以预防或延迟心力衰竭的发生，延长生命［1］。
2. 专家共识对T2DM合并动脉硬化性心血管疾病（atherosclerosis cardiovascular disease，ASCVD）的患者如何使用SGLT-2i给予了相关建议。
（1）合并ASCVD或合并ASCVD 高危因素的T2DM患者应考虑使用恩格列净、卡格列净、达格列净或埃格列净，以预防或延迟心力衰竭的发生［2, 3, 4, 5, 6］。
心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识
高钾血症高危心力衰竭患者的随访监测及预防------预防
序号
推荐意见
1 适当限制高钾食物摄入，不建议严格控钾饮食。
2
避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、琥珀胆碱、环孢素、肝素和可致血钾水平升高的中药制剂。此外，使用
之后监测频率 1 次 / 月，至稳定后 1 次 /3~6 月；使用袢利尿剂以及肾功能不全的患者应更密切地监测血钾和肾 2
功能，建议1 次 /1~2 月；对于血钾 >5.0 mmol/L 或正在服用有血钾升高风险药物的患者，启动袢利尿剂治疗后
应密切监测血钾水平。
建议轻度高钾血症患者在 3 d 内或尽快复查血钾水平，中度高钾血症患者在 1 d 内复查血钾水平；对于重度高 3
6
新型钾离子结合剂有助于 RASi/ARNI和 MRA 的规范应用。为避免引起严重的消化道 副作用，不建议中期或长期使用聚苯乙烯磺酸钠（SPS）/ 聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。
目录
01 背 景 介 绍
02 共 识 形 成 方 法
03 合 并 高 钾 血 症 心 力 衰 竭 患者的用药管理
04
高钾血症高危心力衰竭 患者的随访监测及预防
化状况的影响。
3
次优先级：一次性给予 10 U 短效胰岛素加入 50% 葡萄糖溶液 50 ml 静脉输注，随后可给予碳酸氢钠 150~250
ml 缓慢静脉滴注（碳酸氢钠注射仅推荐用于液体负荷控制达标且合并严重代谢性酸中毒的心力衰竭患者 。
降钾用药策略----持续降钾药物治疗
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推荐意见
2022ACC心衰指南更新要点
2022AHA/ACC/HFSA心衰管理指南解读2022 ACC年会期间AHA/ACC/HFSA三大学会联合重磅发布心衰指南新版指南•重新定义了心力衰竭的分期和分类•全面更新了管理策略及治疗方案•更加强调心衰预防以及心衰专业团队的管理协调2022版指南在2013年和2017年版心衰指南的基础上进行了更新和整合•Circulation.2022Apr1:101161CIR0000000000001063.•JAmCollCardiol.2022May3;79(17):e263-e421.doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012.Epub2022Apr1.N E W目录1心力衰竭的分期、A、B期的建议2心衰C、D期基于射血分数的分类及建议3急性失代偿心衰住院患者的建议4合并症的管理2022版ACC 心衰指南修订了心衰的分期，强调A 、B 期患者的一级预防Ø对于有心衰风险（A期）或心衰前期（B期）的人来说，一级预防很重要。
新版指南对HF分期进行了修订，并提出了两个新的术语来分别强调A期（“有心衰风险”）和B期（“心衰前期”）患者的风险预防。
N E WA 期有心衰风险B 期心衰前期C 期有症状的心衰D 期晚期心衰有心衰风险但当前或既往无心衰症状/体征且无结构性/功能性心脏疾病或异常生物标志物的患者患有高血压、CVD 、糖尿病、肥胖、服用心脏毒性药物、有心肌病基因变异或心肌病家族史的患者目前或既往无心衰症状/体征但存在以下任意1种证据支持的患者:有结构性心脏病有充盈增加的证据尚未存在明确诊断但有危险因素且存在•利钠肽水平升高或•心肌肌钙蛋白持续升高目前或既往有心衰症状/体征的患者尽管尝试了最优GDMT,但仍存在明显影响日常生活且反复住院的症状•Circulation.2022Apr1:101161CIR0000000000001063.•JAmCollCardiol.2022May3;79(17):e263-e421.doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012.Epub2022Apr1.心衰风险期（StageA）和心衰前期（StageB）的推荐高血压T2D 合并CVD 或CVD 高危CVD心毒性物质暴露患者一级亲属相关的基因和遗传性心肌病患者有心衰风险的患者有心衰风险的患者血压优化控制（1）SGLT2i （1）CVD 的优化管理（1）多学科评估管理（1）基因筛查和就诊（1）利钠肽筛查（2a ）经验证的多变量风险评分（2a ）LVEF ≤40%近期心梗和LVEF ≤40%LVEF ≤40%LVEF ≤30%；＞1年生存期；心梗后>40天非缺血性心肌病ACEi （1）ARB 如ACEi 不耐受（1）β受体阻滞剂（1）ICD （1）遗传咨询和检测（2a ）持续生活方式调整和管理策略执行颜色表示推荐级别*在心衰风险期（A 期）患者中实施的管理策略应持续至 B 期。
国家心力衰竭指南(2023版)解读PPT课件
04 特殊人群心力衰竭管理
老年患者心力衰竭特点及管理要点
老年患者心力衰竭特点
老年患者常患有多种慢性疾病，心力衰竭症状不典型，易与其他疾病混淆；同 时，老年患者药物代谢和排泄能力下降，药物不良反应风险增加。
管理要点
加强老年患者健康教育，提高其对心力衰竭的认识和自我管理能力；根据老年 患者具体情况制定个体化的治疗方案，注意药物选择和剂量调整；密切监测老 年患者病情变化，及时发现并处理并发症。
未来心力衰竭的治疗将更加注重综合 管理和多学科协作，需要心内科、心 外科、康复科、营养科等多个学科的 共同参与和协作。
临床医生应关注问题和挑战
提高心力衰竭的早 期诊断率
目前心力衰竭的早期诊断率仍 然较低，临床医生应加强对心 力衰竭早期症状的认识和识别 ，提高早期诊断率。
合理选择和使用新 型药物和器械
舒张性心力衰竭处理
舒张性心力衰竭是由于心脏舒张功能障碍引起的心力衰竭类型。处理上应积极治疗原发病，控制血压、血糖 等危险因素，改善心脏舒张功能。
右心衰竭处理
右心衰竭是由于右心功能障碍引起的心力衰竭类型。处理上应注意降低右心室后负荷，改善右心室收缩功能 ，同时积极治疗肺部疾病等原发病。
难治性心力衰竭处理
加强心力衰竭的基层诊疗能力
基层医疗机构是心力衰竭患者首诊和长期管理的重要场所，应加强基 层医疗机构的心力衰竭诊疗能力建设和培训。
建立完善的心力衰竭登记和随访系统
建立完善的心力衰竭登记和随访系统有助于收集临床数据和评估治疗 效果，为制定更加科学、有效的治疗方案提供依据。
加强多学科协作和团队建设
多学科协作和团队建设是提高心力衰竭诊治水平的关键，应加强各学 科之间的沟通和协作，建立高效、专业的治疗团队。
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2021年欧洲心力衰竭诊治指南解读 2021年8月2021年欧洲心力衰竭诊治指南解读2021年8月,欧洲心脏病学会( ESC)公布了新的心力衰竭(心衰) 诊治指南。
该指南在以往1995、1997、2001、2021年版指南基础上,由欧洲心衰协作组(HFA) 、欧洲重症监护医学会( ESICM)共同制订。
主要内容约48页,包括急性与慢性心衰的诊治。
参考文献252条,其中2000年前64篇、2000～2021年82篇、2021～2021年106篇,反映心衰诊治也是一个持续向前、缓慢进展的过程。
现对该指南作一解读。
1 心力衰竭的定义对心衰进行定义时,加入了目前对心脏结构和功能的新认识:心衰作为一种临床综合征,应具有以下一些特征: (1)典型的心衰症状,在休息或运动时出现气短、呼吸困难、乏力、或踝部水肿。
( 2)典型的心衰体征,心动过速、呼吸急促、第三心音、心脏杂音、肺部��音、胸腔积液、颈静脉压升高、外周水肿、肝大、腹水及恶病质等。
(3)静息状态下有心脏结构或功能异常的客观证据,液体潴留的体征如肺淤血、踝部水肿,以及休息状态下心脏结构或功能异常的客观证据,如心脏扩大、超声心动图异常、血浆利钠肽浓度升高。
2 分类指南对心衰分类时强调了时间的重要性,即分为:(1)新发心衰:首次出现症状,无论急性或慢性发作。
(2)短暂性心衰:复发或偶发的仅持续有限时间的心衰。
(3)慢性心衰:持续、稳定、恶化的或失代偿性心衰。
3 病因最常见的引起心功能恶化原因包括:心肌损伤与萎缩、急慢性心肌缺血、高血压引起的血管阻力升高、或快速心律失常如心房颤动。
目前引起心衰最常见的原因是冠状动脉疾病(约占70% ) 、心瓣膜病(占10% )及各种心肌病(占10%。
) 4 诊断与评估 4. 1 心衰的诊断心衰的症状和体征(如前所述)是主要的诊断依据。
其他的诊断技术包括心电图( ECG) 、动态心电图(Holter) 、胸部X线、肺功能检查、血液学和生化检查、超声心动图、运动负荷试验、核素心肌显像、心脏磁共振显像等及侵入性检查如心导管检查、心内膜活检。
某些特殊心肌病可考虑应用活检。
最近发表的AHA /ACC /ESC联合报告中建议急性或暴发性、病因不明且心衰迅速恶化伴有心律失常和/或房室传导阻滞、或对常规心衰治疗无症状改善者,以及怀疑有心肌浸润性病变如淀粉样、肉瘤样、血色素沉着的慢性心衰患者,心肌炎和原因不明的限制心肌病患者,可应用心内膜活检。
指南还介绍了新增非侵入性影像学检查如 CT扫描,对心衰患者行非侵入性检查了解冠状动脉结构具有参考价值,并可协助冠脉造影诊断。
CT血管造影可考虑用于某些病人,如可能患有冠状动脉疾病的早、中期患者,以及运动负荷试验可疑患者。
CT扫描显示动脉粥样硬化可确诊冠状动脉疾病,但在缺血性诊断方面欠佳。
该指南强调了血浆B 型利钠肽(BNP)及其前体(NT-p roBNP)浓度的作用,不仅用于排除心衰,也可用于确诊。
如BNP > 400 pg/ml 和/或NT-p roB >2000pg/ml,可确诊为心衰。
超声心动图对于心衰的诊断是必要的, 但不能单纯依赖左室射血分数(LVEF) ,后者对判断患者预后价值更大。
4. 2 心衰的严重程度评估心衰的严重程度常用NYHA 心功能分级表示。
指南另介绍两种心肌梗死时心衰严重程度的分级方法,即Killip和Forrester分级。
Killip分级提供一个急性心肌梗死治疗过程中判断循环障碍严重程度的临床标准,分为四个阶段。
阶段Ⅰ:无心力衰竭,无心功能失代偿体征。
阶段Ⅱ:有心力衰竭,包括��音、S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴有肺底湿��音。
阶段Ⅲ:严重的心力衰竭,广泛肺水肿伴双肺满布��音。
阶段Ⅳ:心源性休克,体征包括低血压[收缩压< 90mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 3kPa) ]及周围血管收缩征如少尿、发绀、出汗。
Forrester分级描述急性心肌梗死时临床血流动力学状态,分为四级。
1级:正常血流灌注和正常肺毛细血管楔压( PCWP) ,后者用于判断左心房压力。
2 级:低灌注压以及低PCWP (低血容量) 。
3级:接近正常的灌注压及高PCWP (肺水肿) 。
4级:低灌注以及高PCWP (心源性休克) 。
5 治疗心衰的常规治疗可分为一般治疗、药物治疗及非药物的器械治疗。
一般治疗包括监测体重、液体摄入量、饮食和营养、戒烟酒、运动训练等。
药物治疗包括: ( 1 ) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I) /血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类,是心衰治疗的基石和首选药物。
有临床症状及LVEF≤40%的心衰患者应给予该药治疗。
( 2)β受体阻断剂,长期应用后可增加心室功能,提高患者的生活质量,改善心室重塑及降低恶化性心衰的住院率,所有慢性收缩性心衰,NYHA Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者均必须应用β受体阻断剂,除非有禁忌证或不耐受。
( 3)利尿剂,应尽早应用,且以袢利尿剂为首选。
(4)强心苷类如地高辛。
(5)钙拮抗剂,LVEF > 40%的心衰患者,维拉帕米或地尔硫可单独或与地高辛联用于控制心室率。
(6)血管扩张剂如肼屈嗪、硝酸异山利醇, 在应用ACE I、β受体阻断剂、或醛固酮受体拮抗剂后,心衰症状仍持续存在的患者可考虑应用血管扩张剂,可能会降低死亡率。
(7)抗凝血剂。
(8) HMG CoA还原酶抑制剂(他汀类)等,其中他汀类药物是心力衰竭药物治疗的一大新亮点,老年慢性收缩性心衰患者应用他汀类药物可降低心血管疾病的住院率。
指南还具体介绍了醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中的作用,除非有禁忌证或不耐受, LVEF ≤35%以及心衰症状严重患者均应考虑加小剂量的醛固酮受体拮抗剂(安体舒通) ,可降低恶化性心衰的住院率,并提高生存率。
非药物的器械治疗如外科手术(瓣膜置换术、心肌成形术、心脏移植等) 、心脏再同步化治疗(CRT) 、埋藏式心脏复律除颤器( ICD)等。
经积极内科治疗仍有心衰症状、NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者, LVEF ≤35%及QRS≥120ms者,应用CRT可降低心衰的住院率及死亡率。
指南还强调患者的参与是心力衰竭治疗成功的关键,并为心衰患者和医生搭建了新的交流平台。
6 伴发病及特殊人群 6. 1 动脉高压降压可有效降低心衰的发生风险,但其最佳靶目标尚未公认。
根据2021 ESH /ESC高血压指南,目标血压为: ( 1)所有高血压患者至少应降至140 /90mmHg,如能耐受可降至更低; (2)糖尿病及其他患有高危因素如靶器官损害(脑卒中、急性心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)患者应降至< 130 /80 mm Hg。
6. 2 糖尿病糖尿病是心血管疾病及心衰发展的一个重要高危因素。
ACEI和ARBs可有效降低糖尿病患者终末器官损害及心血管疾病的并发症,进而降低发生心衰的危险性。
二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线药物,如血糖浓度持续较高可考虑早期使用胰岛素。
6. 3 肾功能不全心衰患者肾功能不全较常见,后者可显著增加患者的发病率和死亡率。
血肌酐浓度不高可使用ACEI和ARB s,如血肌酐> 250μmol/L,应严密监测其浓度,如肌酐浓度>500μmol/L,应采用透析以控制水肿和厌食。
醛固酮受体拮抗剂可引起高血钾故应谨慎使用。
肾功能不全的心衰患者常有钠水潴留,需大剂量利尿剂治疗,如患者尿量< 30ml/min,应用保钾利尿剂无效,袢利尿剂较有效。
6. 4 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)是心衰患者常见的伴发疾病,约占20% ～30% ,限制性和阻塞性肺功能异常较常见。
COPD患者可显著增加心衰的危险性,是心血管疾病发生和死亡的一个独立高危因素。
ACE I、ARB s及β受体阻断剂可应用于伴有肺部疾病的心衰患者,有哮喘病史者应慎用β受体阻断剂,急性哮喘发作者则应禁用。
6. 5 贫血慢性心衰患者合并贫血常出现供氧不足、乏力及生活质量下降。
贫血是住院率和死亡率的一个独立高危因素。
贫血可通过影响心肌的病理生理功能、激活神经内分泌系统、损害肾功能、导致循环衰竭而加重心衰,贫血是影响其住院率和死亡率的独立高危因素,但纠正贫血尚未作为心衰的常规治疗,不建议慢性贫血的心衰患者单纯输血治疗。
应用促红细胞生成素同时联用铁剂以提高红细胞数量的治疗尚未得到证实。
6. 6 恶病质体重下降是心衰的一个严重并发症,在慢性心衰中占10%～15%。
恶病质通常与严重心衰症状相伴发,如呼吸困难、虚弱及生活质量差等,同时提示预后不良。
可选择高热量饮食、增加食欲、运动训练及促进合成代谢(胰岛素)治疗恶病质。
6. 7 痛风应用袢利尿剂及肾功能不全的心衰患者有高尿酸倾向,高尿酸通常提示心衰预后不良。
急性期用秋水仙碱可暂时缓解疼痛,应避免使用非甾体类抗炎药。
为防止复发, 建议使用黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌醇) 。
6. 8 老年人常不能对老年心衰患者做出全面诊断,因为像运动耐量减退的症状常被归因于年龄、其它疾病的伴发病及老年人身体状况差等原因。
影响老年人治疗的常见因素包括肾功能不全、肥胖、吸烟、认知功能缺陷及COPD。
随年龄增加,肾功能减退是一个自然过程,因此,ACE I、ARBs、醛固酮受体拮抗剂及地高辛的剂量需调整。
7 预后判断心衰的预后较复杂,许多因素都参与其中,如高龄、肥胖、贫血、肾功能不全、缺血性病因、低血压、心功能Ⅲ～Ⅳ级、肺部��音、COPD、主动脉狭窄、心电图提示Q波、宽QRS波、T波改变、左室肥大、复杂室性心律失常、心房颤动、低耗氧量、六分钟步行实验距离短,实验室检查如BNP /NT2p roBNP浓度升高、低钠、高尿酸、高胆红素性贫血、高肌酐/尿素氮、射血分数降低等,这些因素均提示预后不良。
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