心律失常急诊处理新进展PPT课件
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心律失常的急诊处理ppt
主要延长22相相平台期平台期药理作用药理作用11抗心律失常作用抗心律失常作用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房房室结和房室旁路的传导药理作用药理作用22抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力从而维持心输出量心电图改变心电图改变可出现独特的分裂双峰t波口服静脉达峰时间tmax255小时1530分钟半衰期t1220100天最短可在数小时之内生物利用度50蛋白结合率67986798组织分布组织蓄积脂肪脂肪代谢代谢产物肝脏去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐肝脏去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐排泄胆汁粪便肾排泄极少胆汁粪便肾排泄极少特点
• 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物， 只是它的地位有所下降
急诊药物的选择
胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌
缺血和心功能不全者。
急诊药物的选择
循证医学的证据 相应指南的建议 与患者的律失常不能只着眼于心律失常本身
急性心律失常的处理原则
终止心律失常 改变血流动力学的状态
心律失常的急诊处理程序和原则
病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些 症状和体征是否由心律失常所致
若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率 超过150次/分。 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复
急诊心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速
宽QRS心动过速 单形或多形室速
• 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物， 只是它的地位有所下降
急诊药物的选择
胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌
缺血和心功能不全者。
急诊药物的选择
循证医学的证据 相应指南的建议 与患者的律失常不能只着眼于心律失常本身
急性心律失常的处理原则
终止心律失常 改变血流动力学的状态
心律失常的急诊处理程序和原则
病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些 症状和体征是否由心律失常所致
若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率 超过150次/分。 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复
急诊心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速
宽QRS心动过速 单形或多形室速
心律失常的紧急处理ppt课件
室性期前收缩
• 强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏 病或心肌缺血或心功能不全 • 合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不 全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础 疾病，而不是首先处理室早 • 除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常）， 不主张以控制室早进行恶性心律失常的预防
• 不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不 支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用 抗心律失常药
房颤转复
药物复律
器质性心脏病但血流动力学相对稳定 • 胺碘酮
‒ 室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的 时间长，剂量大
‒ 静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min
‒ 维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制 （ 1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服
‒ 若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加 用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累 积剂量已达10g
窦性心动过速
• 窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次 /分，无法识别P波，易被误为室上速 • 有逐渐加快和减慢的特征
• 一般有原因，如心衰，发热等
• 若原因未除，一般不可强行减慢心率
• 强行减慢心率可带来不利后果
室上性心动过速
• 临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:1房室传导混
淆，食管导联心电图对房扑的诊断有较大帮助
• 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能 是恶性室性心律失常的先兆
–寻找和纠正可能存在的病因和诱因 –应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后 –上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症 状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药
宽QRS波心动过速
• 首先判断血液动力学状态 • 血流动力学不稳定：直接同步电复律
危重患者快速心律失常的鉴别与处理PPT课件
血流动力学潜在不稳定
潜在不稳定的证据：心室率＞150bpm
伴有： —— 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍 、近似晕厥 —— 心慌、胸痛 —— 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、 尿少
意义：积极电转复！！
7、室性心律失常的治疗（1）
病因治疗 ：
查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等
常见于
➢ 心胸外科手术 ➢ 肺部疾患 ➢ 脓毒症 ➢ 创伤
➢ 颅内出血 ➢ 低钾、低镁、低钙 ➢ 酸中毒
危重后果病人的房颤
➢ 低血压 ➢ 心肌缺血 ➢ 组织灌注减少 ➢ 急性充血性心力衰竭 ➢ 血栓栓塞性事件
3、评估侧重点
病人的临床状况是否稳定？ 心功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？
终止发作：
血流动力学障碍者立即电复律 静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮
预防复发：
ICD 无条件ICD者可给予胺碘酮 单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+β阻滞剂 心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮
室性心律失常的治疗(2)
血流动力学稳定的单形室速
可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、
——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb） 、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、
2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines
转复窦律
转复窦律：新近发生的房颤（24～48h内）有自行转复 可能，超过7天很少自行转复
电复律： 效果最确实，成功率高，副作用小。 有血流动力学障碍者可紧急电复律。 反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行
• 常见的有AVNRT、AVRT、AT。
急诊心律失常的处理-PPT课件
• 术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别 是血钾） • 使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到 意 识朦胧即可
• 放电电量：双相波100-200J，单相波可从150J 开始，逐渐加至300J • 注意转复后的呼吸
药物转复
血流动力学稳定、无器质性心脏病：
• 普罗帕酮：
— 2mg/kg，稀释后10分钟以上静注 — 也可1mg/kg，5分钟静注，间隔10分钟后重复 — 最大可用280mg
急性控制心室率的药物方法
合并心衰：
• 静脉胺碘酮：
— 静脉负荷，5～7mg/kg静注 30-60min（不要快！）
— 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制可直接停药
急性控制心室率的药物方法
合并心衰：
• 洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰）
— 未口服洋地黄者，0.4mg 缓慢静脉推注
— 无效，可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大 1.2mg
• 处理与心律失常有关的问题
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 有血流动力学障碍
-- 判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程 -- 处理措施要快，对快速性心律失常多采用 直流电复律
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 无或轻微血流动力学障碍
– 有充分时间进行较为详细的诊断
– 处理余地较大，可选措施较多，如药物、 食 管调搏、电复律
建议心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90次/min
中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组， 心房颤动：目前的认识和治疗建议-2019，中华心律失常杂志2019;14(51):328-369
2019 AHA/HRS 房颤处理指南
• 放电电量：双相波100-200J，单相波可从150J 开始，逐渐加至300J • 注意转复后的呼吸
药物转复
血流动力学稳定、无器质性心脏病：
• 普罗帕酮：
— 2mg/kg，稀释后10分钟以上静注 — 也可1mg/kg，5分钟静注，间隔10分钟后重复 — 最大可用280mg
急性控制心室率的药物方法
合并心衰：
• 静脉胺碘酮：
— 静脉负荷，5～7mg/kg静注 30-60min（不要快！）
— 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制可直接停药
急性控制心室率的药物方法
合并心衰：
• 洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰）
— 未口服洋地黄者，0.4mg 缓慢静脉推注
— 无效，可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大 1.2mg
• 处理与心律失常有关的问题
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 有血流动力学障碍
-- 判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程 -- 处理措施要快，对快速性心律失常多采用 直流电复律
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 无或轻微血流动力学障碍
– 有充分时间进行较为详细的诊断
– 处理余地较大，可选措施较多，如药物、 食 管调搏、电复律
建议心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90次/min
中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组， 心房颤动：目前的认识和治疗建议-2019，中华心律失常杂志2019;14(51):328-369
2019 AHA/HRS 房颤处理指南