急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
心血管内科介入管理制度岗位职责及工作流程
心血管内科介入管理制度、岗位职责 及工作流程 心血管内科介入管理制度1严格掌握心血管疾病介入诊疗适应症及禁忌症2对每个介入诊疗的病人进行术前讨论及分析，提出最佳手术方案，对可能发生的介入诊疗并发症与其他意外，做好应急预案3每个介入诊疗的病人术前认真完成风险评估及安全核查工作4根据国家卫计委的要求，按介入人员的准入资格，分级开展介入诊疗工作。5严格规范手术操作，术中加强监测 6 术后加强监测，对可能发生的并发症及时发现，及时处理，加强护理，知道康复运动7及时完成介入病人的资料登记及网报8术后定期随访一次性器材管理制度1、使用一次性无菌医疗用品必须采购部统一集中采购，使用科室不得自行购入。 2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，
必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办人姓名等。 5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20，距墙壁≥5，距天花板
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。 在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有 6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例
中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范(最全版)
中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范（最全版） 在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，依据2011年中国缺血性脑卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写了该指导规范。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。 前言 随着人口老龄化的进程，急性缺血性卒中已经成为我国国民的第一死因，存活患者75％遗留不同程度的残疾。2012年，卫生部调査结果显承，我国40岁以上的脑卒中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势，其中缺血性卒中占80％，构成了沉重的社会和经济负担。 目前，静脉使用r-tPA是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为4.5小时。致使超过时间窗的病人不能得到及时救治。另外，对于大血管闭塞及心源性栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较低，治疗效果欠佳。如颈内动脉闭塞的再通率小于10％，大脑中动脉M1段的再通率也不超过30％。 近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。
机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。 适应证与禁忌证 我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限于一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一的适应证和禁忌证。 目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所 （National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，tPA）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急 性缺血性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。 适应证： （1）年龄在18-85岁； （2）前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内，后循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；
介入手术工作流程
介入手术工作流程 1。择期介入手术流程 流程１ 主管医生确认为介入治疗适应证得病例,可直接从院内网下载并填写《介入治疗申请单》。由支持中心递交至介入手术室,并取回《介入治疗预约单》、 对不能确定就是否为介入治疗适应证者,可先填写会诊单,由介入科会诊医生提供专业意见。 危重患者、疑难病例与重大手术(3、4级手术,如各种支架置入术、球囊成形术、动静脉血栓抽吸术与溶栓术等)须由相关科室进行术前讨论,并记录在案。对于一般患者,术者或助手应预先在院内网上阅读患者得电子病历与影像学资料。必要时可与主管医生联系或到床边进一步了解患者情况。 流程2 主管医生与患者家属进行谈话、主要内容为:患者病情、急诊介入治疗得必要性。签署知情同意书。按《介入治疗预约单》得要求完成术前准备与尽可能完善病历、携带介入手术预约单,如约送患者到介入手术室。 流程3 介入手术室工作人员接到患者后应进行三查七对、术者本人或委托助手与患者家属谈话。主要内容为:患者病情、介入治疗得必要性、手
术方式、可能发生得并发症,必要时应说明可能发生得费用并了解其经济承受能力与预交住院费余额。签署《介入治疗知情同意书》。 流程4 介入治疗过程中可有主管医生或其下级医生陪同。若不能陪同请留下联络方法随时保持联系。一般情况下,术毕应由术者或助手向患者家属简要通报治疗经过、初步结果与术后注意事项;患者由支持中心护送回原科室、情况危重者应由术者或其助手陪护返回并交待有关事项。特殊情况下,介入医生应直接或通过电话向主管医生通报简要治疗经过、初步结果、术后注意事项与建议进行得下一步有关治疗。需要进行后续得介入治疗与留置导管复查时,如溶栓等,应建议将患者 转入介入科。 流程5 术后２4小时内应发出由术者签署得《介入手术记录(介入治疗报告)》与《介入治疗知情同意书》,务要贴在病历中。术中护理记录存放在介入手术室备查。介入医生应通过院内网或到病床前进行术后随访。一旦发现与介入治疗有关得并发症,应由主管医生随时通知术者,以 便及时处理。 2.急诊介入治疗工作流程 目前我院介入治疗得急诊病种主要包括: A.各种急性大出血。包括鼻出血、牙槽出血、大咳血、消化道大出血、妇产科大出血、手术后大出血与外伤性大出血等。 B。急性化脓性胆管炎。
脑血管病的血管内介入治疗
脑血管病的血管内介入治疗 近年来，随着神经影像学、导管技术和材料、计算机等科学的迅速发展，血管内介入技 术在治疗脑血管病方面日臻成熟，以其微创、安全、有效等特点受到医生与患者的肯定， 目前已成为脑血管病的重要治疗方法之一。以下几个领域尤其受到临床医生的关注。 1 颅内动脉瘤的介入治疗 颅内动脉瘤介入治疗始于二十世纪七十年代初。早期，介入治疗仅适用于动脉瘤形态 和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着导管技术和栓塞材料的不断改进，介 入技术逐渐成熟，现已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。近期一项多中心随机临床试验——国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT） 对血管内弹簧圈栓塞和神经外科夹闭两种方法进行了比较，结果表明前者能够提高患者术 后1年独立生活的机会。对于未破裂动脉瘤的治疗与否目前国际上仍然存在较多争议，需 要综合评估干预治疗的风险和效益，根据患者的个体差异制订处理方案。国外文献提示， 介入治疗能够降低未破裂动脉瘤自然病程中的破裂风险，确切结论有待进一步研究证实。 介入治疗安全性、有效性的提高无疑有赖于新技术和新材料的发展。近年来，在GDC 电解可脱弹簧圈的基础上，又出现了多种用于颅内动脉瘤栓塞的新型材料，如三维弹簧圈、生物涂层弹簧圈、水膨胀弹簧圈、液体栓塞剂，以及与弹簧圈固位技术（Coil-retention Technique，CRT）配合使用的颅内专用支架、封堵球囊等辅助材料。所谓CRT，是指利 用三维弹簧圈的“成篮性”或球囊、支架、双微导管等辅助措施，重建动脉瘤瘤颈，使弹簧 圈稳妥地停留于瘤腔内，目的是在保留载瘤动脉的前提下将动脉瘤隔绝于血循环之外。该
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘(arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘(AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉瘘>80%；移植物AVF>10%; 带隧道带涤纶套导管<10%。
冠状动脉造影及血管内介入治疗诊疗常规
冠状动脉造影及血管内介入治疗术前常规一术前准备 1 血、尿、便常规、生化全项、感染筛查、凝血检查、BNP（医保病人不查）、超敏CRP、心肌酶；（1）要求血钾＞3.7mmol/L，如＜3.5mmol/L，补钾后复查，如＞3.5mmol/L，补钾后可不复查。（2）WBC明显升高，Hb＜80g/L暂缓手术。（3）ALT＞80IU/L，暂缓手术。 2 心电图、超声心动； 3 术前谈话，签署手术知情同意书和自费项目协议书； 4 落实手术经费：（公费或自费先交5万，医保先交3万）公费医疗：原则上自负50%，具体由单位决定；医疗保险：自付手术经费的50% 5 抗血小板药物：阿司匹林：术日晨加至0.3 氯吡格雷：首次服用予负荷量300mg，以后75mg Qd，急诊PCI前负荷量加至600mg 6 注意有无造影剂肾病的风险，必要时水化，停二甲双胍，停利尿剂； 7 嘱患者练习平卧位排尿、排便。二单纯冠脉造影术前医嘱明日行冠状动脉造影术双侧腹股沟区备皮（拟穿刺桡动脉者加右上肢备皮）明晨禁食（如手术时间靠后可少进食）口服药照常（禁食者暂停降糖药一次）三冠状动脉造影及介入治疗术前医嘱明日行冠状动脉造影及介入治疗双侧腹股沟区备皮（拟穿刺桡动脉者加右上肢备皮）明晨禁食（如手术时间靠后可少进食）
口服药照常（禁食者暂停降糖药一次）术前晚波立维300mg口服或术前日服150mg术日晨服150mg （如已连续服波利维75mg Qd＞3天者，不用开此条）术日晨拜阿司匹林加服至0.3 （应用低分子肝素者）术日晨暂停低分子肝素一次（静息心率＜60次/分者）术日晨暂停β受体阻滞剂一次 冠脉介入治疗术后常规术后进CCU 1 即刻做12导联心电图，与术前对比，有症状及时复查，发现异常及时与导管室联系； 2 注意血压、心律、穿刺部位出血，腹部有无压痛及足背动脉搏动情况；持续静脉滴注肝素10u/min，至拔管前（导管室大夫决定）3～5小时停用，中午（停肝素3～5小时）拔除动脉鞘管 3 术后3～5小时后（以导管室要求为准）测定APTT，由导管室医师决定拔管时间； 4 拔除动脉鞘管后，沙袋局部压迫6小时，右下肢制动12小时，24小时后下床活动；桡动脉穿刺或血管封堵、缝合者予相应处理；血管缝合者沙袋压迫6小时，6小时后可以活动； 5 拔管后观察0.5～1小时，如无出血开始皮下注射低分子肝素，予肝素2000u小壶，继以10u/min静脉滴注，至拔管后24～72小时，根据APTT调整肝素用量（APTT延长为正常的1.5～2倍）； 6 如果血压＞110～120/70mmHg，持续静点硝酸甘油
中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识（二） 2017-05-04血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。 1. 动静脉内瘘建立前准备 1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。 1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1.2 上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。 1.3 患者评估 1.3.1 病史 1.3.2 物理检查包括动脉系统和静脉系统。 1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4 心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术 2. 动静脉内瘘的选择和建立 2.1 AVF 类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 2.2.1 AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。 2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。 2.3 血管吻合方式 AVF 推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项
急性缺血性脑卒中血管内治疗
急性缺血性脑卒中血管内治疗流程 一、手术材料准备 由于血管情况、病变性质等，有很多是未知的，因此，应尽可能配齐所有颅内外缺血介入所需的材料。 1、常规脑血管造影器材 2、6F、8F动脉鞘、长鞘和导引导管、球囊导管 3、长、短微导丝、1.5F或1.7F微导管、Rebar18/27或Trevo?导管 4、各种型号扩张球囊 5、各型号颅内外支架 6、取栓支架Solitaire?FR、Trevo?等 7、中间导管Neuron灌注导管、Navien导管（更适合血栓负荷量大时） 二、脑血管造影 原则：尽可能快的了解责任血管病变情况，制定手术方案 1、动脉鞘：8F、必要时6F—7F长鞘，避免术中材料不匹配 2、造影直奔责任血管 指南推荐： 术前影像已明确病变血管情况时，治疗是直接针对病变血管进行造影和治疗，血管开通后再行其它脑血管的造影，以减少延误。 三、血管内治疗 （一）麻醉方式 没有RCT证据。 推荐：镇静麻醉。 全身麻醉增加住院死亡率和肺炎风险。 美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的一项专家共识建议对严重躁动，意识水平较低[格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）<8分]，丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者进行全身麻醉。 个体化实施麻醉方案建议： ① 全麻：剧烈烦躁病人，影响操作，应立即全麻，但应预防血压过低。 ② 混合麻醉：早期局麻下造影，取栓支架到位后，实施全麻，术后观察时宜使用较浅的镇静麻醉。
（二）导引装置 1、导引导管尽可能靠近病变。 2、中间导管Neuron灌注导管、Navien 导管适合于大负荷血栓病例，发挥支撑、保护和抽吸作用。 3、颅外近端、颅内远端的串联病变时，先处理近端病变（球囊扩张或支架），导引导管应越过近端病变。 （三）血管内治疗方法选择 1、动脉溶栓：适合远端小的分支血管。 病例： 微导管溶栓：rt-PA 5mg 5min，造影见闭塞血管再通。 指南推荐： ① 可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa；B）。 ② 发病6 h内的大脑中动脉（MCA）供血区的急性缺血性卒中（AIS），当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ；B）。 ③ 急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（Ⅱb；C）。 单纯动脉溶栓：建议选择rt-PA和尿激酶。 rt-PA ：1mg/min，总剂量不超过40mg。 尿激酶:1万～3万U/min，总剂量不超过100万U；最佳剂量和灌注速率尚不确定；造影显示血管再通或者造 影剂外渗时，应立即停止溶栓。 2、非支架机械取栓 支架取栓失败时可考虑使用Navien导管、Penumbra?辅助抽吸血栓。 指南推荐： 由于支架取栓试验获得血管内治疗有利数据，不再进行非支架取栓相关临床实验。 3、支架机械取栓 Solitaire?FR 、Trevo?。 指南推荐： ① 优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ；A）； ② 可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb；B）。 操作步骤以取栓支架Solitaire?FR 为例： 1 微导丝带微导管（一般使用微导丝0.014，微导管1.7F），通过病变，确定病变长度，更换Rebar 导管（18或27）到达病变处。 注意： ① 根据病变血管直径，选择Rebar导管。 ② 一般2~3mm血管使用4mm支架和Rebar18导管；3~5.5mm血管使用6mm支架和Rebar27导管。 确定血管病变长度，选择长度合适的支架。 支架长度应覆盖闭塞病变两端：4×15/20mm；6×20/30。 3 Rebar导管接冲洗。 4
介入手术工作流程
介入手术工作流程 1.择期介入手术流程 流程1 主管医生确认为介入治疗适应证的病例，可直接从院内网下载并填写《介入治疗申请单》。由支持中心递交至介入手术室，并取回《介入治疗预约单》。 对不能确定是否为介入治疗适应证者，可先填写会诊单，由介入科会诊医生提供专业意见。 危重患者、疑难病例和重大手术（3、4级手术，如各种支架置入术、球囊成形术、动静脉血栓抽吸术和溶栓术等）须由相关科室进行术前讨论，并记录在案。对于一般患者，术者或助手应预先在院内网上阅读患者的电子病历和影像学资料。必要时可与主管医生联系或到床边进一步了解患者情况。 流程2 主管医生与患者家属进行谈话。主要内容为：患者病情、急诊介入治疗的必要性。签署知情同意书。按《介入治疗预约单》的要求完成术前准备和尽可能完善病历。携带介入手术预约单，如约送患者到介入手术室。 流程3 介入手术室工作人员接到患者后应进行三查七对。术者本人或委托助手与患者家属谈话。主要内容为：患者病情、介入治疗的必要性、手
术方式、可能发生的并发症，必要时应说明可能发生的费用并了解其经济承受能力和预交住院费余额。签署《介入治疗知情同意书》。 流程4 介入治疗过程中可有主管医生或其下级医生陪同。若不能陪同请留下联络方法随时保持联系。一般情况下，术毕应由术者或助手向患者家属简要通报治疗经过、初步结果和术后注意事项；患者由支持中心护送回原科室。情况危重者应由术者或其助手陪护返回并交待有关事项。特殊情况下，介入医生应直接或通过电话向主管医生通报简要治疗经过、初步结果、术后注意事项和建议进行的下一步有关治疗。需要进行后续的介入治疗和留置导管复查时，如溶栓等，应建议将患者转入介入科。 流程5 术后24小时内应发出由术者签署的《介入手术记录（介入治疗报告）》和《介入治疗知情同意书》，务要贴在病历中。术中护理记录存放在介入手术室备查。介入医生应通过院内网或到病床前进行术后随访。一旦发现与介入治疗有关的并发症，应由主管医生随时通知术者，以便及时处理。 2.急诊介入治疗工作流程 目前我院介入治疗的急诊病种主要包括： A.各种急性大出血。包括鼻出血、牙槽出血、大咳血、消化道大出血、妇产科大出血、手术后大出血和外伤性大出血等。 B.急性化脓性胆管炎。
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文) 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面2章分别介绍了动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这2章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。
血管通路专家共识讲课讲稿
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶朝阳，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉内瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。 在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有 6mm 直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟内瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规范”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广大同道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体 AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体 AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物内瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例
脑卒中康复操作规范
脑卒中康复操作规范文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
脑卒中一级康复流程图
一级康复（早期康复）二级康复（恢复期康复）三级康复（后期康复-社区康复） 三级康复流程 1.总流程 2.住院康复医疗流程（1、2级康复） 3.社区康复医疗流程（3级康复） 脑卒中的三级康复程序 第一阶段早期康复 神经内科病房或康复病房 Team:神经科医师，康复科医师、康复治疗师 功能评定 运动疗法 主要是以床旁治疗为主（正确姿势、被动活动、翻身、坐骑，站立，移动训练等） 言语训练 早期康复软瘫期康复 此期患者一般表现为迟缓性瘫痪，没有随意的肌肉收缩，也不会出现联合反应，集体基本处于全面松弛状态；相当于Brunnstrom恢复阶段1~2期。 一期主要康复问题 一侧肢体瘫痪 肌张力、肌力低下 躯干控制差 平衡功能障碍 关节活动障碍 高级脑功能障碍（言语、认知、心理） 吞咽障碍
并发症 一级康复治疗目标 改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。 保护关节保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围 采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量 改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动和自理防止各种并发症和二次损伤的产生 常用运动治疗方法 神经肌肉促进技术 加强健侧肢体的主动活动和肌力训练 躯干控制和转换 脑卒中的康复 一、概述 脑卒中（stroke）亦称脑血管意外（cerebrovascularaccident,CVA）,是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。它包括脑梗死（cerebralinfarction）、脑出血（intracerebralhemorrhage）和蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）。脑梗死包括脑血栓形成（cerebralthrombosis）、脑栓塞（cerebralembolism）和腔隙性脑梗死（lacunarstroke）。脑卒中是危害中老年人生命与健康的常见病，我国城乡脑卒中年发病率为200/10万，年死亡率为80/10万~120/10万，存活者中70%以上有不同程度的功能障碍，其中40%为重度残疾，脑卒中复发率达40%。 WHO提出脑卒中的危险因素包括：①可调控的因素，如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等；②可改变的因素，如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等；③不可改变的因素，
脑卒中溶栓
由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上，推荐意见汇总如下。 ◆院前处理 ?对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级证据）。 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： ?一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； ?一侧面部麻木或口角歪斜； ?说话不清或理解语言困难； ?双眼向一侧凝视； ?一侧或双眼视力丧失或模糊； ?眩晕伴呕吐； ?既往少见的严重头痛、呕吐 ?意识障碍或抽搐。 ◆急诊室处理 ?按诊断步骤（是否为卒中一是缺血性还是出血性卒中一是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（I级推荐）。 ◆卒中单元 ?收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。 ◆急性期诊断与治疗 一、评估与诊断 ?对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（I级推荐）。 ?在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（I级推荐）。 ?应进行血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。 ?所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（II级推荐）。 ?用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐）。 ?应进行血管病变检查（II级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。 ?根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。
中国血液透析用血管通路专家共识三
中国血液透析用血管通路专家共识（三） 2017-05-06血液净化通路学组 前两次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章至第3章的内容。今天我们继续 为大家介绍第4章：血液透析中心静脉导管（CVC）。 血液透析CVC 分为无隧道无涤纶套导管（非隧道导管non-tunneled catheter, NTC, 或无涤纶套导管non-cuffed catheter, NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffed?catheter，TCC，或称长期导管)，临床上必须根据患者病情、医 生的水平合理选择导管。 1 . 总则 当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。 了解患者有无严重出血倾向。 原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。 颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1 周，长期卧床患者可以延长至2～4周。 无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择12～15cm 长度的导管，左颈内静脉选择15～19cm 长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm 以上。带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm(导管全长，下同)。左侧选择40～45cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。 儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管。 虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢 救药物和设备。 2. 无隧道无涤纶套导管 适应证
中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识(二) 2017-05-04 血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内痿。 1. 动静脉内痿建立前准备 1.1肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时 机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min ?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR 小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐〉6mg/dl(528 ^mol/L)( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐〉4 mg/dl(352 ^mol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内痿AVF。若患者需建立移植物内痿(arteriovenous graft ，AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3?6周。 1.1.3尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不 作为必须的界定指标。 1.2上肢血管保护
CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF,则不要行上肢静脉穿刺、静 脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等。 1.3患者评估 1.3.1病史 1.3.2物理检查包括动脉系统和静脉系统。 133辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内痿手术 2. 动静脉内痿的选择和建立 2.1 AVF类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2上肢动静脉内痿优先次序 2.2.1 AVF通常顺序是腕部自体内痿、前臂转位内痿、肘部自体内痿。 2.2.2 AVG前臂移植物内痿（袢形优于直形）、上臂移植物内痿。 2.2.3当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。 2.3血管吻合方式 AVF推荐静、动脉端侧吻合。