医疗机构校验申请书(村卫生室版)
《医疗机构校验申请书》
《医疗机构校验申请书》
申请人：（在此处填写申请医疗机构校验的机构名称或个人姓名）申请日期：（在此处填写申请填写日期，格式为“年月日”）
尊敬的校验机构：
我/我们特此申请对下列医疗机构进行校验，以确保其按照相关法律法规执行其职责并符合相关质量标准：
一、医疗机构概况
（在此处描述医疗机构的名称、注册地址、类别、经营范围等基本
信息）
二、校验申请目的
（在此处说明为什么需要对该医疗机构进行校验，包括但不限于：
是否符合卫生健康主管部门的要求、是否符合相关质量标准、是否存
在违法违规情况等）
三、校验内容
（在此处具体列出需要进行校验的项目或方面，如：人员配备、设
备设施、医疗服务质量、信息管理等）
四、校验要求
（在此处列出希望校验机构达到的要求，如：校验报告详细、准确，对存在的问题提出改进建议等）
五、申请材料清单
（在此处列出需要提供的相关材料清单，如：医疗机构营业执照副本、医疗机构组织机构代码证副本、质量管理体系文件等）
六、联系方式
申请人联系人姓名：
联系地址：
联系电话：
电子邮件：
七、其他附加信息
（在此处可添加其他相关信息，如：特殊要求、备注等）
特此申请。
申请人（盖章）：日期：（填写申请日期，格式为“年月日”）。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。
具体情况总结如下：一、依法行医，规范医疗执业行为根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。
对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理的资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。
不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。
使用的设备、药品、试剂、医用材料符合要求，无过期或劣质物品。
二、加强医院管理，提高管理水平有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。
严格执行财务，实行日清月结制度。
各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。
在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。
三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。
严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。
综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。
但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。
将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。
xx镇中心院卫生院20xx年x月xx日上级领导：设置单位（人）：xxxxxxxx（章）xx年xx月xx日填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构校验申请书2篇
医疗机构校验申请书2篇医疗机构校验申请书2篇第一篇：医疗机构校验申请书的重要性医疗机构校验是指对医疗机构的各项条件和标准进行审核、评估，以确保其具备提供医疗服务的能力和资质。
校验申请书是医疗机构进行校验申请的重要文件，它对医疗机构的校验申请进行详细描述和解释。
在此篇文章中，我们将探讨医疗机构校验申请书的重要性。
首先，医疗机构校验申请书是医疗机构获得合法经营资质的前提。
在许多国家和地区，医疗机构必须通过相关的校验程序才能合法开展医疗服务。
校验申请书是医疗机构向有关部门提出校验申请的依据和证据，它详细描述了医疗机构的基本情况、组织结构、医疗设施和设备、人员组成和资质等。
只有通过了校验，医疗机构才能获得合法经营资质，开展医疗服务。
其次，医疗机构校验申请书对于提升医疗机构的品质和信誉至关重要。
通过撰写校验申请书，医疗机构可以对自身进行深入的自我评估和审视，发现存在的问题和不足之处，及时进行改进和提升。
同时，医疗机构校验申请书还可以体现医疗机构的发展规划、品质保障和安全控制措施，增强外界对医疗机构的信心和认可。
一个完整、详实的校验申请书，不仅有助于医疗机构顺利通过校验，更能提高其品质和信誉，获得更多患者的信赖和选择。
再次，医疗机构校验申请书对于医疗机构管理和运营的合规性和规范性也具有重要意义。
撰写校验申请书的过程，需要医疗机构对自身的各项管理制度和操作规范进行梳理和总结，以充分展示医疗机构的管理水平和运营情况。
校验申请书可以体现医疗机构对法律法规的遵守程度、医疗质量和安全管理措施的落实情况，有助于发现并纠正医疗机构存在的违规问题和管理漏洞，提升医疗机构的合规性和规范性。
最后，医疗机构校验申请书也可以促进医疗机构与相关部门的沟通与交流。
在编写校验申请书的过程中，医疗机构需要与相关部门进行频繁的沟通和协商，以确保校验申请书的内容准确、清晰，符合相关标准和要求。
这种沟通与交流的过程，可以增进医疗机构对相关法规和制度的理解和掌握，提高医疗机构与相关部门的配合度和协作效率。
医疗机构校验申请书【范本模板】
批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人) （章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991)第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行) 和补充规定的有关规定填写.3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个.填“其他"项目要注明具体的隶属关系。
4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、附表14－2服务对象；填写要求同4。
6、附表14－2法定代表人;医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。
8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组）的尬填报到所列二级科目;未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目.对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科".10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工,计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分.医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。
医疗机构校验申请书(范本)
医疗机构校验申请书申请单位瑞安市＊＊卫生院(章）法定代表人*** （章）(主要负责人)登记号＊**(医疗机构代码)申请日期＊＊* 年＊＊＊月＊＊＊日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码为22位码3、附表14-2-1隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个.4、附表14—2-1所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2—1服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2-1法定代表人:医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况.7、附表14-2-2 机构类别：在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
8、附表14—2-2 医疗机构经营性质：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
9、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√"方式填报。
10、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组)，指天报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊"字样11、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科"并于备注栏注明“颈椎病专科”。
12、附表14—4在每项空格中填写相应项目的人数。
13、附表14—4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工.不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数"之和。
14、附表14—4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书1医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 (章)法定代表人 (章) (主要负责人)登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构校验申请书2一、医疗机构校验申请书怎么写申请单位 __医院盖章法定代表人王__ 盖章(主要负责人)登记号：______X(医疗机构代码)申请日期：二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20__元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件;2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;2、医疗收费许可证副本及复印件;3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);8、内部管理各项主要规章制度;9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
医疗机构校验申请书3申请医疗机构名称 (章)法定代表人 (章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日医疗机构校验申请书4申请单位： (章) 法定代表人(主要负责人) (章) 登记号(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日校验年度 __年湖南省卫生厅制。
医疗机构校验申请书最新9篇
医疗机构校验申请书最新9篇医疗机构校验工作总结篇一洋县博爱综合门诊部法人代表苏新春，主要负责人王小军，核定诊疗科目为内科、儿科、中医科。
我门诊部认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。
根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《门诊工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。
各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例讨论制度。
门诊还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的学习，全体医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。
校验期内，卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作进行检查指导，对检查中发现的问题进行了及时整改。
在卫生局的正确领导下，我门诊部认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门的暂存处，建立各项工作制度及操作流程。
在校验期内，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷。
医疗机构校验自查报告篇二XX法人代表XX，主要负责人XX，核定诊疗科目为预防保健科、全科医疗科、中医科、口腔科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、皮肤科。
设有床位25张。
我院认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。
根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《医院工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》、《院内感染管理》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。
村卫生室校验、变更表 (1)
医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制表2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□－□ □□□□□□ □□ □□□□ □ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 分类性质(1)非营利性 (2)营利性 ( )⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）主管单位名称服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历最高学历占地 面积建筑 面积绿化率 （%）建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数 观察床位数牙科诊椅数备注隶属关代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01. 预防保健科□02. 全科医疗科□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□03.02 消化内科专业□03.03 神经内科专业□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业□03.06 肾病学专业□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□03.12 重症监护（内科）□04. 外科□04.01 普通外科专业□04.02 神经外科专业□04.03 骨科专业□04.04 泌尿外科专业□04.05 胸外科专业□04.06 心脏大血管外科专业□04.07 烧伤科专业□04.08 整形外科专业□04.10 重症监护（外科）□05. 妇产科□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□06. 妇女保健科□06.01 青春期保健专业□06.02 围产期保健专业科□06.03 更年期保健专业□06.04 妇女心理卫生专业□06.05 妇女营养专业□07. 儿科□07.01 新生儿专业□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□07.05 小儿心脏病专业□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病学专业□07.09 小儿内分泌专业□07.10 小儿遗传病专业□07.11 小儿免疫专业□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□09. 儿童保健科□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业□09.05 儿童康复专业代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□10. 眼科□11. 耳鼻咽喉科□11.01 耳科专业□11.02 鼻科专业□11.03 咽喉科专业□12. 口腔科□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□12.05 口腔预防保健专业□13. 皮肤科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□14.02 美容牙科□14.03 美容皮肤科□14.04 美容中医科□15. 精神科业□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□15.04 精神康复专业□15.05 社区防治专业□15.06 临床心理专业□15.07 司法精神专业□16. 传染科□16.01 肠道传染病专业□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□17. 结核病科□18. 地方病科□19. 肿瘤科□20. 急诊医学科□21. 康复医学科□22. 运动医学科□23. 职业病科□23.01 职业中毒专业□23.02 尘肺专业□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□24. 临终关怀科□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科□30. 医学检验科□30.01 临床体液，血液专业□30.02 临床微生物学专业□30.03 临床生化检验专业□30.04 临床免疫、血清学专业代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□31. 病理科□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□32.02 CT诊断专业□32.03 磁共振成像诊断专业□32.04 核医学专业□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业□50. 中医科□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□50.06 眼科专业新增诊疗科目（无编码已核定）：□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□50.10 骨伤科专业□50.11 肛肠科专业□50.12 老年病科专业□50.14 推拿科专业□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□50.17 预防保健科专业□51. 民族医学科□51.01 维吾尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□51.04 彝医学□51.05 傣医学□52. 中西医结合科□61. 重症监护室（综合）□99. 管理科室□99. 01 感染管理科表4普通仪器设备情况品名型号数量（台）产地（生产厂家）注：普通设备栏如不够，可自行另附页表5提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人（主要负责人）签字：年月日所在地村委会意见年月日上级主管部门签署意见年月日所在地的县（市、区）卫生局意见年月日表6校验结论登记事项--- 年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合《医疗机构基本标准》、限期改正期间、受卫生行政部门处罚的2、评审不合格或未参加评审3、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放4、发布非法医疗广告5、使用未经核准的名称、超范围执业的、科室名称不符合规定的；6、诊疗科目及执业人员不符或执业人员未在该科目注册的；7、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的；8、消防、污水处理不合格的，存在重大事故隐患的；9、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款：校验科室意见：签字：年月日主管局长意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日表7核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代理人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其它项目：核准药品种类：附件2：批准文号：字( )第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登记号□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计: 合计:固定资金固定资金流动资金流动资金床位(牙椅)经营性质诊疗科目备注：（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日（核准变更登记事项）登记号：□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意见签字: 年月日主管领导意见签字: 年月日厅（局）长核批签字: 年月日（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字: 年月日备注医疗机构法定代表人任职证明卫生厅（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
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申 请 单 位
法定代表人
(主要负责人)
登 记 号
(章)
(章)
(医疗机构代码)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申 请 日 期 年 月 日
1
医疗机构简况
医疗机构标准名称 开业日期 年 月
登记号(医疗机构许可证代码)
所有制形式 (1 )国营(2)集体经济经营( 3 )私营(4)中外合资合作( 5 )其他( )
隶 属 (1 )中央属 (2 )省、自治区、直辖市属 (3 )直辖市区、省辖市、地
关 系 区(盟)属 ( 4 )省辖市区、市辖市属 (5)县(旗)属( 6)街道办
事处属 (7 )乡(镇)属 ( 8 )村属 (9)其他 ( )
主管单位名称
服务对象 (1 )社会( 2 )内部( 3 )境外人员(4)社会＋境外人员 ( )
医疗机构地址
邮政编码 法 定 代 表 人 姓名 出生年月 职务 最高学历 资金总计 性别 专业 职称 2 万元 电话 男 女 建造 面积 固定资金 传真
性别 男 女
专业
职称
最高学历
2
万元
建造面积中
业务用房面积
m
2
流动资金 万元
m m
姓名
出生年月
职务
主
要
负
责
人
占地
面积
2
人员情况
执业
资格
仪器设备情况
家庭病床 巡诊 牙科诊椅数 服务方式 床位数 备注 其他 住院 急诊 门诊
＊
普
通
设
备
姓名 性别
出生
年月
资格证号
备注
学历
3
＊医疗机构填写 200 元以上设备数，不够可另附页
4
年度业务工作概况
人均
出诊 人次 公共卫生服 务经费 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 1. 《医疗机构校验申请书》 2. 《医疗机构执业许可证》副本 3。医疗机构评审合格证明 4.其他 法定代理人 年 月 日 年 月 日 申请校验登记 提交文件、证件 医疗机构申 请校验意见 上级主管部 门签署意见 审查(调查核实) 人员意见 ( ) ( ) ( ) ( ) 年 月 日 诊疗 元 (元) 费 支出合计 (元) 收入 分类 人员 津贴 门诊
人次
支出分类
药 品 费 收入合计 签字： 服务量 购置 其他 其他
药品
盖章
5
年度校验
校验日期： 年 月 日
校验结果 (划 √ )： 合格 ( ) 暂缓 ( ) 暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1. 不符合《医疗机构基本标准》
2. 评审不合格
3. 未参加评审
4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5. 发布非法医疗广告
6. 使用未经核准的名称
7. 限期改正期间
8. 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》
其他条款
校验机关
经办人
(章)
(签名)
备注：