病史采集、病例分析
临床类病史采集试题 15分
（一）现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分）
①发病诱因：
②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：
（1）发热：XX症状；
（2）咯血：XX症状；
③伴随症状：
答题技巧：
发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；
呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染；
循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；
胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、
消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；
症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；
部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；
如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；
伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX；
如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；
头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；
2、诊疗经过：
①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX
②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：
3、一般情况：
发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；
（二）其他相关病史：
1、有无药物过敏史：
2、与该病有关的其他疾病：
详解：
一、有无XX病史；
①小儿：预防接种史；
②女性：月经史、生育史；
③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）；
④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；
二、引起该症状的相关疾病史：
如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；
如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；
三、与该症状相关联的疾病史：
①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；
②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；
临床类病历分析试题答题纸----22分---15min
一、初步诊断：部位+疾病全称
答题技巧；
1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；
2、宁全勿简：甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌；
3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；
4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；
二、诊断及诊断依据：
①必须原文摘抄概括；
②如何摘抄：
A、简要病史：年龄+主诉-----XX人XX时候XX病；
B、主要核心临床表现；
C、主要体征；
D、主要实验室检查；
E、既往病史；
三、鉴别诊断：
能够引起此病核心症状的类似疾病，至少写4个；
四、进一步检查：如：支气管扩张
1、确诊用检查：HRCT
2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等
3、治疗鉴别用的检查：
五、治疗原则：
1、一般支持治疗：休息、吸氧；
2、最佳治疗（根治）：如肿瘤---手术；心梗----溶栓、介入；
3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；
4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；
5、康复治疗，健康教育、防止复发；
慢性组赛性肺疾病（COPD）：
题眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）
注意事项：
1、不要单独写英文；
2、诊断注意是否为急性加重期；
3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸；
支气管哮喘：
题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效；
注意事项：
1、是否急性发作期；
2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；
支气管扩张：
题眼：中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指；CT可见肺部薄壁囊腔；
注意事项：
有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变----右下肺肺炎；
肺炎：
题眼：发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X线可见斑片状阴影，CT可见渗出性病变；
注意事项：
1、哪一侧哪个部位肺炎；
2、宁大勿小
肺结核：
题眼：低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉（SER）增快；
注意事项：
哪一侧肺结核；
要注意是否有糖尿病、SLE副诊断；
肺癌：
题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X线肺部肿块影；
注意事项：
1、哪个肺的肺癌；
2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；
呼吸衰竭：
题眼：
I型呼吸衰竭：Po2＜60；
II型呼吸衰竭：PO2＜60，PCO2＞50；
注意事项：
一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断；
血胸、气胸：
题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位；
叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸；
叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失----气胸；
出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸；
外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸（血气胸）；
注意事项：
1、是否合并血气胸；
肋骨骨折：
题眼：外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；
如果出现反常呼吸、连枷胸----多根多处肋骨骨折；
注意事项：
1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）
2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；
3、是否合并失血性休克；
心力衰竭：
题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭；
颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭；
劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性左心衰竭；
呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性-------慢性全心衰竭；
注意事项：
1、心衰副诊断必须加心功能分级；
心律失常：
题眼：
P波消失代替为f波，三不（）----心房颤动；
突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右，可以出现宽大畸形的QRS波-----阵发性室上性心动过速；
心室率＜40次-----III度房室传导阻滞；
治疗原则：
1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持
2、药物复律治疗
3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律；
4、预防栓塞；
6、高血压治疗；
7、健康教育、预防复发；
注意事项：
1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：III度房室传导阻滞；
2、必须注意有无高血压的副诊断；
冠状动脉硬化性心脏病：
题眼：
突发胸痛、ST段弓背向上抬高-----急性心肌梗死；
发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低-----心绞痛；
注意事项：
1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；
2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；
心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；
3、冠心病必须写出心功能分级；
高血压：
题眼：血压大于140/90；
分级、分层；
注意事项：
1、有条件尽可能分级、分层（分危险因素）；
2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；
3、注意新功能分级；
心脏瓣膜疾病：
题眼：
收缩期杂音舒张期杂音
二尖三尖关闭不全狭窄
主A 肺A 狭窄关闭不全
注意事项：
1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断；
2、注意心功能分级；
3、务必注意心律失常的副诊断；
结核性心包炎：
题眼：
看到心前区疼痛、有心包摩擦音-----纤维素性心包炎；
看到低热、盗汗、心界向两侧扩大-----结核性心包炎；
注意事项：
1、请注意心包积液的副诊断；
2、请注意是否有肺结核的副诊断；
胃食管返流病：
题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解；
食管癌：中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；
胃炎：
服用非甾体抗炎药出现黑便-----急性糜烂性出血性胃炎；
黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎；
注意：有无失血性贫血的副诊断；
消化性溃疡：
上腹痛、疼痛数年----消化性溃疡；餐后痛----胃溃疡；饥饿痛---十二指肠溃疡；注意：是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；
消化道穿孔：
突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；
注意事项：
1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔；
2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；
胃癌;
中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效-----胃癌；
如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断；
肝硬化：
有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；
注意事项：
1、何种肝炎导致----X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化；
2、如果饮酒导致-----酒精性肝硬化；
记得鉴别是代偿期还是失代偿期-----大（脾大）、水（腹水）、成（侧支循环形成）----失代偿期；初夜至黄小姐多-----代偿期
最佳诊断：X肝肝硬化X期；
3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；
肝癌：
乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高-----原发性肝癌；
注意事项：
1、请注意乙肝肝硬化副诊断；
胆石症：
进食油腻食物出现右上腹痛：
墨菲征阳性-----胆囊炎；
无墨菲征-----胆囊结石；
腹痛、寒战、高热、黄疸----①急性胆管炎（有胆囊增大---胆总管梗阻）、
②禁食或休息后症状自行缓解----肝外胆管结石（胆总管结石病）；
腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----急性梗阻性化脓性胆管炎；
腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞＞20×109/L-----急性梗阻性化脓性胆管炎；
注意事项;
1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断；
2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高；
急性胰腺炎：
上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；
注意事项：
1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热-----轻症急性胰腺炎；
2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑-----急性出血坏死性胰腺炎；
3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断；
腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞＜15个-----溃疡性结肠炎；
腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞＞15个-----细菌性痢疾；
注意事项：
1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：＜4次---轻度，＞6次----重度；4~6中度；
结肠、直肠癌：
题眼：
老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物-----直肠癌；
老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常----结肠癌；注意事项：有无X度贫血的副诊断；
痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）----肠梗阻；
带血、腹膜刺激征-----绞窄性肠梗阻；
注意事项：
1、是否有血钾异常的副诊断；
2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小；
低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征-----肠结核；
注意事项：是否有哪一度贫血的副诊断；
低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-----结核性腹膜炎；
注意事项：有无哪一度贫血的副诊断；
先出现脐周疼痛，然后出现转移性右下腹疼痛-----急性阑尾炎；
注意事项：如果白细胞显著升高、腹膜刺激征明显-----急性化脓性阑尾炎；
直肠、肛管疾病：
排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-----肛裂；
无痛性便后出血-----内痔；
有痛性便后出血、典型肿物突触-----外痔；
肛门周围疼痛肿胀，有波动感-----肛周脓肿；
腹外疝：
腹股沟疝----只要腹股沟区出现包块、压痛明显；
手按内环肿块消失-----腹股沟斜疝；
手按内环肿块不容易消失、易坎顿----腹股沟直疝；
40岁以上女性+腹股沟韧带下包块-----股疝；
注意事项：
1、务必诊断哪一侧腹股沟疝；
2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟X疝；
腹部闭合性损伤；
左上腹（左季肋部）损伤、腹腔内出血-----脾破裂；
右上腹（右季肋部）损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血-----肝破裂；
外伤后腹部出现明显腹膜刺激征-----肠破裂；
腰部损伤后出现血尿------肾损伤；
注意事项：
1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XX破裂；
2、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；
小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O升高=急性肾小球肾炎；
小儿隐匿起病+血尿有无均可+蛋白尿1~3g=慢慢行肾小球肾炎；
注意事项：
对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白质定量、血的抗体（C3）、抗肾小球基底膜抗体（GBM）、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾B超；
尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛=急性肾盂肾炎；
尿频、尿急、尿痛+可有发热=急性膀胱炎
注意事项：血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG；
突发腰痛+血尿=尿路结石；肾盂内有强回声光团=X侧肾结石；输尿管扩张=输尿管结石；
排尿突然中断=膀胱结石；
注意事项：请先写尿路结石的大诊断，在写XX结石副诊断；
前列腺增生：
夜尿增多、进行性排尿困难；
注意事项：请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断；
慢性肾衰竭（慢性肾脏病）：
慢性肾炎+消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）；
注意事项：
1、诊断慢性肾衰，给予CKD分期；
2、请注意慢性肾炎副诊断；
3、进一步检查：尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检；
异位妊娠：
女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛；
鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转；
进一步检查：HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血；
治疗：1、一般支持治疗；
2、积极抗休克，同时手术；
3、纠正贫血；
4、健康教育；
注意事项：
1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断；
急性盆腔炎：
只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热；
鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂；
进一步检查：阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP；治疗：
1、一般支持治疗；
2、抗生素治疗；首选广谱抗生素，根据药敏试验调整；
3、中药治疗；
4、健康教育；
子宫颈癌：
只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物；
鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣；
子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤；
子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤；
进一步检查：
宫颈活检、盆腔CT、B超、MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜；
治疗：
1、一般支持治疗；
2、手术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫）
3、术后放化疗；
4、健康教育、预防复发；
子宫肌瘤：
只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；
鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿；
子宫颈的良性肿瘤：乳头状瘤；
子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌；
子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；
进一步检查：B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定；
治疗：
1、一般支持治疗；
2、子宫肌瘤切除术；
3、备血、必要时输血；
4、术后积极抗感染；
5、健康教育；
注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断；
卵巢癌；
老年女性、盆腔内囊性包块、CA125阳性；
鉴别诊断：卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块；进一步检查：卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、B超；
治疗：
1、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗；
2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗；
卵巢囊肿蒂扭转：
青年女性，变换体位（哪一侧卧位）突发下腹痛，也可出现宫颈举痛；
注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；
鉴别诊断：卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠；
进一步检查：妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT、腹腔镜；
治疗：
1、一般支持治疗
2、手术治疗；
3、健康教育；
缺铁性贫血：
头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV＜80、MCHC＜32；
再生障碍性贫血；
三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少
注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血；
急性白血病：
三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛；
进一步检查：骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞表面标志物、骨髓干细胞培养、XX；
治疗：XX
淋巴瘤：
无痛性颈部淋巴结肿大；
R-S细胞---霍奇金；
大B细胞----非霍奇金；
注意事项：尽可能给予分组、分期；
进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部B超CT、PET、血清乳酸脱氢酶；
特发性血小板减少性紫癜：
只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑；
进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIg、PAC3）、ANA抗核抗体、腹部B超；促凝血功能；
弥漫性毒性甲状腺肿：
只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音；
单纯型甲状腺肿大；
甲状腺肿大、T3T4正常；
青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT＞11.1=I型糖尿病；
中老年人、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT＞11.1=II型糖尿病；
注意事项：I型糖尿病注意是否有糖尿病酮症酸中毒的副诊断；
II型糖尿病注意是否合并高渗性非酮性昏迷的副诊断；
脑出血；
高血压病史多年，突发言语不清，肢体偏瘫、基底节区高密度影；
注意：哪一侧基底节区出血，记得高血压的副诊断；
晨起突发肢体无力、口角歪斜=脑血栓：
有心脏瓣膜病、激动运动突发机体无力=脑栓塞
注意事项：先写出哪一侧的脑梗死，在下面写哪一侧脑血栓或脑栓塞的诊断；
突发剧烈头痛、颈痛、颈部发硬、脑沟裂高密度影=蛛网膜下腔出血；
外伤后出现中间清醒期、CT双凸状高密度影=急性硬膜外血肿；
注意事项：哪一侧；是否合并小脑幕切迹疝（瞳孔改变）；
骨折：
外伤、出现畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感；
注意：哪一侧X部位骨折；
只要看到腕部出现银叉、枪刺样畸形----哪一侧桡骨断骨折；
只要出现弹性固定、关节盂空虚-----（哪一侧X部）关节脱位；
Dugas杜加征阳性----哪一侧肩关节脱位；
小儿被牵拉-----哪一次桡骨小头半脱位；
髋部外伤、出现内收内旋畸形-----髋关节后脱位；
髋部外伤、外展、外旋-----髋关节前脱位；
尺骨鹰嘴与肱骨下端失去了解剖关系------哪一侧肘关节脱位；
系统性红斑狼疮：
青少年女性、面部XX、关节肿痛、蛋白尿；
鉴别诊断：原发性干燥综合症、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤；
辅助检查：血常规、尿常规、24小时尿蛋白测定、X线、UCG、ANA、抗dsDNA抗体、补体测定；
类风湿性关节炎：
中老年女性、晨僵、对称性小关节、RF阳性；
鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、感染性关节炎；
辅助检查：抗CCP抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、血尿常规、肝肾功能、关节X线；
治疗：抗风湿药（甲氨蝶呤）、糖皮质激素；
小儿肺炎：
1岁小孩、喘憋+三凹征----呼吸道合胞病毒肺炎；
2岁以下小儿、发热咳嗽、肺部中细湿罗音-----支气管肺炎；
小儿短期内出现肺脓肿、脓胸、转移性脓肿-----金葡菌肺炎；
2岁以下小儿、频咳、剧咳-----腺病毒肺炎；
阵发性干咳、刺激性咳嗽-----支原体肺炎；
小儿腹泻：
婴儿秋季发病、发热腹泻、无脓血、出现皮肤弹性改变等失水表现-----腹泻病：（轮状病毒性肠炎）；
注意事项：尽可能给予哪一度脱水的副诊断；
只要看到方颅、颅骨软化、有郝氏沟等骨骼畸形改变-----维生素D缺乏性佝偻病；
注意事项：只要出现骨骼改变----活动期（激期）；
小儿常见疹子：
只要看到热退疹出----幼儿急疹；
只要看到热盛疹出----麻疹；
只要看到小儿手、足、口、臀----手足口病；
只要看到小儿出现XXXX----风疹；
只要看到水疱、有血痂、斑疹-----水痘；
只要看到全身弥漫性发疹，疹间无正常皮肤、触之砂纸感、鸡皮感-----猩红热；
鉴别诊断：其他疹子；
进一步检查：病原学检查、病毒特异性抗体、抗原检测、血清学检查、血常规、肝肾功能、肺部X线；
治疗：
1、一般支持治疗、休息；
2、对症治疗，抗病毒、退热治疗；猩红热----抗感染；
3、预防皮肤继发感染；
4、必要时给予隔离治疗；
5健康教育；
急性黄疸、HAV+-----急性甲型病毒性肝炎；
HBSAg+------乙型病毒性肝炎疾病；
不洁饮食、粘液脓血便、大便镜检白细胞＞10~15个-----急性细菌性痢疾；
白细胞＜10~15个-----溃疡性结肠炎；
2~6岁儿童、体格健壮、不明原因发热、肠道症状不明显-----中毒性菌痢；
12.1.2.3月、突发高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点瘀斑、脑膜刺激征------流行性脑脊髓膜炎；只要看到同性恋史、吸毒史、非洲工作史-----艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）；
注意事项：是否有肺孢子菌肺炎的副诊断；
单个毛囊的红肿热痛-----疥；
背部大部皮肤红肿热痛、糖尿病史-----痈；
拇指（手指）肿痛、XXXX-----哪一侧拇指的脓性指头炎；
哺乳期妇女、乳房红肿热痛、肿块-----哪一侧急性乳腺炎；
注意事项：请注意是否有波动感，如有波动感则需要诊断脓肿形成的副诊断；
只要看到中老年女性，乳房肿块、边界不清、伴有腋窝淋巴结肿大-----哪一侧乳腺癌；
如果看到乳头湿疹+乳房肿块-----哪一侧乳头湿疹样乳腺癌；
如果女性出现乳房肿大、腋窝淋巴结肿大，乳房表面皮肤红肿热-----哪一侧炎性乳癌；
只要看到煤炉、车库内汽车启动，出现昏迷不醒-----一氧化碳中毒；
辅助检查：碳氧血红蛋白测定※、血气分析、头颅CT、排泄物、呕吐物毒性检测、肝肾功能；鉴别诊断:急性脑血管病（脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑梗死）、其他急性中毒（安眠药、农药）、肝性脑病、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷；
急性有机磷农药中毒：
有毒物接触，出现大蒜味呼吸、有M样症状、有N样症状；
如果有条件给予分度，只有M样----轻度，有N样----中度，出现昏迷、神志不清、抽搐----重度；
进一步检查：血胆碱酯酶活力测定、有机磷产物测定、肝肾功能、血尿常规、毒物测定、血气分析、头颅CT或胸部CT或X线、ECG、血电解质；
治疗：
1、迅速清除体内毒物、洗胃、倒泻；
2、使用阿托品；
3、使用胆碱酯酶复活剂：解磷定；
4、一般支持治疗，保持呼吸道通常，吸氧，必要时机械通气；
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2010执业医师技能考试150题病史采集及病例分析全部答案
1 号题第一站：病史采集：男， 21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。（p16）急性阑尾炎引起腹痛 一现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素 （2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（ 5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（ 6）发病以来饮食、睡眠和体重变化 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？ 二、相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史 3、有无烟酒嗜好 4、有无肿瘤等遗传家族史 病历分析是十二指肠溃疡。 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、慢性胃炎 2、慢性胆囊炎 3、胃癌 4、功能消化不良 三、进一步检查 1、胃镜或钡餐造影 2、 B 超 四、治疗原则 1、一般治疗 2、质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物 3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI 或胶体铋为基础加两种抗 生素的三联治疗方案）第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski 征。基本操作，腹穿。 第三站：正常心电图，右侧气胸。 2 号题病史采集：发热，右颈部包块病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻（ p211） 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳 2、鞘膜积液 3、绞窄性疝 三、进一步检查 1、立位 X 线腹部平片 2、术前血、尿常规检查 四、治疗原则 1、迅速开放静脉、给予抗生素，做好术前准备 2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝 修补术，如发生肠坏死，行肠切除，疝囊高位结扎操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法,吸痰 3 号题第一站：病史采集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤节育环（ p319）一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤三、进一步检查 1、 B 超 2、取环及分段刮宫，送病理检查 3、完善术前化验 四、治疗方案，开腹探查，切除子宫，术后抗贫血治疗 4 号题病史采集：反复发作喘息，加重病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查： B 超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前 10 天服用甲基睾丸酮） 1、病史采集：患者女，37岁，发热，咳嗽，咳痰2天入院。 一现病史
病史采集、病例分析——题目
题组A 姓名专业 病史采集 简要病史：女性，31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间：11分钟。 病例分析 病历摘要： 男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天，意识模糊2小时。 患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml，饮可乐约1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。无遗传病家族史。 查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，体重50kg。神志淡漠，问答不应题。眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，甲状腺不大。呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，随机血糖20.0mmol/L。尿常规：尿糖（+++），酮体（+++），尿蛋白（-），尿亚硝酸盐（+++），尿沉渣镜检WBC 20-30/HP。呕吐物隐血（-）。 要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟。
题组B 姓名专业 病史采集 简要病史：男性，58岁。发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间：11分钟。 病例分析 病历摘要： 男性，47岁。跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。 2小时前患者洗澡时滑到，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有“咔嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。休息1小时疼痛不缓解，逐渐出现心慌、乏力，头晕，眼前发黑，憋气，由他人搀扶步入急诊就诊。患者受伤后无昏厥，无意识不清，伤后未进食，未排大小便。身体其他部位没有受伤。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无出凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右侧弯腰前屈被动体位。气管居中。右季肋部皮肤轻度挫伤，局部可见腋前线至腋后线第7-8肋骨区域面积3cmx3cm皮下瘀血。胸廓挤压试验阳性，可闻及骨摩擦音，无皮下气肿，右下胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，其他各区域叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分类正常，Plt287x109/L。肝肾功能正常，出凝血功能正常。 胸部正侧位X线片：右侧第八肋骨骨折伴错位，右下肺外高内低密度影。 胸部CT平扫：右侧第八肋骨骨折伴错位，胸腔下部可见弧形致密影。 要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟。
病史采集、病例分析
临床类病史采集试题 15分 （一）现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分） ①发病诱因： ②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血： （1）发热：XX症状； （2）咯血：XX症状； ③伴随症状： 答题技巧： 发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂； 呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染； 循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒； 胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、 消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素； 症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙； 部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素； 如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素； 伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX； 如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状； 头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等； 2、诊疗经过： ①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX ②治疗情况：是否用过药物，疗效如何： 3、一般情况： 发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况； （二）其他相关病史： 1、有无药物过敏史： 2、与该病有关的其他疾病： 详解： 一、有无XX病史； ①小儿：预防接种史； ②女性：月经史、生育史； ③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）； ④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病； 二、引起该症状的相关疾病史： 如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史； 如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状； 三、与该症状相关联的疾病史： ①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）； ②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；
病史采集例题(试题与答案)
病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)
病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。 （2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 （3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 （2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。 （3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。
2016年医师资格口腔实践技能考试第三考站 辅助检查结果判读病史采集及病例分析(十八)
2016年医师资格口腔实践技能考试 第三考站辅助检查结果判读病史采集及病例分析（十八） 第二部分病史采集 病史采集是口腔疾病诊治的基础和首要环节,任何医师接诊患者首先要做的一项工作就是进行病史采集,详细了解患者的各种相关病史,并给其做相应的初步体检或专科检查,然后根据对疾病的判断,选择一些必要的辅助检查项目来进一步深入了解病因和病患的发生基础,最后医师将所获得的所有资料综合起来进行分析,寻找出患者遇到的主要问题,得出正确的诊断,并有的放矢地制定治疗计划,这便形成了现代临床诊治学的基本工作程序. 因此,对医师来说,掌握好病史采集的方法,学会病例分析的思路,写出完整准确的病史对开展后续医疗活动具有十分重大的意义. 诊断的项目与内容 病史采集的基本手段是问诊. 问诊就是通过语言与患者交流,收集与疾病相关的信息. 它几乎贯穿整个口腔患者就诊的全过程. 通过问诊医师可以全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过和过去的健康状态等情况. 通常医师要完成问诊这一任务,一定要有针对性地、深入细致地进行一系列相关询问.问诊主要包括主诉、现病史、既往史和家族史四项内容,询问中医师要紧紧围绕这些项目展开,询问顺序可根据情况自行安排. 考试方式:考试给你一个主诉,让你围绕主诉进行询问. 询问过程中,老师不发问也不回答问题，询问过后再回答出主诉可能的诊断. 问诊的技巧 (一般病史采集包括两种,一种笔试,一种口述,本内容主要针对口述) 思考的问题:任何一个主诉出现后,我们是先有了诊断,之后才有了询问,询问是为了区分鉴别你的可能的诊断,所以病史采集的重中之重是记忆主诉可能的诊断. １．注意问诊的重点问诊必须重点突出、准确. ２．注意问诊的内容一般应该按医学病历的基本要求有顺序、有目的、有层次地逐步展开询问. 建议问诊顺序: ( １)时间、部位、性质、程度、伴发症状以及你关心的一些特点有没有. ( ２)围绕你想到的可能的诊断,询问有没有可能诊断的特点. ３．注意问诊的态度记住“态度决定一切”.
模拟试题：病史采集例题1-29
模拟试题：病史采集例题一 简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 模拟试题：病史采集例题二 简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)
体格检查与病史采集
病史询问（问诊） 病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。 一、病史询问前的准备 1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。 2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。 3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。 二、一般项目询问 1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。 三、主诉 患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。 四、现病史 患者从发病到就诊时疾病的全过程。 1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。 3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。 4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,
这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。 7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。 五、既往史 既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。 六、系统回顾：九个系统 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。 2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。 3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。 4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。 5. 造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。 6. 内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 7. 运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。 8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。 9．免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。
病例分析题86
尸体解剖查明死因-病例分析 病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题： 在这种情况下，应如何处理？ 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题： 1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，
普外住培病史采集及病例分析试题及答案
一、 试题：患者，陈**，男性，25岁，腹痛伴停止肛门排气2天急诊入院。 1、请对该病人进行病史采集。 靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息： 患者为阵发性绞痛，不放射，伴恶心呕吐，无发烧。3年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 2.请根据病史书写入院记录。 3.病例分析： 请回答以下问题：1、本病例最可能的诊断及诊断依据是什么 2、为进一步明确诊断，还需作哪些检查 3、治疗原则是什么 答：1、本病例最可能的诊断：急性肠梗阻 诊断依据：1）急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2）腹胀，呕吐；停止排气 3）有腹部手术史
2、为进一步明确诊断，还需作的检查： 1）腹部立卧位X线平片：了解肠管有无扩张、有无气液平 2）血常规：了解有无感染征象 3）血生化及血气分析：了解水、电解质及酸碱平衡紊乱情况 3、治疗原则 1）禁食，胃肠减压，抗生素 2）输液，纠正脱水及酸中毒 3）如非手术治疗无效，则行手术治疗。 二、 试题：患者，男性，35?岁。主因转移行右下腹痛2天入院。 1、请对该病人进行病史采集。 靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息： 患者呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，查体：T：℃，急性病容，腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠音弱。实验室及辅助检查：血常规L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。 2.请根据病史书写入院记录。 3.病例分析： （1）此病人的诊断是什么（2）诊断依据（3）鉴别诊断（4）请你提出治疗计划答案要点：
病史采集和体格检查
神经系统疾病的病史采集和检查方法 见习要求 1．掌握病史采集，病历书写方法，神经系统检查法。 2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。 3．阅读神经内科专科病历3-5份。 见习学时5学时 见习地点神经内科病房和示教室 见习重点 神经系统病史采集，体格检查及腰椎穿剌术。 见习内容 1．准备脑梗塞病人1例；脑出血病人1例；腰椎穿剌模型1个，腰椎穿剌包1个及相关物品。 2．内容及步骤 （1）大课内容复习（20分钟） 重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容，突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像：意识障碍的分类及检查方法，运动系统检查；肌力、肌张力、共济运动反射检查；深浅反射、病理反射，脑膜剌激征检查；腰椎穿剌术及脑脊液检查；腰椎穿剌术的体位及注意事项。 （2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术（180分钟） 学生分组进病房询问病史及体格检查：以学生实践为主，训练学生接触患者和与患者交流的能力，老师进行询问病史的启发，并注意纠正不正确的体查手法，异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术，并现场讲解适应症，禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。 （3）回示教室结合所看病历讨论、提问（30分钟） 报告病历摘要：以讨论为主，着重培养学生实践与理论相结合，思考问题、解决问题
的能力，注意临床思维方法的培养；请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果；学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；老师讲评并小结当天见习内容：以讲授为主，总结归纳本堂课学习重点，并要求完成一份病例。
临床类病史采集、病例分析试题答题纸及答题要点
临床类病史采集试题答题纸 姓名：单位： 准考证号： 题组号： 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内“√” 得分：监考老师签字： 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或者圆珠笔答题） 简要病史： 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：11分钟 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 2、诊疗经过 （二）其他相关病史
现病史：包括五块 1、病因、诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身状态，即发病后一般状态 5、诊疗经过 二、其它相关病史（即往史） （一）其他相关病史： 1、用药史、药物过敏史1分 2、与该病有关的其他病史、手术史（一定要提及，好多的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分！！ 1 条理性差、不能抓住重点 - 0.5分 2 没有围绕病情询问 - 0.5分 3 问诊语言不恰当 - 0.5分 4 暗示性问诊 - 0.5分 （围绕主述来询问）
临床类病历分析试题答题纸 姓名：___________ 单位:____________________________________________准考证号：______________________________________ 题组号: ___________ 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“√”） 得分：________ 考官签名：__________ __________ ____________答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
2012年执业医师技能考试(体格检查 操作技能 病史采集 病例分析 )
2012年执业医师技能考试 体格检查：测试项目共25项 检查“体检模特”或两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推） 试题编号1：血压（间接测量法）（18分） (1)检查血压计（2分）； 关健：先检查水银柱是否在“0”点。 (2)肘部置位正确（2分）； 肘部置于心脏同一水平。 (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（2分）； 气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~3cm，肱动脉表面。 (4)听诊器胸件放置部位正确（2分）； 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 (5) 测量过程流畅（2分）； 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。 (6) 读数正确（6分）； 考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分） (7) 提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1分） 答：应记录为140－150/80－90mmhg ②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分） 答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。 ③为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分） 答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。 试题编号2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分） (1)眼球运动检查方法正确（4分）； 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30~40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移
神经系统疾病的病史采集与体格检
第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 [学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber实验 4．Honer征 二、选择题 A1型题 1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为( ) A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征 E．Schaeffer征 2．膝反射的脊髓反射中枢为( ) A．T12～L1 B．L1～L3 C．L2～L4 D．L3～L5 E．S l～S2 3．下列不属于自主神经检查的是( ) A．皮肤划纹实验 B．角膜反射 C．卧立位实验 D．眼心反射 E．竖毛实验 4．闭目难立(Romberg)征阳性提示( ) A．感觉性共济失调 B．基底节病变 C．小脑性共济失调 D．额叶性共济失调
E．前庭性共济失调 5．浅感觉检查不包括( ) A．触觉 B．振动觉 C．热觉 D．痛觉 E．冷觉 A2型题 1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ) A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D．混合性失语 E．癔病性失语 2．女性，22岁，有癫痫病史，到医院就诊时显示注意力不集中，步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是38mg／L，患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 B．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 D．视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （1-2题共用题干） 男，40岁，脑MRI示右侧内囊区小片脑梗死，现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) A．1级 B．2级 C．5级 D．4级 E．3级 2．患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ) A．锥体系病变时的肌张力增高 B．小脑病变时的肌张力增高 C．多发性神经病时的肌张力增高 D．肌源性病变时的肌张力增高 E．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B1型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B．长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸 1．广泛大脑半球损害可出现( ) 2．桥脑下部损害可出现( )
病史采集病例分析
. 临床类病史采集试题 15分（一）现病史： 5分）1、根据主诉及相关鉴别询问：（①发病诱因：有几个症状写几行；如：发热、咯血：②症状特点：症状；）发热：（1XX 症状；（2）咯血：XX ③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染；循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；；加重缓解因素部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、；XX（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无伴随症状：头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；如：发热-----有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；头痛------有无、诊疗经过：2XXX ①是否到医院就诊，做过哪些检查：②治疗情况：是否用过药物，疗效如何： 3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；（二）其他相关病史： 1、有无药物过敏史： 2、与该病有关的其他疾病：详解： XX病史；一、有无①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史；；③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；④该病是遗传病、肿瘤二、引起该症状的相关疾病史： 如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史； 如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状； 三、与该症状相关联的疾病史： ①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）； ②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）； . . 临床类病历分析试题答题纸----22分---15min 一、初步诊断：部位+疾病全称 答题技巧； 1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断； 2、宁全勿简：甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌； 3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；
第一部分 病史采集与病例分析
第一部分病史采集与病例分析 一、病史采集 症状常见疾病病史采集内容 发热1．感染性发热细菌、病毒、支原体等感染； 2 非感染性发热大面积烧伤、心肌梗死、恶性肿瘤、中暑、甲亢、脑出血等。1 体温多少？有无寒战？是否持续发热？ 2 发热的伴随症状如寒战、肝脾肿大、昏迷、皮疹等？ 3．相关病史乙脑、流脑、流感。 头痛1 颅内病变脑膜炎、脑炎、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑挫伤； 2 颅外病变三叉神经痛、鼻窦炎、青光眼等； 3 全身性疾病急性感染如流感、肺炎、伤寒等、高血压、急性中毒、中暑等。1 发病的急缓； 2 头痛的部位、程度与性质； 3 头痛发生与持续的时间及影响因素； 4 伴随症状咳嗽、咯血、吞咽困难； 5 相关病史高血压、脑外伤、眼、耳、鼻等疾病。 胸痛1 胸壁疾病肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等； 2 呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌等； 3 心脏与大血管疾病心绞痛、急性心肌梗死等； 4 纵隔及食管疾病纵隔肿瘤、食管炎、食管癌等。1．起病的急缓与持续时间； 2．胸痛的部位、性质； 3．影响胸痛的因素； 4．胸痛的伴随症状； 5．相关病史冠心病、食管炎等。 腹痛1 急性腹痛腹腔内脏器的急性炎症、阻塞、扭转或破裂及腹壁、腹膜病变等； 2．慢性腹痛消化性溃疡、腹腔内脏器的慢性炎症如慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肠炎等；3．腹内肿瘤。1．病与诱因； 2．腹痛的部位、性质及程度； 3．影响腹痛的因素； 4．腹痛的伴随症状寒战、黄疸、休克、呕吐、腹泻、呕血、里急后重等。 5．相关病史消化性溃疡、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肠炎等。 关节痛1．感染急性化脓性关节炎、结核性关节炎等； 2 自身免疫病风湿性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等； 3．代谢障碍痛风等； 4．其他外伤性关节炎等。1．起病急缓、诱因与时间； 2．关节痛的部位、程度、有无畸形、是单关节还是多关节、是否对称性； 3．伴随症状寒战、高热、寒冷或雨天是否加剧、是否具有游走性； 4．相关病史溶血性链球菌感染史、风湿病史、类风湿病史、结核病史等。 咳嗽与咳痰1．呼吸道疾病异物、炎症、肿瘤等； 2．胸膜疾病胸膜炎及胸膜刺激等； 3．心血管疾病左心衰竭引起的肺瘀血、肺水肿等。1 咳嗽发作与时间； 2．咳嗽的性质及音色； 3．痰的性质和量； 4．伴随症状发热、胸痛、咯血、哮鸣音等；
病史采集和病例分析过关答题技巧
实践技能考试:病史采集和病例分析过关答题技巧 一，病史采集答题思路和技巧 病史采集是给出一个简短的病史，让你进行详细病史的询问采集 如：男性，23岁，发热伴鼻塞3天。 当你看到这个试题之后，首先要仔细分析这一简短病史，从中找到病人的主症，也就是病人感觉最严重的促使他就医的主要因素。在一个简短的病史中，主症可能在前，也可能在后，例如这个例题显示的症状有两个：发热、鼻塞。显然主症是发热。找到主症后，第二步就是找到辅症，就是指仅次于主症促使他就医的因素。例如例题显示的辅症就是鼻塞。在一个简短的病史中，除了主症、辅症之外，一定还有附加条件，例题中显示的附加条件是：男性，23岁。经过以上的分析后，我们可以得出一个结论： 【主诉分析结果】 主症：发热3天 辅症：鼻塞 附加条件：男性，23岁。 依据分析结果，我们在粗略的推测一下这个疾病可能归属于什么系统？ 【疾病归类分析】急性上呼吸道感染 这样，我们在采集病史时就不会因为疾病归类错误而出现大的偏差。（注意：这一部分不作为卷面回答） 采集病史的要点是现病史，现病史的采集分两部分：1.根据主诉及相关鉴别询问；2.诊疗经过。显然重中之重是“根据主诉及相关鉴别询问”。必须记住，这部分的询问内容有5个内容： （1）发病诱因；（2）主要症状：（3）次要症状； （4）伴随症状；（5）一般情况。 其中（2）（3）（4）是最重要的，必须询问清楚。 以上的询问内容，（5）基本不会有较大的变化，绝大多数是食欲、二便、睡眠及体重情况。 对治疗经过的询问，主要内容是两部分： （1）是否到医院就诊？做过什么检查项目？ （2）治疗用药情况，效果如何？ 最后要询问的是其他相关病史。这部分内容简单，基本成为套路： 1. 是否有药物过敏史（手术史）？ 2. 与本病史相关的既往病史等 以上的病史采集，一定要努力做到逻辑性强，层次、条理清楚，切忌思维混乱，东一句西一句的乱问。如果你问的条理不清，即使你问诊的内容都有了，也很难获得高分。另外需要强调的是，一定要避免暗示性问诊，否则可能会被判定为无效回答的哦。 下面我们就对例题做个示范性答题： 男性，23岁，发热伴鼻塞3天。 请根据以上主诉进行病史采集。 答：
病史采集万能公式 病例分析指导模板
病史采集万能公式病例分析指导模板病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问: (1)病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 (2)主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。 (3)伴随症状 (4)全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过: (1)是否到医院就诊,做过何种检查, (2)是否做过治疗,服用何种药物,疗效如何, 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史本系统相关疾病和并发症 (说明:黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。) 病例分析指导模板: 本例初步诊断:(要写全) 1. xxx 2. xxx 诊断依据: 1、病史 2、体检
3、辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查 1、进一步确诊该病所应完善的检查 2、排除该病所做的检查 3、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功等) 治疗原则 1、一般治疗 2、病因治疗 3、对症治疗 4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。附: 呼吸系统诊断公式: 1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、肺炎 (1) 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 (2) 克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x 线空洞 (3) 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4) 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼扇动、三凹症) (5) 金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x 线片状影 3、结核病 spacing of 100mm. C, line line line nearby. D, spare wire unified terminal strip Terminal (terminal strip at the top of the vertical, horizontal terminal strip from the harness to Terminal Pai end at the beginning), length to ensure as far as Terminal and set aside.
执业医师病史采集模版+病例分析公式
病史采集模板 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。 （3）伴随症状与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。 （4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史本系统相关疾病和并发症（女性注意月经和婚育史）遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史 病例分析模板: 本例初步诊断：（要写全） 1. xxx
2. xxx 诊断依据： 1、病史 2、体检 3、辅助检查 鉴别诊断： 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查： 1、进一步确诊该病所应完善的检查 2、排除该病所做的检查 3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功能 等） 治疗原则： 1、一般治疗 2、病因治疗 3、对症治疗 4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 病史采集模板 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 四、腹痛