腹腔探查术术前讨论模板
姓名：性别：年龄：住院号：讨论日期：[XXXX]年[X]月[X]日地点：XXX科医生办公室
主管医师：XXX（姓名+职称）主持医师： XXX（姓名+行政职务+职称）
参加人员：（要求科内所有医师均参加，其中手术医师、护士长及责任护士必须参加，参加人员按职称从高到低依次列出，但外出学习、开会或下乡者不得列出）XXX主任医师，XXX主任医师，XXX主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师，XXX主治医师、XXX医师、XXX医师，XXX护士长及XXX责任护士，住培医师、研究生、进修医师及实习医师。
主管医师（[XX]副主任医师）汇报患者病情摘要：
病情摘要：
术前诊断：（腹痛待查）
手术方案：拟全麻下行剖腹探查术/腹腔镜下腹腔探查术。
讨论目的：讨论手术方案可行性、评估手术风险及防范措施。
讨论意见（按职称从低到高的顺序记录）：
XXX副主任医师：（手术指证）1.主诉：腹痛一天；2.查体提示：是否存在急性腹膜炎或急性完全性肠梗阻；3.CT等影像学检查：[急性肠梗阻/急性弥漫性腹膜炎/不明原因腹腔出血]诊断明确，目前CT辅助检查提示[肿瘤/粘连/肠扭转]导致肠梗阻可能性大；或腹膜炎可能消化道穿孔/肠坏死等所致或诊断性腹腔穿刺提示消化道穿孔/腹腔出血，患者经保守治疗效果不佳，梗阻症状明显加重或患者病情危重需急诊手术探查，手术指证明确。合并疾病[XX]已初步纠正改善/对手术影响可控。/并发症较重，但手术无法拖延，且家属充分了解风险并要求手术，[现已经过心内科/呼吸科、麻醉科、ICU会诊并指导治疗，同时至医务处纠纷办公室备案]。
XXX副主任医师：（合并症处理）患者手术适应征明确，术前检查未见明显手术禁忌，但（1）患者合并高血压、冠心病史多年，围手术期应密切观察心率、血压等生命体征的变化，同时保持与心内科、神经内科及麻醉科的密切联系，保证围手术期患者的安全；（2）患者既往血糖控制欠佳，术后应密切注意血糖变化情况，并及时请内分泌科会诊，根据血糖监
姓名：性别：年龄：住院号：
测结果及时调整胰岛素用量，同时考虑到糖尿病患者术后发生吻合口瘘的几率明显增加，可延长禁食时间，以利于吻合口的充分愈合。
XXX主任医师：（术中风险应对措施及术后处理）
XXX主任医师：（风险告知及患者沟通）（1）腹腔镜手术操作要求较高，术中出血或手术困难可能性大，告知患者家属必要时存在中转开腹可能；（2）影像学评估和术中探查有时偏差较大，告知家属邻近脏器联合切除或姑息手术可能；（3）患者合并症多，围手术期出现心脑血管意外及肺部并发症的可能性明显增加，严重时可能危及生命，甚至必要时转ICU 进一步治疗，必要时向医务处申请[重大手术报告]，并请医患关系办公室工作人员协助与患者家属进行沟通，以尽可能取得患者家属的理解及对治疗的配合。
综合性意见：
（姓名+职称）XXX主任医师：患者目前术前检查提示患者可耐受手术，手术指征明确，未见明显手术禁忌症，可于明日/今日急诊行[剖腹探查术/腹腔镜腹腔探查术]。手术中可能出现的意外情况主要是肿瘤与周围组织/脏器粘连致密或侵犯周围组织，无法切除；如合并肠坏死等情况，需行部分肠切除；患者梗阻时间过长，梗阻解除，肠腔减压后可能出现感染性休克及SIRS加重；患者腹腔情况复杂，存在感染严重，粘连严重，术中可能无法明确穿孔或出血部位；对于周围重要器官和组织的保护，尽可能减少术后并发症的出现，同时患者合并症多，一定要加强围手术期管理，密切注意生命体征、意识及引流情况，如有异常及时处理。应积极做好与患者及其家属沟通的工作，将手术方式、手术效果及可能出现的并发症及应对措施详细告知家属，充分做好与患者家属的沟通工作，以取得患者及其家属对治疗的配合。
记录者签名：[XXX]主治医师主管医师签名：[XXX] 副主任医师主持人签名：XXX主任医师
可能出现的意外情况及采取的预防措施：
（1）可能出现的意外情况：患者肿瘤所致梗阻，可能肿瘤与周围组织/脏器粘连致密或侵犯周围组织，无法切除；如合并肠坏死等情况，需行部分肠切除；患者梗阻时间过长，梗
姓名：性别：年龄：住院号：
阻解除，肠腔减压后可能出现感染性休克及SIRS加重；患者腹腔情况复杂，存在感染严重，粘连严重，术中可能无法明确穿孔或出血部位；患者合并症多，围手术期出现心脑血管意外及吻合口瘘的可能性明显增加。术中需仔细探查腹腔，明确病因，如为肿瘤所致，需注意邻近器官是否有侵犯，做到淋巴结彻底清扫的同时，注意血管及神经的保护，术中吻合口可靠度要求较高，注意必要时丝线加固缝合，术中关腹前检查各吻合口通畅性，做到彻底止血。
（2）预防措施：本治疗组已完成大量普通外科手术，目前手术人员配备整齐，手术器械完整，具有手术资格及处理紧急情况的能力。围手术期管理上，一方面与相关科室保持密切联系，另一方面积极与家属沟通以取得患者及其家属的理解及配合，尽可能降低围手术期并发症出现的可能性。
腹腔镜诊疗常规和操作规范方案
腹腔镜诊疗常规与操作规范 初级手术（成熟定型类） 一、腹腔镜胆囊切除术 [适应证] 1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等） [禁忌证] 1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎 2）伴有重度肝硬变、门脉高压症 3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍 4）伴有严重的腹腔内感染 5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉 6）早期和晚期妊娠
7）高度怀疑的中晚期胆囊癌 [术前准备] 除开腹胆囊术的常规术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml加1000ml水或番泻叶1 0~20克冲饮)，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹(10~12mmHg)，并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。 [麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位] 一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。 [操作方法及程序]
1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的10~15mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下10mm穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mm穿刺套管，引入5mm抓钳。 2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。 3）解剖Calot三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交
术前讨论记录格式
一、疑难病例讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。 讨论目的： 分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）
二、术前讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）
腹腔探查术术前讨论模板
姓名：性别：年龄：住院号：讨论日期：[XXXX]年[X]月[X]日地点：XXX科医生办公室 主管医师：XXX（姓名+职称）主持医师： XXX（姓名+行政职务+职称） 参加人员：（要求科内所有医师均参加，其中手术医师、护士长及责任护士必须参加，参加人员按职称从高到低依次列出，但外出学习、开会或下乡者不得列出）XXX主任医师，XXX主任医师，XXX主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师，XXX主治医师、XXX医师、XXX医师，XXX护士长及XXX责任护士，住培医师、研究生、进修医师及实习医师。 主管医师（[XX]副主任医师）汇报患者病情摘要： 病情摘要： 术前诊断：（腹痛待查） 手术方案：拟全麻下行剖腹探查术/腹腔镜下腹腔探查术。 讨论目的：讨论手术方案可行性、评估手术风险及防范措施。 讨论意见（按职称从低到高的顺序记录）： XXX副主任医师：（手术指证）1.主诉：腹痛一天；2.查体提示：是否存在急性腹膜炎或急性完全性肠梗阻；3.CT等影像学检查：[急性肠梗阻/急性弥漫性腹膜炎/不明原因腹腔出血]诊断明确，目前CT辅助检查提示[肿瘤/粘连/肠扭转]导致肠梗阻可能性大；或腹膜炎可能消化道穿孔/肠坏死等所致或诊断性腹腔穿刺提示消化道穿孔/腹腔出血，患者经保守治疗效果不佳，梗阻症状明显加重或患者病情危重需急诊手术探查，手术指证明确。合并疾病[XX]已初步纠正改善/对手术影响可控。/并发症较重，但手术无法拖延，且家属充分了解风险并要求手术，[现已经过心内科/呼吸科、麻醉科、ICU会诊并指导治疗，同时至医务处纠纷办公室备案]。 XXX副主任医师：（合并症处理）患者手术适应征明确，术前检查未见明显手术禁忌，但（1）患者合并高血压、冠心病史多年，围手术期应密切观察心率、血压等生命体征的变化，同时保持与心内科、神经内科及麻醉科的密切联系，保证围手术期患者的安全；（2）患者既往血糖控制欠佳，术后应密切注意血糖变化情况，并及时请内分泌科会诊，根据血糖监
腹腔镜外科手术创新操作与彩图详解
腹腔镜外科手术创新操作与彩图详解 作者：何军中国医科大学教授 出版社：人民军医电子出版社2006年10月出版 册数规格：共2卷电子卷 定价：￥298元优惠价：￥200元 详细目录： 编者1992年开始从事腹腔镜外科工作，1993年、1995年、1997年分别帮助妇科、泌尿外科、神经外科、胸外科开展腹腔镜手术，手术种类56种，在临床上积累了一定的经验，留下了大量的手术录像资料。外科手术是实践性很强的学科，许多青年外科医师的成长离不开手术图谱，但阅读冗长的文字描写手术过程，枯燥无味，非常抽象，不易理解。以清晰逼真的手术彩图为主，辅以简明文字描述的外科手术图谱，就成了外科医师爱不释手的实用参考书。有鉴于此，编者依据个人十几年的腹腔镜手术资料，并参阅了部分其他资料编写了本书。 本书共二十章，前两章主要介绍了腹腔镜设备与器械，其余十八章每章以疾病为单元，重要讲述了适应证与禁忌证，腹腔镜术前准备、操作方法，术后处理、并发症及防治。 第一章腹腔镜设备及连接 第二章腹腔镜器械及用途 第三章腹腔镜胆囊切除术和次全切除术 第一节腹腔镜胆囊切除术 第二节腹腔镜胆囊次全切除术 第四章腹腔镜胆总管切开取石术 第五章腹腔镜肝脏手术
第一节腹腔镜肝囊肿开窗术 第二节腹腔镜肝叶切除术 第六章腹腔镜胃、十二指肠手术 第一节腹腔镜胃、十二指肠穿孔修补术 第二节腹腔镜胃大部分切除术 第三节腹腔镜胃造口术 第四节腹腔镜胃良性肿瘤局部切除术 第五节腹腔镜胃、空肠吻合术 第七章腹腔镜脾脏手术 第一节腹腔镜脾切除术 第二节腹腔镜脾囊肿开窗引流术 第八章腹腔镜小肠手术 第一节腹腔镜肠粘连松解术 第二节腹腔镜空肠造瘘术 第九章腹腔镜阑尾切除术 第十章腹腔镜结肠手术 第一节腹腔镜右半结肠切除术 第二节腹腔镜左半结肠切除术 第三节腹腔镜乙状结肠腺瘤切除术 第十一章腹腔镜直肠手术 第一节腹腔镜直肠癌Miles手术 第二节腹腔镜直肠癌Dixon手术 第十二章腹腔镜脑室一腹腔分流腹腔端置管术第十三章泌尿外科腹腔镜手术 第一节腹腔镜精索静脉高位结扎术 第二节腹腔镜肾囊肿开窗引流术 第三节腹腔镜肾切除术 第四节腹腔镜肾上腺切除术 第五节腹腔镜额外肾切除术 第十四章腹腔镜疝修补术 第一节经腹腹膜外腹股沟疝修补术 第二节完全腹膜外腹股沟疝修补术
腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧_徐大华
手术经验与技巧 文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03 腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧 徐大华 作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n 中图分类号:R 6 文献标志码:A 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。1 术前对病人的评估 除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。 2 手术体位和操作孔位置 病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。常规采用4孔法手术,建议在脐部使用30°角腹腔镜,但另外3个操作孔的位置可能与普通L C 时有所不同。 首先是剑突下直径10m m 主操作孔的定位,根据不同病例的具体情况选择如下:剑突下操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平,可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石操作。因为弯曲角度过大时,除影响探查胆总管进镜深度外,也易造成纤维胆道镜损坏。但缝合胆总管时,持针钳进腹位置越低,持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与胆总管纵切口越接近垂直),腹腔镜下缝合胆总管难度越 低。另外,还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下操作孔的腹腔内入口位置,多数情况下可于肝圆韧带右侧斜行穿刺进腹腔;但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择从韧带左侧进入腹腔,而当圆韧带过于肥厚影响操作时,可切断韧带,注意可靠止血。 另外2个直径5m m 的辅助操作孔位置也需要斟酌,在普通L C 结束排出气腹中的C O 2,由于腹腔塌陷,肋弓恢复自然状态,常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。而在L C B D E 手术中这2个穿刺孔术后还要分别承担T 管和腹腔引流管的进出孔。如T 管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外,不能有效起到胆道减压、防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次,术后病人可能局部疼痛比较明显,也会给后期进行必要的经T 管窦道纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此,这2个辅助操作孔需要有意识地向下移位,留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位置,便于建立气腹膨隆后参考,在肋弓标记线以下穿刺操作套管。当然,还要根据病人的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。 3 胆囊三角的暴露 我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈肌,借此向上翻开肝脏;经锁骨中线进入另一把抓钳,牵引胆囊颈部向外下方,借此牵引展开c a l o t 三角,显露胆总管、肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使用钛夹夹闭后剪断,如有需要可经胆囊管先行胆道造影。游离胆囊床近端部分,胆囊底部暂不剥离,留作牵引肝脏向上翻开,协助暴露肝十二指肠韧带,在肝脏肥厚下垂时,此步骤很重要。L C B D E 手术中一般不须常规缝吊胆总管牵引线,首先,在腹腔镜放大的视野中,能够达到非常满意的解剖显露,可以完成精细准确的操作;其次,胆总管切口两侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂,并有可能妨碍探查取石等操作;另外,不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗漏的机会,甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。 4 胆总管切开方法 分离肝十二指肠韧带右侧浆膜,暴露胆总管(C B D )前壁,腹腔镜下可清楚显露C B D 管壁血管网,采用“皮试注射
术前病例讨论-股骨粗隆间骨折
基本信息 赵德荣女101岁 主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左髋关节正位片 左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图） 胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图） 心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症 思考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输
完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。 血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 呼吸科会诊意见 1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。 心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分 胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。 心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml 心内科会诊意见 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。 术前诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。
腹腔镜探查手术同意书
第三军医大学第一附属医院西南医院 腹腔镜探查术知情同意书 患者姓名性别年龄 科室及病区床号ID号 尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！ 患有，仔细阅读知情同意书后选择麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书）； 2)术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血 管替代治疗及输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查； 严重者危及生命； 3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式； 4)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 5)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 6)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾 患之病人较易发生。如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大 量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、 瘘管及窦道形成等等。 7)肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，可能损伤 肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘，可能 造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。 8)泌尿道损伤： a)尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。 b)输尿管梗阻或损伤：如无及时治疗可能会造成后续肾脏受损，须安放双J 管及剖腹探查。 c)膀胱受损：如行子宫切除时，须将膀胱从子宫颈及阴道上方推离，因此可 能造成膀胱损伤或穿孔，而有血尿的症状。
腹腔镜诊疗常规与操作规范标准
腹腔镜诊疗常规与操作规范初级手术（成熟定型类） 一、腹腔镜胆囊切除术 [ 适应证] 1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等） 2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm陶瓷胆囊等） [ 禁忌证] 1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎 2）伴有重度肝硬变、门脉高压症 3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍 4）伴有严重的腹腔内感染 5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉 6）早期和晚期妊娠 7）高度怀疑的中晚期胆囊癌 [ 术前准备] 除开腹胆囊术的常规术前准备外，建 议术前一 日服用缓泻剂（20%甘露醇250ml加1000ml水或番泻叶 10~20克冲饮），旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹（10~12mmHg，）并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复
[ 麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位] 一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。 [ 操作方法及程序] 1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的10~15mmH同一戳口插入10mn套管, 插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下10mn穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mn穿刺套管，引入5mm抓钳。 2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。 3）解剖Calot 三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解Calot 三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊- 胆囊管交界处施夹，以尽可能减少胆囊内结石或脱落之息肉被挤至胆管的机会。胆囊动脉
常见腹腔镜手术记录
一．LA术 术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约，探查其他脏器未见异常 1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2.戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上处做5mm戳孔为副操作孔。 3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠及处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。
5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。 二．LC术 手术经过： 1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约
最新三级手术都需要术前讨论吗
篇一:《术前讨论要求》 手术病例、死亡病历、疑难病历 抢救记录、术前讨论记录、输血病历住院病 历书写要求 手术病例 1、中等以上手术必须有术前讨论（中等三级和以上手术） 2、外科手术、介入手术、微创手术必须有手术安全核查 3、术前必须有术者看病人记录 4、术后首次病程要求体现术后观察事项 5、术前小结手术指正明确，要加强术后可能出现问题及对策的记录 6、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书要求患者签署意见并签名 7、病历、手术通知单体现手术分级管理要求 8、特类手术、重大手术、毁损行手术、新开展手术有手术审批单 死亡病历 1、死亡讨论在死亡一周内 2、记录重点诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对本病在治疗上的先进方法等。 3、死亡讨论记录由有资质的住院医师记录，主持人审阅并 签名 4、死亡病历一定有抢救记录 危重病历 1、凡有危重医嘱或危重报告者，均应有危重病历讨论记录
2、目的明确诊断、制定最佳治疗方案、争取良好疗效 3、时间，记录到分钟 4、在病程记录中有资质的住院医师书写 疑难病历 1、针对确诊困难或疗效不满意病历 2、有资质的住院医师书写 抢救记录 1、病情危重 2、时间，记录到分钟 3、未及时记录的，可以在参加抢救结束后6小时内补记 4、内容包括病情变化情况，措施、一次抢救成功或死亡；参加抢救医务人员姓名专业技术职称 5、若抢救无效死亡，记录死亡时间、尸体料理情况 6、有资质的住院医师书写 术前讨论记录: 1、内容术前准备情况，手术指征、手术方案、、可能出现的意外情况及防范措施，参加讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期、记录着签名 2、讨论记录术前完成 3、术前准备具体，术前检查未作或结果未回报不允许手术 4、明确提出术中可能出现的困难和危险，及应对措施输血病历 1、经治医师应掌握输血的适应证，应在病例中记录输血的指征。评估患者的用血要求以及要输血的时间。 2、输血的目的要求要明确；根据输血指证，科学合理的选择血液制品。根据《内科数学指南》规定血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输血。根据《黑龙江省综合医院等
术前病例讨论记录本
术前病例讨论 记录本 科室 年份 临沂罗庄中心医院
术前讨论制度 一、术前讨论应在术前72小时内完成。 二、凡二级（含二级）以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。 三、二级手术术前讨论由科主任或副主任医师以上医师或医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、本科室医师，必要时请麻醉医师、护士长、责任护士参加。并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。 四、根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围；（2）手术风险评估；（3）术前准备；（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；（5）明确是否需要分次完成手术等。 五、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
姓名：住院号： _______________________________________________________________________________ 术前病例讨论记录 时间： 主持人： 参加人员： 病例讨论纪要：
疑难病例讨论记录规范及模板
附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干
及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，
腹腔镜技术在普外科的广泛应用
腹腔镜技术在普外科的广泛应用 腹腔镜技术在普外科的广泛应用(以下从网络上复制而来)微创是现代科技发展和外科创新相结合而形成的一种新的医学理念，其目的是以最小的侵袭或损伤达到最佳的外科治疗效果。微创的诞生使传统外科治疗模式受到了冲击，外科传统手术理念被打破，微创外科已成为21世纪发展的重要趋势。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的渐进和转换，人们对健康和美容提出了更高的要求，而医学和相关学科如材料、信息、医学工程学等的相互融合和飞速发展，尤其是内镜、腔镜和介入治疗等新技术的出现，更是推动了微创技术的广泛应用和不断进步，并逐渐形成了微创外科的新理念。 腹腔镜外科可以堪称是微创外科应用的典范。腹腔镜手术是指应用当代先进的电子、电热、光学设备和技术，以腹腔镜的摄像系统代替肉眼直视、以细小的专用腹腔镜器械代替手指，医师通过电视屏幕完成手术，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤，对机体干扰最轻的情况下，完成对体内病灶的探查、诊断、病灶切除、重建及其它治疗。 1987年法国Mouret医生成功地施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术，开创了微创外科的先河。随着外科医生腹腔镜临床经验的不断积累，技术的不断提高，器械和仪器的不断改进充实，其应用范围日益得到拓展，已在普外、胸外、妇产科和泌尿外科等各个学科领域迅猛发展，部分传统手术已经被腹腔镜手术所取代，为医学界带来诊断与治疗上的巨大革命。所有的微创技术均因其具有创伤小、痛苦轻、全身反应小、脏器功能恢复快、住院时间短、后遗症少和较美观等特点而受到青睐。微创外科是继麻醉、无菌、临床营养治疗学、器官移植之后外科发展史中又一个伟大里程碑。 一、腹腔镜手术的优越性 1.体壁神经和肌肉免遭切断:腹部外科传统的开放手术切口多数不可避免地要伤及体壁神经、撕开或离断腹壁肌肉。腹腔镜手术腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕影响运动功能，也不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。手术的切口并发症也大大减少甚至消除，切口疼痛轻微，开腹胆囊切除术后发生率10%的切口裂开也得以避免，切口积液、积血、感染等并发症
术前病例讨论 股骨粗隆间骨折
基本信息赵德荣女101岁 主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左髋关节正位片 左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图） 胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图） 心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症 思考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输
完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。 血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 呼吸科会诊意见 1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。 心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分 胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。 心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml 心内科会诊意见 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。 术前诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 左肾囊肿7.
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疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床 初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发 参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈
腹腔镜急腹症探查40例报道
腹腔镜急腹症探查40例报道 发表时间：2011-02-18T15:12:50.827Z 来源：《中外健康文摘》2010年第36期供稿作者：张自显庞芳芳[导读] 十二指肠球部穿孔2例因局部瘢痕较大，幽门不全梗阻，腹腔镜冲洗后小切口入腹活检并行幽门成型。张自显庞芳芳（河南省郏县人民医院河南郏县 467100） 【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2010）36-0160-02 在普外科临床工作中，往往会遇到部分急腹症的病人，诊断不明确，过多检查病人情况不允许，手术探查却又难以确定切口位置。本院自2005年2月至2010年10月应用腹腔镜急腹症探查40例，取得满意效果，现报道如下。 1 临床资料 2005年2月至2010年10月我院收治急腹症的腹腔镜探查患者40 例，其中男性20例，女性11例。年龄17—69岁，平均年龄38岁。原发腹痛并腹膜炎患者24例，腹部外伤并腹膜炎患者16例。其中十二指肠球部穿孔10例，阑尾穿孔8例，肠粘连3例，肠套叠1例，附件炎2例，肝损伤2例，脾损伤2例，肠破裂6例，胃破裂1例，肠管、肠系膜损伤4例，腹外伤合并宫外孕1例。 2 方法 均采用气管插管静脉复合麻醉，脐部建立气腹入镜从膈顶自上而下逐步观察，发现血块、胃肠内容物、脓胎覆着、淤血、粘连条索一般为病变所在。根据病变的性质和严重程度选择其他Trocar的位置进一步实施腹腔镜手术以及手助腹腔镜手术，或者采取中转开腹。 3 结果 十二指肠球部穿孔2例因局部瘢痕较大，幽门不全梗阻，腹腔镜冲洗后小切口入腹活检并行幽门成型。1例高位腹膜后阑尾坏疽穿孔开腹处理，1例肠粘连松解困难，1例肠套叠伴器质性病变中转开腹，1例胃破裂，5例肠破裂选择切口开腹。共计11例，开腹率27.5%其余均完全腹腔镜手术。探查阳性率100%。 手术平均时间85分钟，开腹切口感染2例，无损伤、漏诊、手术死亡病例。腹腔镜手术29例，平均住院时间8.2天（7—12天）。中转开腹手术11例，平均住院时间11.6天（8—15天）。本组40例病例，术后恢复良好，无并发症。 4 讨论 做为普外科医师，对急腹症病人及时作出明确诊断必要时积极实施手术治疗，非常重要。如果在患者病情不稳定的情况下进行连续多项的检查，势必会延误病情，而部分患者重点检查又不能提供可靠的证据。本组40例患者，术前均通过常规检查仍然不能确定病变的部位，但腹膜炎症状又非常典型，病人又一直遭受疼痛的折磨，果断采取腹腔镜探查，结果全部明确了诊断。根据不同部位、不同严重程度的病变采取相应的手术切口和方式，避免了盲目开腹探查带来的较大损伤。本组中一例腹痛患者，收住内科，治疗中出现血压下降，四肢冰凉等休克症状，有可疑外伤史，腹穿有不凝血，但出血部位不明确。在快速补液、输血纠正休克的同时，急诊手术行腹腔镜探查，发现下腹大量血凝块，诊断为异位妊娠破裂大出血，立即中转开腹，及时挽救了患者生命。根据本组40例患者，我们认为下列情况适合腹腔镜探查：（1）无外伤史，突发上腹痛，X线未发现膈下游离气体，板状腹，因腹肌紧张腹穿不满意。（2）不典型腹疼继发全腹痛，伴发热，白细胞升高，腹穿抽出脓性液，应用抗生素治疗不缓解。（3）有腹痛史和/或腹部手术史，反复发作，可有肠型，腹痛部位不明确。（4）腹部外伤腹痛，受伤部位不明确，抽出不凝血，血液动力学相对稳定。CT、B超不能提示损伤脏器。（5）腹部外伤，持续腹痛，腹肌紧张，腹穿未抽出积液，观察治疗症状不缓解。（6）外伤后X线提示膈下游离气体，来源不明。 当然，我们必须依据腹腔镜的基本治疗原则，在不违背基础适应征的情况下进行探查，高龄、衰竭、合并严重颅脑损伤、胸腹联合伤、严重开放性腹部损伤、血液动力学不稳定等情况下，避免使用腹腔镜。另外，作为这项有创检查的医师，一定要具备丰富的临床经验，娴熟的腹腔镜技术，做耐心细致全面的检查，才能充分明确诊断和实行正确的治疗。