村卫生室及个体诊所就诊台账
村卫生室台帐(1)
基本情况
一、人口资料
总人口：人，总户数户，其中：男性人，女性人，65岁以上老人：人，0-7岁儿童人。
二、组织管理情况
三、村卫生室医生基本情况：
四、公共卫生服务对象基本情况：
学校所；幼儿园所；卫生室个；食品经营单位家；公共场所家；孕产妇人；0-3岁儿童体验人；0-7岁儿童计免人；精神病人；高血压病人；肺结病人；糖尿病人人；传染病人；肿瘤病人；其它疾病人。
健教宣传栏资料更换登记
注：健教宣传栏资料每季度更换一次以上。
健康教育资料发放登记
注：健教宣传资料入户每年一种以上，下发资料留底备查。
社区健康教育活动开展情况登记表
健康管理
一、基本情况：
一）本村管理重点人员基本情况：高血压人，糖尿病人，肿瘤人，精神疾病人，65岁以上老年人人，其它管理疾病人。
二）孕产妇人数：人，0-6岁儿童：人，本年度规划生育人数：人。
三）建立居民健康档案情况：应建：，已建：，建档率：%。
医疗机构(个体诊所、村卫生室)执业登记操作规范
医疗机构（个体诊所、村卫生室）执业登记操作规范一、行政审批项目名称、性质（行政审批编号）名称：医疗机构（个体诊所、村卫生室）执业登记性质：行政许可二、行政审批适用范围、对象适用范围：融水县辖区内的医疗机构（个体诊所、村卫生室）执业登记适用对象：融水县辖区内的个体诊所、村卫生室。
三、设定行政审批的法律依据1.1事项设立的依据国务院《医疗机构管理条例》第十五条“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
”第十七条“医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。
”1.2办理程序的依据国务院《医疗机构管理条例》第十五条“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
”国务院《医疗机构管理条例》第十九条“县级以上地方人民政府卫生行政部门自受理执业登记申请之日起45日内，根据本条例和医疗机构基本标准进行审核。
审核合格的，予以登记，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请人。
”广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第六条“申请设置医疗机构的单位或者个人，应当按下列审批权限报批：（一）村卫生所（室）由所在地县级卫生行政部门审批，报设区的市卫生行政部门备案；（二）不设床位和设床位不满１００张的医疗机构，由设区的市卫生行政部门审批，并报自治区卫生行政部门备案；（三）设床位在１００张以上的医疗机构，由自治区卫生行政部门批准。
驻桂部队设置编制外的医疗机构，申请设置前必须先经部队卫生主管部门审查同意后，按本条第（二）、第（三）项规定报批。
”《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法》第十二条“各级卫生行政部门应当在收到申请书、可行性研究报告、选址意见书、建筑设计平面图及其他有关材料后３０日内，作出是否批准的决定。
批准的，发给《设置医疗机构批准书》，并报上一级卫生行政部门备案；不批准的，以书面形式说明理由。
”广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第十八条“县级以上卫生行政部门应当在收到申请书之日起４５日内，对申请执业和申请开展静脉用药的医疗机构进行审查和核实，并对有关人员进行基本知识和技能的现场抽查或者考核。
村卫生室药品台账(3)
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
氯雷他定糖浆10ml*6支 参麦注射液10ml*6支 参麦注射液20ML*3支 生脉注射液10ML*10支 三磷酸腺苷注射液100mg*10支 维生素B1注射液 100mg*10支 维生素B2片 5mg*100
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
甲硝唑注射液100ml；0.5g 替硝唑注射液100ml0.4g 氟康唑胶囊50mg*36粒 阿昔洛韦软膏10g 阿昔洛韦片0.2g*24片 利巴韦林注射液100mg*10支 阿苯达唑片0.2g 盐酸利多卡因注射液5ml；0.1g 去痛片0.1g*100粒 复方氨基比林注射液2ml*10支 对乙酰氨基酚颗粒6.5G*9袋 阿司匹林肠溶片50mg*100片 布洛芬缓释胶囊0.3g*20粒 布洛芬混悬滴剂60ml；1.2g 双氯芬酸钠缓释片0.1g*20片 吲哚美辛片25mg 50mg*100片 秋水仙碱片0.1g*20片
维生素B6片 10mg*100片 维生素B6注射液100mg*10支 碳酸钙颗粒0.25g*10包 碳酸钙胶囊0.25g*36粒 复方氨基酸18aa注射液250ml 口服补液盐14.75g*20包 氯化钠注射液10ml 氯化钠注射液0.9% 50ml
121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137
氯化钠注射液0.9% 氯化钠注射液0.9% 氯化钠注射液0.9%
100ml 250ml 500ml
葡萄糖氯化钠注射液100ml 葡萄糖氯化钠注射液 250ml 葡萄糖氯化钠注射液 500ml 复方氯化钠注射液500ml 氯化钾注射液10ml 1.5g 碳酸氢钠注射液250ml 12.5g 葡萄糖注射液20ml*5支 葡萄糖注射液 100ml 葡萄糖注射液 250ml 葡萄糖注射液 500ml 硫代硫酸钠粉针剂0.64g 柴胡注射液2ml*10支 谷维素片100片 酚磺乙胺注射液2ml*10支
诊所自查自纠台账范本
诊所自查自纠台账范本日期：_____________诊所信息诊所名称：_____________________诊所负责人：_____________________联系方式：_____________________自查自纠内容1. 诊所基本信息1.1 诊所是否按照相关规定进行注册登记，是否有有效经营执照和卫生许可证？1.2 诊所是否按照规定进行定期整改，是否存在违规经营行为？1.3 诊所是否按照规定进行医疗废物处理，是否存在医疗废物乱倒乱丢情况？2. 诊所医疗工作2.1 诊所医护人员是否持有有效的执业证书，是否有经过相关培训和持续教育？2.2 诊所医疗设备是否定期维护保养，是否存在设备故障未及时处理的情况？2.3 诊所医疗记录是否完整规范，是否存在擅自篡改或遗漏记录的情况？3. 诊所服务质量3.1 诊所服务态度是否友好周到，是否存在服务不周到或态度恶劣的情况？3.2 诊所就诊环境是否整洁卫生，是否存在卫生差、脏乱等问题？3.3 诊所是否按照规定进行收费，是否存在乱收费、漏收费等情况？4. 其他问题4.1 诊所是否定期检查消防设施，是否存在消防隐患？4.2 诊所是否按照相关规定进行药品管理，是否存在药品过期、变质等情况？4.3 诊所是否按照规定进行医疗纠纷处理，是否存在医疗纠纷未及时处理的情况？自查自纠结果1. 诊所基本信息1.1 诊所按照相关规定进行注册登记，有有效经营执照和卫生许可证。
1.2 诊所按照规定进行定期整改，没有违规经营行为。
1.3 诊所按照规定进行医疗废物处理，没有医疗废物乱倒乱丢情况。
2. 诊所医疗工作2.1 诊所医护人员持有有效的执业证书，经过相关培训和持续教育。
2.2 诊所医疗设备定期维护保养，无设备故障未及时处理的情况。
2.3 诊所医疗记录完整规范，没有擅自篡改或遗漏记录的情况。
3. 诊所服务质量3.1 诊所服务态度友好周到，就诊环境整洁卫生。
3.2 诊所按照规定进行收费，没有乱收费、漏收费等情况。
门诊登记管理等乡村一体化制度
门诊登记管理制度一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应清晰、完整，并及处方记载相一致。
二、门诊登记范围应包括每日工作量，新病例登记、初复诊登记、疾病分类、转诊转院、初步诊断、治疗原则和处理方案，并及处方记载相一致。
三、门诊登记对需上报的传染病病例要做出明显标记，并按规定及时上报，疫情上报后，在门诊登记相应处加盖“疫情已报”章。
四、门诊登记对14岁以下儿童要登记家长姓名、工作单位、家庭详细住址及病人其所在学校、班级等内容。
五、门诊登记要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
六、要认真做好门诊登记的整理工作，保存原始门诊登记，按规定要求存档备查。
传染病报告制度一、执行职务的村卫生室医生为责任报告人。
二、村卫生室发现法定传染病病人或可疑病人、病原携带者应向卫生院公共卫生科报告。
三、发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内向卫生院报告，并由卫生院进行网络直报。
四、对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，于24小时内向所属卫生院报告。
五、报告实行一人一病一登记，一人患两种以上传染病时必须另做登记。
六、村卫生室医生应认真学习《传染病防治法》，履行职责，对不报、漏报、迟报、隐瞒、谎报者参照《传染病防治法》有关条款给予处罚。
七、积极配合上级业务部门做好疫情的核实工作。
处方管理制度根据卫生部和国家中医药管理局《处方管理办法(实行)》，制定《处方管理制度》。
处方的开具、审核、调剂、保管必须严格按照制度执行。
一、处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
二、经注册的执业医师具有处方权。
(完整)门诊组台账
【B】符合“C”，并
有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。
保障措施见C级“制度与流程”。
【A】符合“B”，并
有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。
分析评价结果用于持续改进的工作记录。
2.2.5。1
有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊
3.切实落实急危重症患者优先处置制度。(门诊部）
1.保证门诊诊疗秩序和连贯性的规定（可并入门诊管理制度）；
2。实地查看—就诊卡;
3.见C级5，实地查看
【A】符合“B”，并
门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作。（门诊部）
分析评价记录。
2.2。3。1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。门诊部负总责
1。退号痕迹记录（最好信息系统支持）；2。实地查看。
【A】符合“B",并
有门诊就诊情况分析评价,持续改进门诊工作。（门诊部）
分析评价结果用于持续改进的工作记录。
2.2。3。2
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。门诊部负总责
【C】
1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。（门诊部)
2。有专人负责预约具体工作.
3.对中长期预约号源有统一管理和协调。
1.实地查看；
2。实地查看；
3。见预约诊疗管理制度，重要协调工作有记录。
【A】符合“B”，并
1.不断提高预约就诊比例,门诊预约率达到门诊量50%以上.
2。对预约诊疗情况进行分析评价,持续改进预约工作.
1.预约比例登记分析；2。监管评价纪录.
村卫生室(社区服务站)基础信息登记表
岳池县村卫生室（社区卫生服务站）普通门诊就诊信息登记
备注：医保协议管理的村卫生室（社区卫生服务站）必须将每日接诊的参保患者基本信息以及报销情况进行如实登记，每月底传辖区乡镇（中心）卫生院（九龙社区服务站传九龙社区卫生服务中心），由辖区乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心进行初审调查（电话核实）。
初审与调查核实应有登记记录，凡在随访中发现可疑骗保行为，应第一时间向医疗保障局报告。
村卫生室（社区卫生服务站）申报费用应由辖区乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心审核签字后，再由乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心代村卫生室（社区卫生服务站）与县医疗保险局结算。
医疗机构校验表(村卫生室、个体诊所使用)
批准文号：博市卫医校字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2．附表14-2 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表14-2 服务对象填写要求同4。
6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7．附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。
8．附表14-3 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9．附表14-3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14—8校验结论登记事项附表14—9校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。
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村卫生室及个体诊所收支台账
村卫生室或个体诊所：
填表人：
填报月份： 年 月
总收入
总支出
上级补助收入
村或
收支
日期
房屋
零差
公共
一般
其中：
备注
人员
率销
集体
医疗
药品
其中：基
医疗
药品
人员
其他
结余
合计
合计
设备
卫生
诊疗
基本
补助
收入
收入
支出
支出
支出
支出
补助
售基
小计
本药品
补助
服务
费补
药物
收入
药补
收入
收入
经费
补助
助
附件2：
村卫生室及个体诊所就诊台账
村卫生室或个体诊所：藕塘社区卫生站
填报人：黄新蓉
填报月份：2017年07月
诊疗人次数
处方量
西药处方
中草药处方
报告疑似传染病人数
门急诊诊疗人次
出诊诊疗人次数
其中死亡人数
张数
金额（元）
张数
金额（元）
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3
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0
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注：如当月 28 天或 30 天可自行删除多余栏数。本表次月2日前报出
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00000 Nhomakorabea0
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注：如当月 28 天或 30 天可自行删除多余栏数。本表次月2日前报出