尿毒症患者血液透析前后凝血与纤溶系统的异常改变
尿毒症患者血液透析前后凝血与纤溶系统的异常改变
滕 琰1,赵 岩2综述;薛武军1审校
(11西安交通大学第一医院血液透析中心,陕西西安710061;21哈尔滨医科大学第二临床医学院,黑龙江哈尔滨150080)
摘要:尿毒症患者存在着凝血与纤溶系统的异常改变,血液透析可以使这种变化更加明显。高凝状态及随后发生的纤溶亢进可以降低维持性血液透析患者的透析质量,对患者的生存质量及长期存活产生影响。本文就这一改变的发生机制、研究现状、对患者的影响、临床指标,及改善措施进行综述。
关键词:血液透析;尿毒症;高凝状态中图分类号:R69215 文献标识码:A 文章编号:1004-5775(2001)10-0733-02
Abnormal Changes of Coagulation and Fibrinolysis System in
U remic P atients during H emodialysis
TE NG Y an ,ZH AO Y an ,X UE Wu 2jun
(Center of Hemodialysis ,First Hospital of Xi ’an Communication University ,Xi ’an 710061,China )
Abstract :There are abnormal changes of coagulation and fibrinolysis system in uremic patients with chronic renal failure ,which are increased
during hem odialysis.Hypercoagulability and consequent enhanced fibrinolytic activity could reduce the hem odialytic quality of patients and affect the living quality and long term survival of them.This paper had reviewed the on the focus of mechanism ,study condition in present ,the effect to patients ,clinical indexes and im proving measures of the changes.K ey w ords :Hem odialysis ;Uremia ;Hypercoagulability
作者简介:滕琰(1973-),女,汉族,主治医师,硕士研究生。
尿毒症患者存在着高凝状态和出血倾向,早已被大家一
致认同〔1〕
。近几年,已有越来越多的研究表明,当患者进入维持性血液透析阶段时,透析过程可以使这种变化更加明显。由于高凝状态和随后发生的继发性纤溶亢进及血小板活化可以导致出血、血管通路堵塞及血栓相关并发症,而且抗凝剂的应用还可进一步增加出血的危险。因而,血液透析(H D )对尿毒症患者止凝血状态的影响越来越受到关注。1 尿毒症的出、凝血紊乱机制
尿毒症患者常常存在止、凝血功能的异常,临床上表现为出血倾向或易并发血栓形成。其发病机制涉及止凝血过程的多个环节,可能的原因有:贫血、血小板功能异常、尿毒素的潴留、凝血机制的异常。近来的研究还发现,尿毒症患者氮氧化
物(Nitric OX ide ,NO )的过度合成也可能与其出血倾向有关〔2〕
。111 贫血
尿毒症患者均伴有不同程度的肾性贫血,贫血可以导致运输到血管壁的血小板数减少,并可能通过血液流变学的改变来影响血小板与血管壁的相互作用。临床研究还表明,尿
毒症患者的出血时间(BT )与血细胞比容(HCT )呈负相关〔3〕
。经输血或促红细胞生成素(EPO )治疗纠正贫血后,可以改善血小板聚集功能,缩短BT ,明显减轻出血症状。112 血小板功能障碍
血小板的主要功能是参与凝血机制,其数量减少及功能异常均可导致凝血功能障碍,发生出血。血小板膜糖蛋白Ⅰb 、Ⅱb/Ⅲa (G p Ⅰb 、Ⅱb/Ⅲa )分别是血小板粘附聚集的分子基础。尿毒症时血浆中存在某些血小板抑制因子,加之血中毒性代谢产物的积聚,导致血小板膜结构组成和功能发生改变〔4〕。因而,多数报道认为,血小板膜糖蛋白的异常是血小板
功能低下的原因和病理基础〔5〕
。
113 尿毒素及其他毒性代谢产物的积聚
已有资料表明,一些小分子量物质,如胍基琥珀酸、酚酸等尿毒素能够抑制血小板第3因子的激活及血小板的聚集;中分子量物质能抑制血小板释放花生四烯酸、血清素,并刺激内皮细胞合成前列环素,显著抑制血小板的粘附和聚集,引起
出血〔6〕
。114 凝血机制异常
尿毒症患者可有多种凝血机制异常,研究发现其血浆中
抗凝酶Ⅲ(AT -Ⅲ)和蛋白C 的活性下降。AT -Ⅲ和蛋白C
是体内最重要的生理性抗凝物质,AT -Ⅲ能抑制凝血酶及多种凝血因子,维生素K 依赖的蛋白C 系统能抑制因子Ⅴ、Ⅷ,它们的降低将引起体内抗凝血作用减弱,使患者有发生出血栓的危险。尿毒症患者还可观察到纤溶酶原活化抑制因子及
抗纤溶酶的活性增加〔7〕
。2 血液透析对尿毒症凝血纤溶系统的影响机制
目前,大家一致认为血液透析对尿毒症患者,包括血小板功能在内的凝血纤溶系统有显著影响,但是血液透析能否改善患者的血小板功能一直存在争论。有人认为,虽然透析并不能使尿毒症患者的出血时间及血小板功能障碍得到完全纠正,但随着透析过程中部分毒性物质的清除,血小板功能可获
得部分改善〔8〕
。同时,也提示一些透析难以清除的毒素,如前面提及的NO 可能在尿毒症出血中起重要作用。也有人认为,血液透析可使部分血小板活化,从而诱导其余的血小板对聚集剂产生某种程度的脱敏状态,导致血小板功能降低。因
而,透析后血小板功能无明显改善甚至降低〔9〕
。
血液透析对凝血纤溶系统的影响,还表现在再原有的止、凝血机能紊乱的基础上,由于血透过程中血液成分与异己物质透析膜直接接触,激活内源性凝血途径及血小板,并激活补体导致组织缺氧,血管内皮损伤,从而使凝血酶形成增多〔10,11〕。此外,在透析早期,血小板及补体的活化、动脉血氧分压降低,引起的低氧血症可直接引起组织型纤溶酶原激活
物(t-PA)的释放。t-PA的过度释放及随后发生的纤溶酶原激活物抑制物(PAI)的消耗性降低,再加上肝素的应用,必然加剧患者体内纤溶系统的异常改变。
3 研究现状
1997年陈烨等对20例血液透析患者透析过程中D-二聚体(D-D)、t-PA、PAI、纤溶酶原活性(P LG)的动态变化进行了研究,并与28例健康者进行对照。结果发现与对照组相比血液透析前尿毒症患者的D-D、t-PA明显升高,P LG和PAI明显降低,差异显著(P<0105)。在透析过程中D-D、t -PA水平持续升高,PAI逐渐降低,而P LG则无明显变化(P <0105)。认为尿毒症血透患者存在高凝状态并继发高纤溶,透析过程使这种变化更加明显。这种病理变化导致尿毒症患者微血栓形成和出血倾向增加。
2000年孙懿、刘惠兰对12例维持性血液透析患者采用交叉设计,使用铜仿膜和聚砜膜透析器透析,观察血浆凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(T AT)、纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物(PAP)、D-D等凝血纤溶参数的动态变化。结果血液透析过程中,两种透析膜T AT、PAP、D-D水平显著高于透析前水平,铜仿膜透析上述指标显著高于聚砜膜。表明尿毒症患者在透析过程中,凝血系统发生改变,引起显著的高凝状态并继发纤溶亢进;聚砜膜等生物相容性较好的透析膜由于能够吸附补体活化产物,从而减少对血管内皮的损伤,减少出血和微血栓形成等并发症的发生。
抗凝剂的应用对凝血纤溶的影响也受到重视。2001年钱正子、严海东观察了不同抗凝剂对血透患者止凝血状态的影响,表明与普通肝素相比,低分子量肝素(LW MT)可相对减轻透析膜对纤溶系统的活化作用,因而具有对纤溶系统的干扰较小、减少出血倾向的优点。
4 对血透患者的影响
由于尿毒症患者本身就存在着止、凝血机制变化的复杂性,血液透析又可加剧这些变化,使患者在临床上表现为出血和血栓栓塞两种倾向。在高凝状态下产生的透析器内微血栓,减少了有效清除面积,降低总透析器容量(T C V),使水和溶质的清除率下降,降低了透析的效率,进一步影响了患者透析的充分性。研究表明,T C V下降20%,尿素氮的清除率相应下降10%〔12〕。同时,微血栓的形成使透析器内残留血量增多,对长期维持血液透析的患者来说,因透析引起的长期少量失血又进一步增加,从而加重贫血状态。影响了患者的生存质量。即使没有形成血栓,高凝状态下血液粘稠,使心、脑、肾血管末梢血流减缓,既影响脏器功能,也易出现内瘘栓塞。同时,也促进肾内纤维蛋白沉积,进一步加重残存肾单位的损害,加速疾病的进展,影响临床预后。而高凝状态后的纤溶亢进,可引起消化道出血及脑血管意外,甚至并发DIC。
5 临床指征及改善措施
血液透析前后,尿毒症患者凝血和纤溶系统的异常改变主要依靠实验室检查来诊断。敏感而特异性较高的指标对于估计疾病进展与预后,以及指导治疗具有很大的帮助。D-D 是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性的纤维蛋白降解产物,是凝血和纤溶过程的最终产物,它的存在说明体内已有凝血酶和纤溶酶的形成。被国内外多数学者认为是判断高凝继发性高纤溶的特异性和敏感性极高的分子标志物之一。
t-PA和PAI是调节纤溶系统生理功能的一对重要产物,由完整的内皮细胞合成及释放入血,当血管内皮的完整性受损时,这种调节作用受损。t-PA对纤维蛋白既有高度的亲和力,结合于纤维蛋白血凝块上的t-PA,又能高效地激活纤溶酶原生成纤溶酶,使纤维蛋白降解,因而对纤溶系统的激活起着启动作用。PAI是t-PA的快速特异性的抑制物,可以与t-PA以1∶1的比例结合形成复合物,使t-PA活性丧失,因此,PAI对纤溶系统和凝血酶活性起着调节作用。生理状态下,t-PA和PAI处于动态平衡,调节维持机体正常的出凝血功能,一旦其平衡遭到破坏将导致一系列病理改变。因而t-PA和PAI被认为是早期判断纤溶功能的观察指标。
针对血液透析引起的高凝状态及继发性纤溶亢进的机制,临床上可选用生物相容性较好的膜材料、碳酸盐透析液、安全有效的抗凝剂,如小分子量肝素来改善凝血纤溶系统的紊乱,是防止体外循环凝血、保证透析质量,提高患者的生存质量及长期存活率所必备的条件。
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(编辑:谢忠艳)
(收稿日期:2001-08-07)
尿毒症饮食问题大全
尿毒症吃什么水果好，你知道吗？ 尿毒症吃什么水果好?一般应该视患者的情况而定。 尿量少或透析次数少、血钾高的病人，必须严格控制含钾高的食物，如梨、桔子、香蕉等。 慢性肾脏疾病的患者在进入尿毒症后一般都伴有食欲减退症状，加之每次透析都不可避免要丢失少量血液和蛋白质，病人随其存活时间的延长，营养状况逐年恶化，并发症和死亡率也随之增高。因此，尿毒症患者在尿毒症饮食方面应尤为注意，包括主食品种的多样化，以利于增加病人的食欲;每日食盐的摄入，保证每日身体必需，注意选用富含维生素的蔬菜、水果等。 少尿、高血压、浮肿的患者，还应严格限制饮水，因水果中所含水分较多，过度食用将会加重水肿。 一、尿毒症吃什么水果好之水果小常识： 1、杨桃： 杨桃具有生津解渴及降火气的功效，广受民众喜爱，然而其实际上所含各种营养成分，亦可补充身体所需的维生素及抗氧化物，食用杨桃是有益无害的，但尿毒症患者，则是其中的例外，症状轻者会出现打嗝不止，严重者则会因癫痫发作而丧命。 2、葡萄柚： 葡萄柚因性寒，体质较虚寒、血压较低或胃寒患者不宜食用。其次，服药时别吃葡萄柚，尤其是心绞痛、降血压、降血脂、抗组织胺等药，因为葡萄柚汁含有黄酮类，会抑制肝脏药物的代谢，导致药效增强而发生危险，因此在服药前后应间隔二小时再吃葡萄柚，比较安全。另外，葡萄柚为高钾食物，尿毒症或洗肾患者不宜多吃，以免加重肾脏的负担。 3.另外肾功能不全、尿毒症患者应少食坚果如:核桃、栗子、杏仁等。 二、尿毒症吃什么水果好之含钾的水果： 1.钾广泛存在于食物中，丰富来源有脱水水果、糖蜜、土豆粉、米糠、海藻、大豆粉、调味品、向日葵籽和麦麸。 2.良好来源有鳄梨、牛肉、海枣、番石榴、多数生菜、油桃、坚果、猪肉、禽类、沙丁鱼和小牛肉。 3.一般来源有面包、谷物、干酪、煮过的或罐装蔬菜、蛋、果汁、奶、生的或煮过的或罐头水果、贝壳类、全麦粉、油和酸奶酪。 4.微量来源有米饭、玉米粉、脂肪、油、蜂蜜、橄榄和糖。 由于钾是所有生命细胞基本物质，故广泛分布于各种食物中。动物组织内钾浓度相当恒定，但脂肪含量高的组织含钾相反较低。虽然在食物加工过程中添入一些钾，但总的来讲，这种加工过程是增加钠而减少钾。所以，含钾较多的饮食是那些未加工食物，尤其是各种新鲜水果如香蕉、橙子、橘子、柠檬、杏、梅、甜瓜等，各种新鲜蔬菜如土豆、辣椒、苋菜、菠菜、油菜、蘑菇、紫菜、海带、花生、豆类粗粮、新鲜精肉类等。 遵循以上的医生建议，制定科学的尿毒症食谱，对治疗尿毒症，有着积极的好处。 尿毒症的饮食重点
高通量透析对尿毒症血液透析患者不宁腿综合征的疗效 杜 哲
高通量透析对尿毒症血液透析患者不宁腿综合征的疗效杜哲 发表时间：2018-04-04T09:23:58.013Z 来源：《中国蒙医药》2018年第1期作者：杜哲[导读] 研究高通量透析对尿毒症血液透析患者不宁腿综合征的疗效。 黑龙江三精肾脏病专科医院黑龙江哈尔滨 150010 【摘要】目的：研究高通量透析对尿毒症血液透析患者不宁腿综合征的疗效。方法：本文择取2016年10月至2018年1月我院收治的70例尿毒症血液透析不宁腿综合征患者，随机将所选患者分成对照组和研究组，对照组35例患者行以低通量透析治疗，研究组35例患者行以高通量透析治疗，对比两组透析方法对患者不宁退综合征的疗效。结果：两组患者的血清肌酐、血清尿素氮比较无显著差异（P>0.05），研究组β2-微球蛋白、甲状旁腺激素明显优于对照组（P<0.05）。治疗前两组患者的不宁腿综合征评分比较无显著差异，治疗后研究组不宁腿综合征评分明显低于对照组（P<0.05）。结论：对尿毒症血液透析患者不宁腿综合征行以高通量透析治疗可取得良好效果。【关键词】尿毒症；血液透析；不宁腿综合征；疗效 The effect of high flux dialysis on restless leg syndrome in hemodialysis patients with uremia Du Zhe （three fine Heilongjiang kidney disease hospital，Heilongjiang Harbin 150010）[Abstract]Objective：To study the effect of high flux dialysis on the restless leg syndrome in hemodialysis patients with uremia. Methods：70 cases of uremic hemodialysis chosen from October 2016 to January 2018 in our hospital were restless legs syndrome patients，randomly selected patients were divided into control group and study group，the control group of 35 patients with low flux dialysis treatment，the study group of 35 patients with high flux dialysis treatment，the curative effect was compared between the two groups dialysis method in patients with restless withdrawal syndrome. Results：there was no significant difference in serum creatinine and serum urea nitrogen between the two groups（P>0.05）. The beta 2- microglobulin and parathyroid hormone in the study group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in restless legs syndrome between the two groups before treatment. After treatment，the restless legs syndrome score in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion：the treatment of uremic hemodialysis patients with restless leg syndrome by high flux dialysis can achieve good results. [Key words] uremia；hemodialysis；restless leg syndrome；curative effect 不宁腿综合征是尿毒症血液透析的神经系统并发症之一，以夜间休息时双腿有不适感为主要临床表现，运动后不适感得到缓解，迫使患者需要不断移动双腿或下地行走，这将严重影响患者的正常生活，因此需要对治疗措施进行深入研究[1]。基于此，本文择取2016年10月至2018年1月我院收治的70例尿毒症血液透析不宁腿综合征患者，探析对其行高通量透析治疗的临床效果，现作如下报道。 1资料与方法 1.1一般资料 本文择取2016年10月至2018年1月我院收治的70例尿毒症血液透析不宁腿综合征患者，随机将所选患者分成对照组和研究组，对照组35例患者中，男20例，女15例，年龄最大为77岁，最小为45岁，年龄均值为（56.5±3.5）岁，透析时间最长为4年，最短为0.5年，透析时间均值为（1.8±0.5）年；研究组35例患者中，男21例，女14例，年龄最大为78岁，最小为46岁，年龄均值为（56.6±3.7）岁，透析时间最长为4.5年，最短为0.5年，透析时间均值为（1.9±0.6）年；两组患者各项资料数据对比结果提示无统计学差异，可以进行比较。 1.2治疗方法 对照组患者行以低通量透析治疗，选用德朗低通量透析器进行透析治疗，聚醚砜膜为透析材料，透析超滤系数为为16ml/（h? mmHg），透析表面积为1.4m2，选用有自动容量控制系统的透析机，通过血液透析浓缩AB液为透析液，透析流量为500ml/min，血流量为220-280ml/min，并行低分子肝素抗凝。每周3次，每次4小时，持续6个月。 研究组患者行以高通量透析治疗，选用德朗高通量透析器进行透析治疗，聚醚砜膜为透析材料，透析超滤系数为为46ml/（h? mmHg），透析表面积为1.8m2，选用有自动容量控制系统的透析机，通过血液透析浓缩AB液为透析液，透析流量为500ml/min，血流量为250-320ml/min，并行低分子肝素抗凝。每周3次，每次4小时，持续6个月。 1.3临床观察指标 对两组患者的血清学指标进行测定，包括血清尿素氮、β2-微球蛋白、血清肌酐、甲状旁腺激素。对两组不宁腿综合征改善情况进行评分，评分为0-6分，评分也高则说明症状越严重。 1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件对数据进行处理、分析，P<0.05，差异明显，具有统计学意义。
凝血过程和纤溶系统
小血管损伤后血液将从血管流出，但在正常人，数分钟后出血将自行停止，称为生理止血。用一个小撞针或注射针刺破耳垂或指尖使血液流出，然后测定出血延续的时间，这一段时间称为出血时间（bl eeding time）。出血时间的长短可以反映生理止血功能的状态。正常出血时间为1-3分钟。血小板减少，出血时间即相应延长，这说明血小板在生理止血过程中有重要作用；但是血浆中一些蛋白质因子所完成的血液凝固过程也十分重要。凝血有缺陷时常可出血不止。 生理止血过程包括三部分功能活动。首先是小血管于受伤后立即收缩，若破损不大即可使血管封闭；主要是由损伤刺激引起的局部缩血管反应，但持续时间很短。其次，更重要的是血管内膜损伤，内膜下组织暴露，可以激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，成为一个松软的止血栓以填塞伤口。接着，在局部又迅速出现血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白源转变成不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成了由血纤维与血小板一道构成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。与此同时，血浆中也出现了生理的抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性，以防止血凝块不断增大和凝血过程漫延到这一局部以外。显然，生理止血主要由血小板和某些血浆成分共同完成。 一、血凝、抗凝与纤维蛋白溶解 血液离开血管数分钟后，血液就由流动的溶胶状态变成不能流动的胶冻状凝块，这一过程称为血液凝固（blood coagulation）或血凝。
在凝血过程中，血浆中的纤维蛋白源转变为不溶的血纤维。血纤维交织成网，将很多血细胞网罗在内，形成血凝块。血液凝固后1-2小时，血凝块又发生回缩，并释出淡黄色的液体，称为血清。血清与血浆的区别，在于前者缺乏纤维蛋白原和少量参与血凝的其他血浆蛋白质，但又增添了少量血凝时由血小板释放出来的物质。 血浆内具备了发生凝血的各种物质，所以将血液抽出放置于玻璃管内即可凝血。血浆内又有防止血液凝固的物质，称为抗凝物质（a nticoagulant）。血液在血管内能保持流动，除其他原因外，抗凝物质起了重要的作用。血管内又存在一些物质可使血纤维再分解，这些物质构成纤维蛋白溶解系统（简称纤溶系统）（fibrinloytic system）。 在生理止血中，血凝、抗凝与纤维蛋白溶解相互配合，既有效地防止了失血，又保持了血管内血流畅通。 （一）血液凝固 凝血因子血浆与组织中直接参与凝血的物质，统称为凝血因子（b lood clotting factors），其中已按国际命名法用罗马数字编了号的有12种（表3-4）。此外，还有前激肽释放酶、高分子激肽原以及来自血小板的磷脂等直接参与凝血过程。除因子Ⅳ与磷脂外，其余已知的凝血因子都是蛋白质，而且因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ以及前激肽释放酶都是蛋白酶。这些蛋白酶都属于内切酶，即每一种酶只能水解某两种氨基酸所形成的肽键。因而不能将某一知肽链分解成很多氨基
血液凝固、抗凝系统和纤维蛋白溶解之间的关系
Q：试分析血液凝固、抗凝系统和纤维蛋白溶解之间的关系？ 答： 血液自血管流出后，由流动的溶胶状态变为不流动的胶冻状态的过程称为血液凝固。凝血的整个过程可分为三个阶段：1、凝血酶原激活物的形成，即因子X被激活成因子Xa；2、凝血酶原在Xa、Ca2+、V因子的作用下被激活成凝血酶；3、纤维蛋白原在凝血酶的作用下转变为纤维蛋白。 人体内的抗凝系统包括体液抗凝系统和细胞抗凝系统。体液抗凝系统包括丝氨酸蛋白抑制物如抗凝血酶Ⅲ、组织因子途径抑制物即小血管内皮细胞释放的一种糖蛋白、蛋白质C系统以及肝素。细胞抗凝系统即网状内皮系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物、可溶性纤维蛋白单体的吞噬。除此之外，正常血管的光滑的内皮和不断流动的血液以及血液中的纤维溶解系统也辅助构成了抗凝系统。 血凝过程中生成的不溶性纤维蛋白，可在一系列水解酶的作用下，发生溶解，变成可溶性的纤维蛋白降解产物。这种纤维蛋白被解液化的过程，称为纤维蛋白溶解，简称纤溶。纤溶系统包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物和纤溶抑制物。纤溶过程可分为两个阶段，即：1、纤溶酶原在其激活物的作用下，激活形成纤溶酶；2、纤维蛋白在纤溶酶的作用下发生降解。 血液凝固、抗凝系统、纤溶系统三者相互对立而统一，共同为机体维持一个相对稳定的平衡状态。生理状态下，有少量纤维蛋白形成并覆盖于血管内膜上，参与维持血管的正常通透性，同时抗凝系统使其不易造成凝血和形成血栓，纤溶系统又将其水解，使凝血与纤溶处于动态平衡中，机体既不易出血，又无血栓形成。当血管受损，一方面要求迅速凝血形成止血栓，以避免血液的流失；另一方面抗凝系统要使凝血反应局限在损伤部位，以保证全身血管内的液体状态。当组织损伤所形成的止血栓在完成使命之后，将由纤溶系统逐步溶解，以恢复血管的畅通，也有利于受损组织的再生和修复。若纤溶系统活动亢进，可因止血栓的提前溶解而有新的出血的倾向；如果纤溶系统活动低下，则不利于血管的再通，并可加重血栓。因此这三者共同作用于机体，各自行驶正常的功能，对维持机体正常的生理状态起着十分重要的作用。
尿毒症患者血液透析前后凝血与纤溶系统的异常改变
尿毒症患者血液透析前后凝血与纤溶系统的异常改变 滕 琰1,赵 岩2综述;薛武军1审校 (11西安交通大学第一医院血液透析中心,陕西西安710061;21哈尔滨医科大学第二临床医学院,黑龙江哈尔滨150080) 摘要:尿毒症患者存在着凝血与纤溶系统的异常改变,血液透析可以使这种变化更加明显。高凝状态及随后发生的纤溶亢进可以降低维持性血液透析患者的透析质量,对患者的生存质量及长期存活产生影响。本文就这一改变的发生机制、研究现状、对患者的影响、临床指标,及改善措施进行综述。 关键词:血液透析;尿毒症;高凝状态中图分类号:R69215 文献标识码:A 文章编号:1004-5775(2001)10-0733-02 Abnormal Changes of Coagulation and Fibrinolysis System in U remic P atients during H emodialysis TE NG Y an ,ZH AO Y an ,X UE Wu 2jun (Center of Hemodialysis ,First Hospital of Xi ’an Communication University ,Xi ’an 710061,China ) Abstract :There are abnormal changes of coagulation and fibrinolysis system in uremic patients with chronic renal failure ,which are increased during hem odialysis.Hypercoagulability and consequent enhanced fibrinolytic activity could reduce the hem odialytic quality of patients and affect the living quality and long term survival of them.This paper had reviewed the on the focus of mechanism ,study condition in present ,the effect to patients ,clinical indexes and im proving measures of the changes.K ey w ords :Hem odialysis ;Uremia ;Hypercoagulability 作者简介:滕琰(1973-),女,汉族,主治医师,硕士研究生。 尿毒症患者存在着高凝状态和出血倾向,早已被大家一 致认同〔1〕 。近几年,已有越来越多的研究表明,当患者进入维持性血液透析阶段时,透析过程可以使这种变化更加明显。由于高凝状态和随后发生的继发性纤溶亢进及血小板活化可以导致出血、血管通路堵塞及血栓相关并发症,而且抗凝剂的应用还可进一步增加出血的危险。因而,血液透析(H D )对尿毒症患者止凝血状态的影响越来越受到关注。1 尿毒症的出、凝血紊乱机制 尿毒症患者常常存在止、凝血功能的异常,临床上表现为出血倾向或易并发血栓形成。其发病机制涉及止凝血过程的多个环节,可能的原因有:贫血、血小板功能异常、尿毒素的潴留、凝血机制的异常。近来的研究还发现,尿毒症患者氮氧化 物(Nitric OX ide ,NO )的过度合成也可能与其出血倾向有关〔2〕 。111 贫血 尿毒症患者均伴有不同程度的肾性贫血,贫血可以导致运输到血管壁的血小板数减少,并可能通过血液流变学的改变来影响血小板与血管壁的相互作用。临床研究还表明,尿 毒症患者的出血时间(BT )与血细胞比容(HCT )呈负相关〔3〕 。经输血或促红细胞生成素(EPO )治疗纠正贫血后,可以改善血小板聚集功能,缩短BT ,明显减轻出血症状。112 血小板功能障碍 血小板的主要功能是参与凝血机制,其数量减少及功能异常均可导致凝血功能障碍,发生出血。血小板膜糖蛋白Ⅰb 、Ⅱb/Ⅲa (G p Ⅰb 、Ⅱb/Ⅲa )分别是血小板粘附聚集的分子基础。尿毒症时血浆中存在某些血小板抑制因子,加之血中毒性代谢产物的积聚,导致血小板膜结构组成和功能发生改变〔4〕。因而,多数报道认为,血小板膜糖蛋白的异常是血小板 功能低下的原因和病理基础〔5〕 。 113 尿毒素及其他毒性代谢产物的积聚 已有资料表明,一些小分子量物质,如胍基琥珀酸、酚酸等尿毒素能够抑制血小板第3因子的激活及血小板的聚集;中分子量物质能抑制血小板释放花生四烯酸、血清素,并刺激内皮细胞合成前列环素,显著抑制血小板的粘附和聚集,引起 出血〔6〕 。114 凝血机制异常 尿毒症患者可有多种凝血机制异常,研究发现其血浆中 抗凝酶Ⅲ(AT -Ⅲ)和蛋白C 的活性下降。AT -Ⅲ和蛋白C 是体内最重要的生理性抗凝物质,AT -Ⅲ能抑制凝血酶及多种凝血因子,维生素K 依赖的蛋白C 系统能抑制因子Ⅴ、Ⅷ,它们的降低将引起体内抗凝血作用减弱,使患者有发生出血栓的危险。尿毒症患者还可观察到纤溶酶原活化抑制因子及 抗纤溶酶的活性增加〔7〕 。2 血液透析对尿毒症凝血纤溶系统的影响机制 目前,大家一致认为血液透析对尿毒症患者,包括血小板功能在内的凝血纤溶系统有显著影响,但是血液透析能否改善患者的血小板功能一直存在争论。有人认为,虽然透析并不能使尿毒症患者的出血时间及血小板功能障碍得到完全纠正,但随着透析过程中部分毒性物质的清除,血小板功能可获 得部分改善〔8〕 。同时,也提示一些透析难以清除的毒素,如前面提及的NO 可能在尿毒症出血中起重要作用。也有人认为,血液透析可使部分血小板活化,从而诱导其余的血小板对聚集剂产生某种程度的脱敏状态,导致血小板功能降低。因 而,透析后血小板功能无明显改善甚至降低〔9〕 。 血液透析对凝血纤溶系统的影响,还表现在再原有的止、凝血机能紊乱的基础上,由于血透过程中血液成分与异己物质透析膜直接接触,激活内源性凝血途径及血小板,并激活补体导致组织缺氧,血管内皮损伤,从而使凝血酶形成增多〔10,11〕。此外,在透析早期,血小板及补体的活化、动脉血氧分压降低,引起的低氧血症可直接引起组织型纤溶酶原激活
探讨不同血液净化改善尿毒症血液透析患者不宁腿综合征的临床效果
探讨不同血液净化改善尿毒症血液透析患者不宁腿综合征的临床效果 发表时间：2016-05-25T16:43:03.403Z 来源：《医药前沿》2016年5月第13期作者：徐海霞[导读] 四川省成都军区452医院肾脏内科四川成都 610021）目前，我国临床尚未明确不宁腿综合征的发生机制，该疾病发病与蓄积中大分子毒素、体内微球蛋白升高等有一定的关系。 徐海霞 （四川省成都军区452医院肾脏内科四川成都 610021） 【摘要】目的：探析尿毒症血液透析患者不宁腿综合征采用血液透析（HD）、血液透析联合血液灌流（HD+HP）、血液透析滤过（HDF）等不同血液净化的改善效果。方法：选取我院2013年1月～2015年9月收治的50例尿毒症血液透析不宁腿综合征患者作为研究对象，分成A组16例（HD）、B组17例（HDF）、C组17例（HD+HP），对比3组研究对象临床指标改善情况。结果：B组、C组β2-MG、 iPTH等临床指标治疗前后改善情况差异有统计学意义（P＜0.05）；A组、B组、C组3组研究对象RLS评分均有所降低，C组研究对象降低情况最明显（P＜0.05）。结论：尿毒症血液透析不宁腿综合征患者采用3种血液净化方式均可促进患者RLS症状得以改善，HD+HP可获得较为理想的效果，值得临床推广应用。 【关键词】不同血液净化；尿毒症血液透析；不宁腿综合征 【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）13-0173-02 不宁腿综合征临床以腿部持续感觉不适等表现为主，在夜间不适症状更为明显，采用运动的方式可促进不适的症状有所缓解，对患者睡眠产生一定的影响，严重的会造成病人出现抑郁的情况[1]。目前，我国临床尚未明确不宁腿综合征的发生机制，该疾病发病与蓄积中大分子毒素、体内微球蛋白升高等有一定的关系。本文对我院收治的尿毒症血液透析患者不宁腿综合征采用不同血液净化进行治疗，获得一定的效果，现总结如下。 1.资料与方法 1.1 临床资料 本组研究对象的临床数据均来自2013年1月～2015年9月到我院接受血液透析治疗发生不宁腿综合征患者50例，男患者、女患者分别为40例、10例，年龄为32～80岁，平均年龄为（53.31±7.1）岁，本组研究对象中肾小球滤过率为每分钟0.1～18ml。每周透析治疗2～3次，每次4h；所有患者进行规律性血液透析的时间超过3个月，在透析治疗1年～2年后发生不安腿综合征。参照医学伦理学原则，征求患者治疗意愿后分成A组（16例）、B组（17例）、C组（17例），3组研究对象各项数据对比无统计学意义（P＞0.05）。 1.2 治疗方法 A组研究对象采用HD给予临床治疗，3次/周，通过Polyfiux14L透析器，膜面积为1.4m2，每分钟透析液流速为500mL；B组通过HDF给予临床治疗，1次/周，2次HD治疗，通过费森4008S 血滤器进行HDF治疗，膜面积为1.4m2，每分钟透析液流速为800mL,通过后稀释法进行置换液量15L；C组研究对象采用HD+HP给予临床治疗，1次/周，2次HD治疗，均通过HA-130型树脂灌流器完成HD+HP的治疗，在透析器之前串联，治疗时间为2h，每分钟血流速为200mL,2h治疗后将灌流器去除改成HD临床治疗。本组50例研究对象均通过费森4008 B透析机，利用普通肝素给予抗凝，每分钟的血流速控制在200mL～250mL，治疗疗程为3个月。 1.3 统计学分析 采用SPSS22.0统计学软件分析处理两组研究对象的临床数据，计量数据采用均数±标准差表示，以t检验，若P＜0.05，则表示组间数据有统计学意义。 2.结果 A组研究对象β2-MG、iPTH等临床指标治疗前后改善情况差异不明显（P＞0.05）；B组、C组β2-MG、iPTH等临床指标治疗前后改善情况差异有统计学意义（P＜0.05）；A组、B组、C组3组研究对象RLS评分均有所降低，C组研究对象降低情况最明显，组间数据对比差异显著，有统计学意义（P＜0.05），详细数据详见表。 表对比3组研究对象治疗前后β2-MG、iPTH、RLS评分改善情况 3.讨论 不宁腿综合征是尿毒症血液透析患者中常见的并发症，其发生率高达20%～40%左右，尚未有明确的发病机制，临床有研究资料表明，不宁腿综合征发生与毒素蓄积有着较大的关系，可能会造成周围神经出现脱髓壳病变的情况，在一定程度上升高β2-MG、iPTH等指标，且减慢运动神经传导速度，导致周围神经出现功能障碍[2]。据分析相关统计资料得知，血液净化治疗中血液透析（HD）、血液透析联合血液灌流（HD+HP）、血液透析滤过（HDF）等不同血液净化能够有效的清除分子毒素。本组研究结果表明，HD+HP、HDF这两种方式可以很好的清除中分子物质，对血液中存在的小分子毒素能有效清除，促进电解质紊乱情况获得积极纠正，对酸碱平衡性有所调节。另外，在治疗过程中要重视纠正钙磷代谢、补充维生素、纠正贫血、纠正营养不良等，能有效减轻神经系统病变，促进患者不宁腿综合征获得有效改善。本组研究对象显示，相对于HDF来说，HD+HP的治疗效果更为良好，主要是因为HDF是采用对流原理，其仅能有效清除小于滤过膜孔径的毒素，而会截留大过膜孔径的毒素，具有较差的清除效果。
血液透析治疗尿毒症患者28例
血液透析治疗尿毒症患者28例 目的评价血液透析治疗尿毒症患者的临床疗效。方法48例尿毒症患者随机分两组，治疗组28例采用血液透析加综合治疗，对照组20例采用尿毒清颗粒、白令胶囊、金水宝胶囊加综合治疗，对比观察临床症状体征变化及生存率。结果血液透析治疗尿毒症治疗组2年生存率率为92.8%。对照组为0%，两组相比差异显著（P＜0.05），治疗组临床症状体征改善效果明显，生存率明显高于对照组（P＜0.01）。结论血液透析治疗尿毒症患者临床症状体征改善效果明显，生存率明显提高。 Abstract：Objective To evaluate clinical effect of hemodialysis in uremic patients.Methods 48 cases of uremic patients were randomly divided into two groups，28 cases in the treatment group were treated with hemodialysis and comprehensive treatment，the control group （20 cases）by Niaoduqing particles，Bering capsule，Jinshuibao Capsules with combined therapy were observed and compared changes of clinical symptoms and signs and survival rate.Results The 2 year survival rate was 92.8% in the treatment group of uremic patients treated with hemodialysis. Compared with two in the control group，the difference was significant （P＜0.05）. The improvement of clinical symptoms and signs in the treatment group was significantly higher than that in the control group （P＜0.01）. The survival rate was significantly higher than that in the control group.Conclusion The improvement of clinical symptoms and signs of patients with uremia in hemodialysis is obvious，and the survival rate is obviously improved. Key words；Hemodialysis；Uremia 1 资料与方法 1.1一般资料本组48例尿毒症患者均为我院患者，其患者均有透析指征[1]。48例患者随机分成两组，治疗组28例，男性20例，女性8例，年龄19～66岁，平均年龄40岁。对照组20例，男性11例，女性9例，年龄39～70岁，平均年龄50岁。两组患者病情相似，经统计学处理P>0.05，具有可比性。 1.2治疗与观察治疗组规律血透2～3次/w，4h/次，同时予以降血压、纠正贫血、纠正钙磷代谢平衡、护心等综合治疗；对照组采用尿毒清颗粒、白令胶囊，金水宝胶囊加上述综合治疗，分别观察治疗前后患者临床症状体征变化及生存率。 1.3统计学处理采用χ2检验。 2 结果 见表1～表3。
透析前营养风险评估对尿毒症血液透析患者生活质量的影响
透析前营养风险评估对尿毒症血液透析患者生活质量的影响 发表时间：2018-11-30T17:02:42.977Z 来源：《心理医生》2018年31期作者：李婷婷 [导读] 分析透析前营养风险评估对尿毒症血液透析患者生活质量的影响。 李婷婷 （江苏省苏北人民医院肾内科江苏扬州 225002） 【摘要】目的：分析透析前营养风险评估对尿毒症血液透析患者生活质量的影响。方法：选取2017年的1月—2018年的6月在我院接受血液透析治疗的127例尿毒症患者，所有患者均接受血液透析治疗，对照组予以常规护理，观察组在透析前进行营养风险评估，并依据评估结果予以针对性干预，对比两组生活质量。结果：观察组患者生活质量量表各项评分均高于对照组，组间比较有统计学差异，P＜0.05。结论：透析前营养风险评估是保障透析效率的重要环节，能帮助患者顺利完成透析治疗，促进生活质量提高。 【关键词】营养风险评估；尿毒症；血液透析；生活质量 【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）31-0059-02 血液透析是尿毒症治疗过程主要方法之一，透析期间患者因多种因素影响容易营养状况，发生营养不良，使透析效率下降，也容易引发并发症[1]。帮助患者评估营养风险，予以科学干预，对患者有积极的意义。本文分析了透析前营养风险评估对尿毒症血液透析患者生活质量的影响，报道如下。 1.资料和方法 1.1 基本资料 此次研究选取2017年的1月—2018年的6月在我院接受血液透析治疗的127例尿毒症患者。按照随机方法，将患者分为观察组和对照组。观察组有患者59例，其中有男性31例，女性28例；年龄40～70岁，平均年龄是（60.4±3.6）岁；病程3～15年，平均病程（6.8±2.4）年。对照组有患者58例，其中有男性32例，女性26例；年龄42～70岁，平均年龄是（61.5±3.8）岁；病程3～16年，平均病程（7.0±2.5）年。比较两组基本资料，差异不明显，P＞0.05。 1.2 方法 对照组在透析期间实施常规护理，观察组则在透析前帮助患者进行营养风险评估，并依据评估结果予以针对性干预，方法如下：（1）营养风险评估：科室成立干预小组，纳入具备丰富护理经验及营养学知识的护理人员，采用NRS2002量表帮助患者进行营养风险评估，平均指标包括病情严重程度、营养状况以及年龄范围。即：①病情方面，若患者同时有急性并发症存在或髋关节骨折，予以1分；患者近期有腹部手术史、卒中、重症肺炎、恶性血液疾病，予以2分；APACHE评分超过10分患者、有头部外伤患者、接受骨髓移植患者以及在ICU接受治疗的患者，予以3分。②年龄方面，若患者年龄在70岁以上，予以1分。③营养状况方面，若患者在最近一周食物总摄入量减少程度在25～50%或最近3个月体质量减少程度超过5%，予以1分；若患者在最近一周食物总摄入量减少程度超过50%但不足75%或最近2个月体质量减少程度超过5%，或BMI水平处于18.5～20.5，予以2分；患者在最近一周食物总摄入量减少程度超过75%，最近1个月体质量有超过5%的减少，予以3分。 NRS2002量表总分7分，患者评分低于3分，属营养正常；反之则认为患者有营养风险存在，需给予营养支持和针对性干预。 （2）干预手段：帮助患者根据营养风险评估结果进行分析，找出影响患者透析效率、营养状况、体质量变化等相关因素。帮助患者进行充分的透析准备，维持血压、血糖水平处于正常范围，对患者存在的贫血状况进行纠正，皮下注射促红细胞生成素，并对血清铁蛋白进行监测，如有必要，予以铁剂补充，若患者年龄偏大，铁剂口服效果差，可选择静脉补铁。进行健康教育，讲解透析方法，予以饮食指导，强调科学饮食对透析效果的意义，示范常用饮食控制工具如量杯、称、盐勺的计量方法。透析过程，保障透析的充分性，对患者的干体重进行适时调整，对血供通路状况进行密切监测。为患者计算出每天应当摄入的热量、蛋白质，嘱咐患者不要食用高磷、高钾的食物，制定对维生素B、C、叶酸进行补充，适当食用新鲜蔬果。针对透析后患者产生的呕吐、恶心等症状应用胃肠动力促进类药物。若患者营养状况差，予以个体化营养支持。 1.3 观察指标 采用生活质量评价表评估患者接受护理后的生活质量。 1.4 统计学方法 本文研究所得数据资料采用SPSS21.0统计学软件进行处理分析，计量资料使用x-±s表示，实施t检验；计数资料使用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 观察组患者生活质量量表各项评分均高于对照组，组间比较有统计学差异，P＜0.05。见表。 3.讨论 血液透析凭借其便捷、相对安全的特点，应用较为广泛[2]。需要注意的是，此类患者接受血液透析治疗，需要每周多次的进行，在此过程，很多患者存在大量流失蛋白的状况，而患者本身受到病情影响，身体状况差，加之年龄、合并疾病等因素影响，容易发生营养不良，不仅增加了并发症发生风险，甚至使患者生命受到的威胁更甚[3]。因此，在透析前对患者存在的营养风险进行准确评估，同时根据评估结果予以个体化干预，无论是对透析效果，还是生命健康，都有积极的意义[4-5]。 本文在观察组患者透析治疗前，利用NRS2002量表进行营养风险评估，结果实际情况判断患者是否在透析过程有发生营养不良的可能，在给予患者科学的营养干预与支持。结果提示，观察组患者生活质量量表各项评分均高于对照组，组间比较有统计学差异，P＜0.05。充分证明，透析前营养风险评估是保障透析效率的重要环节，能帮助患者顺利完成透析治疗，促进生活质量提高。
血液透析患者健康教育
血液透析患者健康教育 一、血液透析 （一）原理：血液透析（简称血透）又称人工肾，也有人叫肾透析或洗肾。它是血液净化技术的一种。在全世界依赖透析维持生命的50万患者中多数是血透。血透对减轻患者症状，延长生存期均有一定意义。血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过一种有许多小孔的薄膜(或管道，医学上称半透膜)，这些小孔可以允许比它小的分子通过，而直径大于膜孔的分子则被阻止留下，而半透膜又与含有一定化学成分的透析液接触。透析时，患者血液流过半渗透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动，红细胞、白细胞和蛋白质等大的颗粒不能通过半渗透膜小孔；而水、电解质以及血液中代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等中小物质可通过半透膜弥散到透析液中；而透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中，达到清除体内有害物质，补充体内所需物质的目的。 （二）适应症： (1)尿毒症综合征。 (2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。 (3)尿毒症并神经、精神症状。 (4)尿毒症性心包炎。
(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。 (6)Ccr
尿毒症患者为什么要进行血液透析
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/008672680.html, 尿毒症患者为什么要进行血液透析 作者：唐利群 来源：《学习与科普》2019年第22期 在当代社会，经济发展的同时也伴随着一些病情的发展。例如尿毒症，很多人一听到尿毒症，就会觉得这是一种很可怕的病，甚至认为尿毒症患者似乎只有一条路，那就是等死。但其实尿毒症并没有那么可怕，还有些尿毒症患者会问为什么要进行血液透析？血液透析有什么用？接下来就来一起了解一下吧！ 一、尿毒癥是什么？ 尿毒症简单来说就是原本身体的一些毒素是可以通过尿液排泄出来的，但现在由于不能排泄，长期在人体体内堆积，从而导致身体出现中毒的现象。经研究表明，我们每天吸入的空气、吃的食物、水会在体内进行新陈代谢然后产生一定的垃圾，而这些垃圾排出的一个重要途径是从肾脏的泌尿系统产生的尿液排泄。但是当患者的肾脏出现了问题，相关功能基本处于一种停工状态从而使尿液无法正常排出的就被称为尿毒症。 二、尿毒症有什么表现？ 尿毒症简单来说就是当我们的身体组织细胞被垃圾包围、毒害时所产生的全身性不正常反应。除了经医院检查后发现血清学指标异常外，常出现的现象还有恶心、呕吐、口臭，牙龈出血、等现象;有的还会出现皮肤瘙痒、贫血从而导致面色腊黄、周身乏力;有的患者会出现凝血功能异常，表现为鼻孔出血、身上出现瘀斑;有的患者还会出现四肢抽筋、睡眠质量不高甚至出现意识混乱等神经系统问题;有的还会出现血压高而且自己很难控制、胸闷气喘、走路、爬梯比平常人困难还有在睡觉时不能平躺等多种心功能有缺陷的表现。而这些所有现象在医学上都是属于非特异性的，因为每个人由于机体器官不同，从而对尿毒症的反应和忍耐力都有差异。所以有的人症状很明显但其实毒素并不多，而有的人却相反，明明毒素很多但症状却不明显。 三、得了尿毒症怎么办？ 随着社会的发展，医学技术越来越先进，社会保障越来越完善。尿毒症也并不是我们所说的绝症，只要患者及时到医院治疗是不会危及生命的。尿毒症只是肾脏的肾功能出现问题，需要透析充当拐杖帮助肾脏来清除一些毒素，从而使身体正常运转。透析有两种，一种是利用机器和材料帮助清理的血液透析，另一种是通过患者的自身腹膜来清除的腹膜透析，无能采用那种透析方式都需要终身且持续性的治疗。还有一种方法就是肾移植，将合适的肾移植到自己的身上，这样可以治好尿毒症。 四、尿毒症患者为什么要进行血液透析？
血液透析病人高磷血症的治疗
血液透析病人高磷血症的治疗 高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。 一、高磷血症与肾功能衰竭 高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。 二、高磷血症的临床意义 血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。 1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。PTH增高不仅可以导致肾性骨病，其本身也是尿毒症的毒素之一。肾脏是25(OH)D3转化为 1，25(OH)2D3的主要场所。在肾功能障碍的早期，血磷水平上升可抑制1，25(OH)2 D3的产生而使PTH的合成与分泌增加。GFR<50ml/分时，血1，25(OH)2D3水平下降，终末期肾衰GFR<10ml/分时，1，25(OH)2D3的合成显著降低，导致小肠对钙的吸收明显减少，使PTH分泌持续升高。体外实验表明，增加细胞外液中磷的浓度后，大鼠甲状旁腺分泌PTH增加，表明血磷增高对甲状旁腺功能具有直接作用，是引起继发性甲旁亢的独立因素之一。1，25(OH)2D3的缺乏 和高磷血症还可使骨组织对PTH的脱钙作用产生抵抗性，使骨钙不能入血，造成血钙持续降低，进一步刺激PTH分泌增加。
血液透析病人的小知识
1、每周透析几次为宜？为什么？ 诱导透析期内为避免透析失衡综合症，建议适当调高患者每周透析频率。根据患者透前残余肾功能，可采取开始透析的第一周透析3～5 次，以后根据治疗反应及残余肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周2～3 次透析。 2、每次透析时间多少为宜？为什么？ 每周3次者4～4.5小时/次，可保证每周总治疗时间不低于10-12小时。最佳透析方案为一周三次，每次4小时。当然，如每日短时透析等方案可以更好地接近人体生理状态，减少远期并发症，提高生活质量。 3、为什么要定期检查肝功能、肾功能、电解质、血常规、血脂分析、血铁检测、血β2微球蛋白、甲状旁腺激素、乙肝、丙肝、HIV、B 超、心超等？ ①、血常规、肾功能等建议每月检查1 次，铁指标建议每3 个月检查1 次。以便及时了解贫血、透析充分情况，一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。
②、肝功能、血糖和血脂等代谢营养指标，建议有条件者每1～3个月检测1 次，可以了解机体营养等状态，及时调整治疗，因营养不良是透析患者长期预后的危险因素。 ③、乙肝、丙肝、HIV指标：要求开始透析不满6 个月患者，应每1～ 3 个月检测1 次；维持性透析6 个月以上患者，应每6 个月检测1 次。由此对血透患者进行分区、分机治疗，避免交叉感染，增加了透析的安全性。 ④、建议血电解质每月检测1次，血iPTH每3 个月检查1 次，可及时调整药物及透析方案，维持钙磷、骨骼代谢在正常范围，减少长期并发症。 ⑤、定期检测血β2微球蛋白，在出现异常时及时调整透析处方，可以减少透析相关淀粉样病变的发生。 ⑥、心血管结构和功能测定包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查，建议每6～12 个月1 次。可及时了解浆膜腔积液、心血管并发症等情况，及时作出治疗的调整。 4、每次透析间期的体重多少为宜？为什么？ 透析间期体重增长不超过干体重的3%～5％，或每日体重增长不超过1kg。