【实用】-大面积烧伤护理常规

大面积烧伤护理常规

烧伤是指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤，由表及里的一种损伤。烧伤48小时内最大的危险是低血容量性休克，临床上称为休克期。烧伤严重程度主要依据烧伤面积和烧伤深度加以综合性评估。

【护理评估】

1.术前评估

1.1健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史和既往史等。

1.1.1一般情况：病人的年龄、性别、婚姻、职业、饮食及睡眠等，女病人应了解其月经及月经量的情况。

1.1.2受伤史：了解病人烧伤原因和性质，受伤时间、现场情况，如烧伤环境是否密闭、有无化学气体和烟雾吸入，有无吸入性损伤；评估有无合并危及生命的损伤，如头颈、胸部及全身复合伤，现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况。

1.1.3既往史：病人有无营养不良和呼吸系统疾患、长期应用肾上腺皮质激素或接受化疗放疗等，有无吸烟及酗酒史。

1.2身体情况

1.2.1局部:1面、颈、口鼻周围是否有烧伤痕迹，口鼻有无黑色分泌物；2判断烧伤面积、深度和程度并予以图示记录3创面:有无污染，渗出液的量和色泽，创面焦痂颜色及其范围，烧伤周边组织有无缘、有无红肿和压痛等。

1.2.2全身：1是否存在吸入性损伤的迹象：生命体征是否平稳，有无呼吸道刺激症状，如声音嘶哑，咳炭末样痰，呼吸困难，哮鸣音等症状；2有无血容量不足的表现：如口渴、面色苍白、发绀或皮肤温度发凉或湿冷、尿量减少、烦躁不安、神志淡漠、谵妄或意识障碍；脉搏和血压是否稳定3有无全身感染的征象：如有无寒战、高热或体温不升；4是否有发生并发症的可能：如病人有无溢出样或喷射状呕吐、咖啡样呕吐物、呕血或便血；有无腹部胀痛。

1.2.3辅助检查：血细胞和红细胞比容是否升高，尿比重升高还是降低，血生化检查是否见血浆蛋白质和电解质水平异常，血气分析结果是否正常，影像学检查有无异常发现。

1.3心理和社会支持情况：烧伤属于意外事故，病人多无任何思想准备，大

面积烧伤可能会给病人造成畸形、功能障碍，头面部烧伤病人更担心面部留下瘢痕影响以后的生活和工作而出现害怕、恐惧、焦虑不安、绝望等情绪，特别是未婚女青年，表现更为突出，甚至产生自杀的意念；故需评估病人及家属的心理承受能力和对治疗及康复费用的经济承受能力。

2.术后评估有无感染和应激性溃疡等并发症。

【护理问题】

1.有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。

2.体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。

3.皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。

4.自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。

5.营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足

有关。

6.潜在并发症：感染、应激性溃疡。

【护理措施】

1.吸入性损伤的护理

1.1保持呼吸道通畅，鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰，及时清除口鼻分泌物，翻身拍背，对衰弱无力，咳痰困难，气道内分泌物多，有坏死组织脱落者均应及时经口鼻或气管插管予以吸净，雾化吸入以控制炎症及吸化痰液，必要时经气管插管或气管切开施行机械辅助通气。

1.2吸氧

1.3严格掌握并观察记录输液量及速度，防止急性肺水肿的发生，严格呼吸道管理及无菌技术。

1.4监测生命体症，血氧饱和度。

2.休克期的护理

2.1严密观察病情，正确记录监测生命体征、血氧饱和度、尿量、尿比重、PH值、中心静脉压。

2.2保暖，冬季室温保持在30-32摄氏度，夏季维持在28-30摄氏度，相对湿度不高于40%-50%，以利于创面干燥，防止霉菌生长。每日房间给予紫外线照射2次，每次半小时，并保持好患者的皮肤。

2.3保持呼吸道通畅，同吸入性损伤的护理。

2.4保护好创面，防止交叉感染。

2.5休克期液体疗法观察指标

2.5.1尿量：监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指标之一，是调整补液的重要指标，尿量减少出现在血压下降之前，正常成人30毫升/小时，小儿20毫升/小时，婴幼儿10毫升/小时，老年或者有心血管疾病，吸入性损伤或合并颅脑外伤的患者，尿量应维持在20毫升/小时，如有血红蛋白尿，成人在50-100毫升/小时，化学烧伤，尿量应大于50毫升/小时。

2.5.2心率：成人120次/分左右，儿童140次/分左右。

2.5.3末梢循环好，肢端暖。

2.5.4安静不烦燥，神志清楚。

2.5.5参考指标：血压、中心静脉压。

2.6补液护理的注意点：

2.6.1晶胶体交替输入，先晶后胶，先盐后糖，先快后慢。

2.6.2留置导尿管，保持通畅，发现少尿，无尿时应先检查尿管是否通畅，位置是否好，在操作时注意无菌操作。

2.6.3根据尿量及全身情况调整输液速度及晶胶体输入顺序。

2.6.4保持输液管道通畅。

2.6.5休克期连续补液，种类多、量多，要做到有条不紊，准确无误的执行输液计划。

3.创面护理：

3.1包扎疗法的护理：抬高患肢，保持关节各部位尤其是手的功能位、髋关节的外展位，观察患肢末梢血循环的情况，如皮温，动脉搏动情况，保持敷料清洁干燥，若被渗湿、污染和异味应及时更换。

3.2暴露疗法的护理：

3.2.1控制室温于28-32度，相对湿度50%-60%。

3.2.2及时用无菌吸水敷料或棉签吸尽创面渗液，尤其是头面部。

3.2.3适当约束肢体，防止无意抓伤。

3.2.4用翻身床或适时翻身，避免创面受压而加深。

3.2.5环形焦痂者应注意呼吸和肢体远端血运。

3.3半暴露创面护理，保持创面干燥，预防感染。

4.感染的护理

4.1严格消毒隔离制度

4.2严密观察病情，以早期发现和处理创面感染灶和脓毒症。

4.3做好口腔护理、会阴部护理，防止创面感染；

4.4加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则。

4.5定期做创面的细菌培养，和药物的敏感试验，合理运用抗生素。

4.6加强营养，增强肌体抵抗力。

5.疼痛的护理

5.1接受伤员的非智性表达，不加以评论。

5.2以真挚的同情心与伤员沟通。

5.3鼓励伤员说出或喊出心里痛苦和想法。

5.4一般性止痛药，应选用多种剂型，多种途径给药。

6.心理护理

6.1耐心倾听诉说，鼓励说出对意外、损伤、手术等的自我感觉。

6.2让其了解病情及创面愈合的大致情况。

6.3协助伤员自立性活动，增强其独立性及参与力所能及的自我护理。

6.4注意伤员心理、生理需要，加强沟通，让伤员了解你，并愿意接受你的护理。

6.5了解医师对伤员的评价，尤其对严重毁形伤员的评价，做到与其交流有的放失。

7.供皮区及手术野的皮肤准备。

7.1剔除供皮区及手术野的毛发，用肥皂、清水初步清洗，再用乙醇拭去皮肤上的污垢。

7.2头皮作为供皮区时必须剃光头发，直到头皮光滑为止。

7.3受皮区创面周围的皮肤在术前必须彻底清洁，应剔除创面周围的毛发。

8.植皮术后常规护理

8.1全麻病人，床旁备有吸引器，氧气装置。

8.2术后给予多功能仪监护，观察尿量。

8.3注意患者保暖，保持室温28-30摄氏度

8.4供皮区术后一般用包扎或半暴露.

8.4.1包扎：应用于肢体的供皮区，应注意肢端循环，有否包扎过紧，如有渗血应及时检查。

8.4.2半暴露：适用于躯干及头部区，局部覆以单层油纱布半暴露，使其干燥结痂，可用烤灯促使干燥（一般术后4-6小时应用，否则增加渗血）避免不洁被服及用物接触供皮区。

8.5.植皮区手术后护理：

8.5.1包扎：肢体固定制动，防止移动，抬高肢体，注意肢端血循，保持包扎敷料的清洁，头面部植皮包扎患者应注意呼吸及口腔护理，并做好留置胃管的护理。

8.5.2暴露：暴露植皮区应制动，必要时予以适当的约束，暴露皮片下如有积液、积脓、积血现象，可用棉签轻轻吸干，必要时应剪开引流。会阴部植皮者大小便后注意清洁，防止皮片脱落。留置导尿管时注意无菌操作，每日更换尿袋，防止逆行感染，拔管前，先定时夹管。

8.6扩创：肢体焦痂切除，整张异体皮植皮后，应注意创面渗血。

9.康复期的护理

9.1营养护理：

9.1.1尽量鼓励伤员经口进食，解释补充营养对康复的重要性.

9.1.2经口进食困难者，早期给予管饲或肠外营养，餐间给予高热量饮料。

9.1.3限制影响创面愈合的营养药物，如维生素E等。

9.2康复护理：功能锻炼对防治烧伤后关节僵直，肌肉萎缩，肌腱粘连，提高神经肌肉反应能力，增强免疫力有重要作用。

9.2.1维持功能体位和合理固定肢体于功能位.

9.2.2尽早下床活动.

9.2.3鼓励伤员进行肢体及关节活动锻炼.

9.2.4采用紧身衣和固定板.

9.2.5防紫外线与红外线照射.

9.2.6告知患者不要对瘢痕性创面发生机械性的刺激，如搔抓等。

【健康指导】

1.提供防火、灭火和自救等安全教育知识。

2.制定康复计划并予以指导。

2.1早期康复锻炼：烧伤早期应采取舒适体位并维持各部位的功能位置，如颈部烧伤应取轻度过伸位，四肢烧伤应保持在微曲的伸直位，手部固定在半握拳姿势且手指间以油纱条隔离防止发生粘连；伤口愈合后应尽早下床互动，逐渐进行肢体和关节的活动锻炼。

2.2 出院康复锻炼：若病人患处或患肢疼痛，可以在水浴中进行主动和被动训练，以减轻疼痛并逐渐恢复功能；避免对瘢痕性创面的机械性刺激，如搔抓和局部摩擦等。

3．鼓励病人在日常生活中尽量克服困难，做自己能做的事，增强参与家庭生活和社会活动的意识，恢复自信心和生活质量。

4.对肢体功能障碍，严重挛缩或畸形病人，鼓励其和家属作整形手术和功能重建术的心理准备，以尽早恢复形体和功能，早日回归社会。

【护理评价】

1.病人呼吸是否正常，SPO

2和P

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是否在正常范围内。

2.病人血容量是否恢复，生命体征是否稳定。

3.病人创面是否逐渐愈合。

4.病人情绪是否稳定，睡眠是否充足；是否能面对伤后自我形象的改变，逐渐适应外界环境及生活。

5.病人营养素摄入是否足够，营养状况是否得以维持或改善，体重变化情况。

6.病人是否发生消化道感染及其他并发症或并发症是否得到及时发现与处理。