中美认知行为治疗(一)

中美认知行为治疗（CBT）培训班课程学习笔记

整理（一）

中美认知行为治疗培训班由国际认知心理治疗协会和北京回龙观医院、北京心理危机研究与干预中心、WHO心理危机预防研究与培训合作中心联合主办。该培训项目始于2007年，目的是培养出一批合格的可在本单位承担认知行为治疗督导和培训任务的心理治疗督导师。

此笔记是夸克根据课程录音整理，仅供个人学习、欣赏之用。任何人不得将本文用于任何商业目的，不得以任何方式修改本作品，基于此产生的法律责任本人不承担连带责任。

2009年10月26日课程的第一天上午美方专家谈自己的一段故事：20年前自己开始进入到咨询行业，接手第一个惊恐障碍的来访者。在咨询师做了各项准备的时候，在等待来访者到来的过程中，被来访者电话告之不能预约前来。咨询师面对这种情况不知道处理——书上、笔记上，都没有写来访者如果取消咨询应该如何做。

咨询师做了完美的准备，但来访者没有来——这促进美方专家深刻的思考：十几年来，自己的工作总结为一点就是：如何把自己的经过实践证明的有效的理论与方法应用到来访者身上。

各种咨询理论和方法是起点，如何应用到来访者身上是我们的终点。现在，我们有了各种手册、指导，但这些仅仅是我们学到的方法，我们自己还需要知道如何和别人（来访者）建立关系。

认知行为治疗（CBT）本次培训学习内容：CB治疗原理、全面的评估过程、发展治疗计划、治疗的技能训练等。

本次培训学习的目标是：咨询师学会用认知行为语言进行思考，做临床决策，然后把治疗方法理论和来访者结合、匹配起来。

在本次培训学习中，基本原理、基本概念，将需要被不断的重复，因为只有这样才能最终达到理解、掌握的程度。

有了很好的治疗理论，如何与来访者进行匹配、如何适合来访者，是我们本课程的特色。我们进行督导别人做认知行为治疗咨询时，不仅看要咨询师是否掌握了某个理论和方法，也要看咨询师是否运用正确、咨询师如何将理论和方法与来访者进行匹配的。

一、CBT的基础核心概念——认知行为治疗的三角

认知行为治疗三角，是发展治疗计划的基础中的基础，是认知行为治疗的核心。

美方专家用此三角来自己描述当下的体验，

想法——自己讲了什么，说什么样的思想

行为——自己的手在动

感受——自己感受到焦虑

所以，这个三角，是我们人类体验的最普遍现象之一，这个三角，是发展我们治疗计划的基础。

在这三角中，所有的都是双向的，都是相互影响——这一点非常的重要。也就是说，CBT疗法，通过改变想法，改变自己的感受、改变自己的行为；也可以通过行为改变，来改善自己的想法和感受；改变来访者的行为和想法来改善来访者的情绪和感受。

美国专家谈自己在心理咨询和治疗的过程中，经常呈现来访者看自己这个三角，让其明白自身发生了什么。咨询师既需要自己学习这个认知三角，也需要教给来访者这个三角。

CBT治疗本身就是一个学习过程，把CBT认知三角思想传递给来访者，也是来访者成长的一个过程。

例如：

来访者躺在床上。

他的想法是：我什么都做不了

他的行为是：自己不行动。

他的想法和行为，这二者相互影响——我什么都做不了，所以不能行为；不能行为，所以什么都做不了。来访者这样的情况使自己的境况越来越糟糕。我们通过这个三角，评估来访者的行为、想法，来决定采取哪些技巧改变行为、想法、改善感受等。

二、治疗的基本原则

（一）CBT的教育性

CBT是一个非常结构化的、非常具有指导性的治疗方法，这与动力学取向的治疗强调过程之间有很大不同之处。CBT把治疗的焦点放在当前的功能。CBT认为过去很重要，但关注的焦点要放在现在。

在CBT的治疗中，我们通过教给来访者一些技巧和方法——如何来行为、如何来思考。所以，我们通过心理教育——教育来访者，治疗是什么，如何治疗。在CBT中，治疗师和来访者之间，没有任何神秘感，咨询师和来访者之间是透明，很直接的、明了的表达。

（二）CBT的提高功能

CBT治疗的主要目的——改善情绪、提高功能、减轻痛苦。

提高功能是指参与日常生活、面对压力、改善人际关系，这其实是一个广泛的概念。CBT治疗通过教会来访者一些技能（技巧）——改善情绪、增强功能的方法，这种改变其中包括——生物、心理、社会模式，等基于不同的方面。

我们的课程要学习就是：通过心理治疗如何起效、如何改变和如何变化。

（三）CBT的具体性

CBT要有意义，必须放到具体的人、具体的内容方面。

认知行为治疗的重要原则和特点——我们要了解是非常具体的、是要非常细致的，而不是抽象的。

例如：

来访者——我想让自己感觉好一些。

咨询师——这很好，但你说感觉好起来，你做什么、如何想，才能使感觉好的表现？

看认知部分——想法，观察和觉察想法。每个人都认为自己知道自己的想法，但其实对自己的想法并不像自己想象的那么清晰。我们还要识别认知歪曲、改变想法，提高自我意识、自我觉察。

看行为部分——一般来说，来访者的回避比较多，呆在家里比较多。改善行为就是帮助他们改善人际关系、应对日常生活等。

让来访者发生改变，我们就必须通过学习技能、使认知和行为想法发生改变。学习了这些技巧和技能，就可以减轻痛苦。

知道这个技能和运用这个技能是两回事情。要运用！知道了，不等于就掌握了就会运用。

都知道，知道了没有用。所以，知道了，运用是关键。和来访者进行工作，也必须坚持这条原则——了解了、知道了，并且运用技能

（四）CBT的灵活性

CBT特点是：循证——大量的研究证明了CBT的科学性、实效性。以诊断治疗为基础，CBT发展了手册化的治疗方案。但研究的用的来访者是同质的，例如只抑郁不焦虑的，但现实中这样的纯粹来访者很少。来访者的选择很严格、治疗师也很严格、方法

要求很严格，虽然获得了预期的治疗结果，这样的研究为我们提供了科学的基础，其局限性也停留在实验之中，但现实来访者很复杂、很多变，所以我们需要把基础运用到现实的来访者身上。

自己的治疗方案很完美，但来访者不来了，怎么办？CBT提供了非常优秀的、完美的、详细的方案，一定不要套在来访者身上，而是要灵活的适用于来访者。

灵活的含义——核心的、基本的原则和方法运用到来访者身上。

灵活CBT治疗模式与方法——这是美方专家15年的研究最大的项目，从团体治疗到八千人的个例，所得出的研究结论。

灵活的CBT——把理论、研究转化为实践、行动中，服务于现实中的人。

在实践中，我们可以看到来访者有大量的共同的表现——情绪、行为等方面，我们要通过这些具体的行为，还要看到其特殊性，如何设计治疗方案，真正的适用于其治疗。为每一来访者设计符合其自身的治疗方案。既要看到其自身的共性，也要看到其特殊性。

例如，抑郁的表现很多基本上相同，从情感到行为和思维都有共同的因素，对抑郁来访者来说，——“记录想法”“行为激活”这两种都是被证明有效的方法，这是研究所得出的共同性。但是这位来访者还可能在焦虑、人格障碍、酗酒、PSDT等，这位来访者可能都存在一些，我们不能提供五种治疗方案，找出五本治疗手册来，我们的方案不能设计如此多个的方案，只能用最适合的来进行。

这里面涉及到一个“匹配治疗”的问题——要考虑优先次序。对特定的问题，进行干预，这是一个临床决策能力。这要求我们先要学习基本原则的治疗方案——如何做、做些什么。

把方案（特定的方法）和来访者匹配，这是一种非常非常重要的能力。有了治疗的方案、基础，最重要的是考虑是否符合现实、眼前的来访者。

优先考虑的——如何让来访者进入到治疗（回应前面那位来访者没有来的）首先要处理来访者的阻抗，如果不考虑阻抗，方案就会无效。这就是临床决策。

治疗的框架、背景假设、方案是否适合，都是我们接下来要学习的内容。

惊恐障碍来访者不来了——不要套用惊恐障碍来访者治疗方案，而是要优先考虑如何让来访者进入到治疗。

三、CBT的治疗框架

（一）咨询师的假设。

咨询师首先会有一个对来访者的背景假设——帮助来访者的假设，在此基础上，发展出治疗框架。CBT的基本的概念创设了一个基本的系统，用来指导咨询师和来访者，此外还提供了一些原则和一些操作性的方案。

学习CBT分为——掌握原则，提供方案，调整治疗细节三步走。

把方案和来访者具体实际相结合，是非常重要的。不能眼中只有方案而没有来访者。

基本的概念给了一个基本的框架。基本框架的假设是第三步。

CBT是用特定的方法来改善来访者的功能。

（二）治疗的目标

关于治疗目标的问题：咨询首先讨论的是目标、然后讨论的事情是如何实现这个目标，来访者开始学习新的思考方式，标志着来访者开始改变——开始改善自己的心境、改善自己的行为。治疗师制定的治疗目标，能够给来访者提供一个安全、稳定的环境，而让来访者能够改变。

注意——想改变不代表着愿意改变、能改变。

治疗的框架包括认识三角，还有其他的治疗技巧，但CBT三角，是人类行为最基本的内容。任何情境，都可以进行填充。比如，睡觉、什么都不做，也是一种行为。CBT

三角是我们最基本的认知，我们必须放到具体的情景中进行理解。在家里的三角、在工作的三角，来访者的表现不同，我们就必须很细致的进行探究。

感受是和情绪，不可以直接被改变的，我们只能改变其认知、行为。抑郁的来访者说：我需要改变自己的心境不好。咨询师就必须考虑改变某个思想、某个行为才能实现心境的改变。咨询师就要考虑如何改变认知、行为来改变感受。总之，我们不直接改变感受。

当我感觉好起来，我再做某些事情——这样说，问题是什么——我们无法掌握其情绪在什么时间能够好起来——因为我们的感受来影响我们的认知、行为。所以，我感觉很糟糕，所以什么都不做。

我们为了避免在糟糕的感觉基础上做出想法和行为，我们必须从想法和行为上去改变糟糕的感觉。如果做了些什么事情，感觉好一些，然后想法改变了——我决定再做几次，这样行为和想法就改善了自己的感受。

我们会把这三角呈现给来访者，教会来访者理解这个三角。这会让来访者感到自己的情况的确是这样的。以这样的良好开始，有利于治疗。

很重要的一点：我们把想法和感受区分开来。感受和感觉：在英语中，情绪和感受等都是一个词。想法：一般都是一个句子。赋予事物一个意义。

我担心有不好的事情发生——这是一个想法还是一个感受？这是一个句子，我担心是个想法，在行为上回避。

我们要很深入的讨论感受、想法、行为的内容。

（三）心境（情绪）监测表

情境——想法、行为、感受

所有的认知行为治疗都是会用情绪监测这个工具表。

这个表格，主要记录是消极的想法，然后从想法来改善自己的不好的感受。

例如，来访者说：我无法让自己动起来，做家务。通过情绪监测表，我们发现来访者在周六，消极情绪。这样就是利用表格，来让来访者梳理自己的感受和想法与行为。

咨询师也可以把这些表格利用在自己身上，然后才能熟练的运用在来访者身上。

你准备改善自己的想法，我们如何通过行为来改善自己的想法？

咨询师要教会来访者观察自己的想法，记录自己的想法，这个过程是一个学习过程。我们的想法，来的快、去的快，我们写下来，想法就慢了下来，想法得到观察、改变起来，就很容易。

认知歪曲——消极的想法，影响了情绪。首先要识别，其实去实践改变。

认知歪曲——是自动产生的，识别了，然后才能被改变了。通过不断的识别、改变，这个歪曲就会被不断的得到纠正。

行为的改变：

一位抑郁的来访者，没有办法离开床，像被磁铁吸住了一样。这是一个行为问题，如果来访者说：等到我情绪好了，我再下床，就我们就不知道什么时间他才能下床——咨询师：从床上“滚”下来。行为大的的改变不可能，但从床上到了地面，这不是就是太困难。改变了行为，就是改变了情境，就是产生积极变化的开端。

为来访者讲一个故事，从想法改变到改善情绪和行为。咨询师要有这个意识和能力。

（四）治疗师与来访者之间的关系——合作与联系

咨询师来访者是合作的关系，共同的发现问题是什么，共同的协商如何治疗。

如果来访者问，我们应该行使做些什么？——就呈现三角来给来访者看。

如何行使咨询师的功能？咨询师的责任就是确定——我们的目标是什么？我们如

何实现这个目标？这些都是要有规划，而不是随意的。设定的目标，并不是一个简单的

事情。可以调整，重新设立目标，咨询师与来访者必须讨论、取得一致。

通过评估来访者掌握的技巧的研究，目前还在研究之中。

来访者学习技能的目的：

第一，是用来减轻痛苦，改善情绪的；这和情绪记录表一样，通过记录的结果也能够促进来访者的情绪好转。

第二，开始运用技能，这本身就是一种行为改善的标志和开端。

咨询师现在已经掌握了两个技能：运用三角描述问题，情绪监测表的运用，这些技能都是能够增强认知模式的自我觉察能力。

连锁分析——一个连续不断系列分析过程；

今天上午的课程先介绍了整体，然后会循序渐进的逐点推进。

技能，并不是所有的时候都有效，特别是一开始，要有不成功的思想准备，要坚持下去！

来访者，也不是立刻就能学会的，咨询师也是要逐步教会来访者逐步的掌握。

对合作的关系的理解：治疗的早期，治疗师像教师，并不是简单的教来访者，要帮助来谤者理解、愿意实践，所以这是一个沟通的过程，是一个双向的过程。

认知行为治疗师必须告诉来访者如何做，精神分析不会教育来访者。教育来访者是认知治疗的一部分

咨询师与来访者联系的重要性：人在痛苦、抑郁中，我们倾向于自己躲起来，我们必须预测到来访者的沮丧、痛苦可能不来了。咨询师要预测并且提醒来访者到这个方面和问题。

咨询师与来访者的联系，有利于来访者和其他人之间建立联系关系。

咨询师教会帮助来访者处理问题，有利于来访者自己来处理其自身的问题。

第一次治疗的目标：建立良好的关系、了解基本情况、

建立起结构、建立关系，建立环境，能够让来访者再回来。这是第一次咨询师要做的。

从长期的角度来看，如何让来访者和咨询师保持联系，这很非常重要，特别是自杀者，这种联系很重要。

治疗的框架：

以上内容，来源于研究，把这些理论和每位来访者相结合，是咨询师要做到的。

识别不同的疾病的共同因素，

2009年10月26日课程的第一天下午利用三角来进行演示咨询，大约一个小时左右。需要一个学员进行角色扮演。报告案例只需要描述一个来访者，只需要提供年龄、主诉是什么，目标是什么的信息。我们需要现场的角色扮演。

美方专家老师通过提问来复习上午的基本概念、基本原则。这是第一天学习的目标。

上午已经学习一些基本的原则，现在我们的学习进入到评估的过程，我们还学对如何把一些技巧运用到来治疗师与病人的共同工作之中。

我们今天下午的学习，我们是从辨认问题开始，然后把治疗方案和来访者进行匹配。

我们可以以此作为上午一个总结：治疗是一个学习的过程，促进来访者的经验，体验自己的成功，如何让来访者变得成功？设置一个目标，这个目标不要太复杂，没有目标是太小的。再小也没有关系。最重要的是让来访者看到自己的变化，即使很小的变化，也会让来访者感到不同。

如果没有达到目标，我们需要重新评估一下，这个目标或许不太现实。如果来访者需要改变的话，我们要让来访者先做一次、做一点，不要贪多。

如果来访者很难离开床，我们可以要求来访者先离开一次，然后第二、第三次。我们需要调动来访者发自己内心的“原动力”是自己力量完成。

这是一个技巧，技巧就是需要学习来学习、来练习。

CBT治疗师，同时也是一个教师，可以有不同的学习方式。说教也是其中的一个方式。我们还可以要求来访者写下来。写的过程，也是记录发生的过程。另外一种学习的方式是视觉，“说”“写”“看”，通过各种方式来进行学习技巧。

我们的理论或者假设是：成功一次，就可以再成功一次。开始了，就是好，开始一小步，就好。

今天上午我们学习的是一些基本的原则概念，掌握这些概念和原则，可以促进治疗。要注意的是：把治疗原则和来访者相匹配。治疗方案和问题是匹配的，才是有效的、好的治疗。

一个小结：假设我们（治疗师）是别的治疗师的来访者，CBT小组和个人治疗都是可用的。我们所要问的基本问题之一：你如何使自己的功能好起来？不管焦虑和抑郁都没有关系——如何期望自己好起来，目的是识别问题。

其次，我们要考虑的问题是最优先、最想解决的问题，最紧迫要解决问题是什么，咨询师选用什么样的方案。

认知行为三角来说明讲解这些个案：

第一个个案：

要通过咨询，自己要实现的目标是：要想让自己的功能好必须使自己和外界的进行接触；到外面做运动；找一些事情做，让自己忙起来，感觉自己有用；用自己现有的资源帮助别人；

找一些事情做，让自己忙起来，感觉自己有用；

到外去——现在就是在家里，在家里的感觉是什么？在家感觉沮丧、孤单、消沉、

孤独的时候，你的想法是什么——

和别人接触的时候，想法是什么？

行为——做事情（和外界进行接触；到外面做运动；帮助别人）

认知——做事情，才是有用的人；

感受——感觉会好起来的

第二个个案：

来访者：持续的几年状态不知道为什么活着，活着没有什么意思。我感觉不到别人的感觉，

咨询师：你能感受到自己的感觉，还是麻木？

来访者：我不知道自己的感觉

认知——不知道为什么活着；活着没有什么意思；

行为——隔离（感受不到别人的感觉和自己的感觉）；

感受——平静；悲伤、困惑；

活的有没有意思，是迷惑的感觉吗？——这个例子对咨询师来说，是非常具有挑战性的，这个挑战在于不太好理解什么样感觉，是模糊的，不清晰的。

什么情况下是最差的？——当和别人在一起，别人鄙视他的时候，这种情况下是最差的。——和别人在一起，感觉最差

——独处的时候，也会有一些。

第三个个案：

大学生23岁，二年不想起床和上学，想死，非常不想活

——这两年都去上学了吗？

——去了的

——做梦的时候感觉很温暖

——醒的时候，感觉梦温暖，如果能够永远停留在梦中能够有多好。老师和同学看不出来我的情绪，其实我非常非常痛苦。每天都很累很累。

认知——活着累；非常不想活

行为——去上学；

感受——非常痛苦；

不想上学——个案23岁男大学生，内心很痛苦，满足外界的责任，

——是的。别人外表来看很好的，但只是内心痛苦

——不想去学校，你想做任何事情，你想挑战吗？

——基础数学没有意思，看不到出路。学心理学是不是更好一些？

分析：这是想法不好，导致感觉不好的表现。

做梦的认知行为三角

行为——做梦；

认知——希望永远停留在梦中；

情绪——自己很幸福、温暖；

第四个个案：（信息量太少，无法分析）

我有一次在家里面惊恐发作的情况，我想让自己在家里能够做自己想做的。

认知——；

行为——

感受——

第五个个案：

23岁护士，现在很痛苦，不知道到这个城市还是离开这个城市。我只有漂亮的外表，但内在素质不高，没有太多的内涵，通过想外出学习，但没有钱。这个年龄应该结婚了。

认知——不知道到这个城市还是离开这个城市；自己只有外表，没有内涵；到了年龄应该结婚；（如何做出选择才是正确的）

行为——难以做出选择；

感受——痛苦；纠结；迷茫；

——你有这个想法，你感觉是什么

——很矛盾，不知道如何怎么做？

想法和感觉联在一起

第六个个案：

36岁警察，抑郁两年，在公安管理户口，科级干部，白天工作，感觉自己什么都不行，不知道自己白天都干了些什么。

咨询师：抑郁你的感觉是什么？

来访者：麻烦、沮丧、莫名的焦虑

认知——自己什么都不行；不知道自己干了些什么；

行为——

感受——无力；无意义感；沮丧、莫名的焦虑；

警察——社会功能是可以的，可以去工作，虽然这么想，但依然去工作，但是自己的感觉却是内心空的，没有意义、没有很好的自我感觉，

——感到抑郁、愤怒

第七个个案：

21岁女孩子，个子很高，很漂亮，从16岁开始对自己的身材不满意，感觉感觉脸庞太大一直想整容，

认知——对自己的身材不满意，脸庞太大了；

行为——想去整容

感受——痛苦

——我没有任何优点，自己不好

——有这想法，感觉不舒服

——这个想法，你的行为是什么？

——自杀

——自杀的企图，需要问，什么时候想有这个想法

——16岁开始不满意自己，遇到自己工作不满意，就想到自杀

——有自杀的行为吗

——情境产生这样的想法，情境下产生的行为

用三角形来描述——

来访者是如何来描述他的问题的？作为一个治疗师，三角形可以帮助咨询师做评估。呈现问题时，我们可以把来访者提供的信息放到这三角中。

这是定义这些问题的开始，这是第一步；第二步才是去寻找方法去解决问题；但是，在进入到下一步进行干预时，我们需要更多的信息。例如：

到外去——现在就是在家里，在家里的感觉是什么？在家感觉沮丧、孤单、消沉、孤独的时候，你的想法是什么——和别人接触的时候，想法是什么？

第一步，识别问题。第二步，改善。

不仅仅是这样（识别来访者的认知、行为、感受），还需要看这三个方面是如何来联系，我们就是这样来工作的。

活的有没有意思，是迷惑的感觉吗？——这个例子对咨询师来说，是非常具有挑战性的，这个挑战在于不太好理解什么样感觉，是模糊的，不清晰的。

根据这个信息很难确定是思维还是一种感觉，我们需要去鉴别什么是感觉，什么是思维。来访者这个没有搞清楚，咨询师的目标也是搞清楚——究竟是思维还是感觉。

CBT三角不是简单的一下子就放到位了，有的就是不清楚的、迷糊的。遇到这种情况，咨询师的处理是——在做这件事情不清楚，在另外一种清楚可能清楚。

这种情况问：什么情况下是最差的？——当和别人在一起，别人鄙视他的时候，这种情况下是最差的。

——和别人在一起，感觉最差

——独处的时候，也会有一些。

注意几个问题：

第一，当咨询师不断的得到更多的信息，这个过程就是一个澄清的过程。

第二，通过获得一些信息，得到个案的概念化。

第三，用三角形进行有组织的呈现休息，但不要特别僵硬的来使用

一个组三个人，轮流练习认知三角，看起来简单，做起来难。

对感觉、思维、行为有一个初步的认识和感觉。

比较有策略的是找到优先的问题，形成一个假设，然后不断获得信息。这样做的时候，也是在教育来访者，互动和合作是一种示范教育。

一个来访者说：没有人喜欢我，我是不可爱的。

——总是有这个感觉，还是在特定的情境下有这个感觉，提这样的具体问题，促进来访者思考。

——实际的工作中，和来访者一起讨论和交流，交谈的时候，即使咨询师知道了答案，也要问来访者：你是否感觉自己有个模式，这样才是一个合作和互动的过程——你如何来理解这个三角的关系的？你如何来看待这个问题，

——CBT治疗师：是不是这样的？对不对？符合不符合你的情况？

一般来说，不给别人解释，先提问，问来访者如何来理解？自己的理解是否正确？

如何问过去，需要一定的结构化的提问，以后会演示。

认知行为治疗与其他流派，有根本性的不同：CBT教育来访者——收集信息后，咨询师如何变得透明，热情、肯定来访者，支持性，这是CBT治疗师的特点。仅仅是肯定和支持来访者，还不够，必须合作性，参与到治疗中，建立一种合作的关系。

现场提问（一）：取得了认知行为三角形成后，我们要做什么？

使用技术的唯一的目的是——推动人们去做CBT治疗师，即我们自己的假设会自动冒出来，如何利用新的模式来提高自己。

我们治疗师在学习的时候，也可以使用在自己身上，我们意识到自己在做什么，可以评估自己的变化。经过一个礼拜后，可以知道自己的变化和进步。

提问（二）关于CBT指导性和透明性的问题

在评估阶段，收集信息，在没有获得足够的信息下不要给来访者解释。来访者提供信息是按照不同的顺序，咨询师在一定条件下可能会给一些解释，但可能还需要不断的返回。

针对不同的来访者具体进行的分析，三角只是一个方案，如何利用方案，具体操作需要考虑实际。

想法——情绪监测我们会想法，我们可以看到思想过程，想法这个词用的广泛。