胆道系统疾病超声诊断
胆汁淤积超声报告
胆汁淤积超声报告胆汁淤积是一种常见的胆道疾病，常常由于胆囊或胆管的阻塞引起。
超声检查是一种非侵入性、无辐射的检查方法，广泛应用于临床诊断和评估胆道疾病。
本文将介绍如何根据胆汁淤积的超声报告来理解病情和评估治疗方案。
首先，超声报告中会详细描述胆囊的形态和结构。
正常情况下，胆囊呈梨形，壁厚度均匀，内膜光滑。
胆囊的容积也是评估胆囊功能的重要指标之一。
如果超声报告指出胆囊形态异常，如扩张或变形，可能是胆汁淤积的表现。
其次，超声报告还会描述胆管的情况。
胆汁淤积常常与胆管阻塞有关。
超声可以清晰地显示胆管的扩张、壁厚度和阻塞部位。
胆管扩张常常是由于胆汁淤积上游的阻塞所致，如胆囊结石或胆总管结石。
胆管壁厚度的增加可以提示有炎症或感染的存在。
在超声报告中，还会对胆囊和胆管的内容物进行评估。
正常情况下，胆囊和胆管内应该没有明显的结石或沉积物。
如果超声报告显示有结石存在，特别是胆囊结石或胆总管结石，可能是导致胆汁淤积的原因之一。
此外，超声报告还会评估肝脏的情况。
肝脏在胆道疾病中常常受到影响，如肝脏炎症或肝脏功能异常。
超声可以评估肝脏的大小、形态和回声情况，以及肝内胆管的情况。
肝脏病变的存在可能会影响胆汁的正常排出，导致胆汁淤积。
最后，在超声报告中，医生通常会结合临床症状和其他检查结果，给出诊断和建议。
根据超声报告，医生可以判断胆汁淤积的程度和原因，并制定相应的治疗方案。
治疗的目标通常是解除胆管的阻塞，恢复胆汁的正常流动。
总结起来，胆汁淤积超声报告是评估和诊断胆道疾病的重要工具。
通过仔细阅读超声报告，我们可以了解胆囊、胆管和肝脏的形态、结构和内容物的情况，从而评估病情和制定治疗方案。
作为一种非侵入性的检查方法，超声检查在临床中应用广泛，为医生提供了宝贵的诊断信息。
胆囊超声检查规范
胆囊与胆道【检查方法】（一）、患者准备1、患者须禁食8h以上，早晨空腹检查较为适宜.2、必要时饮水300—500ml有利于肝外胆管显示。
3、胃肠道气体干扰明显者，可灌肠排便后检查。
4、急诊患者不受以上条件限制，可在密切观察下及时进行检查.5、一般胆囊检查须在X线胃肠造影三天后，胆系造影二天后进行. （二）、仪器条件：实时超声诊断仪都可以用于胆道系统检查,仪器的调节与肝脏检查相似，以能清晰显示观察部位的胆系结构为原则，探头选择凸阵、线阵、扇扫探头,凸阵探头效果更好，探头频率一般选用3~5MHz，小儿可选用5～7MHz。
观察胆囊血流信号时需要随时调节聚焦区、彩色显示范围、灵敏度、滤波频率等，并设法消除伪像。
(三)、扫查方法1、利用肝脏显示充盈的胆囊及肝外胆管，在患者深吸气屏气状态下，用探头加压推及气体可提高胆管显示率。
2、右上腹直肌外缘纵断切面，探头稍向左倾斜，显示胆囊纵轴断面.3、患者深吸气后屏气,探头从肋缘下向隔肌斜面切面扫查,显示胆囊位于右肾前方,向左上移动可见胆囊颈管部及肝外胆管截面位于下腔静脉横断面的前外侧,并可见门脉左右支及其腹侧伴行的左右肝胆管。
4、患者取右前斜位45°，探头置右上腹正中肋缘下纵切面下段稍侧向右外侧扫查显示肝外胆管。
5、胸膝卧位可能使积聚于胆道周围的肠气移开，更清晰的显示胆囊颈部和肝外胆管病变。
【检查内容】(一）、胆囊的形态、大小、胆壁的厚度及是否光滑.（二）、胆囊内有无胆泥、结石、隆起性病变或肿瘤。
（三）、疑有胆囊炎或胆囊颈部梗阻者，用脂餐试验观察胆囊收缩功能。
（四）、肝内、外胆管管径；胆管有无扩张，扩张程度、范围、部位。
（五）、胆管有无结石、肿瘤、局部管壁增厚或囊状扩张。
【正常胆囊及参考值】（一）、胆囊纵切面多呈梨形或长茄形，横断面呈椭圆形.胆囊壁光滑,胆囊内胆汁为无回声，透声性好。
（二）、胆囊纵轴指向肝门，颈部位置较深，邻近门脉右支。
体部前壁贴于肝脏的胆囊床，床部游离于肝下缘邻近腹前壁。
胆囊结石及胆囊炎超声诊断
三.超声检查技术
1
1.病人准备（？）：
空腹8小时以上；
检查前24h内少食油腻食物或 清淡饮食。
禁止服用影响胆囊收缩的药物
（阿托品及利胆素等）。
2
超声检查应在X线胃肠造影及 胆系造影2-3日后进行。
2.体位：仰卧位（最常用体位）、 左侧卧位、坐位及半坐位等。
三.超声检查技术
3.仪器：常用凸阵及矩阵探头， 成人选用频率为3.5MHz的探头， 肥胖者用2.5MHz，儿童和消瘦者 用5.0MHz的探头。
③小结石型（IIIa型）
④泥沙型（IIIb型）
1
超声表现：胆囊腔内显示细小 颗粒强回声堆积于胆囊后壁及 底部，后方声影不明显，可随 体位改变缓慢移动。
2
超声表现：胆囊腔内显示粗大 颗粒强回声堆积，呈泥沙样， 后方伴宽声影明显，可随体位 改变移动。
其他类型的结石
1
胆囊颈部结石
2
胆囊壁内结石 （彗星尾征）
粗大光点，呈“云雾状”
慢性胆囊炎
无明显变化或轻度增大，少 数可萎缩，出现“WES”征 增厚、毛糙，回声增强
可
墨菲征
阳性
阴性
其他表现
多伴有嵌顿型结石
伴有或不伴有胆囊结石 胆囊收缩功能差
“双边影”：急性胆囊炎时胆囊壁弥漫性增厚，其间出 现断续或连续的弱回声带。
1
2
慢性胆囊炎
急性胆囊炎
1
2
1
胆囊结石
思考:
如果结石发生在胆管内， 超声应该如何诊断？与胆囊 结石如何鉴别？
感谢您与我的共同学习
Thank you very much for watching
2
2
胆囊息肉样病变
鉴别诊断 （胆囊息肉样病变）
胆道超声报告书写范例
胆道常见疾病B型超声报告范例急性胆囊炎：胆囊大小约，囊内壁尚光洁，囊壁厚约，呈“双边征”，囊内未见明显异常团块回声。
肝内外胆管未见明显扩张。
慢性胆囊炎：胆囊大小约，囊内壁毛糙，囊壁厚约，囊内未见明显异常团块回声。
肝内外胆管未见明显扩张。
胆囊充满型结石（“WES”征）：胆囊萎缩，囊腔显示不清。
胆囊壁增厚约，囊内可见一径约的高回声团块，后方伴声影，呈“WES”征。
肝内外胆管未见明显扩张。
胆囊结石：胆囊大小形态正常，囊内壁光洁，囊内可见一径约的强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动。
肝内外胆管未见明显扩张。
胆囊息肉：胆囊大小形态正常，囊内可见一径约的高回声团块附着于囊内壁，不随体位改变而移动。
肝内外胆管未见明显扩张。
局段性胆囊腺肌症：胆囊大小约，囊内壁光洁，囊壁局部增厚约，壁内可见较多筛孔状暗区，囊腔内未见明显异常包块回声。
肝内外胆管未见明显扩张。
肝内胆管结石：胆囊大小形态正常，囊内壁光洁，囊腔内未见明显异常包块回声。
肝内胆管支内可见径约、不等的强回声光团，后方伴声影，肝内胆管局限性扩张约，与伴行的门脉分支呈“平行管征”。
肝外胆管未见明显扩张。
肝外胆管结石：胆囊大小形态正常，囊内壁光洁，囊腔内未见明显异常包块回声。
胆总管段内可见径约、不等的强回声光团，后方伴声影，肝内胆管扩张约，与伴行的门脉呈“双筒枪”。
肝内胆管扩张约。
胆总管囊状扩张：胆囊大小形态正常，囊内壁光洁，囊腔内未见明显异常包块回声。
胆总管局限性扩张约，呈囊状改变。
肝内胆管扩张约。
胆总管蛔虫病：胆囊大小形态正常，囊内壁光洁，囊腔内未见明显异常包块回声。
胆总管内可见一细管状高回声影，呈“双线征”，胆总管上段扩张约，肝内胆管扩张约。
胆道肿瘤回声差异性较大，在书写该类报告时按“超声报告书写规范”将其描述清楚。
简述胆道超声检查常用的扫查方法
简述胆道超声检查常用的扫查方法
胆道超声检查常用的扫描方法有以下几种：
1. 肝内外胆管扫描：通过探头在肝脏区域扫描，可以观察到肝内外胆管的形态、大小、通畅情况。
2. 胆囊扫描：将探头放置在胆囊区域进行扫描，可检查胆囊的大小、形态、壁厚及内部内容物。
3. 壶腹部扫描：将探头放置于壶腹区域，检查壶腹部与胆总管的连通情况。
4. 胆总管扫描：将探头放置在胆总管区域进行扫描，可观察到胆总管的形态、大小、梗阻及是否存在结石等情况。
5. 动态观察扫描法：在特定的动作下进行扫描，比如让患者吸气、呼气、换位等，可以更全面地观察胆道的状况。
以上是胆道超声检查常用的扫描方法，医生会根据患者的情况选择合适的扫描方法进行检查。
超声内镜对胆道占位性病变的诊断价值
㊃专题㊃通信作者:冯志杰,E m a i l :z h i j i e f e n g2005@163.c o m 超声内镜对胆道占位性病变的诊断价值张 迪,冯志杰,赵东强(河北医科大学第二医院消化内科,河北石家庄050000) 摘 要:胆道占位性病变是引起梗阻性黄疸的主要原因,但由于其位置特殊,传统的影像学诊断较为困难,超声内镜(E U S )利用消化道自然腔道,有效避开腹壁脂肪和肠道气体的干扰,使胆道系统呈现清晰的显像;尤其是近年来开展的E U S 引导下的细针穿刺㊁造影增强超声内镜对胆道占位性病变有较高的诊断价值,在其鉴别诊断方面也发挥着越来越重要的作用㊂关键词:腔内超声检查;活组织检查,针吸;胆管癌;胆总管结石中图分类号:R 445.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)09-0785-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.09.004D i a g n o s t i c v a l u e o f e n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y f o r s p a c e -o c c u p y i n g l e s i o n s o f b i l i a r yt r a c t Z h a n g D i ,F e n g Z h i j i e ,Z h a oD o n g q i a n gD e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :F e n g Z h i j i e ,E m a i l :z h i j i e f e n g2005@163.c o m A B S T R A C T :T h e s p a c e -o c c u p y i n g l e s i o n s o f b i l i a r y t r a c t i s t h em a i n c a u s e o f o b s t r u c t i v e j a u n d i c e .B e c a u s e o f t h e s p e c i a l l o c a t i o no f t h eb i l i a r y s y s t e m ,t r a d i t i o n a l i m a g i n g i sd i f f i c u l t t od i a g n o s e .E n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y (E U S )c a n e f f e c t i v e l y a v o i d t h e i n t e r f e r e n c e o f a b d o m i n a l f a t a n d i n t e s t i n a l g a s ,a n d c l e a r l y s h o wt h e b i l i a r y s y s t e m.I n r e c e n t y e a r s ,E U S g u i d e df i n en e e d l ea s p i r a t i o na n dc o n t r a s t -e n h a n c e de n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y t e c h n i q u e sh a v eh i g h d i a g n o s t i c v a l u e i n t h e s p a c e -o c c u p y i n g l e s i o n s o f b i l i a r y t r a c t a n d p l a y a n i m p o r t a n t r o l e i n t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f b i l i a r y tr a c t d i s e a s e s .K E Y W O R D S :e n d o s o n o g r a p h y ;b i o p s y ,n e e d l e ;c h o l a n gi o c a r c i n o m a ;b i l e d u c t s t o n es 冯志杰,教授㊁主任医师㊁博士生导师,河北医科大学第二医院消化内科主任㊂担任河北省医学会消化内镜学分会主任委员,中华医学会消化内镜学分会委员,中国医师协会内镜分会消化内镜专业委员会委员,中华医学会消化内镜分会胶囊协作组副组长,中华医学会消化内镜学分会影像协作组副组长,河北省急救医学会消化专业委员会主任委员,河北省药学会消化药学专业委员会主任委员㊂胆道系统周围毗邻胰腺㊁肝脏㊁胃肠道等多个组织器官㊁结构复杂,单纯应用影像学检查很难清晰完整地显示胆道系统结构㊂超声内镜(E U S )是一种新型内镜技术,将高频超声探头置入内镜前端,利用消化道的自然腔道有效避开腹壁脂肪及胃肠气体的干扰,获得高分辨图像信息,在胆道系统疾病的诊疗中发挥重要作用㊂E U S 引导下的细针穿刺术(E U S -F N A )是一种明确病变性质的诊断方法,旨在E U S 引导下,用细针对病变组织进行穿刺活检㊁进而获取病理学组织明确诊断㊂E U S -F N A 对胆道系统占位性病变,尤其是难以明确的胆道占位性病变有很高的诊断价值㊂1 E U S 对胆道恶性肿瘤的诊断1.1 E U S 对胆管癌的诊断 胆管癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤,其中以肝外胆管癌多见,发病率仅次于肝细胞癌,居肝胆恶性肿瘤的第2位,约占整个消化道肿瘤的3%[1]㊂肝外胆管癌又分为肝门部胆管癌㊁远端胆管癌(约占40%),早期的肝外胆管癌患者无典型症状,糖类抗原19-9(C A 19-9)等实验室检查缺乏特异性,腹部超声(T U S )㊁C T ㊁磁共振胰胆管造影(M R C P )等影像学检查早期病变无典型特征,早期发现较为困难,因此胆管癌患者的总体预后差㊁生存率低㊂近年来,通过E U S 检查不仅可以早期发现病变,而且能够了解肿瘤的病变大小㊁浸润深度㊁有无周围及远处淋巴结转移㊁血管受累,从而获得准确的术前分期,对指导制定最佳治疗方案和选择手术方法具有重要意义㊂1.1.1 E U S 对肝门部胆管癌的诊断价值 肝门部胆管癌又称高位胆道恶性梗阻,预后差,很难获得病㊃587㊃‘临床荟萃“ 2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 20,2019,V o l 34,N o .9Copyright ©博看网. All Rights Reserved.理学明确诊断,目前有研究发现通过E R C P进行胆管细胞刷检阳性率仅为30%~60%[2]㊂E U S可很好观察胆总管至肝门部胆管的结构变化,并通过细针穿刺活检对于内镜进行胰胆管造影术(E R C P)刷检阴性或E R C P难以操作的肝门部胆管癌进行组织和细胞学诊断[3]㊂在一项通过C T或E R C P诊断为肝门部狭窄的前瞻性研究中,44例患者通过E U S-F N A检查,其中31例为恶性肿瘤,12例为良性病变,且其中有一半患者因为E U S检查后明确诊断而改变了预定的手术方案,通过这项研究发现E U S-F N A的正确率㊁敏感度和特异度分别为91%㊁89%和100%,且穿刺过程安全,无并发症发生[4]㊂E U S 还可以进一步评估患者的淋巴结转移情况,有一项针对肝门部胆管癌患者拟行肝移植前进行术前评估的研究,通过影像学检查未发现明确淋巴结转移,但E U S检查发现部分患者病变周围存在肿大淋巴结,并通过E U S-F N A对淋巴结穿刺活检,约17%的患者因发现恶性转移而放弃肝移植手术方案[5]㊂H i g a s h i g u c h i等[6]报道了1例肝门部胆管癌患者合并区域淋巴结转移,通过E U S-F N A对化疗前后淋巴结反复活检,可有效评估化疗效果㊂另有研究指出,对肝门部胆管癌患者行E U S-F N A或E U S-F N B 诊断阳性率差异无明显统计学意义(80.5%v s 87.5%)[7]㊂此外,E l o u b e i d i等[8]报道肝门部胆管癌患者直接进行手术中位生存期为17.8个月,而术前进行E U S-F N A评估后进行手术治疗的中位生存期为18.5个月,因此E U S-F N A并不影响肝门部胆管癌患者的总体生存期㊂鉴于肝门部胆管癌靠近胆总管近端,E R C P活检㊁刷检及胆汁细胞学检查阳性率较低,E U S-F N A/F N B诊断率及敏感度均较高,且操作安全㊁有效,推荐作为明确诊断的一线方法㊂1.1.2 E U S对下段胆总管癌的诊断价值胆总管下段的恶性肿瘤又称为低位胆道恶性肿瘤,因梗阻表现为胆总管远端狭窄㊁近端扩张㊂由于其位置特殊,有研究报道至少15%~20%的患者仅通过E U S 发现胆总管远端肿瘤,而腹部影像学检查未发现明显占位㊂2018年一项294例患者的回顾性分析发现,E U S-F N A和E R C P对胆管癌诊断的敏感度分别为75%和49%,特异度为100%和96.33%,此外,经手术后证明其阳性预测值分别为100%和98.33%[9]㊂这与W e i l e r t等[10]之前在一项前瞻性研究中得出的结论是一致的,与E R C P细胞学检查相比,在可疑恶性胆道狭窄的诊断方面,E U S-F N A的正确率和敏感度更高,因此,对于怀疑恶性胆道梗阻的患者,应首先进行E U S-F N A检查㊂在一项纳入了957例恶性胆道梗阻患者的M e t a分析中指出, E U S-F N A检查的不良事件发生率仅占0.3%[11]㊂这些研究表明,E U S-F N A检查对于胆管癌的诊断不仅具有高度的特异度及灵敏度,且十分安全㊂此外,胆管腔内超声(I D U S)是在E R C P引导下直接将高频超声探头置入胆总管进行超声检查的一种方式㊂一项I D U S和E U S在诊断胆道梗阻方面的前瞻性研究中发现,I D U S在诊断准确率㊁敏感度㊁对肿瘤的T分期方面较E U S正确率高(89.1%v s 75.6%,91.1%v s75.7%,77.7%v s54.1%),但对肿瘤淋巴结分期的诊断二者无明显差别[12]㊂另有一项对65例疑似恶性胆道狭窄的前瞻性研究发现,经I D U S引导下的毛细管活检(T P B)诊断效能明显高于E R C P下常规活检(90.8%v s76.9%)[13]㊂这些研究表明,I D U S不仅能提高胆道占位病变诊断的敏感度,而且经I D U S引导的活检可进一步提高组织病理学诊断的正确率㊂1.2 E U S对胆囊癌的诊断价值胆囊癌是胆道较少见的恶性肿瘤,具有隐匿性㊁发展速度快㊁预后差等特点㊂E U S可清晰显示病变形态㊁范围㊁管壁层次,能够提供关于胆囊癌定性诊断和侵犯深度的确切评价[14]㊂近年来随着造影增强超声内镜(C E-E U S)的应用,通过C E-E U S观察到不规则血管及灌注缺损用于诊断胆囊恶性息肉,其敏感度和特异度分别为90.3%和96.6%[15]㊂I m a z u等[16]发现胆囊癌患者C E-E U S表现为胆囊壁不均匀增强,对E U S与C E-E U S诊断恶性胆囊壁增厚的敏感度㊁特异度和正确率进行比较,分别为83.3%v s89.6%㊁65.0%v s 98.0%和73.1%v s94.4%㊂此外,E U S-F N A还为胆囊癌的病理组织学诊断提供了依据,同时进行周围淋巴结活检明确肿瘤的分期及预后㊂一项对41例胆囊癌手术的患者进行回顾性研究发现,E U S对T i s准确度为100%,T1为76%,T2为85%,T3-4为93%[17]㊂综上,C E-E U S可显著提高胆囊癌诊断的特异度及敏感度,而结合E U S-F N A可明确胆囊肿瘤的诊断及有效评估相邻淋巴结的转移情况,对于指导外科手术㊁改善患者预后具有重要意义㊂2E U S对胆道良性病变的诊断价值2.1 E U S对胆总管远端/壶腹部腺瘤的诊断价值胆总管的良性病变较少见,主要见于胆总管腺瘤,好发于胆总管远端,常见于壶腹部㊂早在2004年就有㊃687㊃‘临床荟萃“2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2019,V o l34,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.个案报道:1例64岁妇女因胆总管结石行E U S检查发现胆总管绒毛状腺瘤[18]㊂H e i n z o w等[19]对72例经E R C P诊断为胆总管远端占位或壶腹部占位的患者行I D U S检查,发现40例为壶腹部腺瘤㊂另有一项40例壶腹部肿瘤的前瞻性研究发现,经E U S或I D U S诊断为腺瘤的共7例,其正确率为62%[20]㊂由此可见,胆总管腺瘤样病变发病率较低,常与胆管癌相混淆,E U S/I D U S有助于鉴别良恶性肿瘤,为是否进行手术治疗提供更多的诊断依据㊂2.2 E U S对胆囊息肉样病变的诊断价值大多数的胆囊息肉是在T U S或者腹部C T检查中偶然发现的,大约有95%的息肉为良性息肉,由于慢性炎症㊁黏膜增生或脂质沉积所致㊂腺瘤是最常见的胆囊息肉类型㊂由于恶性肿瘤的风险会随着息肉的增大而增加,通常大于1c m的息肉需要胆囊切除,因此对息肉的诊断及随访都至关重要[21]㊂在一项对194例直径小于20mm的胆囊息肉样病变患者进行E U S 检查,发现其在检测肿瘤的正确率方面优于T U S (97%v s76%)[22]㊂另有一项研究基于E U S评价直径在5~15mm之间的胆囊息肉,其敏感度和正确率分别为81%和86%[23]㊂近年来,C E-E U S可通过观察息肉样病变内有无血管或灌注缺陷更好预测息肉的良恶性[15]㊂W e n n m a c k e r等[24]的一项M e t a分析指出,T U S对于是否存在胆囊息肉敏感度比较高,但对于真性息肉和假性息肉以及增生性息肉㊁癌㊁腺瘤诊断的正确率较差,而E U S在这些方面优于T U S㊂综上,E U S不仅可以检查出胆囊息肉的大小㊁侵及深度,还可以对息肉进行随访,对其是否存在肿瘤特征进行监控㊂2.3 E U S对胆总管囊肿的诊断价值胆总管囊肿是发生在肝内外胆管的一种先天性囊性扩张症,根据胆管扩张的部位㊁范围和形态分为5型,Ⅰ型:胆总管囊性扩张,可累及胆总管㊁肝总管,胆管成球状或梭状扩张,临床最常见,约占90%;Ⅱ型:胆总管憩室样扩张;Ⅲ型:胆总管开口部囊性脱垂;Ⅳ型:肝内㊁外胆管均呈囊性扩张;Ⅴ型:C a r o l i病,表现为肝内胆管扩张[25]㊂目前已明确胆总管囊肿是胆管癌的高危因素,因此早期诊断及治疗显得极其重要㊂胆总管囊肿的诊断主要依赖影像学检查,包括T U S㊁C T㊁M R C P等,E U S检查对于较小的㊁不易明确诊断的胆道囊肿有较好的诊断价值㊂在最近的一项回顾性研究中发现,56例患者经T U S或腹部C T 检查发现胆总管扩张,随后进行E U S检查可发现2例确诊为胆总管囊肿[26]㊂此外,由于Ⅱ型胆总管囊肿靠近胰腺,憩室膨出通过狭窄的茎与胆管相连,有时与胰腺囊肿很难区分㊂有研究发现对于较难区分的胆总管囊肿,E U S检查是有利的确诊手段,它可以显示小于1mm的非常小的间隔,并且可以通过E U S-F N A获取囊液进行分析,进一步明确胆道囊肿或其他囊性结构[27]㊂2.4 E U S对胆道结石的诊断价值胆道结石发病率较高,以胆总管结石比较常见,它与代谢㊁慢性炎症和寄生虫关系密切,是引起黄疸的原因之一㊂T U S对于泥沙样结石,特别是胆总管下段的微小结石诊断率较低,仅为55%;腹部C T对高密度结石能够明确显影,但对泥沙样结石或等密度结石诊断困难㊂M R C P是一种无创的㊁可清晰显示胆管及胰腺的技术,近年来在胆总管结石的诊断中受到广泛应用㊂有文献报道,M R C P与E U S在诊断胆总管结石的敏感度和特异度方面,准确率均可达90%以上,因此,2017年英国的胆总管结石指南推荐二者作为诊断胆总管结石的首选检查[28]㊂但M R C P在病理性肥胖及安装起搏器患者中可行性较低,且当结石的直径小于4mm或对于胆系的泥沙样结石,M R C P 诊断的敏感度明显降低㊂因此,E U S逐渐成为诊断胆总管结石的首选方案㊂根据文献报道对40例M R C P阴性的患者行E U S检查,发现15例患者存在胆总管结石,并随后经E R C P证实诊断[29]㊂即便与E R C P相比,诊断胆总管微小结石或泥沙样结石E U S也有明显优势,其敏感度为90%(E R C P敏感度仅为23%)[30]㊂P o l k o w s k i等[31]在一项98例患者的随机对照研究中发现,经过逆行性胆管造影(E R C)治疗后再次发现胆总管结石的概率为40%,而E U S 仅为10%,且E U S检查方法无创且更安全㊂由此我们得出E U S对胆总管结石特别是微小结石在诊断的敏感度㊁特异度及准确率方面均优于T U S㊁C T㊁E R C P和M R C P㊂而且与E R C P和M R C P相比,E U S还具有动态实时显像的优势㊂综上,E U S作为一种安全㊁有效的检查方法,在胆道良㊁恶性疾病的诊断与鉴别诊断中发挥着不可或缺的作用,而I D U S㊁E U S-F N A及C E-E U S的应用将大大提高疾病诊断的准确率,为胆道占位性病变的微创或手术治疗提供了有利的依据㊂当然,由于E U S检查沿着消化道管腔进行,因此具有一定的局限性:例如由于外科手术改变正常解剖结构而影响探查;各种原因引起的胃或十二指肠狭窄,内镜不㊃787㊃‘临床荟萃“2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2019,V o l34,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.能到达十二指肠球降部进行检查;胃肠道走形所限导致E U S对肝门部及右肝图像不能很好显示等㊂因此,E U S检查应对病变进行仔细辨别,避免操作者主观判断,必要时仍需结合影像学检查趋利避害㊂参考文献:[1] N a y a rMK,M a n a s D M,W a d e h r a V,e ta l.R o l eo fE U S/E U S-g u i d e dF N A i n t h e m a n a g e m e n t o f p r o x i m a l b i l i a r ys t r i c t u r e s[J].H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y,2011,58(112):1862-1865.[2] N a v a n e e t h a nU,N j e iB,L o u r d u s a m y V,e ta l.C o m p a r a t i v ee f f e c t i v e n e s so fb i l i a r y b r u s hc y t o l o g y a n di n t r a d u c t a lb i o p s yf o rd e t e c t i o n o f m a l ig n a n t b i l i a r y s t r i c t u r e s:a s y s t e m a t i cr e v i e wa n d m e t a-a n a l y s i s[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s c,2015,81(1):168-176.[3] F i r t s c h e r-R a v e n sA,B r o e r i n g D C,S r i r a m P V,e ta l.E U S-g u i d e d f i n e-n e e d l ea s p i r a t i o nc y t o d i a g n o s i so fh i l a r N:ac a s es e r i e s[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s 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All Rights Reserved.。
医院超声检查胆囊、胆道检查常规
医院超声检查胆囊、胆道检查常规仪器条件探头频率3.0～3.5MHz，儿童可用5MHz，寻找胆管时用较低灵敏度。
电子线阵、电子凸阵、电子相控阵等均可使用。
检查前准备及体位1．检查前准备检查前禁食8h以上，前一天晚餐不进油腻饮食。
超声检查要在胃肠、胆道X线造影之前进行，或在上述造影3d后进行。
如横结肠气体干扰严重，必要时灌肠后或素食3d后空腹检查。
2．体位①仰卧常规体位。
②左侧卧位：用以减少胃肠气体的干扰，寻找胆囊颈部结石，追踪观察肝外胆管，尤其胆总管上段、下段病变，观察胆结石的移动性。
③坐位（双足垂于床下）或立位：用于胆囊位置较高的患者，以及观察胆结石的移动及胆囊底部病变。
④头低脚高位：探头挤压胆总管下段，使结石上移而易于显示。
③右侧卧位：当以上体位检查不满意时，可取右侧卧位。
此体位也用以观察胆囊结石的移动及胆总管的显示。
检查方法1．右肋缘下纵切法探头在右肋下右腹直肌侧缘行纵切扫查，在深吸气时，胆囊的纵断面图可充分显示。
2．右肋缘下斜切法探头在右肋缘下沿肋弓水平放置，并向上倾斜，显示肝右叶、门静脉右干、右肝管及胆囊。
探头向左移动至剑突下，可显示门静脉左干、左肝管以及门静脉左外上支、左外下支、左内支及伴行的胆管。
3．右肋间斜切法从右第6～9肋间沿肋间斜切扫查，显示肝右叶、胆囊、门静脉右干、右肝管、肝总管等。
4．右肋缘上、下纵切法探头在正中旁线右肋缘上斜切扫查，然后移至肋缘下行纵切扫查，显示门静脉主干、胆总管，并尽可能追踪胆总管下段。
5．剑突下及上腹横切法探头在剑突下水平放置，斜向上，对肝左叶横切扫查，可显示肝左叶、门静脉左干、左肝管、门静脉左外上支、左外下支、左内支及伴行的胆管。
探头在上腹横切扫查，显示胰腺及总胆管。
观察内容胆囊形态、大小，胆囊壁轮廓、清晰度、规整性、壁厚，胆囊内有无回声，回声形态、数量、大小、强度，与胆囊壁的关系，有无声影，有无移动性。
胆道系统包括肝内胆管、肝管及胆总管注意有无扩张，胆管壁轮廓是否规整，壁回声强度，胆管内有无回声，回声的形态、数量、大小，有无声影，有无移动性。
临床医生学超声第3讲胆道系统疾病
(2)密切观察病情变化。
住院期间应经常询问病情,经常进行体检。
(3)严重的全身性疾病可引起继发性闭经。
(4)中老年未婚未育女性,应警惕妇科恶性肿瘤和乳腺癌。
(5)腹水为渗出液,红细胞增高,除结核外,应高度怀疑恶性肿瘤。
(6)恶性肿瘤患者,舌两侧常见紫点、紫斑。
(7)中医“辨证施治”改善症状效果显著,恶性肿瘤病人应给予中西医结合治疗。
(8)在改善农民经济状况的同时,有必要普及卫生知识,提高他们的自我保健意识,使他们不仅生活富裕,而且身体健康。
【病例20】患者男,16岁,学生。
因精神不振、有时低热1个月就诊。
患者1个月来精神不振,放学回家就坐着或躺着发呆,不愿学习和干家务活,问有何不适,不理睬,有时夜间低热,最高37.8℃。
已来本院门诊诊治3次,第1次医生未体检,给刺五加片治疗;第2次仍未体检,怀疑“肝炎”,嘱查肝功能,继服刺五加片;第3次是在1周前,肝功能正常,医生检查咽部后,按“上呼吸道感染”治疗。
患者病情渐加重,食欲减退,乏力、消瘦。
发病后不咳嗽,二便正常。
体检:T 37.6℃,P 92次/分,R 23次/分,BP 100/70mmHg 。
神志清楚,精神萎靡,面色苍白,咽稍充血,扁桃体I 度,颈软,右侧锁骨上淋巴结肿大,直径约1.5cm ,质如橡皮样,无粘连,无痛,心率92次/分,律齐,无杂音,两肺未闻及干湿 音,腹软,肝肋下1.5cm ,质软,无触痛,脾肋下1.0cm ,质软,无触痛,神经系统未见异常。
血常规:红细胞3.2×1012/L ,血红蛋白96g/L ,白细胞8.4×109/L ,中性粒细胞0.60,淋巴细胞0.36,嗜酸性粒细胞0.03,单核细胞0.01。
血沉:46mm/h 。
X 线胸片示:上纵隔增宽,可见一肿块自上纵隔延伸至右上肺,如鸡蛋大,形状不规则。
请肿瘤(血液)科会诊,经右侧锁骨上淋巴结活检,最后确诊为“恶性淋巴瘤”(恶性淋巴瘤分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。
胆囊与超声诊断
胆囊炎超声诊断意义
诊断急性胆囊炎
提示合并结石/无结石 提示有无颈部嵌顿结石 提示单纯性胆囊炎、典型化脓性、坏死性 提示胆囊炎严重性及穿孔性征象
超声难以显示胆囊管内小结石或炎性阻塞
鉴别诊断：
胰腺炎、阑尾炎、肝炎、肝周炎、肝脓肿、胸部疾病
急性介入性超声：胆囊造瘘术，挽救生命
假阳性：十二指肠气、肝门淋巴结及钙化
改进方法 仔细寻找 脂餐实验 ERCP
胆道蛔虫病
肠蛔虫钻进十二指肠乳头开口和CBD、胆管、胆囊
临床表现：发作性腹痛、绞痛
无特殊体征（合并感染可出现黄疸）
超声表现：胆管或胆囊内“空心面征”呈平行线样
回声（可多条）。活蛔虫有蠕动，蛔虫 残体可钙化，回声强伴胆管轻度扩张
正常胆囊超声表现
位置 形态 大小 壁厚 内腔
肝下胆囊窝，多变 梨形，体部多折叠 前后径＜3.5cm，长径＜9cm ＜2－3mm（收缩时呈三层） 无回声
扫查技术
仪器 凸阵、扇扫、3-5MHz
体位+深呼吸 仰卧、左侧卧位、（30-90）直立位
扫查部位、断面 肋间、肋下缘（多部位断面） 纵断、横断（必要时冠状）
胆囊收缩功能
面积指数=长径×前后径 脂餐后1小时、2小时分别测量
表 正 常 胆 囊 脂 餐 前 后 比 较 （ 63 例 ）
收缩程度 餐后 1小时
> 1 /2 1 /2 － 1 /3 1 /3 － 1 /4
＜ 1 /4
3 3 (5 2 .4 % ) 2 2 (3 4 .9 % )
4 ( 6 .3 % ) 4 ( 6 .3 % )
胆
泥
成分，呈球状非均质不定型、 充满胆囊型、悬浮型（伴彗星尾）
胆囊收缩功能超声诊断检查
期《超声胆囊收缩功能在保胆手术 中旳应用》
3
2
《西部医学》 ２０１３年４月 《 微创保胆取石术前后胆囊收
缩功能旳超声评价》
收缩功能正常组（胆囊收缩率≥ 30%） 收缩功能减低组（胆囊收缩率 <30%）。
EF≥80% 正常； EF 50%～79%良好；EF 30%～49% 差 EF＜30% 胆囊收缩无功能
替代。
03 检验公式
✓ 检验公式
胆囊排空指数
（EF）=（V 0 -Vt）/V 0 *100%，
其中V 0 为脂餐前胆囊旳体积，Vt为脂餐后胆囊 旳体积。 V=π/6（长径×宽径×横径）
04 评判原则
✓ 多种不同旳评判原则
《中国临床医学影像杂志》，2023， 12．《超声波测量胆囊体积措施旳比较》
目录
慢性胆囊炎 检验措施 检验公式 评判原则 案例演示 旳分期
01 慢性胆囊炎旳分期
✓ 慢性胆囊炎旳分期
参照《超声医学》第四版
第一阶段
第二阶段
第三阶段
胆囊仅有轻度炎症旳变 化，胆囊收缩功能和排 泄功能良好。
炎症加重，胆囊肿大，胆 囊功能减低
胆囊壁明显增厚，整个 胆囊缩小，胆囊功能丧 失
02 检验措施
1 良好 ＞ 80% ，减弱为 60% ～ 79% ， 明显减弱为50% ～59% ，差 ＜ 50%
EＦ≥１／２为 胆 囊 收缩功能良好组（Ａ 组） １／２ ＞ＣＦ≥１／３为之间胆囊收缩功能尚可组 １／３＞ＣＦ≥１／５胆 囊收缩功 能 欠 佳 组 ＣＦ＜１／５ 胆 囊 收 缩 功 能 差 组
《中国医学创新》第 12 卷 第 8
脂餐1h后
胆囊大小约 4.5cmx1.8cmx1.9cm
脂餐2h后
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胆道系统疾病超声诊断1．胆系解剖和生理特点有哪些？胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。
胆囊分底、体、颈、管四部分，长约7－9cm，宽2.5－3.5cm，容量30－60ml。
胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。
胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。
胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。
胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。
胆囊管长约2－3cm，内径0.2－0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。
胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。
胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。
胆汁浓缩后贮存于胆囊内。
进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。
肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。
左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3－4cm。
肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。
肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。
胆总管长约6－9cm，内径0.4－0.6cm，管壁厚0.2－0.3cm。
胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。
除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。
通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。
2．胆道超声探查前的准备及探测方法如何？（1）探查前准备：①检查前禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。
②检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物。
③超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。
X 线胃肠造影的钡剂是超声波的强反射和吸收剂。
胆囊胆管附近胃肠道内残存钡剂会影响超声检查。
胆道X线造影剂虽不像钡剂那样构成直接影响，但对胆道正常生理状态有影响，因此超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。
我们在日常工作中为缩短病人等待时间，经常在钡餐次日进行超声检查，胆道、胰腺也能清晰显示。
④横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观察，可灌肠排便后检查。
（2）探查方法：①体位：患者通常取仰卧位或左侧卧位。
②胆囊的观察：将探头置于右肋缘与腹直肌外缘交界处移动探查，直到在肝右叶下方出现胆囊轮廓。
探头方向与胆囊的长轴平行时，先观察长轴切面，然后探头原地转动90o，可清晰显示胆囊底、体、颈，并可见肝门处肝总管和其后方与之平行的门静脉横断面。
③肝外胆管的观察：右上腹斜切显示门静脉后，其右侧前壁可见与其平行的肝外胆管。
胆囊切除或胆囊显示困难的患者，可利用肝左叶内门静脉呈“工”字形结构的特征，向右追踪至门静脉主于，来发现肝外胆管。
④肝内胆管的观察：探头置于剑下右侧肋缘下，侧动探头可显示门静脉左、右支。
向右扫查可显示门静脉右前支及右后支。
各级肝管与相应的门静脉伴行，胆管走行于门脉前方。
向左可显示门静脉左支矢状部，肝内胆管走行于“工”字结构内侧缘。
3．正常胆道超声图像及正常值有哪些？（1）胆囊：正常多数纵切呈梨形或椭圆形。
囊壁为轮廓清晰的光环，边缘光滑，胆囊颈部常有皱折。
囊内胆汁为无回声区，胆囊后壁回声增强。
超声测量正常胆囊的长径＜7cm，前后径＜4cm，囊壁厚＜0.3cm。
（2）肝内胆管：正常肝内小胆管内径较小，肝切面图像显示不清。
若管腔增宽并与门静脉形成平行管征，应考虑存在扩张。
左右肝管位于门静脉左右支前方，正常内径＜2mm，若＞3mm，则提示存在扩张。
门静脉左支矢状部和外侧支的分支构成特征性的“工”字形结构，肝管走行于“工”字结构内侧缘。
可据此识别肝管和门静脉。
（3）肝外胆管：在声像图上胆总管大致分为上、下两段，上段位于门静脉主干前方，易于显示；下段与下腔静脉伴行，走行于胰头背外侧。
下段因肠道气体回声的干扰，多不易清晰显示。
正常肝总管内径一般0.4cm，＞0.6cm时提示有扩张（如有胆囊切除及胆系手术史除外）。
胆总管内径一般＜0.6cm，多为相应门静脉内径的1/3。
胆总管＞0.7cm提示扩张，多因部分梗阻或炎症影响。
＞1.0cm时为显著扩张，可确定胆总管存在病变。
4．急性胆囊炎的类型及超声图像特征有哪些？主要病因为胆汁滞留和细菌感染。
视炎症轻重分为3种类型：（1）单纯性胆囊炎：胆囊稍大，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正常或略显混浊。
（2）化脓性胆囊炎：胆囊肿大明显，壁明显充血水肿，胆汁混浊或脓性。
胆囊周围组织有炎性渗出或脓肿形成。
（3）坏疽性胆囊炎：胆囊轻度肿大，壁坏死穿孔，胆汁外流形成腹腔脓肿。
单纯性胆囊炎声像图表现为：胆囊肿大，囊壁毛糙、增厚，厚度＞3mm。
化脓性胆囊炎超声图像表现为：囊壁增厚明显，可达0.5－1.0cm，常有“双环征”改变。
胆汁暗区可清晰显示多少不一、强弱不等的细小点状回声，常可见到结石图像。
脂餐试验可见胆囊无收缩功能。
将探头压迫胆囊体表区，触痛加重，即超声莫非征（Ultrasonic Murphy’s sign）阳性。
急性胆囊炎穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺陷，胆囊轮廓模糊不清，胆囊周围探及局限性积液或囊腔内积气。
时间较长后胆囊周围组织炎症反应与胆囊可形成一边界模糊的炎性肿块，呈实性低或强回声。
国外有学者提出超声诊断急性胆囊炎标准为：①胆囊壁增厚＞5mm。
②胆囊壁呈双环征，回声减低。
③胆囊扩张，最大前后外径＞5cm。
④多有胆石症史。
5．慢性胆囊炎的超声图像特征有哪些？轻度慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚，毛糙或无明显的声像图改变。
多数病人声像图表现为：（1）胆囊增大，前后内径＞4cm。
（2）囊壁毛糙，增厚呈强回声，厚度＞3mm。
（3）胆囊腔内可出现中等或较弱的点状回声区，呈团块状，乳头状或长条状，无声影。
改变体位时可缓慢流动，系稠厚淤积的胆汁所致。
（4）有时可见结石强回声伴声影。
（5）少数病人胆囊萎缩。
空腹8－12小时后胆囊腔变小，内径小于1.3－1.5cm，囊壁明显增厚、毛糙。
或仅可见胆囊区呈一弧形光带，后壁显示不清，囊腔闭合即可诊断胆囊萎缩。
如合并结石，可出现囊壁－结石－声影三合征。
慢性胆囊炎脂餐试验胆囊多无收缩功能。
6．胆管炎的类型及超声诊断依据是什么？胆管炎分化脓性胆管炎和硬化型胆管炎两种类型。
化脓性胆管炎的病理特征为胆道梗阻和化脓性感染。
其声像图主要表现为：肝外胆管明显增粗，管腔扩张，内可见细密点状回声，为粘稠脓性胆汁，壁增厚、回声增强或模糊。
部分患者可伴肝内胆管扩张、胆囊炎、胆管内结石、胆道蛔虫肝脏肿大，少数可出现肝脓肿。
硬化性胆管炎分为原发性和继发性两类。
前者病理特点为胆管壁均匀性纤维性增厚，管腔狭窄或闭塞。
继发性胆管炎多由手术损伤、引流管及肝动脉插管化疗等引起，病理多表现为局限性管壁增厚，纤维化狭窄。
声像图均表现为胆管壁明显增厚，可达5mm以上，回声明显增强；管腔显示不同程度狭窄。
肝内小胆管受累者可见肝内散在多个“＝”状强回声。
胆囊受累时囊壁增厚，收缩功能减低或消失。
肝门区可探及肿大淋巴结。
7．胆结石的化学成分及超声图像特征是什么？（1）胆结石的化学成分：主要为胆色素、胆固醇、碳酸盐及钙。
常见结石有以下三类：①混合型结石：由上述多种成分混合构成，表面光滑，呈深绿或棕色。
②胆色素结石：主要由胆色素构成，呈泥沙状。
③胆固醇结石：主要由胆固醇组成，类圆形，表面较光滑，大小不一，切面呈放射状，外层可有钙盐沉积。
X线对后两种结石不显影，但超声可清晰显示。
（2）典型胆囊结石超声图像特点：①胆囊形态清晰，囊腔内有一个或数个强回声团块。
②强回声团块可随患者体位的改变而沿重力方向移动。
③在强回声团块后方有与之相应的清晰声影，呈一条无回声暗带。
这是声束在通过结石的途径中反射、衰减和折射使能量丧失的结果。
一般在结石直径＞0.3mm、超声束垂直射于结石表面时，即可形成声影。
同时具备以上三个特征是超声诊断典型胆囊结石的可靠依据。
（3）不典型结石的声像图特点：①胆囊泥沙状结石：显示清晰的近侧胆囊壁轮廓，远侧胆囊壁则因多量结石堆聚以至明显增厚和粗糙，回声增强，后方伴有声影。
变换体位，胆囊后壁强光带随重力方向移动并且形态有改变，可散开呈细小点状回声或堆积成团。
②胆囊充满型结石：胆囊的液性暗区消失，仅在胆囊区见一半圆形或弧形强回声带，后方伴有相应宽度的声影。
③胆囊颈部嵌顿性结石：表现为典型胆囊结石图像，但结石位于颈部，不随体位改变而移动。
也可表现为胆囊颈部囊腔被结石充满而不显示，呈团块强回声，后方伴声影。
④无声影的疏松结石：表现为囊内中等回声团块，无声影，随体位移动。
此型结石需与凝血块、蛔虫残体、脓液、淤积胆汁、炎症坏死组织等鉴别。
后者均有相应的临床症状，且体位改变时移动缓慢，可出现漂浮状或分层征。
8．胆管结石的种类及超声表现有哪些？肝内胆管结石应与哪些疾病鉴别？（1）种类：胆管结石按部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，后者含肝总管结石和胆总管结石。
（2）肝外胆管结石的超声图像特征：①有结石的胆管近端扩张，内径＞0.6cm，胆管壁增厚，回声较强。
②胆管腔内可见到形态固定不变的强回声团，后方伴有声影。
③强回声光团与胆管壁之间分界清楚，典型的可见到细窄的液性暗区包绕着结石强回声团。
④胸膝卧位或脂餐后结石强回声团发生位置变动，或直接观察到结石强回声团的移动过程。
（3）肝内胆管结石的超声图像特征：①在肝内沿胆管的走向出现形状、大小差异较大的强回声区，可为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状。
②强回声区后方伴有声影。
③结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门静脉分支形成“平行管征”，亦可成分叉状，合并感染时可呈囊状。
（4）肝内胆管结石应与以下疾病相鉴别：①肝内胆管积气：多有胆道手术史，其虽沿胆管分布，呈条索状强回声，但与胆管壁分界不清，有气体多重反射的慧星征。
一般不伴胆管扩张，深呼吸或体位改变后形态位置可改变，另X线片上可见气体影像。
②肝内钙化斑：分布在胆管分枝和门脉分支之间。
为边界清晰的强回声斑块，后方多伴声影，但无胆管扩张。
③胆管慢性炎症：呈散在“＝”状强回声，后方无声影，胆管不扩张。
④肝圆韧带：其横切面表现为肝内强回声团块，后方常伴声影。
但原地转动探头90o改纵切面后，可显示条索状强回声，并延伸至腹壁。
9．胆总管结石与壶腹周围癌如何超声鉴别？壶腹周围癌可来源于主胰管末端，胆总管末端或十二指肠乳头部。
与胆总管结石声像图差别有：（1）壶腹癌为扩张胆总管末端和胰头右后方实性低回声团块，边界不清，外形不规整，后方无声影；胆总管结石为扩张胆总管内强回声团块，后方伴声影。