妇科疾病诊疗指南汇编

1 妇科疾病诊疗指南汇编1 上海市妇科临床质控中心 20110531

2 一、妇科感染性疾病诊疗指南摘自“临床诊疗指南-妇产科学分册”中华医学会编著人民卫生出版社第一章外阴白色病变及外阴瘙痒外阴白色病变是指一组确切病因尚未明了的女性外阴皮肤、黏膜营养障碍性疾病表现为局部皮肤黏膜变白、变粗或萎缩伴不同程度的组织变性。包括硬化性苔藓和鳞状上皮增生两者可同时存在称为硬化性苔藓伴鳞状上皮增生。外阴白色病变的癌变发生率约为鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生可继发外阴上皮内瘤变VIN。硬化性苔藓很少继发恶变者罕见。外阴瘙痒是妇科常见症状之一

可由局部或全身因素引起。第一节外阴鳞状上皮增生【概述】外阴鳞状上皮增生squamous hyperplasia 是以外阴瘙痒为主要症状但病因不明的疾病。迄今为止尚无确切证据表明慢性损伤、过敏、局部营养失调或代谢紊乱是导致此病的直接原因。【临床表现】多发生于岁的妇女最主要的症状是外阴奇痒。病变范围不一常呈对称性主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合等处。病变部位皮肤增厚似皮革隆起有皱襞或鳞屑、湿疹样变。表皮层过度角化较轻时皮肤颜色暗红或粉红

过度角化显著时可出现界限清晰的白色斑块。一般无萎缩或粘连。【诊断要点】外阴瘙痒为此病的主要症状患者多难以忍受。外阴色素减退起病时病变部位稍隆起呈暗红色或粉红色间有白色区。进一步可发展为界限清晰的白色斑块。妇科检查见外阴色素减退常对称性累及大、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛门周围。鳞状上皮增生病损区皮肤增厚似皮革、湿疹样改变硬化性苔藓皮肤、黏膜变白、变薄失去弹性易破裂阴道口狭窄肛周皮肤变白。病理检查为主要的确诊依据。为明确有无VIN或癌变活检应选择在皲裂、溃疡、隆起、结节及粗糙部位进行。并应选择不同部位多点活检。也可先用1甲苯胺蓝涂抹病变皮肤待自干后用1醋酸擦洗脱色于不脱色区活检。阴道分泌物检查外阴皮肤增厚、发红或发白伴有瘙痒且阴道分泌物增多者应行阴道分泌物检查以排除念珠菌、滴虫感染。尿糖、血糖检查外阴皮肤对称发红、增厚伴有严重瘙痒但无分泌物者应考虑为糖尿病所致的外阴炎检查尿糖、血糖可以明确诊断。【治疗方案及原则】一般处置选用宽松透气的内衣以棉织物为佳。饮食宜清淡忌烟酒及辛辣刺激食品。保持外阴清洁局部忌用肥皂及搔抓止痒可用冷水或冰水坐浴每日3次或按需施治。全身用药精神紧张、瘙痒症状明显以致失眠者可用镇静安眠和脱敏药。局部用药用于控制局部瘙痒。 1皮质激素霜或软膏类局部外用如1氢化可的松软膏每日3次。维生素A软膏外用每日3次。 3局部封闭对于瘙痒极重者可用醋酸氢化可的松5mg加1.0利多卡因局部封闭每周2次。酌情用次。或以曲安奈德混悬液局部皮下注射。 3 4 SOD复合酶外用。 5清热、解毒、燥湿类中药煎剂外阴浸洗以蛇床子、防风、苦参、百部、野菊花、蒲公英为主随证加减煎后熏洗每日1次。激光治疗可止痒并改善局部血运。

手术治疗外阴白色病变不是手术治疗外阴切除或外阴局部切除的适应证。出现以下情况应行手术治疗症状明显经药物治疗无效特别是出现局部溃疡、结节者病理检查诊断为VINⅡ级及VINⅢ级者手术范围应包括所有白色病变区。手术前病理检查取材应足够排除外阴癌。术后密切随访。

预后及随访 1预后鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生出现 VIN。 2随访注意外阴卫生避免任何外阴部的慢性刺激。 2 VIN治疗后必须定期随访如有复发则进一步处理。第二节外阴硬化性苔藓【概述】外阴硬化性苔藓lichen sclerosus是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤病以皮肤萎缩为特征。【临床表现】发生于任何年龄以绝经后妇女和青春期少女多见。主要症状为病变部位瘙痒程度轻重不一可无瘙痒。严重者因阴道口萎缩性狭窄造成性交困难。病灶特点主要症状为病变部位瘙痒但有些患者可无瘙痒症状。病灶多位于大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴唇后联合及肛门周围等部位且多呈对称性分布。早期病灶多呈粉红色、白色小丘疹样丘疹融合成片可呈紫癜状。随病变进一步发展局部皮肤、黏膜变白、变薄失去弹性干燥易皲裂。严重者外阴萎缩、粘连、融合、疤痕形成。【诊断要点】外阴瘙痒。病损特点局部皮肤、黏膜变白、变薄失去弹性干燥易皲裂。严重者外阴萎缩、粘连、融合、瘢痕形成。病理检查典型病理特征为表皮层角化和毛囊角质栓塞表皮棘层变薄伴基底细胞液化变性黑素细胞减少上皮脚变钝或消失真皮浅层出现均质化真皮中有淋巴细胞和浆细胞浸润。【治疗方案及原则】一般治疗与外阴鳞状细胞增生的治疗相同。局部药物治疗 12丙酸睾酮鱼肝油软膏局部涂擦每日次个月为一疗程。待症状、

体征改善后可减量继续应用直至病变消失。 20.5黄体酮鱼肝油软膏代替丙酸睾酮制剂局部涂擦。适用于丙酸睾酮治疗期间出现男性化副反应或疗效不佳时。 30.05氯倍他索软膏最初1个月每日2次继而每日1次共用2个月以后每周2次共用3个月总计治疗时间半年。 4凡瘙痒顽固、表面用药无效者可用曲安奈德混悬液皮下注射。 5幼女硬化性苔藓用1氢化可的松软膏或以lOOmg黄体酮油剂加入 30g 凡士林油膏或软膏中涂擦局部多数可缓解但仍应长期定时随访。手术治疗手术治疗方法与外阴鳞状上皮增生的治疗相同但此病恶变机会更少故很少采用手术治疗。【预后】 4 此病很少恶变幼女硬化性苔藓至青春期可自愈。第三节硬化性苔藓伴鳞状上皮增生同一患者的不同部位同时出现上述两种改变。除瘙痒之外表现为在菲薄的外阴发白区邻近部位或其范围内伴有局灶性皮肤增厚或隆起。多是在原有硬化性苔藓基础上出现鳞状上皮增生。可发生于任何年龄的妇女。治疗主要选用氟轻松软膏局部涂擦每天次连用6周然后改用 2丙酸睾酮软膏每天次连续周瘙痒症状消失后改为每周次。必要时长期使用。第四节外阴瘙痒症【概述】外阴瘙痒是妇科疾病的常见症状之一。可由局部或全身疾病引起。全身原因可有忧郁、焦虑、紧张等精神因素以及更年期、糖尿病、内分泌因素等局部原因可有外阴阴道真菌病、滴虫性阴道炎、外阴白色病变、白带刺激、药物过敏、月经垫及化纤内裤过敏等。【临床表现】外阴瘙痒发作性或持续性夜间尤甚。瘙痒多位于阴蒂、小阴唇也可波及大阴唇、会阴甚至肛门。外阴除原发病的表现以外搔抓可引起抓痕、血痂长期搔抓可引起肥厚和苔藓样变。原因不明的瘙痒一般仅发生于生育年龄或绝经后多波及整个外阴虽瘙痒十分严重但局部皮肤、黏膜外观正常或仅有抓痕和血痂。【诊断要点】外阴瘙痒。原发病症状和体征。妇科检查外阴局部无原发性皮肤、黏膜损害。因长期瘙痒局部皮肤、黏膜可产生继发性肥厚、浸润及苔藓样变。病变常累及大阴唇外侧亦可累及小阴唇、阴蒂包皮、阴道口甚至肛门周围。辅助检查 1常规做白带涂片检查滴虫及真菌等。必要时做真菌培养。 2症状反复发作或临床可疑糖尿病者应做尿糖检查如阴性测空腹血糖及餐后2小时血糖。【治疗方案及原则】一般处理选用宽松内裤以棉织物为佳忌烟酒及辛辣食物。保持外阴清洁忌用肥皂局部忌搔抓。病因治疗 1真菌及滴虫性阴道炎、外阴白色病变等的治疗见相关章节。 2围绝经期低雌激素引起的外阴瘙痒局部用己烯雌酚2mg加鱼肝油外用每日3次。可行全身雌激素替代疗法。 3局部过敏去除过敏源如更换月经垫品种等。 4糖尿病、黄疸等全身性疾病的治疗。局部治疗 15苯佐卡因软膏外用每日3次。 2醋酸氢化可的松霜或醋酸曲安奈德软膏外用每日3次。 3严重瘙痒可做局部封闭治疗药物为醋酸氢化可的松5mg加l利多卡因每周2次酌情次。内服药治疗症状严重者可口服镇静药如氯苯那敏4mg、异丙嗪 25mg或苯海拉明每日2次。有忧郁、焦虑、紧张等精神因素者应仔细询问致病的心理社会因素做相应的心理治疗。选用抗忧郁抗焦虑药物。 1多塞平

每晚1次或12.5产每日3次。 2阿普唑仑每晚1次或每日3次。

5 第二章下生殖道炎症第一节外阴及阴道炎症一、非特异性外阴炎【概述】外阴与尿道、肛门邻近经常受到经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激若不注意皮肤清洁易引起外阴炎。其次糖尿病患者糖尿的刺激、粪瘘患者粪便的刺激以及尿瘘患者尿液的长期浸渍等此外穿紧身化纤内裤导致局部通透性差、局部潮湿以及经期使用卫生巾的刺激也可引起非特异性外阴炎。若为特异性阴道炎伴发的外阴炎则为特异性外阴炎不在此范畴。【诊断要点】临床表现 1病史糖尿病、尿瘘、粪瘘史。 2症状外阴部瘙痒、疼痛及灼热感。 3妇科检查外阴局部充血、肿胀、糜烂常有抓痕有时呈片状湿疹严重时可见脓疱形成或浅小溃疡。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂甚至苔藓样变。辅助检查 1阴道分泌物生理盐水悬液检查滴虫、念珠菌排除特异性外阴炎。 2必要时宫颈分泌物检查衣原体、淋菌排除衣原体感染及淋病。 3外阴部溃疡必要时做活组织病理检查。 4糖尿病高危患者必要时检查尿糖及血糖。【治疗方案及原则】治疗原则保持局部清洁、干燥局部应用抗生素消除病因。 1局部清洁可用0.1 碘伏液或高锰酸钾液或其他具有清洁作用的溶液坐浴每日2次每次

分钟。此外可选用中药水煎熏洗外阴部每日次。急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗。

局部应用抗生素坐浴后涂抗生素软膏或紫草油等。病因治疗积极寻找病因若发现糖尿病应及时治疗糖尿病若有尿瘘、粪瘘应及时行修补术。二、前庭大腺炎、前庭大腺脓肿及前庭大腺囊肿【概述】

前庭大腺炎多发生于生育年龄妇女。主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。目前淋病奈瑟菌及沙眼衣原体也已成为常见的病原体。急性炎症期因腺管口肿胀或渗出物凝聚而阻塞脓液不能外流形成脓肿称前庭大腺脓肿。慢性期脓液逐渐吸收而成为清晰透明的黏液称为前庭大腺囊肿。部分前庭大腺囊肿也可因先天性腺管狭窄、前庭大腺管损伤或腺腔内黏液浓稠分泌物排出不畅导致囊肿形成前庭大腺囊肿也可继发感染形成脓肿反复发作。一急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿【诊断要点】临床表现 1症状外阴单侧局部疼痛、肿胀当脓肿形成时疼痛加剧部分患者可有发热或腹股沟淋巴结肿大。 2妇科检查大阴唇下1/3处有硬块表面红肿压痛明显。当脓肿形成时有波动感当脓肿内压力增大时表皮可自行破溃。辅助检查有条件者或对需要者可在前庭大腺开口处或破溃处取脓液做涂片及细菌培养。【治疗方案及原则】治疗原则保持局部清洁抗生素治疗脓肿形成则切开引流。急性前庭大腺炎 1保持局部清洁局部应用具有清洁作用的药物坐浴必要时需卧床休息。2应用抗生素可选用广谱抗生素。前庭大腺脓肿应及时切开引流脓液引流后可用抗生素冲洗并放置引流条术后根据情况决定引流条的放置时间。二前庭大腺囊肿【诊断要点】病史有急性前庭大腺炎史或有淋病史。临床表现 1症状外阴部坠胀感性交不适。 2妇科检查在一侧大阴唇后部下方有囊性包块常向大阴唇外侧突出无触痛。辅助检查诊断困难时局部穿刺可抽出黏液。【治疗方案及原则】囊肿较小者无症状可随访囊肿较大或反复急性发作宜行前庭大腺囊肿造口术。

三尿道旁腺炎【概述】尿道旁腺开口于尿道口后壁两侧当尿道发生感染时致病菌可潜伏于尿道旁腺而致尿道旁腺炎。致病菌主要为大肠埃希菌、链球菌、葡萄球菌和淋病奈瑟菌等。【诊断要点】临床表现 1病史有尿道炎病史。 2症状尿频、尿急、尿痛及排尿后尿道灼热感和疼痛。 3妇科检查尿道口后壁两侧腺管开口处充血、水肿用手指按压有脓性分泌物溢出。辅助检查。 1在腺管开口处取脓性分泌物做涂片及细菌培养如培养有淋病奈瑟菌或其他致病菌生长即可明确诊断。 2尿液镜检有较多的白细胞脓尿表示尿路有炎症。【治疗方案及原则】抗生素治疗若为一般细菌感染有条件可按细菌培养及药敏结果给药也可根据经验选择用药。若为淋病奈瑟菌感染则按淋菌性尿道炎治疗可用头孢类抗生素如头孢曲松钠见淋菌性宫颈炎亦可应用大观霉素淋必治

一次肌注。治疗结束后需继续随访在感染部位再取分泌物做涂片及细菌培养以观察疗效。三、滴虫性阴道炎【概述】滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症。可由性交直接传染也可经浴池、盆具、游泳池、衣物及污染的器械等间接传播。常于月经前后发作。滴虫性阴道炎患者的阴道pH 值升高一般在。【诊断要点】临床表现 1白带增多呈黄白稀薄脓性液体常呈泡沫状。2外阴瘙痒、灼热感、疼痛、性交痛。 3感染尿道时可有尿频、尿痛甚至血尿。 4妇科检查阴道及宫颈阴道部黏膜红肿常有散在红色斑点或呈草莓 7 状后穹隆有多量黄白色、黄绿色脓性泡沫状分泌物。

辅助检查阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。对可疑患者若多次悬滴法未能发现滴虫时有条件的单位可行分泌物滴虫培养。【治疗方案及原则】因滴虫不仅寄生于阴道还常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中故欲治愈此病需全身用药并且需同时治疗性伴侣。主要治疗药物为甲硝唑。全身用药 1甲硝唑单次口服或甲硝唑500mg每日2次连服7日。 2初次治疗失败的患者可重复应用甲硝唑每日2次连服7 日。若治疗仍失败则给予甲硝唑每H1次连服日。口服药物的治愈率为。 3甲硝唑能通过乳汁排泄

若在哺乳期用药用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。除甲硝唑治疗外也可选用替硝唑。局部用药不能耐受口服药物或不适宜全身用药者可选择阴道局部用药。 1甲硝唑阴道泡腾片每晚1次连用日或0.75甲硝唑凝胶每次每日2次共7日。 2局部用药前应用具有清洁消毒作用的液体或降低阴道pH的液体冲洗阴道一次可减少阴道恶臭分泌物利于药物吸收并减轻瘙痒症状。预防及随访 1治疗结束后于下次月经干净后复查分泌物经3次月经后复查滴虫均为阴性者方称为治愈。 2滴虫可通过性交直接传染故夫妇双方应同时治疗治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。 3注意防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。四、外阴阴道念珠菌病【概述】外阴阴道念珠菌病是常见的外阴阴道炎症---90的病原体为白色念珠菌为光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等其他念珠菌。酸性环境适宜念珠菌的生长有念珠菌感染的阴道pH值多在通常

lt4.5。白色念珠菌为条件致病菌的非孕妇女及30的孕妇阴道中有此菌寄生但并不引起症状。常见的发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素、胃肠道念珠菌、穿紧身化纤内裤及肥胖部分患者无发病诱因。外阴阴道念珠菌病主要为内源性感染部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。【诊断要点】临床表现 1外阴瘙痒外阴、阴道灼痛还可伴有尿频、尿痛及性交痛。 2阴道分泌物增多呈白色豆渣样或凝乳样。、 3妇科检查外阴局部充血、肿胀小阴唇内侧及阴道黏膜表面附有白色块状物或被凝乳状物覆盖擦除后露出红肿的阴道黏膜面。辅助检查1涂片法找芽胞和假菌丝。有假菌丝时才可报告为“阳性”。 1阴道分泌物用10氢氧化钾或生理盐水悬滴法镜检此方法有一定的假阴性。 2革兰染色检查。 2若有症状而多次悬滴法检查为阴性或为顽固病例为确诊是否为非白色念珠菌感染有条件的单位可采用培养法及药敏试验以了解菌株类型并根据药敏结果选择药物。 3对反复发作的顽固病例可做血糖检测除外糖尿病。 8 【治疗方案及原则】治疗原则消除诱因根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物。消除诱因若有糖尿病应给予积极治疗及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。一般处理重者可用硼酸水溶液3冲洗阴道1次减少阴道分泌物或外阴瘙痒。也可选用硝酸咪康唑软膏、3克霉唑软膏或复方康纳乐霜等涂抹外阴。抗真菌药物可酌情选用下列方案局部用药可选用下列药物放于阴道内咪康唑栓剂每晚1粒连用7日或每晚l粒连用3日。 2克霉唑栓剂每晚l粒塞入阴道深部连用7日或每日早、晚各1粒连用3日或l粒单次用药。 3制霉菌素栓剂每晚l粒万连用日。 2全身用药可选用氟康唑顿服伊曲康唑每次

每日 1次连用日或用一日疗法每日口服分2次服用。孕妇及哺乳期不宜应用口服药物。 3复发性外阴阴道念珠菌病的治疗由于外阴阴道念珠菌病容易在月经前后复发故治疗后应在月经前或后复查阴道分泌物。若患者经治疗临床症状及体征消失真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发若一年内发作4次或以上称为复发性外阴阴道念珠菌病。外阴阴道念珠菌病经治疗后

复发部分复发病例有诱发因素但大部分患者的复发机制不明。对复发病例应检查原因如是否有糖尿病、应用抗生素、应用雌激素或甾体激素、穿紧身化纤内裤、局部药物刺激等消除诱因并应检查是否合并其他感染性疾病如艾滋病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等。复发性外阴阴道念珠菌病的治疗尚无统一的规范但主张近期强化治疗及6个月的巩固治疗。在预防用药前应做真菌培养确诊治疗期间定期复查第2周、4周、3个月及6 个月监测疗效及药物副作用一旦发现副作用立即停药。

预防及随访 1外阴阴道念珠菌病可通过性交传染治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。对反复复发者可检查性伴侣有无念珠菌龟头炎必要时对性伴侣同时进行治疗。 2避免厕所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。 3孕妇患外阴阴道念珠菌病以局部用药为宜。五、细菌性阴道病【概述】细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病时

阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体其中以厌氧菌居多厌氧菌数量可增加倍。厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质使阴道分泌物增多并有腥臭味。【诊断要点】临床表现 1阴道分泌物增多有鱼腥臭味性交后加重。 2轻度外阴瘙痒或烧灼感。 3妇科检查阴道内见均质分泌物

稀薄常粘附于阴道壁但粘度很低用拭子易从阴道壁擦去而阴道黏膜无充血或水肿的炎症表现。

辅助检查 1.