医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)
诊所校验申请书范文
诊所校验申请书范文诊所校验申请书。
尊敬的领导：我是XX诊所的一名医生，现在向您提交一份关于诊所校验的申请书。
我诚挚地希望您能够审阅并批准我们的申请，让我们的诊所能够通过这次校验，为患者提供更加优质的医疗服务。
我诊所成立于XX年，经过多年的发展，我们已经成为当地一家颇具规模和声誉的医疗机构。
我们拥有一支专业的医疗团队，设备先进，服务周到，受到了患者和社会的一致好评。
但是，我们也清楚地意识到，医疗行业的竞争日益激烈，患者对医疗服务的要求也越来越高，因此我们需要不断提升自身的服务水平，以适应市场的需求。
为了更好地提升诊所的医疗服务水平，我们决定向有关部门申请进行一次校验。
我们希望通过这次校验，能够发现诊所存在的不足之处，并加以改进，从而提升我们的服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
在此次校验中，我们将主要从以下几个方面进行自查和整改：首先，我们将对诊所的卫生环境进行全面检查。
我们将加强对医疗废物的处理和消毒工作，确保诊所的环境整洁、无菌，为患者提供一个安全、舒适的就医环境。
其次，我们将对诊所的医疗设备进行全面检查。
我们将对设备的运行情况进行全面排查，确保设备的正常运转，以及及时维修和更换老化设备，保证医疗服务的质量和安全。
再次，我们将对诊所的医疗流程进行全面检查。
我们将对医生的诊疗行为进行规范化管理，确保医生们严格按照诊疗规范进行诊疗，提高医疗服务的质量和效率。
最后，我们将对诊所的服务态度进行全面检查。
我们将加强对医护人员的培训，提高他们的服务意识和服务质量，为患者提供更加周到、细致的医疗服务。
在此次校验中，我们将严格按照有关部门的要求进行自查和整改，确保诊所的各项工作符合国家的相关标准和要求。
我们也真诚地希望有关部门能够提供指导和帮助，让我们能够更好地完善自身的工作，提升医疗服务的质量。
最后，我诚挚地希望有关部门能够审阅并批准我们的申请，让我们的诊所能够通过这次校验，为患者提供更加优质的医疗服务。
诊所校验申请书范文模板
尊敬的卫生行政部门：您好！我代表XX诊所向您提交本次诊所校验申请，请您予以审批。
在此，我们先对您一直以来对我们诊所的关心和支持表示衷心的感谢！XX诊所自成立以来，始终坚持以人为本，以患者为中心，竭诚为患者提供优质、高效的医疗服务。
我们始终严格遵守国家法律法规，认真执行各项卫生政策，不断提高医疗服务质量，保障患者安全。
现将本次校验申请的相关内容汇报如下：一、诊所基本情况XX诊所成立于20XX年，位于XX市XX区XX路XX号，占地面积XX平方米。
诊所现有医护人员XX人，其中医生XX人，护士XX人，其他专业技术人员XX人。
诊所设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等临床科室，拥有XX台医疗设备，可以开展各项临床诊疗服务。
二、校验内容根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等法律法规的规定，本次校验主要内容包括：1. 医疗机构执业许可证有效期内各项要求的落实情况进行全面检查；2. 医疗机构基本情况、科室设置、人员配备、设备状况等方面的变更情况；3. 医疗机构内部管理制度建设及执行情况；4. 医疗机构医疗服务质量、医疗安全、医德医风等方面的情况；5. 医疗机构环境卫生、消毒隔离、医疗废物处理等方面的情况。
三、自查自纠情况为了确保校验工作的顺利进行，我们诊所提前进行了自查自纠，对存在的问题进行了认真整改。
具体整改措施如下：1. 对医疗机构执业许可证进行了全面审查，确保各项要求得到有效落实；2. 针对科室设置、人员配备、设备状况等方面的变更，及时进行了调整和补充；3. 加强了内部管理制度建设，完善了各项制度，确保执行到位；4. 提高了医疗服务质量，加强了医疗安全监管，严肃医德医风；5. 加强了环境卫生管理，提高了消毒隔离意识，规范医疗废物处理。
四、申请校验的理由1. 诊所已满法定校验期，根据《医疗机构管理条例》规定，需申请校验；2. 诊所全体医护人员积极要求提高医疗服务质量，保障患者安全，为患者提供更好的就医环境；3. 诊所希望通过校验，检验自身管理水平，查找不足，持续改进，提高整体实力。
卫生室年度校验申请书模板
卫生室年度校验申请书尊敬的XX县卫生局：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等相关规定，我卫生室特此向贵局申请进行2023年度校验。
现将我卫生室基本情况及校验申请材料列出如下：一、基本情况医疗机构名称：XX县XX乡（镇、街道）XX村卫生室医疗机构地址：XX县XX乡（镇、街道）XX村邮政编码：XXXXXX联系电话：XXXXXXXXX法定代表人：XXX主要负责人：XXX登记号：XXXXXXXX开设时间：XXXX年XX月XX日二、校验申请材料1.《医疗机构校验申请书》一份（见附件）。
2.《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件一份。
3. 2023年度工作总结一份（内容包括2023年度主要业务工作及工作量、机构内人员培训教育情况及下一年度工作计划）。
4. 诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况。
5. 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况。
6. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况。
7. 特殊医疗技术项目开展情况。
三、校验承诺我卫生室承诺，在校验期间严格遵守国家法律法规和医疗机构管理相关规定，认真开展各项医疗服务工作，确保医疗服务质量和医疗安全。
如在校验过程中发现问题，我们将及时进行整改，并接受卫生行政部门的指导和监督。
敬请XX县卫生局对我们的校验申请给予审批，如有需要补充的材料，我们将尽快提供。
感谢贵局对我卫生室的支持与关心！此致敬礼！XX县XX乡（镇、街道）XX村卫生室法定代表人（主要负责人）：年月日。
医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)
医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制附表 14 -1 -1填表说明1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。
2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表 14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4.附表 14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。
5.附表 14-2服务对象；填写要求同 4.6.附表 14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表 14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。
8、附表 14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表 14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表 14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表 14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.附表 14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
医疗机构校验申请书8篇
医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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医疗机构验收申请书范本
医疗机构验收申请书范本卫生健康委员会：根据《医疗机构管理条例》和相关规定，我单位（个人）已经按照规定程序完成了医疗机构的设置和建设，现向您申请进行医疗机构验收。
请您单位给予审查和验收，并予以颁发《医疗机构执业许可证》。
一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XXXX医院（诊所、卫生室等）2. 医疗机构地址：XXXX市（县、区）XXXX街道（镇、乡）XXXX号3. 医疗机构性质：营利性/非营利性4. 医疗机构类别：综合医院/专科医院/门诊部/诊所等5. 医疗机构规模：床位数XX张6. 医疗机构诊疗科目：内科/外科/妇产科/儿科等二、医疗机构设置和建设情况1. 根据《医疗机构管理条例》规定，我单位（个人）已取得了医疗机构设置批准书。
2. 我单位（个人）已按照批准书规定的条件和标准完成了医疗机构的建设，包括医疗用房、医疗设备、人员配置等。
3. 我单位（个人）已建立健全了医疗机构的管理制度和管理体系，包括医疗质量安全管理、医疗事故处理、药品管理等。
4. 我单位（个人）已取得了医疗机构的《营业执照》和《组织机构代码证》。
三、医疗机构执业人员情况1. 我单位（个人）已按照医疗机构的诊疗科目配备了相应的执业人员，包括医生、护士、药师等。
2. 执业人员均取得了相应的执业资格证书和执业注册证书。
3. 我单位（个人）已对执业人员进行了一系列的培训和考核，确保其具备相应的专业技能和服务水平。
四、医疗机构服务情况1. 我单位（个人）已制定了医疗服务价格，并进行了公示。
2. 我单位（个人）已建立了医疗服务质量监控和评价体系，确保医疗服务的安全和有效。
3. 我单位（个人）已提供了优质的医疗服务，赢得了患者和社会的认可。
综上所述，我单位（个人）已按照规定程序和要求完成了医疗机构的设置和建设，具备了执业条件。
请您单位给予审查和验收，并颁发《医疗机构执业许可证》。
我们将严格遵守法律法规，为患者提供优质的医疗服务，为社会健康事业做出贡献。
卫生室校验申请
卫生室校验申请
尊敬的相关领导们：
嘿，我得跟你们唠唠咱这卫生室的事儿呀，来给咱这儿递个校验申请呢。
咱这卫生室在村里那可是个挺重要的地儿呀，就跟大家的健康小卫士似的。
我还记得有一回呀，村里的张大爷大半夜的突然肚子疼得厉害，那叫唤声把一家人都给吓坏了。
家属火急火燎地就把张大爷往咱卫生室送，当时我正好在卫生室值夜班呢，一听到动静，赶紧迎出去。
那场面可紧张了呀，张大爷疼得满脸都是汗，腰都直不起来了。
我赶忙让家属把张大爷扶到诊疗床上，然后就开始细细地问情况，啥时候开始疼的呀，吃了啥东西没呀，一边问着，一边赶紧拿听诊器给张大爷听听肚子的动静。
张大爷哼哼唧唧地回答着，我这心里也跟着着急，可还得稳住，仔仔细细地给他做检查呢。
量了体温，又按了按肚子的各个部位，初步判断可能是吃坏了肚子，有点急性肠胃炎的症状了。
我就赶紧给张大爷配了药，还倒了杯温水，看着他把药吃下去，在旁边守着，时不时问问他感觉咋样了。
好在过了一会儿呀，张大爷的肚子疼就慢慢缓过来了，脸上的表情也没那么痛苦了，一家人那悬着的心也总算是落了地。
咱这卫生室平日里就是这样，不管是头疼脑热的小毛病，还是像张大爷这样的突发状况，都尽力地给大家伙儿解决着呢。
不过呀，这时间一长，设备啥的也得更新更新，人员的知识也得不断学习进步呀，所以就盼着能通过这次校验，让咱卫生室变得更靠谱，更好地守护村里人的健康呢。
还请领导们能抽空来给咱这卫生室好好校验校验呀，咱一定积极配合，把该准备的都准备好呢。
申请人：[具体姓名]
[具体日期]。
医疗机构校验申请书(村卫生室版)
3.医疗机构评审合格证明（）
4.其他（）
医疗机构申
请校验意见
法定代理人年月日
上级主管部
门签署意见
盖章年月日
审查（调查核实）人员意见
签字：年月日
校验结论登记事项
年度校验
校验日期：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月日
校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日
暂缓原因：
1.不符合《医疗机构基本标准》
数 量
名 称
数量
*普通设备
*医疗机构填写200元以上设备数，不够可另附页
年度业务工作概况
服务量
门诊
人次
出诊人次
人均诊疗费
元
收入合计
（元）
支出合计
（元）
收入
分类
药 品 费
公共卫生服务经费
其他
支出分类
人员
补助
药品
购置
其他
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
提交文件、证件
1.《医疗机构校验申请书》（）
隶 属
关 系
（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、市辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）
医疗机构地址
邮政编码
电话
传真
法定代表人
2.评审不合格
3.未参加评审
4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5.发布非法医疗广告
6.使用未经核准的名称
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医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
登记号
（医疗机构代码）
申请日期
中华人民共和国卫生部制
附表14 -1 -1
填表说明
1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。
2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法
（暂性）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。
5.附表14-2服务对象；填写要求同4.
6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗
机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二
级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注
明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫
生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职
称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、
“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”
及“其他人员”之和。
14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类
计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、
现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
附表14-1-2
17．附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18．附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19．附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产
妇、住院经检查无病出院、末治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出
院等非病人数。
21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数(365天
或366天）除所得的商数。
22.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即
每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后
于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天
进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。
23．附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂
时停用的病床 .不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临
时增设的病床。
24、附表14-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、末产出院，住院检
查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院
日数的总和。
25.附表14-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
26.附表14-6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
27.附表14-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30．附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
附表14-2 医疗机构简况
医疗机构诊疗科目申报表
（村卫生室个体诊所）（请在代码下划“√”）代码诊疗科目备注
01、预防保健科
02、全科医疗科
03、内科
04、外科
05、妇科
06、妇女保健科
07、儿科
10、眼科
11、耳鼻喉科
12、口腔科
30、医学检验科
32、医学影像科
32、01. X线诊断专业
32、05. 超声诊断专业
32、06. 心电诊断专业
50、中医科
50、01. 内科专业
50、02. 外科专业
50、10. 骨伤科专业
50、11. 肛肠科专业
50、13. 针灸专业
50、14. 推拿专业
52、中西结合科
备注：村卫生室个体诊所需同时提供所申报科目的执业人员资格证书和执业证书。
附表14-4-1 人员情况（一）
附表14-4-2 人员情况（二）
附表14-5 仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14-6 上一年度业务工作概况
附表14-7
附表14-8校验结论登记事项
附录14-9 医疗机构校验归档、公告情况。