慢性心力衰竭患者的心率管理策略
中国循证心血管医学杂志2017年10月第9卷第10期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,October,2017,Vol.9,No.10?
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指南解读 ?
慢性心力衰竭患者的心率管理策略
吴金春1，常荣1
作者单位：1 810007 西宁,青海省人民医院心血管内科 通讯作者：常荣,E-mail:qhschangrong@https://www.360docs.net/doc/0318749723.html, doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.01
自2012年ESC心力衰竭（心衰）指南、2013年ACCF/AHA心衰诊断与管理指南、2014年中国心力衰竭诊断与治疗指南以及2016年ESC急性与慢性心力衰竭诊治指南的发布，心衰的诊治理念也逐步更新，最新ESC指南根据患者左室射血分数（LVEF）值，将心衰分成3种类型：射血分数降低型心衰（HF r EF）、射血分数中间范围型心衰（HF mr EF）以及射血分数保留型心衰（HF p EF），并根据症状、BNP或NT-proBNP等数值更加细化了诊断标准[1]
。在治疗原则上，基本围绕“黄金三角”药物治疗，即以肾素血管紧张素系统（RASS）抑制剂改善心室重塑、β受体阻滞剂降低心脏耗氧、利尿剂减轻液体潴留的推荐治疗方案。除此之外，恰当使用辅助器械的综合治疗也是重要治疗手段。在心衰病生理中，交感神经系统（SNS）和RASS激活是症状加重进展、病情反复的主因。具体表现为体内神经内分泌过度激活，作用于心脏和肾脏的β受体，可引起心肌收缩力增加、耗氧量增加、心率加快、水钠潴留等变化，引起患者胸闷、气憋、劳力受限或者平卧受限，各种罹患因素相互叠加甚至互为因果，引起射血分数明显下降及严重的临床症状和后果[2,3]。在这一病生理变化中，心率变化既是判断心衰是否控制的指标，其控制不佳也是心衰加重的重要诱因。新公布的2016 ESC心衰指南中对心衰患者的心率管理策略作出了进一步的推荐。本文结合该指南建议，从心衰患者心率控制的意义，心率管理的目标，以及心率管理手段方法等方面进一步阐释解读。1 心率控制的意义
近观心血管疾病研究历史，经典的Framingham研究中对5209例男性随访36年的资料表明，随着心率增快，无论是冠心病死亡率、心血管病死亡率还是全因死亡率的发生都逐渐升高[4]。INVEST研究明确了冠状动脉（冠脉）疾病中静息心率与不良事件发生率的关系，结果显示，心率每提高5 次/min，心血管事件的风险增加6％，心率大于75 次/min 与心血管事件增加相关；此外，SHIFT研究及BEAUTIFUL 研究通过倍他乐克、伊伐布雷定等药物试验证实，认为单纯降低心率对心衰患者是有益的[5,6]。从心衰发生发展的病生理过程中可看出，早期由于交感神经内分泌系统的激活及各种血管活性物质的激活而使心率加快，通过加快心率这一代偿机制来提高心排血量，以维持脏器及代谢需求，早期代偿通常是有益的；但长期神经内分泌系统过度激活会对心脏产生直接毒性作用，增加心肌耗氧、缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血，恶化心室收缩运动，使心肌细胞增厚、凋亡、坏死，促进心脏重塑，引起心律失常，从而
加重心衰进程[7,8]。因此，病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危险因素，心率是反应交感激活的窗口，已经成为慢性心衰治疗的新靶点，近年来的医学研究及指南推荐也明确提出了心衰患者心率控制的临床意义及具体建议。可见，心衰患者心率控制，即可作为临床治疗的一项监测指标，同时也可作为预测改善预后的指标，其最终目的是通过控制较快的心率，改善患者的临床症状、提高生活质量、降低住院率及死亡率，改善长期预后。2 心衰患者心率管理的目标
依据近年来的循证医学研究证据，对于心衰患者，维持较慢的心率和较低的心率变异是可行的，且较低的心率可视为心衰是否控制的一项重要指标。对于窦性心律患者的心率控制，2012 ESC心衰指南、2013 ACCF/AHA心衰诊断与管理指南、2014年中国心衰诊断与治疗指南及2016年ESC 指南均指出，总体目标静息心率维持在55~60次/min为宜，未强调心率的进一步降低[9-11]。对于心房颤动患者，新指南对其进行了详细解读，应用药物或射频消融等介入手术治疗恢复并维持窦性心律是最佳方案，然而，对于高龄、心房结构已发生严重改变（如左心房前后径＞55 mm）、合并其他严重合并症等无法行复律治疗或很难维持窦性心律的，建议静息心率控制在＜80 次/min，6 min步行心率＜110 次/min可能更好，并把预防血栓和脑卒中发生放在首位。同时指出，对于房颤患者，由于其心功能已发生明显下降，严格的心室率控制势必进一步降低心排出量，进而影响心功能。研究指出[12-14]，心室率低于70 次/min与预后不良相关，对心率过快或过慢的患者，可能需要房室结消融或起搏，同时，对于收缩性心衰患者，可考虑用CRT代替双心室起搏（Ⅱa类推荐）。
3 心衰患者心率管理的药物策略
3.1 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合，拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型，降低交感神经兴奋性，从而起到减少心脏做功、降低心脏耗氧、延缓和改善心室结构重塑的作用。早期国内《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》对β受体阻滞剂在慢性收缩性心衰中的应用做出了相应推荐[15]，但需注意治疗宜个体化。然而β受体阻滞剂目前在临床使用中仍存在障碍，主要是一些患者达不到β受体阻滞剂的目标剂量，尤其在急性心力衰竭和伴有血液动力学不稳定的早期。新指南指出，所有有症状（NYHAⅡ~Ⅳ级）的慢性收缩性心衰，除非有禁忌或不能耐受外，均需长期应用β受体阻滞剂（推荐Ⅰ类，A级证据）。目前对于心衰患者的心率控制，治疗达标的静息心率仍以55~60 次/min为宜，轻度活动后心率增加幅度不超过20 次/min。在治疗幅度方面，平均心率降低8~10 次/min时
【中图分类号】R541.61 【文献标志码】 A 【文章编号】1674-4055(2017)10-1153-03
慢性心力衰竭患者的心率管理策略
中国循证心血管医学杂志2017年10月第9卷第10期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,October,2017,Vol.9,No.10? 1153 ? ? 指南解读 ? 慢性心力衰竭患者的心率管理策略 吴金春1，常荣1 作者单位：1 810007 西宁,青海省人民医院心血管内科 通讯作者：常荣,E-mail:qhschangrong@https://www.360docs.net/doc/0318749723.html, doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.01 自2012年ESC心力衰竭（心衰）指南、2013年ACCF/AHA心衰诊断与管理指南、2014年中国心力衰竭诊断与治疗指南以及2016年ESC急性与慢性心力衰竭诊治指南的发布，心衰的诊治理念也逐步更新，最新ESC指南根据患者左室射血分数（LVEF）值，将心衰分成3种类型：射血分数降低型心衰（HF r EF）、射血分数中间范围型心衰（HF mr EF）以及射血分数保留型心衰（HF p EF），并根据症状、BNP或NT-proBNP等数值更加细化了诊断标准[1] 。在治疗原则上，基本围绕“黄金三角”药物治疗，即以肾素血管紧张素系统（RASS）抑制剂改善心室重塑、β受体阻滞剂降低心脏耗氧、利尿剂减轻液体潴留的推荐治疗方案。除此之外，恰当使用辅助器械的综合治疗也是重要治疗手段。在心衰病生理中，交感神经系统（SNS）和RASS激活是症状加重进展、病情反复的主因。具体表现为体内神经内分泌过度激活，作用于心脏和肾脏的β受体，可引起心肌收缩力增加、耗氧量增加、心率加快、水钠潴留等变化，引起患者胸闷、气憋、劳力受限或者平卧受限，各种罹患因素相互叠加甚至互为因果，引起射血分数明显下降及严重的临床症状和后果[2,3]。在这一病生理变化中，心率变化既是判断心衰是否控制的指标，其控制不佳也是心衰加重的重要诱因。新公布的2016 ESC心衰指南中对心衰患者的心率管理策略作出了进一步的推荐。本文结合该指南建议，从心衰患者心率控制的意义，心率管理的目标，以及心率管理手段方法等方面进一步阐释解读。1 心率控制的意义 近观心血管疾病研究历史，经典的Framingham研究中对5209例男性随访36年的资料表明，随着心率增快，无论是冠心病死亡率、心血管病死亡率还是全因死亡率的发生都逐渐升高[4]。INVEST研究明确了冠状动脉（冠脉）疾病中静息心率与不良事件发生率的关系，结果显示，心率每提高5 次/min，心血管事件的风险增加6％，心率大于75 次/min 与心血管事件增加相关；此外，SHIFT研究及BEAUTIFUL 研究通过倍他乐克、伊伐布雷定等药物试验证实，认为单纯降低心率对心衰患者是有益的[5,6]。从心衰发生发展的病生理过程中可看出，早期由于交感神经内分泌系统的激活及各种血管活性物质的激活而使心率加快，通过加快心率这一代偿机制来提高心排血量，以维持脏器及代谢需求，早期代偿通常是有益的；但长期神经内分泌系统过度激活会对心脏产生直接毒性作用，增加心肌耗氧、缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血，恶化心室收缩运动，使心肌细胞增厚、凋亡、坏死，促进心脏重塑，引起心律失常，从而 加重心衰进程[7,8]。因此，病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危险因素，心率是反应交感激活的窗口，已经成为慢性心衰治疗的新靶点，近年来的医学研究及指南推荐也明确提出了心衰患者心率控制的临床意义及具体建议。可见，心衰患者心率控制，即可作为临床治疗的一项监测指标，同时也可作为预测改善预后的指标，其最终目的是通过控制较快的心率，改善患者的临床症状、提高生活质量、降低住院率及死亡率，改善长期预后。2 心衰患者心率管理的目标 依据近年来的循证医学研究证据，对于心衰患者，维持较慢的心率和较低的心率变异是可行的，且较低的心率可视为心衰是否控制的一项重要指标。对于窦性心律患者的心率控制，2012 ESC心衰指南、2013 ACCF/AHA心衰诊断与管理指南、2014年中国心衰诊断与治疗指南及2016年ESC 指南均指出，总体目标静息心率维持在55~60次/min为宜，未强调心率的进一步降低[9-11]。对于心房颤动患者，新指南对其进行了详细解读，应用药物或射频消融等介入手术治疗恢复并维持窦性心律是最佳方案，然而，对于高龄、心房结构已发生严重改变（如左心房前后径＞55 mm）、合并其他严重合并症等无法行复律治疗或很难维持窦性心律的，建议静息心率控制在＜80 次/min，6 min步行心率＜110 次/min可能更好，并把预防血栓和脑卒中发生放在首位。同时指出，对于房颤患者，由于其心功能已发生明显下降，严格的心室率控制势必进一步降低心排出量，进而影响心功能。研究指出[12-14]，心室率低于70 次/min与预后不良相关，对心率过快或过慢的患者，可能需要房室结消融或起搏，同时，对于收缩性心衰患者，可考虑用CRT代替双心室起搏（Ⅱa类推荐）。 3 心衰患者心率管理的药物策略 3.1 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合，拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型，降低交感神经兴奋性，从而起到减少心脏做功、降低心脏耗氧、延缓和改善心室结构重塑的作用。早期国内《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》对β受体阻滞剂在慢性收缩性心衰中的应用做出了相应推荐[15]，但需注意治疗宜个体化。然而β受体阻滞剂目前在临床使用中仍存在障碍，主要是一些患者达不到β受体阻滞剂的目标剂量，尤其在急性心力衰竭和伴有血液动力学不稳定的早期。新指南指出，所有有症状（NYHAⅡ~Ⅳ级）的慢性收缩性心衰，除非有禁忌或不能耐受外，均需长期应用β受体阻滞剂（推荐Ⅰ类，A级证据）。目前对于心衰患者的心率控制，治疗达标的静息心率仍以55~60 次/min为宜，轻度活动后心率增加幅度不超过20 次/min。在治疗幅度方面，平均心率降低8~10 次/min时 【中图分类号】R541.61 【文献标志码】 A 【文章编号】1674-4055(2017)10-1153-03
慢性心衰出院指导
一、服药须知 1、心力衰竭患者需要长期服药，各种药物必须严格注意用法用量，现就心衰病人常用药物的注意事项作一说明： A、地高辛：洋地黄类强心药，每天半片～一片（0.125mg-0.25mg）。服用过量会出现洋地黄中毒，因此每天早上服用前必须数心率，如果心率<60次/分则停药。洋地黄中毒常出现心率减慢、恶心呕吐、黄绿视等。 B、阿司匹林肠溶片，0.1g，每日一次，对抗血小板聚集，改善血液粘稠度。须终身服用。本药对胃粘膜有刺激作用，长期服用有少部分病人出现胃痛，甚至出现胃出血，因此最好不要空腹服用，宜饭后服。胃痛病人应与胃药一起服。若出现牙龈出血、胃痛等情况，请于门诊咨询心血管医师是否继续服用。 C、美托洛尔或比索洛尔：β受体阻滞剂，长期服用可以减低心衰病人的死亡率。本药必须严格遵照医嘱从小剂量开始服用，耐受以后再逐步加量，如果过量服用会引起心衰加重。 2、严格按医嘱服药，特别长期口服利尿剂和地高辛的患者，不得随便改变药物的用法和用量，以免发生电解质紊乱、心律失常等不良后果。 3、注意不要乱停药物出院时带出医院的药物大多数是您所必须服用的药物，比如阿司匹林等药物均需要长期甚至终身服用，不能随意停药，否则可能发生心梗、脑卒中等诸多危险情况。此外，降压药、降糖药、调脂药等药物也不能轻易停用，何时停用需要心血管内科的专科医师来决定。 二、康复须知： 1、注意生活规律保证充足睡眠，避免过度劳累，避免大便干燥，避免精神紧张及情绪激动，保持心情舒畅。 2、注意合理饮食心力衰竭时心脏排血量不足，同时有水和钠的排泄减少，此外还有胃肠道瘀血、水肿，引起食物的消化吸收障碍，容易引起腹胀等症状，如再进食过多，胃部饱满，易导致膈肌痉挛，更影响心肺功能。因此，心衰病人进食不宜过饱，每日总热能分4～5次摄入，宜少食多餐，以减少餐后胃肠过度充盈及横膈抬高，诱发心脏病发作。心衰病人的饮食开始可用流质、半流质饮食，然后改用软食。低盐饮食是控制心力衰竭的重要措施，
2017年试题-慢性心力衰竭患者的慢病管理及药物治疗
2017年试题-慢性心力衰竭患者的慢病管理及药物治疗（必修-1.5） 本套试题为必修课程试题，1.5学分 单选 1.心衰的主要发病机制为:（A ）A.心肌病理性重构B.压力负荷C.容量负荷D.感染* 2.慢性心力衰竭临床分为几期：(C ) A.2期B.3期C.4期D.5期* 3.哪一种心衰分级适用于慢性心力衰竭：(A ) A.NYHA分级 B. Forester分级：适用急性心力竭 C.KiLLip 分级 D.6分钟步行试验* 4.慢性心力衰竭射血分数降低的心衰，LVEF 为( D ) A LVEF<30% B.LVEF≥50% C. LVEF 40%~49% D.LVEF<40% 5. 6 min步行试验用于评定患者的运动耐力。6 min步行距离( A )为重度心衰 A <150 m B 150~ 450 m C >450 m D <100 m* 6.托伐普坦是（B ）拮抗剂 A血管加压素V1受体B血管加压素V2受体 C血管加压素V3受体D血管加压素V4受体* 7. ACEI的作用机制：（ A ） A 通过抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS) 的活性 B 通过抑制迷走神经活性 C 通过兴奋肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS) 的活性 D 通过兴奋迷走神经活性* 8.（C）是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一. A 运动心率B静息血压C静息心率D运动血压*
9. 新型利尿剂托伐普坦具有（ C ）的作用，对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著. A 利钠不排水 B 排水、利钠C仅排水不利钠D不排水不利钠 10 伊伐布雷定的作用机制（ A ） A 是以剂量依赖性方式抑制Ik电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。使舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 B是以剂量依赖性方式抑制Ik电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而增加心率。使舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 C是以剂量依赖性方式抑制Ik电流，增加窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。使舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 D是以剂量依赖性方式抑制Ik电流，增加窦房结发放冲动的频率，从而升高心率。使舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。* 多选题 11慢性心力衰竭临床分成哪种类型：（ABC ） A、射血分数降低的心衰(HFrEF，LVEF<40%） B、射血分数保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50% )C、射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%) D、射血分数升高的心衰(LVEF≥60%)* 12导致心衰进展的两个关键过程是（AB ） A 心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等， B 神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。 C 体液潴留
高血压患者心率管理
高血压患者心率管理 高血压患者心率管理中国专家共识2017 1、交感神经过度激活是高血压主要发病机制之一，而心率快慢常作为评估交感神经活性的 简易指标 2、心率增快伴随着血压升高和靶器官损害，而且心率增快是一项独立的心血管危险因素 3、我国高血压患者心率干预的切点定义在：静息心率＞80bpm，或者24h动态平均心率＞ 75 4、对于高血压患者（无心血管合并症，如HF、CAD），首选血压达标兼顾心率管理。合并 冠心病、心衰应按相应指南控制到靶心率 5、交感神经-副交感神经失衡的标志：HR增快和HRV减低 6、HRV（心率变异性）增高反映副交感活性增强，降低反映交感神经活性增强 7、我国1/3以上高血压患者，H R≥80bpm 8、交感神经活动未能正常化是高血压治疗中的“残留风险” 9、基线心率增快者，发生持续性高血压的相对危险是正常心率者的2倍 10、高血压患者心率增快与微量白蛋白尿和主动脉僵硬度显著相关 11、高血压患者心率增快导致心血管事件及死亡率增加 12、心率是与血压相关最强的参数之一 13、夜间心率相比白天心率对心血管事件风险及死亡率的预测价值更高 14、清晨心率增快是心血管死亡的独立危险因素 15、大部分高血压患者可以从降低高心率治疗中获益 16、欧洲高血压伴心率增快专家共识2016推荐心率干预切入点为80——85bpm 17、高血压患者的平均收缩压和舒张压均随着心率增快而升高，心率每增加10bpm，血 压升高1.7/1.1 18、心率60——79bpm血压达标率最高 19、有合并症的高血压心率控制目标 心衰＜70 房颤＜110 冠心病55——60 急性主动脉夹层50——60
解读中国心力衰竭指南2014
解读中国心力衰竭指南2014 1 新指南的基本内容 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014（简称新指南）於今年2月发表。新指南包括四大主题：心力衰竭（心衰）的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰的处理，以及心衰的综合治疗和随访管理。其内容重点在治疗，主要涉及慢性收缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗6亇方面。 2 新指南主要修订内容 重要的修改要点 （1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）修订了慢性心衰类型、名称和诊断标准；（7）提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复训练的必要性和重要性。 提出的新理念和新治疗方案 （1）更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念；（2）提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。 3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物 可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A);(2)β受体阻滞剂（Ⅰ，A）;(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A);(5)伊伐布雷定：用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)。 可改善症状的药物
慢性心力衰竭指南优化慢性心力衰竭的治疗
慢性心力衰竭指南优化慢性心力衰竭的治疗 心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。流行病学调查显示，我国35~74岁成人心衰患病率为0.9%[1]。随着人口老龄化加剧，以及医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。 新指南更新要点 1、明确提出了心衰新的分型：明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。HFmrEF为心衰分类中新增的一类，其临床特征/病理生理学特点及治疗策略还需进一步研究。 2、明确提出了慢性心衰的诊断流程：首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。 3、更新了慢性HFrEF患者治疗流程：新指南对治疗流程进行了优化，
对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂（除非有禁忌症或不能耐受），并逐渐递加剂量，分别达到目标剂量或最大耐受剂量。 患者接受上述治疗后应进行临床评估，若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/分，左心室射血分数（LVEF）≤35%，可考虑加用伊伐布雷定。 4、新增心衰的预防：建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展，改善其预后。 5、修订了心脏再同步化治疗（CRT）在心衰患者中的应用：本指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作为CRT的另一种方法。 6、明确提出易损期概念：心衰住院患者出院后2~3个月内死亡率和再入院率高达15%和30%，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期。优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键。
急性心力衰竭的液体管理原则修订稿
急性心力衰竭的液体管 理原则 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
急性心力衰竭的液体管理原则 急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因,急性心力衰竭的治疗是心血管专家讨论的热点，正确掌握液体管理原则，合理使用利尿剂是急性心力衰竭治疗成败的关键。 1 、急性心力衰竭的分类 尽管对于急性心力衰竭的分类尚未统一,从液体管理角度,临床应首先按我国指南将急性心力衰竭分为三大类：①急性左心衰竭，又按基础病因，如心肌梗死或心肌缺血、高血压、心肌炎和心肌病、心瓣膜疾病、严重心律失常等进一步分类。②急性右心衰竭，再按常见病因如右室梗死、大块肺梗死和右心瓣膜疾病来区分。患者是急性，主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征进行综合评估，各国指南分类各不同。③非心脏性原因所致的急性心衰。这一分类法着重于病因和心衰的基本类型(左心衰竭或右心衰竭)，简单明了，适合临床实践。 急性左心衰竭的进一步分类：对于急性左心衰竭患者,都应该初步进行四格表分级（见表1）,这种分级是Forrester分级的临床简易版，主要用于床边快速评估。四格表法较适用于慢性心衰急性失代偿患者的临床评估，在我国应该受到重视,特别适合于基层医院或门急诊患者。对于严重的急性左心衰竭患者实施微创检测，根据血流动力学指标，如中心静脉压、肺毛细血管楔压( PCWP)和心脏指数( CI)等指标进行Forrester分级，尤其适合于CCU或ICU住院心衰患者的临床评估。 急性左心衰竭的临床程度分级(表1) 2 、急性心力衰竭的液体管理原则 对于监护室内或具备有创监测条件的医院，Forrester分级方法评估急性左心衰竭
心力衰竭患者心率控制的药物选择策略
心力衰竭患者心率控制的药物选择策略 心力衰竭(心衰)是多种心血管疾病的严重和终末阶段，是全球慢性心血管疾病防治的重要内容。2018年美国的心脏病流行病学数据显示心衰占心血管疾病主要死亡原因的第三位（9.0%）。我国心衰患者的注册登记研究（China-HF）对2012年-2014年的数据分析显示中国住院心衰患者的病死率为5.3%。如何降低心衰患者的病死率将是全球心血管界重要的攻坚部分。 Framingham研究,对心率增加导致的心血管风险首次报道。该队列人群长期随访研究显示，心率每增加10次/分，全因死亡率增加14%。心衰时，静息心率超过80次/分可导致心功能障碍进一步恶化。心率变化目前被认为是判断心衰是否控制的指标，病理性心率加快是多种心血管疾病死亡的独立危险因子，已经成为慢性心衰治疗的重要指标。 一．心衰合并窦性心律的药物选择 对于窦性心律的患者，近几年欧美及中国心衰诊断与管理指南均建议总体目标静息心率维持在55-60次/min为宜，未强调心率的进一步降低。 1）β受体阻滞剂
所有有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）的慢性收缩性心衰，除非有禁忌或不能耐受外，均需长期应用β受体阻滞剂（I,A）。心衰患者应尽早达到β受体阻滞剂能耐受的最大剂量，降低静息心率，使其最大获益。但是，需要注意β受体阻滞剂在临床使用中仍存在障碍，主要是一些患者达不到目标剂量，部分心率难控制的患者可能存在β受体阻滞剂抵抗的可能。因此，对于心衰合并窦性心律服用β受体阻滞剂后心率控制不理想的患者需要考虑联合药物治疗。 2）伊伐布雷定 伊伐布雷定是一种选择性窦房结细胞起搏离子流（If）通道的阻滞剂，通过抑制起搏电流降低窦房结的自律性，从而起到减慢窦性心率的作用。基于SHIFT研究结果，《2016年ESC心衰指南》建议已使用目标剂量或最大剂量的β受体阻滞剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的LVEF≤35%，且窦性心率仍≥70 次/分，考虑应用伊伐布雷定降低心衰住院和心血管死亡风险（Ⅱa，B）。对于不能耐受β受体阻滞剂或存在禁忌证的有症状且LVEF≤35%、窦性心率≥70 次/分应考虑接受伊伐布雷定治疗（Ⅱb，B）。 二．慢性心衰合并心房颤动的药物选择
心衰患者管理
心衰患者的自我管理 慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。许多患者因为慢性心衰急性加重多次住院治疗，严重影响了生活质量，也因此背负沉重的医疗负担。事实上，心衰患者可以通过科学的自我管理，延缓病情进展，减少住院次数，提高生活质量。 首先患者必须了解慢性心衰的一般临床表现。慢性心衰的三大临床症状主要表现为肺淤血引起的呼吸困难，心输出量下降引起的疲乏无力及体循环淤血引起的下肢水肿。呼吸困难首先表现为爬楼或快步行走等活动后出现的气促，随着病情进展可以表现为夜间不能平卧入睡，需要垫高枕头或端坐体位。患者可以出现活动耐量明显下降，主诉为“疲乏无力”。下肢水肿主要位于胫前、踝部及足背。当患者出现上述症状，或症状较前明显加重时就要考虑是否为慢性心衰或心衰急性加重，需要及时联系主管医生或医院复诊。 劳累、受凉感冒、擅自调整药物以及过度摄入食盐等不良生活习惯是慢性心衰急性加重的最主要诱因。慢性心衰患者不适合从事重体力劳动，日常生活中也应该避免过度劳累，保持心情舒畅，避免精神刺激。呼吸道感染是最常见的诱发慢性心衰加重的因素之一，而常用的非甾体抗炎药（大部分感冒药物的主要成分）都存在加重液体潴留的风险。规范的口服药物治疗是心衰治疗的基础，许多患者随意增减药物或者不规律服用出院带药，最终造成心衰症状控制不理想或心脏结构损害进一步加重。 了解治疗慢性心衰的常用药物及常见不良反应。大部分慢性心衰
患者需要长期坚持服用利尿剂、RAAS系统拮抗剂、β受体阻滞剂，部分患者还需要服用洋地黄类药物，其中利尿剂和洋地黄制剂是控制心衰症状最主要的药物，而RAAS系统拮抗剂和β受体阻滞剂具有延缓心肌重构、改善心衰远期预后的作用。利尿剂的代表药物有螺内酯、呋塞米及氢氯噻嗪，从小剂量开始服用，以每天减少0.5-1.0公斤体重为宜，病情缓解、症状控制后以小剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整，其主要不良反应为电解质紊乱（低钾血症常见）和肾功能损害，需要定期抽血查肾功能及电解质。RAAS系统拮抗剂的代表药物为贝那普利、厄贝沙坦及螺内酯（既属于利尿剂，也属于RAAS系统拮抗剂），其常见不良反应有高钾血症、咳嗽（干咳为主）、肾功能损害及低血压等，同样需要监测肾功能、电解质。β受体阻滞剂的代表药物为美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛，从小剂量开始，逐步增加到目标剂量。需要指出的是β受体阻滞剂的益处需要长期坚持服用2-3月后才会逐渐产生，而初始用药产生的抑制心肌收缩的作用可能诱发和加重心衰。洋地黄制剂的代表药物是地高辛，具有增强心肌收缩及控制心率的作用，常用剂量为0.125-0.25mg/天，一般在上述三种药物控制心衰不理想的情况下才考虑使用，用药期间需要注意是否有恶心呕吐、视觉异常、心慌等不良反应，需定期监测心率及心电图。 体重、尿量及心率监测是心衰患者自我管理最重要的环节，也是大多数患者最容易忽视的部分。净体重较下肢水肿情况更快及更客观的反应体内液体潴留状况。建议患者在每天睡前称重，如果在短期内
如何管理心衰患者的心率,你知道吗
如何管理心衰患者的心率，你知道吗？ CHARM和SHIFT等研究表明，心率增快是心衰患者事件增加的风险因子。心率每分钟加快1次，心血管死亡和再住院风险将增加3%；心率每分钟加快5次，心血管死亡和再住院风险将增加16%。那么，心衰患者的心率应该如何管理呢？3月16日，在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，四川大学华西医院心内科张庆教授对此进行了解答。HFrEF窦性心律患者的心率管理射血分数降低的心衰（HFrEF）窦性心律患者心率与预后的高度相关性已被证实，减慢心率作为HFrEF的治疗靶点之一已被多个指南推荐，目标静息心率为55~60 次/min。其中，β受体阻滞剂是HFrEF患者治疗的基石，伊伐布雷定可进一步降低心率，改善预后。图1 慢性HFrEF （NYHA II-IV级）药物治疗流程图2 β阻滞剂滴定的临床策略HFrEF房颤患者的心率管理HFrEF房颤患者的节律控制降低死亡率/致残率并未证实优于心率控制。心率与预后的相关性弱，目前指南推荐宽松的心率控制（静息心率60~110 次/min，运动后心率110 次/min）是可接受的。β受体阻滞剂是一线治疗药物，在β受体阻滞剂控制心率效果不佳或使用有禁忌时，可使用地高辛。一项纳入11项随机对照研究的荟萃分析显示，β阻滞剂可以降低窦性心律心衰患者的全
因死亡率，但不能改善房颤心衰患者的全因死亡率。另有一项研究显示，HFrEF房颤患者静息心率增加超过100 次/min，死亡风险将增加。HEpEF患者的心率管理射血分数保留的 心衰（HEpEF）窦性心律患者，虽然心率增加与不良预后之间存在相关性，但尚无研究证实减慢心率能改善HEpEF患 者预后，减慢心率能否改善运动耐量、心室舒张压、峰值耗氧量等存在争议。指南建议β受体阻滞剂可作为HEpEF患者的治疗，但非必须。HEpEF房颤患者的心率与不良预后 之间没有相关性，减慢心率能否改善预后尚不可知。 I-Perserve研究显示，HEpEF窦性心律患者心率与预后不良有相关性；HEpEF房颤患者心率与预后无相关性。OPTIMIZE-HF研究显示，心率＜70 次/min的患者较心率 ≥70 次/min的患者复合终点事件发生风险更低（HR=0.90，P＜0.002）。一项纳入6项HEpEF患者中心率与预后相关性的随机对照研究或队列研究的荟萃分析显示，HEpEF窦性 心律患者，心率每增加10 次/min与全因死亡（HR=1.04，P＜0.05）、心血管死亡和再入院风险增加相关（HR=1.06，P＜0.05）；HEpEF房颤患者，心率与不良事件的发生无相 关性。急性心衰患者的心率管理心衰患者的院内和院外管理侧重点不同，其中院内治疗多为急性期治疗，还包括部分过渡期治疗，院外治疗则包括过渡期治疗和稳定期治疗。急性期治疗主要是启动静脉血管活性药物，强化利尿治疗；过渡
心力衰竭容量管理中国专家建议
心力衰竭容量管理中国专家建议 容量超负荷是急、慢性心力衰竭(心衰)发生发展的重要病理生理过程。心衰时心输出量降低，有效循环血容量减少，肾脏和神经内分泌系统激活，导致代偿性液体潴留和再分布，中心静脉压和心室充盈压增高，组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状和体征，如呼吸困难、外周水肿等，是心衰患者住院的主要原因。 容量超负荷和淤血导致多器官生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍、易继发肺部感染，心肌淤血可致心肌缺血和收缩力下降，肾脏淤血致肾小球滤过率降低、肾功能不全，肝淤血致肝功能异常，肠道淤血致消化功能障碍、肠道菌群易位等。因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。 尽管控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重，但心衰患者容量状态复杂且动态变化，心衰的容量管理含义更加广泛，容量管理的目的是使心衰患者达到个体化的最佳容量平衡状态。目前国内外缺乏容量管理的专家共识或指南，专家组结合国内外最新循证医学证据和专家意见制定了"心力衰竭容量管理中国专家建议"。 容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。完整的容量管理流程为：(1)准确评估容量状态。(2)确定容量管理目标。(3)选择合适的治疗措施。(4)制定个体化的容量管理方案。 容量状态评估
容量状态评估是容量管理的基础。心衰病因复杂，患者的疾病状态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。应多维度、多层面进行分析，首先判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。 一、容量状态评估流程 评估容量状态及容量分布分3步。 第1步，根据症状、体征初步判断容量状态。 1．详细采集临床症状：典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状[劳力状态下呼吸困难(敏感性66%，特异性53%)、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%，特异性47%)等]和右心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；完全没有淤血症状提示容量状态正常；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。 2．有针对性进行体格检查：应重点评估如下体征，包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。 颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5 cm为颈静脉压力值，>8 cm时提示容量超负荷(敏感性70%，特异性79%)。引起颈静脉压力升高的其他
慢性心衰患者心率管理
慢性心衰患者的心率管理 全萍芝 2014年12月 学习的目的：正常情况下,静息状态下正常心率60-100 bpm/min＜60bpm/min称之为心动过缓；＞100bpm/min称之为心动过速。2014年中国慢性心衰指南中“慢性HF-REF(NY HAII-IV级)药物治疗流程中通过‘黄金搭档’药物及醛固酮治疗后仍为NYHAII-IV级，LVEF≤35%，窦性心律且心率≥7 0bpm/min,加用伊伐布雷定”为什么？心率控制在什么范围最合适？现国内外多个研究证实静息心率是高血压、冠心病、慢性心衰等心血管疾病发病和死亡的一种重要预测因子之一。 静息心率是观察交感神经兴奋性和血儿茶酚脑水平的窗口，静息心率增快不仅是冠心病的一种危险因素和预报预后的重要因素，而且与其他心血管病的发病有关。它是心血管病症发生和死亡的重要预测因素之一，尤其是在高血压，冠状动脉疾病和慢性心力衰竭患者，INVEST研究明确了冠脉疾病中，静息心率与不良事件发生率的关系，结果显示，心率每提高5次/分，心血管事件的风险增加6%，心率大于75次/分与心血管事件增加相关，18项流行病学研究证实静息心率增加20次/分死亡率增加30—50%。 荟萃分析多项相关的研究，评估心率变化与死亡之间的
关系，结果均显示心力衰患者的心率增加，其亡风险随之增加，心率可作为心血管死亡的预测因素。 一：为什么？ 静息心率增快意味着交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺水平升高，交感神经兴奋，肾上腺素系统活化在心力衰竭的发病机制中发挥重要作用，它通过直接的心脏毒性，加快心率和增强收缩力，收缩血管，促进肾素血管紧张素系统活化等作用。增加心肌耗氧，心脏负荷和室壁张力，使得心肌细胞受损，心肌肥厚，导致心肌收缩若能降低，心率增快，增加心肌耗氧，缩短心肌灌液时间，使心肌缺血加重，同时影响心内膜下心肌供血，加重节段性室壁运动障碍，恶化心室功能，病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常，增加猝死率，因此，病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危险因素，心率是反应交感激活的窗口，现已成为慢性心衰为病的新靶点。 二：心率控制的目标值？ 静息心率>100次/分时应有症状易得到防治，静息心率80—100次/分，常无症状是隐蔽更深，危险更大的危害因素>80次/分应治疗，有研究发现心衰心率>60次/分时，随着心率的增加，心血管病及心衰风险增大，即使心率低到70—80次/分也可以观察到增加的死亡风险，近期的BEAUTLFUL研究显示，静息心率>70bpm的心衰患者心血管
心力衰竭的自我管理
心力衰竭患者的自我管理 心力衰竭经过系统治疗，完全有可能获得心脏功能的康复，但是所有心力衰竭的治疗都有一个共同的基础——患者良好的自我生活管理。 一、心衰患者的必备物品 1.有刻度的水杯 用以衡量饮水的量。精确计量每天饮入的液体量和出去的水分（主要是尿量），是心衰管理最基本的一部分。一般来讲，我们正常人每日饮水量（包括白开水、饮料、粥和水果）大概是2500ml左右，也就是5个矿泉水那么多。对于心衰患者，进水量就比正常人稍微少一些，根据每个人心衰的阶段不同而有所区别，基本原则是不渴不喝水，喝水的时候要一口一口慢慢咽。入液量除了水之外，还包括所有液体，如我们日常小碗喝的粥，一碗液体量大约200ml，一个2两的水果，液体量大约60ml。 2.量杯 有入就要有出，人体出液的方法主要是小便，除此之外还有出汗、不感蒸发、消化道失水等，但监测尿量还是最重要的，也是最简单的。心力衰竭的患者在治疗初期监测尿量非常重要。监测尿量的方法是每天早上从固定时间开始，比如早7点，就是每次小便用量杯量一下，记下数值，24小时总计一下所有尿量，这就是24小时的出量。心力衰竭有症状时，出量一般比入量要多，这靠利尿剂来调节；无症状时，我们要尽量维持入量和出量差不多。 3.数字体重秤 心力衰竭稳定之后，则不需要每天监测尿量，此时仍旧需要用更简单地方法衡量出入量是否稳定。因此需要有一个可以精确显示体重的体重秤，每天早上排小便之后，穿同样的衣服测量体重，如果今天早上的体重是50kg，第二天早上的体重是52kg，往往意味着体内的水分增长显著，此时就要考虑在下午的时候多加一片利尿剂，自己掌握不好利尿剂使用的患者，需要请医生帮助调整剂量， 二、心力衰竭患者的生活细节 1.饮食 患有糖尿病和肾功能不全的患者，高糖高脂的食品量是要少一些。在饮食方面，我们最在乎的是食盐的摄入，下面是吃盐的一般原则。 自制的腌菜不但对心衰没好处，还有可能引起高血压甚至癌症，此外，以下这些食物要减少摄入：腌制、熏制的食品，如酱菜、咸肉、香肠；添加小苏打的面食和糕点等；咸味浓的快餐，如汉堡包、油炸土豆等；含钠调味品，如番茄酱、蛋黄酱、酱油、沙拉酱等；含盐饮料。 如果患者喘得很重，不能下床（我们叫重度心衰），这时候每天的限制在0.4克，实际相当于食盐1克；
从心脏康复看心力衰竭合并心律失常患者的管理
从心脏康复看心力衰竭合并心律失常患者的管理 心力衰竭(心衰)是各种心血管疾病的终末阶段，被称为“生命的绊脚石”。据流行病学资料统计, 目前全球心衰患者的数量己经高达2250万人，其中我国约有400万患者，并且70%以上的心衰患者并发有室性心律失常，极易发生心脏性猝死。美国Framingham 研究发现50%～60%的心衰患者死于猝死和心律失常。其中，心衰患者发生心脏性猝死(SCD) 中，50%～70%与室性心律失常有关。心律失常与心力衰竭常常互为影响, 心衰常会并发各种心律失常, 心律失常又可诱发心衰、加重病情并影响预后，两者容易互为恶果。 一、心衰合并心律失常的机制 心衰并发心律失常中房性或室性心律失常最为常见，其中房颤和室性心律失常（室早、室速、室颤）的临床意义最为重要。心力衰竭合并心律失常的机制主要有1、心肌重构：心肌重构包括心电及结构的重构，是在内源性和外源性因素影响下，心肌结构代谢和功能不断调整，表现为左心室和（或）右心室空间构象和生物学效应改变。分为器官（心脏明显增大）、组织（增生）、细胞（肥大、纤维化等）、蛋白（目前发现cFLIP、Lmcd1、ATF3、RALF/A20 等10 多种心肌内源性蛋白通过MAPK、AKT、TGF β-Smad 等信号通路对心肌重构发生作用）和基因（如Mindin 基因、
Mnk1基因等）五个层次。2、电解质紊乱：肥大的心肌细胞离子通道发生改变，在心力衰竭时，INa+、ICa-L、Ito、Ikl、Ikr、Iks 减少，常常导致钙离子、镁离子等电解质紊乱。3、神经内分泌系统激活：主要是指交感神经的激活，交感神经激活在促进心律失常、心衰的同时，会激活RASS 系统，导致醛固酮的增加，醛固酮增加后进一步加重心衰与心律失常。 二、心衰合并心律失常的管理 心衰合并心律失常的管理，主要包括慢性心衰合并窦性心律的治疗，慢性心衰合并心房颤动的治疗，慢性心衰合并室性心律失常的治疗，慢性心衰合并心动过缓和房室传导阻滞的治疗。 目前心力衰竭合并心律失常的治疗方法，主要有:1、药物治疗:心衰合并心律失常的上游药物治疗仍以ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（如螺内酯）为目前基础的药物治疗，新型药物如ARNI、伊伐布雷定等的治疗也在临床指南中予以推荐；控制心率及节律的抗心律失常药物在心衰患者推荐β受体阻滞剂及胺碘酮。2、介入治疗：近年技术发展迅速，心律失常的消融治疗、起搏技术（ICD、CRT或CRTD）及各种心脏辅助装置都有极大进展；3、心脏移植：也在部分医院得以开展。 对于心力衰竭患者，β受体阻滞剂是心力衰竭治疗和心率管理的基石，
重症心衰的管理
重症心衰的管理 目前，心力衰竭治疗仍面临着很大挑战，是各种心脏病发展的严重阶段，即使综合优化治疗，患者预后仍很差，5年存活率与恶性肿瘤相似。流行病学资料显示：重症心衰一年的死亡率达高60％，约1/3新发的心衰患者于诊断后6个月内死亡。住院率占心血管疾病的20％，死亡率占40％，提示预后严重。体循环淤血、周围组织血液灌注不足，急性肺水肿、心源性休克、继发恶性心律失常是重症心衰死亡的主要原因。 一、重症心衰的定义 重症心衰目前尚无统一定义，一般指严重到影响生命的心功能不全。严重心衰常同时合并其他脏器功能障碍，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、严重感染等，病情处理上需要特殊的心脏监测支持系统，以及需要多学科参与并综合运用其他脏器支持手段。 二、重症心衰的病因诊断 2018中国心力衰竭诊断和治疗指南中指出应迅速识别威胁生命的心衰病因（ACS、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞等），
并给予相关指南推荐的针对性治疗。特别是急性心衰患者，应积极查找病因和诱因。新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等）和急性血流动力学障碍（如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞）。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、急性肺栓塞、药物等。在心衰病因中，心肌病，特别是缺血性心脏病占比较大，其他为扩张型心肌病、高血压心脏病、心律失常性心肌病等。 三、重症心衰的对症治疗 除了对因治疗，可予利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、吗啡注射液及改善预后的ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂等药物治疗。 （一）容量管理：液体潴留是心衰患者住院的主要原因，其临床表现为肺循环和体循环淤血。正确判断及监测液体潴留，并且恰当解除液体潴留，并不造成进一步的神经激素激活和/或肾功能恶化，因此，容量管理是重症心衰治疗的主要目标。 1. 盐的管理和限制液体摄入
心力衰竭的管理
心力衰竭的管理 心力衰竭是各种心脏疾病发展到晚期的一组综合征，随着心血管诊疗技术和介入治疗的不断推陈出新，在心血管疾病事件链的始动阶段，对于危险因素及各种心血管疾病能以多种方式得到最大程度的救治，然而，随着心血管疾病幸存人群的增多，最终发展到心力衰竭的患者也与日俱增，心衰目前已成为心血管领域最难攻克的“堡垒”！目前所有心血管领域的最新研究进展几乎都围绕着心衰这个热点课题。 心衰是一种复杂的临床综合征，心衰患者除进行规范药物治疗之外，更需要多学科的综合管理。建立多学科合作团队包括心脏专科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师，来提高心衰诊治水平，降低心衰患者死亡率，减少住院次数，改善生活质量。心衰的管理应以患者为中心，遵循心衰指南及相关疾病指南，涉及住院前、住院中、出院后的多个环节。包括急性期的救治、慢性心衰治疗的启动和优化、合并症的诊治、有计划和针对性的长期随访、运动康复、生活方式的干预、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社会支持等。这需要多学科的支持，做好此项工作是心衰诊治体系中必不可少的部分。 一、心衰管理的内容 心衰患者的管理目标是提供一个“无缝的”医疗保健体系，这个体系包
括贯穿医疗保健全程的社会和医院。管理的内容包括：（1）优化的药物和器械装置的管理；（2）充分的患者教育，特别强调依从性和自我保健；（3）患者参与症状的监测和利尿剂的弹性使用；（4）出院后的随访；（5）失代偿发作时促进就医；（6）对体重、营养状态、功能状态、生活质量或实验室所见不明原因的变化进行评估，并采取相应的干预；（7）获得先进的治疗选择；（8）对患者和家人提供心理支持[1, 2]。 二、出院及随访计划 心衰患者出院后2－3个月内死亡率和再入院率高达15％和30％，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期[3]。这个易损期可以通过协调出院计划来解决[4, 5]。患者的出院标准至少包括血流动力学稳定、肾功能稳定且基于循证医学证据的药物稳定24小时以上。心衰患者出院后1－2周应及时至心衰治疗团队门诊随诊，以便及时调整治疗策略。ACCF/AHA指南更是推荐在心衰患者出院后3天内即应开始电话随访[6]。所有心衰患者均应制定具体的随访计划，且具有可接受的、详细的、以证据为基础的护理计划，确保最佳的药物治疗和所有必要的依从性措施。 心衰的随访内容包括：（1）监测症状、NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体重、肾功能和电解质；（2）神经内分泌拮抗剂是否达最
心衰患者如何进行最佳的自我管理
患教—心衰患者如何进行最佳的自我管理? 李秋红 慢性心力衰竭是最常见的反复住院及死亡的原因之一,随着医疗水平的不断提高,心衰患者的生存时间较以前延长,但患者自我管理不好仍会导致心衰患者不适症状,如呼吸困难,体液潴留等,通过自我管理提高患者生存质量。如何帮助慢性心力衰竭患者有效地实施自我管理,成为人们关注的重点。 自我管理的内容： 记录血压和脉搏 每日测量体重，维持正常体重 按医嘱服药 低盐饮食 限制饮水及饮料，戒烟限酒
适度运动 了解心衰的预警症状 定期随诊 一、如何在家测量血压？
a选择可靠的臂式电子血压计 b测量前休息3到5分钟 c测量前30分钟之内，请不要抽烟，或摄入咖啡因或酒精。d测量血压时，请采取坐姿并将两脚平放于地面，桌子适当支撑手肘，手臂应与心脏及血压计同高。袖口不能太紧，测量时请不要说话 e每次测量同一侧上肢的血压。 二、如何自测心跳？ a正常人的心率很规律，每分钟60－100次多数情况下，脉搏和心跳次数是一致的。 b大部分的电子血压计会同时测量您的心跳（脉搏），或者您可以自己数自己的脉搏，来测量心跳。 c安静地坐着至少5分钟，停止交谈。
d取下您的手表，并将您的左或右手心朝上，另一只手的食指和中指放在手腕上。 e您应该可以感到一下一下的跳动，这就是您的脉搏。计数1分钟。 三、如何测量体重？ a每天清晨起床后，不穿或只穿少量衣物 b空腹，排尿后，使用同一个体重秤 c如果短时间体重迅速增加，比如3天内，体重增加2kg以上，尽快就诊 四、如何用药？
a可使用列表、药盒等辅助提醒方式来帮助患者每日准时服药严格按医嘱服药，切忌自作主张更改或停用药物 b服药期间对症状变化及时反馈，由医生决定药物是否需要调整 c出现漏服，不可补加 d去门诊看病的时候带上自己所有药物清单。 五、如何饮食？