常用护理文件的书写规范
护理文书书写规范及要求 - 修改本
护理病历书写规范总则新规范指导思想●摒弃“无用功”●表格式护理文书●医护记录互补、统一●留有一定余地●专科护理记录单护士全面减负●把时间还给护士,把护士还给病人内容结构1、基本要求2、体温单填画要求3、医嘱单记录要求4、病危（病重）患者护理记录要求5、手术清点记录要求一、基本要求根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求《和田人民地区医院护理文书书写要求》（第一版）制定本规范。
1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间、日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。
修改时用并蓝黑墨水笔修改签名及时间。
每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名及时间。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
5.补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重、出入量、和田地区人民医院管理制度编码：ZD/HL-A074 第 3 页共 13 页大便次数、住院周数等。
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范
一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。
二、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,使用医学术语。
四、护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文件，应当由带教老师负责审阅修改并签名。
签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。
五、护理文书书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、高年资护士有审阅修改低年资护士书写的护理文书的责任。
修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,保持原有记录清晰可辨。
七、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，具体到分钟,由当班护士据实补记,并加以注明。
八、手术护理记录单应当在手术结束后及时完成,按规范要求填写,并放入病历中。
九、护理文书应当在患者出院时归入医疗病历中,交病案室保存。
十、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。
十一、护理文书质控组每月对各病区的护理文书进行抽查,并根据分数与绩效考评挂钩。
护理文书书写规范
（一）体温单眉栏部分：
1、用蓝钢笔填写眉栏各项：姓名、性别、 年龄、科别、病室、住院号、入院日期等。 2、住院日期栏：在首页第一日或新的年度 开始日，应填写年、月、日；在新的月份 开始日，应填写月、日；其他只填日。年、 月、日之间用“—”相连。数据一律用阿 拉伯数字表示。 3、“住院日数”栏：自入院当日连续用阿 拉伯数字填写至出院当日。
5.如果病人体温突然上升或下降后，复测 符合，在原体温单上方用蓝笔以小写英文 字母 “v”(Verified)表示核实。 体温 不升者，在35℃线处用蓝笔划一蓝“.”， 并在蓝点下划箭头“↓”符号表示，长度 不超过2小格，符号顶端与相邻温度连线。
6.脉搏的绘制:以红“●”表示,相邻脉
搏之间一红色实线相连。脉搏和体温 重叠时,先画体温符号,再用红笔在体温 符号外画“O”;脉搏短绌时,心率以红 “O”表示,相邻心率以红线相连,在脉 搏与心率两线间用红笔画直线相连. 呼吸记录:呼吸要蓝钢笔,阿拉伯数字 填写,相邻两格上下错开。
护理文书内容
一、 体 温 单
二、护理记录：⑴精神科监护记录
（2）特别护理记录单 三、交 班 本 四、(护理动态观察单，护理查房） 五、医 嘱 单 六、各种治疗单
一、体温单填写要求
体温单分为甲、乙两种体温单，用于 绘制或记录患者体温、脉搏，患者入院、 出院、手术、死亡、转科、转院时间及 患者的其他情况，如呼吸次数、大小便、 出入液量、血压、体温等。在患者住院 期间，体温单排列在住院病案首页，以 便于查阅。
新入患者甲种体温 单连测7天后转乙种体温单。 2、血压根据医嘱测量并记录。 ①如遇监护期病人医嘱测量血压tid\bid或体温、 脉搏、血压tid/bid时，体温单上无法填写的， 记录于护理记录中。 ②如遇医嘱测量体温、脉搏、血压tid/bid时， 乙种继续沿用乙种，根据医嘱记录。 3、各病区互转沿用原病区体温单。转出科室体 温单不填，由转入科室填写：转入几时 4.假出院患者体温单在34-35 ℃上一律用“请 假”两字表示，书写（详见体温单绘制）
护理文书书写规范
医院护理文书书写规范一、基本要求：(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。
(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。
(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。
(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。
(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。
(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。
二、护理文件书写规范：（一）体温单：体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。
住院期间体温单排列在病历最前面。
体温单的书写要求：1．楣栏：用蓝黑墨水，碳素墨水填写(1)病人姓名，年龄，性别。
（2)入院日期。
(3)科室：如：消化内科，肝胆外科。
(4)床号：如：妇科(10病区)8病室21床，床号为10—8—21。
(5)住院号。
2．日期：用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写每页第一日填写年、月、日(如：04—8—28)，其余6天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。
3．住院天数：依次以蓝墨水笔填写，手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成1<2>，括号内的“2”表示第二次手术。
4．体温、脉搏、呼吸的绘制：(1)腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，8:00点呼吸书写在底下，12:00点呼吸在上边，16:00点呼吸书写在底下，20:00点在上边。
护理文书书写规范(2020)
护理文书书写规范(2020)护理文书书写规范目录第一节基本要求第二节生命体征观察单（体温单）第三节医嘱单第四节住院患者入院护理评估记录单第五节生活自理能力评估单第六节压疮风险评估单第七节管道滑脱危险因素评估单第八节跌倒/坠床风险评估单第九节住院患者护理记录单第十节手术护理记录单第十一节产科护理记录单第十二节特殊护理记录单第十三节住院病人健康教育评价单第十四节护理会诊单第十五节各种告知同意1第一节基本要求根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。
3.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记实者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用白色笔画双横线），然后更正，保留原记实清楚、可辨，并注明修改日期、工夫、修改人署名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5．因抢救危重症病人未能及时书写记实时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成工夫和补记工夫。
6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。
7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
2第二节生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的息。
各医院可根据医院情况选择其中之一。
一、书写内容及要求1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、护理文件书写基本要求（1）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、保持动态连续性。
文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。
（2）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（3）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
（4）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士\未注册护士。
进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。
（5）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原纪录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
（6）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况（1）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等项目。
（2）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。
（3）填写：“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。
若在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
（4）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。
如果在第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书书写规范
2、普通患者护理记录：指除危、重或特级护理
患者以外的其他患者。有首次入院记录；有医 嘱观察项目书写护理记录；病情 范
危重护理记录是护士根据医嘱和病情 对患者在住院期间护理过程的客观记录， 根据病情针对性地记录患者的症状、情绪 、心理、饮食、睡眠、大小便及患者新出 的症状、体征等。针对病情所实施的治疗
（二）体温单
5、体温单存在的问题： （1）生命体征数值与护理记录、首次病程记录不一致 （2）发热病人未加测体温，≥39℃无降温体温 （3）入院时间与护理记录、医嘱单时间不一致 （4）漏录入入院、出院、手术、转出、死亡时间。死 亡时间与医嘱不一致 （5）未记录血糖、体重或药物过敏史。
谢 谢 聆 听！
（一）医嘱单
4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救
急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确 定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补 记医嘱，由执行护士签字并注明时间。
（二）体温单
1、护士每日录入患者在相应时间内测定的体温、脉搏 或心率呼吸次数。
2、心电监测心率，未测脉率，体温单上应绘制心率。
三、护理记录书写存在的问题
15、现病史太简单，缺乏与诊断有关的阳性资料。 16、各项护理操作填写不完整 17、对病人的心理问题描述不够重视 18、病情的记录针对性不强，不能反映病情变化 19、评估不完整，不准确，与实际病情不符 注意：一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）
须重新书写护理记录单
四、如何写好护理记录
一、书写规范及要求：
8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、日期栏：住院日期首页及跨年度第一日应填写年、月、 日。其余写月、日。采用24小时制。 10、转科时科别、床号用向右的箭头表示。
护理文件书写管理标准
护理文件书写管理标准护理文书是对伤病员住院期间病情观察和护理过程的客观记录。
包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术清点记录、交接报告本等。
体温单、医嘱单、护理记录、手术清点记录归入医疗病历管理。
护理文书书写应当符合客观、真实、准确、及时、完整的要求。
1、体温单体温单用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、性别、科别、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等。
2、医嘱单医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
临时医嘱内容包括姓名、科别、病案号、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。
3、护理记录护理记录内容包括患者科别、姓名、床号、病案号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等情况，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
手术患者还应记录回病房时间、麻醉恢复情况、伤口及引流情况等。
病重、病危、监护、抢救、大手术后以及病情变化、接收特殊检查治疗与护理时，应随时进行记录，记录时间具体到分钟，记录应当体现专科特点，简明概要，客观准确，避免主观性记录。
4、手术记录单手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
手术清点记录应在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士。
5、交接班报告本病情交接班要规范，书写顺序按出院、转出、死亡、新入、转入、手术、病危、病重、预手术，特殊病情交班进行书写；报告内容根据不同患者有所侧重的书写具体内容，包括：患者神志、意识、生命体征、重要病情变化、发生时间所用治疗方法、护理措施及反应等。
已书写护理记录的患者，可不重复书写患者病情。
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常用护理文件的书写规范
基本要求：
1.根据卫生部《病历书写基本规范（2021）》及要求制定本规范。 2.护士需要填写、
书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单
等。
3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24
小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。书写应当使用中文、医学
术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改
时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有
审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应
由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
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体 温 单
体温单为表格式，主要由护士填写。它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住
院期间体温单排列在病历的最前面。
一、用蓝黑钢笔填写下列各项 1、病人姓名 2、性别、年龄 3、入院日期 4、科别、
床号
5、住院病历号（病案号）
6、日期：每页第一日填写的格式为年、月、日是。例如：2021年2月12日，写为
2021.2.12,其余6天只填写日期；如遇新的月份，应填写月、日，遇到新的年份填写年、
月、日。
7、页数
二、用红钢笔填写下列各项 1、手术后的天数：
手术当日用红笔写“术日”，手术次日开始计数“1”，连续填写至14天为止。如在
术后第5天内又做手术，则第二次手术日当天写“5/术2”，手术次日填写“6/1”，连续
写到手术的第14天为止。
2、40℃-42℃之间填写内容
在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、 死亡。时间使用
24小时制，精确到“分”，如“二十时十分”，具体到时和分，竖破折号占两个小格，转
入由转入科室写时间。
三、体温、脉博、呼吸测量及记录要求
1、住院病人常规测体温、脉搏、呼吸2次，手术病人于术前一日晚8时增加一次
（绘制于体温单22时格内）。
2、新入院病人于住院当日测体温、脉博、呼吸3次，次日按住院病人常规执行。
3、体温37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸4次，直到体温持续正常三天后按常
规执行。
2
4、根据医嘱测量体温，Ⅰ级护理和建立重症记录者日测体温4次，体温异常者随时
监测，直至停止Ⅰ级护理和重症记录后，按常规测量。
5、儿科新入院病人按住院病人常规执行。新生儿常规日测体温4次，特殊情况除外。
6、体温、脉搏与入院等时间相遇时，在右侧方格中填写，体温和脉搏重叠时，先画
体温，再将脉搏用红圈画于其外，连续两次重叠时，中间用红线相连。
7、脉搏短绌画法：脉搏用红点，心率用红圈，画到脉搏，心率重合为止（⊙）。第
一次脉搏短绌出现时的红圈与前一次脉搏相连，中间部分用红铅笔画与连线平行的虚线。
8、高热采取降温措施，半小时后测量的体温，划在降温前体温的同一纵格内用红圈
表示，并用红色虚线连接降温前的体温，下一次的体温仍于与降温前的体温相连。
9、体温不升，在35℃线处绘制并在其下方画箭头“↓”，长度占两小格，并与相邻
温度相连。
10、体温若突然上升或下降与病情不符时，应予复试。 11、测体温时若病人外出不
在，回来后要及时补测，如果患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应的手续后，
护士方可在体温单35℃-34℃之间用红笔纵向注明“请假”或“外出”，以后绘制的体温、
脉搏不与先前相连。
四、34℃以下部分内容用红钢笔填写
1、呼吸：以阿拉伯数字表示，用红钢笔记录，第一次呼吸记录在上方，先上后下，
上下两次错开。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示。
2、大便次数应24小时记录一次，前一日14：00至当日14：00,填写在当日相应格内。
（1）1/E表示灌肠一次，大便一次。 （2）0/E表示灌肠一次，无大便。
（3）1 2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有二次大便。
3
（4）“※”记号，表示大便失禁、假肛；※/E表示清洁灌肠大便多次。
3、总出量、入量、流量要按医嘱或重症记录24小时的总量，胸腔引流量、T型管引
流量、脑室引流量等统称流量，每早7时总结24小时出量、入量、流量，分别填写在前
一日相应格内，不足24小时的注明小时数，如：“12h 800”；如果凌晨2时入院7时总
量写“5h300”占格前半部，第二天7时总量占格后半部。
4、入院当天要有血压、身高和体重的记录。因病情不能测量时，用“卧床”表示，
以后每周至少测量一次血压、体重，按实际测量日期填写在相应格内。根据医嘱测量血压，
Ⅰ级护理和建立重症记录者日测量四次血压，超过每日四次血压另用护理记录单记录，就
不在体温单上显示。
5、过敏药物，用红钢笔写明过敏药物的全称，以后每页该项栏内应有记录。
6、页数，用蓝钢笔填写。
五、体温单填写、绘制过程中出现错误时应重新书写，数字除特殊说明外，均使用阿
拉伯数字表述，不书写计量单位。
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医 嘱 单
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护
士执行医嘱的依据。护士必须认真严格执行医嘱，在执行过程中对有疑问的医嘱，须待查
清后方可执行。
一、医嘱书写的基本要求
1、医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写。
2、书写医嘱用蓝黑、黑墨水笔填全眉栏和医嘱各项内容。 3、医嘱内容包括：护理
常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术
前准备等。
4、每项医嘱应当准确、清楚并只包含一个内容，应注明下达时间并具体到分钟。两
项医嘱之间不得留有空格。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救病人需要下达口头医嘱时，执行护
士应当复诵二遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻（6小时内）据
实补记医嘱。
二、几种特殊情况医嘱的书写
1、作废医嘱：凡已书写在医嘱单上的医嘱，开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处
理；临时医嘱在该医嘱起始与结尾处，用红笔标注“取消”字样并签全名。
2、手术、分娩或转科医嘱：在手术、分娩或转科前医嘱的最后一项下面用红笔画一
横线，表示红线以上的医嘱自行停止，然后在红线以下开写新医嘱。
3、重整医嘱：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。在原医
嘱最后一项下面用红笔画一横线，在红线下用蓝黑、黑墨水笔写“重整医嘱”，在日期时
间栏内写明当天日期时间，再将红线以上有效的长期医嘱，按原来日期时间抄于红线下。
抄录完毕医师与护士核对无误后，由重整医嘱的医师签名、护士签名。
4、病人出院、死亡医嘱：在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线，表示红线以上
的医嘱自行停止。
三、护士处理医嘱及执行医嘱的要求
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