3、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗现状
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗现状
(2012)
继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者钙磷代谢紊乱和维生素D作用减退进行性加重的适应性反应，其特征是甲状旁腺增生和甲状旁腺素(parathyroid hormone PTH)过度合成和分泌，进而导致骨骼病变，增加软组织和血管钙化的风险，是心血管事件与死亡的重要预测因子。
近年来有关SHPT发病机制和治疗的研究进展显示，成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）作为重要的磷平衡调节因子参与了SHPT的发生和发展；钙敏感受体（calcium-sensing receptors，CaSR）是G蛋白配对的细胞表面受体，能感受到Ca2+和Mg2+胞外离子活性，通过细胞信号通路调节甲状旁腺功能；CaSR激动剂（商品名西那卡塞特，cinacalcet）已被用来治疗SHPT，其他新药如新型磷结合剂盐酸司维拉姆和碳酸司维拉姆、选择性维生素D类似物帕立骨化醇(paricalcitol)、22-奥沙骨化醇(22-oxacalcitriol)等逐渐用于临床，本文就目前SHPT的治疗现状做一介绍。
一、SHPT的治疗目标与现状
透析预后与实践模式研究 (Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study,DOPPS)提出，高血磷（6.1mg/dl)、高血钙（10mg/dl)和高PTH (600pg/ml) 为心血管事件死亡率的独立危险因素，风险比分别为1.18、1.16及 1.21。K/DOQI指南建议慢性肾衰竭引起的SHPT靶目标值为血PTH(150～300pg/ml)，血钙(8.4～9.5mg/dl)，血磷(3.5～5.5 mg/dl)，钙磷乘积<55mg2/dl2；对于透析患者要求PTH应在150～300 pg/ml且无转移性钙化和骨骼症状。由于在CKD终末期骨骼中PTH受体数目减少，这将导致骨骼对PTH的抵抗。因此，目前K/DOQI建议保持PTH在150～300 pg/ml来避免破骨细胞的完全抑制，防止无动力型骨病的发生。从DOPPSⅠ到DOPPSⅡ,钙、磷、钙磷乘积和iPTH等指标达到K/DOQI指南目标值的病人比例分别从40.5%、40.8%、56.6%和21.4%上升到42.5%、44.4%、61.4%和26.2%，但控制结果仍不容乐观。
二、SHPT的治疗措施
（一）控制高磷血症
目前K/DOQI建议CKD 患者（3 或4 期）血磷水平要保持在大于或等于2.7mg/dl(0.87mmol/L)，且低于 4.6mg/dl(1.48mmol/L)；CKD患者（5期）和行血液透析及腹膜透析的患者,血磷水平应保持在 3.5～5.5mg/dl(1.13～1.78mmol/L)。
高磷血症的防治首先要限制磷的摄入。K/DOQI指南推荐CRF患者每天磷摄入量应<800mg。其次，充分透析是促进磷排泄的重要措施。但由于磷主要分布在细胞内，在血液透析间期，细胞内储存的磷释放入血可导致血磷再次升高，这种波动不利于血磷控制。因此有些学者提出每日透析、隔日长时间透析和夜间透析的透析方式来实现更好的降磷疗效。另有学者指出，透析膜材质对磷的清除有异同，血仿膜对磷清除效果好，可能与血仿膜是唯一带正电荷的透析膜有关。而不同血液净化方式对血磷清除效果也有所不同。血液透析滤过优于血液透析，高通量透析器能显著增加磷的清除。除了这些透析方式的改变，磷结合剂也是目前临床应用广泛和有效的治疗手段。
最早含铝磷结合剂是氢氧化铝，该药能在胃肠道形成铝磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中枢神经和骨骼的毒性作用,，现已很少使用，K/DOQI建议应用于磷大于7.0 mg/dl的患者，时间不超过4周。目前临床上应用最多的是含钙磷结合剂(如碳酸钙、醋酸钙) ,效果较好, 尤其醋酸钙（含元素钙169mg）比碳酸钙（含元素钙200-600 mg）的降磷效应强，且不易引起高钙血症。K/DOQI建议每天摄入元素钙不超过1.5g，当血钙＞10.5mg/dl禁忌应用钙盐。
近期研究最多的不含钙和铝的新型磷结合剂主要有以下几种:
①盐酸司维拉姆：不含钙和铝制剂，不从胃肠吸收, 通过离子交换和氧化结合肠道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血钙。除降磷外，司维拉姆对血脂亦有改善作用。一项对114 例新进入透析患者的随机试验表明,治疗18个月后,盐酸司维拉姆组患者比碳酸钙组有更高的生存优势。但有报道盐酸司维拉姆有轻度降低血液中碳酸氢盐的水平、减少脂溶性维生素A、D、E、K的吸收等副作用。新剂型的碳酸司
维拉姆结合磷的作用与盐酸司维拉姆相同，但代谢性酸中毒和胃肠反应发生率明显降低。
②镧制剂：包括碳酸镧、氯化镧、聚苯乙烯磺酸镧，碳酸镧是一种无钙无铝的磷结合剂，组织吸收少，毒性小，多项临床研究证实碳酸镧能够较好的控制血磷和钙磷乘积，对CRF与透析患者具有很好的疗效和药物耐受性。聚苯乙烯磺酸镧是最近新推出的磷结合剂，其与磷的亲和力在pH5～7时，比碳酸镧高5倍，是目前最好的含镧磷酸盐结合剂。
③碳酸镁：碳酸镁可以结合饮食中的磷酸盐,因可导致腹泻、高血镁等不良反应没有广泛应用于临床。近来小规模随机对照临床试验表明,应用碳酸镁治疗 6 个月血液透析患者的高磷血症与碳酸钙组疗效无显著性差异,且对高钙血症的控制优于碳酸钙组。
④含铁磷结合剂：如葡萄聚糖铁、麦芽糖铁、枸橼酸铁胺、右旋糖酐铁等，由于多数铁剂的磷结合效力较低。所以迄今未能在临床推广应用。Fermagate(FM)是目前最新型含铁、含镁的磷酸盐结合剂．服用FM可使尿中磷酸盐含量大幅降低，而肠道磷酸盐的排泄显著增加。Ⅱ期临床试验表明FM降磷作用及患者的耐受性随剂量不同而变化．故尚需进一步临床试验探求其在耐受性与疗效之间达到平衡的最佳剂量。
⑤烟酸及其衍生物：为传统的脂代谢调节药物，安全有效，价格低廉。动物实验证明 ,烟酰胺可通过抑制小肠的钠-磷共同转运通道而降低血磷水平。Sampat hkumar 等的临床研究表明,血液透析患者应用烟酸治疗后比治疗前血磷和钙磷乘积有显著下降, 而血钙无显著升高。因此，烟酸可能成为伴有高血脂透析患者高磷血症的治疗药物。
⑥考来替兰:考来替兰(colestilan) 是一种阴离子交换树脂，不为人体所吸收,用于治疗高胆固醇血症。Satoshi 等对血液透析病人进行了一项随机、双盲、安慰剂对照的前瞻性研究发现，考来替兰组血清磷水平、钙磷乘积、全段甲状旁腺素(iPTH) 和低密度脂蛋白均较安慰剂组显著降低,而血清钙无变化。短期应用考来替兰能够有效降低血清磷水平，但其长期疗效有待进一步临床评估。
（二）维生素D及其类似物
活性维生素D对SHPT疗效确切，临床常用的有骨化三醇[1,25- (OH)2D3]和阿法骨化醇[1α-(OH)D3] 。骨化三醇可直接作用于甲状旁腺1,25- (OH)2D3受体降低PTH基因转录，抑制PTH分泌。同时可作用于肠道促进小肠对钙的吸收，血钙的升高可反馈性抑制PTH分泌。根据甲旁亢病情轻重，骨化三醇的剂量和用法各不相同，目前国内多为口服低剂量持续疗法和高剂量间息疗法。近年国外资料显示，骨化三醇注射剂在治疗SHPT方面比口服制剂更具优势，不仅体现在降低PTH效果以及降低对红细胞生成素的低反应性方面，还体现在它能显著降低骨髓纤维化水平以及高血钙症发生率低，但有待临床进一步研究证实。
骨化三醇固然临床应用广泛，但也常因联合应用含钙磷结合剂等原因使高钙血症及钙磷乘积升高的危险性增加。维生素D类似物的出现使选择性作用于甲状旁腺抑制PTH分泌，同时不增加肠道钙吸收成为可能。目前在美国上市的帕立骨化醇(paricalcitol)、度骨化醇(doxercalcifer01)以及在日本投入临床的22-奥沙骨化醇(22-oxacalcitriol)由于作用的组织选择性与甲状旁腺亲和力较高，能够更好的抑制尿毒症患者PTH合成和分泌，同时无高血钙等不良反应发生。体外试验证明, 22-oxacalcitriol可以和骨化三醇一样有效抑制PTH的合成和分泌。但由于它与维生素D结合蛋白的亲和力仅为活性维生素D的1/300～400，这不仅使其从血循环中清除极快而且使组织细胞对其摄取较活性维生素D更多、更短暂。此外由于22-oxacalcitriol在肠道和骨骼中存在的时间很短，因此不易产生高钙血症。一项涉及69,492例透析患者的临床研究表明paricalcitol治疗组比应用骨化三醇组的死亡率下降16%，血磷、血钙和PTH得到了很好控制。
（三）钙受体激动剂
钙敏感受体(Ca2+sensing receptor，CaSR)的发现为研制钙受体激动剂奠定了基础。CaSR感知细胞外液钙浓度，主要在肾脏和甲状旁腺表达。钙受体激动剂可模拟钙的效应，直接激活位于甲状旁腺细胞的与G蛋白耦联的钙敏感受体，从而降低血PTH水平，降低钙磷乘积水平。由于其无升高血钙的作用，故可以与维生素 D 制剂合用，但当血钙低于8.4 mg/dL时禁用。临床试验表明，盐酸西那卡塞特(cinacalcet hydrochloride)在血液透析患者给药4h 即可发现血PTH、血钙、血钙磷乘积下降，增加给药剂量这种显著变化则可延长至4～24h ,并且不受血液透析的影响。一项关于1136例血透病人（PTH大于300pg/ml）的
研究表明，传统治疗加上钙敏感受体激动剂与传统治疗加安慰剂相比PTH和钙磷乘积的达标率（PTH＜300pg/ml，钙磷乘积＜55mg2/dl2)有明显差异(41% vs 6%)。甚至有些学者认为，钙受体激动剂对难治性SHPT的治疗效果几乎能与甲状旁腺切除术（PTX）相媲美，称其为―药物性PTX‖。如Kawata等研究发现给予西那卡塞特或实施甲状旁腺切除均可抑制尿毒症大鼠血PTH水平，且两组动物血管钙化发生率均明显降低。
（四）局部疗法及手术
局部疗法即选择性经皮乙醇注射疗法（percutaneous ethanol injection therapy，PEIT)，将乙醇注入结节性增生的甲状旁腺腺体使其破坏，剩下弥漫性增生的腺体则继续给予药物治疗。此外，还有研究报道将1,25-(OH)2D3直接注入结节性增生的腺体，也取得了一定的疗效。
手术切除甲状旁腺是治疗SHPT的最后手段，临床上包括次全切除、完全切除伴自体前臂移植和完全切除三种术式，通称为甲状旁腺切除术(Parathyroi dectomy，PTX)。美国和日本的K/DOQI建议采用完全切除伴自体前臂移植术治疗难治性SHPT。已往认为，切除所有甲状旁腺组织后机体会出现持续性低钙血症、无动力性骨病的发展和难治性骨软化症等并发症，故多采取前两种术式。然而近年来的临床实践却显示在完全切除术后绝大多数患者也可测量出PTH，且在长期随访后并无骨和矿物质代谢问题发生。且相比之下，前两种术式SHPT复发率反而较高。一种解释认为，PTH水平的缓慢升高可能是由于少量甲状旁腺细胞小巢在术中遗留下来发生了增生，而慢性肾衰竭的体内环境促进了这种增生的可能。因此目前尚需大型前瞻随机的临床研究来确定最优术式。
总之，SHPT是CKD患者的最常见并发症，上述治疗措施可不同程度的降低PTH，在SHPT防治方面取得了可喜的效果。但在其发病机制与防治中尚有众多未知内容，有待更加深入的研究和探索。
甲状旁腺功能亢进的临床诊疗
二炮总医院杜瑞琴 写在课前的话 一般人有4个状旁腺，左、右各侧均有上、下两个腺体。上甲状旁腺一般在甲状腺侧 叶的后面靠内侧，环状软骨水平，近喉返神经进入喉部处。下甲状旁腺在甲状腺侧叶后面靠外，近甲状腺下动脉与喉返神经相交处水平。甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。主细胞分泌甲状旁腺素。嗜酸性细胞可能是老化的主细胞，正常情况下无分泌功能。主细胞内有脂肪颗粒，基质中有脂肪细胞。功能亢进的甲状旁腺主细胞中消失，所以功能亢进的腺体（增生或生腺瘤）比重比正常的腺体要高。 一、钙磷的正常代谢 （一）正常血钙浓度及其调节 骨骼系统储存着全身98%的钙，另2%在血液中循环，其中一半是游离状态的离子钙， 发挥着生理效应，其余的则与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成为结合钙。低白蛋白血症 会影响血清总钙的测定结果。 （二）钙磷的正常代谢 钙来源于食物，摄取的食物通过肠道吸收入血，机体的钙99%存在于骨骼系统，1%存在于其他的组织。血清钙里有50%的游离钙发挥着生理的效应。钙从肠道排出80%，即粪钙占80%，从肾脏排出20%，即尿钙占20%，尿钙的水平是随血钙进行调节的。 血中的钙和磷的浓度关系是十分密切的，血钙和血磷之间有一个乘积，这个乘积是衡 量血中钙磷是不是平衡，它的正常值是3500～400mg/L。磷也是来源于食物，我们摄取的食 物进入肠道，把磷吸收入血。血清磷的正常水平是0.9～1.5mmol/L。磷主要也是储存在骨 骼系统，骨骼系统约占86%，再与其他的组织进行结合。维生素D可以促进肠道对磷的吸收。磷排出体内也是通过肠道和肾脏两个通道，粪磷占30%，尿磷占70%。
原发性甲状旁腺功能亢进症的护理体会(最新整理)
原发性甲状旁腺功能亢进症的护理体会 导读：本文原发性甲状旁腺功能亢进症的护理体会，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。 原发性甲状旁腺功能亢进症的护理体会 作者：江平湖詹晓芳 【摘要】目的：总结78例甲状旁腺功能亢进症患者的护理体会。方法：应用护理程序对病人进行身心整体护理。结果：本组78例病人血钙降至正常，其中19人出院，59转入外科继续治疗。结论：由于诊断，治疗及时，认真、细致地观察、护理病人，使病情得到控制避免发生严重的并发症。 【关键词】原发性甲状旁腺功能亢进症; 护理 原发性甲状旁腺功能亢进症是甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起的甲状旁腺激素（PTH）合成与分泌过多。通过其对骨和肾的作用，导致高钙血症和低磷血症。主要临床表现为反复发作的肾结石，消化性溃疡，精神改变与广泛的骨吸[1].2007年——2010年我科共收住原发性甲状旁腺功能亢进症患者78例，现将护理体会汇报如下。 1临床资料 1.1一般资料：2007年——2010年我科共收住原发性甲状旁腺功能亢进症患者78例，其中女性51例，男性27例，年龄18——69岁。本组患者都有不同程度的高钙血症，血钙水平为3.1——
3.8mmol/L. 1.2治疗：治疗上主要是降低血钙水平，预防及治疗高钙血症，完善各项检查，待诊断明确后转外科治疗。 1.2.1补充血容量：静脉输入氯化钠增加细胞外液的容量，既可以丢失的水分，又可以促进钙的排出。 1.2.2利尿剂：促进尿钙的排出 1.2.3降钙素：抑制骨吸收，促进尿钙的排出。 1.2.4二磷酸盐：可抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，抑制肠道钙吸收，因此可纠正高钙血症。 2结果 本组78例病人经过治疗后血钙均降至正常，其中19人出院，59转入外科继续治疗。未发生严重的并发症。 3护理 3.1日常生活护理：由于高钙血症使肌肉松弛，张力减退，患者易于疲乏无力，应做好生活护理。卧床病人要加强翻身，预防褥疮，翻身动作要轻柔。 3.2饮食护理：由于血钙过高致尿钙排出增多，病人常有多尿，鼓励病人足量饮水以补充丢失的水分。避免高钙饮食。禁食牛奶、海带、虾皮、豆制品等含钙高的食物。 3.3 保持大便通畅：原发性甲状旁腺功能亢进症患者多有高血钙，高血钙可导致神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，蠕动缓慢，常引起食欲不振、恶心、呕吐、便秘等[2],嘱病人适当进
甲状旁腺功能亢进
下面，就介绍一下高钙危象以及原发性甲状旁腺功能亢进症的围手术期处理。 一、高血钙危象的处理当血清总钙浓度>3.75mmol/时，可发生高血钙危象，此时即使病人症状不明显，也应按高血钙危象处理。当高血钙危象症状明显时，应采取能迅速降血钙的措施：（1）输生理盐水（2 L/d-4L/d）补充血容量、促进尿路排钙；（2）呋塞米40mg～100mg静脉注射；（3）静脉点滴帕米膦酸钠；（4）病危时也可用EDTA钠盐1g溶于5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴4小时～6小时，或采用无钙透析液行血液透析。当高血钙危象症状不明显时，可采用效果较温和的降血钙措施：①鲑鱼降钙素肌肉注射，50 IU/次～100IU/次，每天1次或隔天1次；②泼尼松20mg短期口服（1周内），每天3次。二、甲状旁腺功能亢进症的围手术期处理一旦确立原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断，首选的方法就是手术治疗。（一）术前准备1、检查与评估（1）病变甲状旁腺的位置、数目甲状旁腺肿瘤尤其是增生可以涉及多个腺体，也可以发生在迷走甲状旁腺上，因此，术前确定病变组织的数目与位置十分重要。（2）手术耐受性的确定除了检查出凝血时间等指标外，需要常规实施心肺功能、心电图、血电解质等检查。2、适应证的选择无症状而仅有轻度高钙血症的甲状旁腺功能亢进病例需随访观察，如有以下情况则需手术治疗：（1）骨吸收病变的X线表现；（2）肾功能减退；（3）活动性尿路结石；（4）血钙水平≥3mmol/L；（5）血甲状旁腺激素（iPTH）较正常增高2倍以上；（6）出现了严重的精神病、溃疡病、胰腺炎和高血压等。按照美国国立卫生研究院（NIH）的2002年共识，有以下情况之一须手术治疗：（1）典型的骨、肾、胃肠或神经肌肉症状，威胁生命的高血钙；（2）血Ca 高出正常上限1 mg/dl ；（3）尿钙＞400mg/24小时；（4）Ccr 比年龄性别相应的对照组降低30%以上；（5）任何部位BMD的T 值≤-2.5SD；（6）年龄≤50岁；（7）病人主动要求。3、药物治疗与准备一般的高钙血症不必采取激进的治疗措施。但是，假如患者系甲状旁腺功能亢进危象，则应积极行术前准备，然后，急诊手术。一方面，按100ml－300ml/h 静脉补充生理盐水以增加细胞外液，在充分扩容的基础上静脉注速尿20mg－100mg/次，每2小时－6小时一次（最大量不超过1000mg）。有条件者尚可肌注降钙素，如鲑鱼降钙素200IU/次，4小时－6小时1次。与此同时，积极行定位诊断，并做好其他相应的术前准备工作。（二）术中处理采取的治疗方式可以是针对腺瘤采用腺瘤摘除术；对增生腺体可切除3个半，或全部腺体，留部分组织进行自体移植，其余组织储于液氮罐备用。1、切除病变组织在切除病变组织的过程中，一定要在术中探查其他甲状旁腺，了解是否同时合并增生或肿瘤。2、切除组织的保存与移植可以在切除甲状旁腺后立即行甲状旁腺移植术，或者先取下部分组织，冷冻保存，留作日后适时移植。（三）术后处理术后可能会发生低钙血症，一般持续时间短暂（大多1个月～2个月），如有顽固低钙血症，应疑有低镁血症合并存在。甲状旁腺手术并发症约1%，永久性甲状旁腺功能减退症的发生率<0.5%，死亡率极低。1、常规护理与观察2、低钙血症的处理甲状旁腺术后可出现低钙血症，轻者手、足、唇和面部发麻，重者则手足抽搐。一般术前碱性磷酸酶很高，又有纤维性骨炎者则术后会有严重的低钙血症，常降至1.75mmol/L(7mg/dL)左右，甚至1.0mmol/L(4mg/dL)。低钙血症的症状可开始于术后24小时内，血钙最低值出现在手术后4天－20天。大部分病人在1月－2月以内血钙可恢复至2mmol/L（8mg/dL）以上。低钙血症症状出现时，宜立即口服乳酸钙或葡糖酸钙（1g－3g）。手足抽搐明显者可以静脉推注10%葡糖酸钙10ml－20ml，缓慢推入。难治顽固性低钙血症可以静脉点滴葡糖酸钙于
原发性甲状旁腺功能亢进症护理常规
原发性甲状旁腺功能亢进症护理常规 【护理评估】 1、评估本病可能的主要临床表现：高钙血症引起的多系统症状，如中枢神经系统有无记忆力减退、情绪不稳定；神经肌肉系统有无倦怠、四肢乏力，甚至肌萎缩；消化系统有无食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐，有无皮肤瘙痒等；骨骼系统如骨痛、骨骼畸形、病理性骨折等；泌尿系统如肾小管浓缩功能受损，多尿、夜尿、口渴、血尿、尿痛、排尿困难、肾结石等。 2、了解PTH、血钙、尿钙等检测的结果。 3、评估患者的心理状态及对疾病的认识。 【护理措施】 1、给予低钙高磷饮食，鼓励多饮水。伴有溃疡性疾病者给予溃疡病饮食。 2、根据病情适当限制活动，睡硬板床，限制剧烈活动和过度负重，以免发生骨折。对于长期卧床者，协助床上肢体被动运动。对于已发生病理性骨折者，按骨折患者护理常规。 3、观察病情变化，及时发现高钙血症发生。当出现神经系统及消化系统等症状加重及血钙＞3.75mmol/L时，应警惕高钙血症，立即遵医嘱给予紧急处理，迅速建立静脉通道，如静脉滴注大量生理盐水、静脉注射呋塞米等。必要时做好血液透析等准备。 4、观察药物的疗效及不良反应。如应用西咪替丁者，注意观察停药后有无反跳现象。
5、对于留置导尿管患者，及时观察尿量、颜色等，预防泌尿系感染。 6、对于需要手术治疗者，做好术前准备。 7、对于皮肤瘙痒者，保持皮肤清洁，避免应用碱性清洁皮肤用品。 8、给予心理支持，鼓励积极治疗。 【健康指导】 1、指导患者进食低钙高磷饮食。常见的低钙食物：鸡、鸭、鹅、带鱼、鲳鱼、猪肉、牛肉、羊肉、西红柿、辣椒。高磷食物：小米、大米、玉米、花生米、西瓜子、葵花子、核桃等。 2、一般患者确认后即可能手术治疗，少数患者不宜手术需终生服药治疗，应向其解释治疗的必要性、重要性，切不可随意中断治疗，需定期门诊复诊。 3、向患者讲解避免高钙血症复发的预防措施，出现可能系高钙血症的症状时，及时与医师联系和就医。
甲状旁腺功能亢进6例手术回顾
甲状旁腺功能亢进6例手术回顾 目的：总结甲状旁腺功能亢进患者围手术期治疗及术中治疗经验。方法：回顾性分析6例甲状旁腺功能亢进手术患者的临床资料。结果：术前1例患者出现甲状旁腺危象，全组无手术死亡及术后伤口出血，有3例出现一过性甲状旁腺功能低下，治疗后两周恢复正常。结论：围术期治疗及术中治疗方法的提高可明显减少甲状旁腺功能亢进手术的并发症。 标签：原发性甲状旁腺功能亢进；高血钙降钙措施；手术治疗 1 资料与方法 我院近年来共收治六例甲状旁腺功能亢进手术患者，五例患者术前无明显症状，通过体检发现，一例以上腹部疼痛伴反酸一个月为主诉入我院内科治疗。既往体检。入院检查：颈部彩超见：甲状腺右叶下极背侧部位见一肿物回声，大小约23×28mm，肿物边界欠清，形状欠规则，呈实质性略低回声，内部回声欠均。提示甲状旁腺肿物可能性大。甲氧基异丁基异腈（MIBI）甲状旁腺显象：相当于甲状腺右叶下级放射性增高区为功能亢进之甲状旁腺组织（图一）。甲状旁腺素（PTH）：>1219.5pg/ml，血钙（Ca）：4.8mmol/L，血磷（P）：0.41mmol/L。经密钙息及水化等降钙措施后患者高钙血症没有明显改善，于三日后出现昏迷症状而转入我院重症监护室（ICU）行血液滤过治疗。转入后给予血液净化、水化、抗感染、保护脏器、抑酸、抑酶、对症支持治疗，病情稳定后转入我院甲状腺外科行手术治疗，在全麻下行甲状旁腺肿物切除术，切除肿物术后石蜡病理回报为，右下位甲状旁腺腺瘤，大小为28mm×25mm×8mm。切除肿物前抽取颈前静脉血PTH为1310.9pg/ml，切除肿物后10分钟PTH为197.4pg/ml。术后5天钙磷及PTH均恢复正常。术前MIBI甲状旁腺显象：右下放射性增高区。 2 讨论 2.1 发病及诊断 原发性甲状旁腺功能亢进中甲状旁腺腺瘤约占80%[1]，其诊断主要依赖于三大综合征：尿路结石、骨骼病变及高钙血症症状。因近年来对血钙的检查已成为血生化检查的必查项目，因此往往通过血钙的检查可帮助诊断原发性甲状旁腺功能亢进。 2.2 临床表现 高钙血症的临床表现与血钙升高的速度、程度及患者对高血钙的耐受能力有关。大致按血钙的水平可以分为轻（2.75～3mmol/L）、中（3～3.5mmol/L）、重（3.5～4mmol/L）三度。当血钙中等程度升高时，某些老年患者会出现高钙危象时的临床表现；当患者血钙大于3.5～4 mmol/L时，几乎都出现高钙危象。本例患者年龄偏大，且血钙超过重度高血钙的标准，因此出现高钙危象引起昏迷症状。
2020原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识(完整版)
2020原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识 （完整版） 甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）可直接或间接作用于骨、肾和小肠等组织器官，调节和维持血钙水平。甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT），简称甲状旁腺功能亢进，是由于甲状旁腺激素主动或被动分泌过多而导致的钙磷及骨代谢紊乱，从而引起的一组特殊临床综合征。甲状旁腺功能亢进在临床上可分为原发性、继发性和三发性3种，以原发性和继发性甲状旁腺功能亢进多见。原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）发病原因包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌，病变腺体可单发也可多发，其中85%的PHPT是由单发腺瘤引起的。 甲状旁腺切除术是PHPT最有效治疗手段，而围手术期处理是PHPT病人手术治疗的重要环节。为规范PHPT围手术期处理，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国研究型医院学会甲状腺及骨代谢疾病专业委员会特制定本专家共识。 1 术前实验室检查 典型PHPT实验室检查表现是高钙血症、低磷血症、高钙尿症、高磷尿症和高PTH血症。此外，根据血清钙水平可有高血钙性PHPT和正常血钙性PHPT，也有极少数和血钙水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。实验室检查对于PHPT病人的诊断及鉴别诊断具有重要作用。
1.1 血清总钙和血清游离钙血清总钙（通常称为血钙）的测定在PHPT病人中最常用。血清中钙的分布特点是50%以游离钙存在，10%与阴离子结合，40%与蛋白结合。为了减少血清白蛋白对血钙的影响，血清总钙需要通过实测血清白蛋白进行校正。校正公式：校正后的血钙（mg/dL）=（0.8x［4.0–实测血清白蛋白（g/dL）］）+实测血钙（mg/dL）。 血清游离钙是血液中直接发挥作用的钙成分，因此，在判断血钙水平方面较血清总钙更为准确，其不受血清白蛋白的影响。但由于血清游离钙测定对血样的抽取、保存和检测条件要求较为严格，故仅能在部分医疗机构中开展。但对于疑诊正常血钙的PHPT病人，即PTH升高而多次校正后的血清总钙均正常，须检测血清游离钙水平［1-3］。 1.2 血清PTH 血清PTH是由多种PTH片段构成的，目前常用的二代免疫法测出的PTH是全片段PTH（intact PTH）。血清PTH升高或不恰当的正常（如高钙血症时PTH未受抑制降低而表现为正常）是诊断PHPT的重要条件之一。血清PTH检测是疑诊PHPT最常用检测指标。在PTH轻度升高而血清总钙仍在正常范围内时，须要多次同时检测病人的血清钙及PTH水平，同时结合血清游离钙、24 h尿钙磷水平以及血清维生素D水平进行综合评估，进行鉴别诊断。 1.3 25-羟维生素D 所有疑诊PHPT病人均需要检测血清25-羟维生素D（25-OHD）水平。维生素D缺乏可导致血清钙降低从而反馈性引起PTH升高。所以疑诊PHPT病人进行25-OHD检测有助于鉴别诊断维生素D缺乏引起的PTH升高。此外，PHPT病人出现维生素D缺乏
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略
·述评· 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略 櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔毆 毆 毆 毆 张凌专家简介：张凌，主任医师，硕士生导师。国家卫计委中日友好医院肾内科副主任。兼任中国医院协会血液净化中心管理分会常委，中国医学装备协 会血液净化装备与技术专业委员会常委，北京医师协会肾脏内科专科医师分 会理事 ，《中华生物医学工程杂志》《中国血液净化》《临床药物治疗杂志》编委，《中华内科杂志》《中华肾脏病杂志》特约审稿人，台湾《肾脏与透析》杂志客座编委。临床研究方向：主要从事肾脏病、血液净化临床及科研工 作，特别对慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱有丰富临床经验和科研兴趣，以 第一负责人承担中国中医药管理局、北京市卫生局首都医学发展基金及北京科委首都特色医学 基金4项，其中 “不同甲状旁腺切除术治疗肾性甲状旁腺功能亢进症疗效的随机对照临床研究”获得2014年北京市科委首都十大疾病科技攻关项目惠民型重大科技成果奖励；近年来在国内 外核心期刊上发表论文100余篇， 其中SCI 收录3篇，主编著作《慢性肾脏病继发甲旁亢》，参编专业著作6部，作为工作组成员参与中华医学会肾脏病学分会2013年 “慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导”编写工作。 【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT ）已成为慢性肾脏病（CKD ）常见的并发症之一，严重 影响患者生活质量。其治疗策略包括药物、 手术和介入。药物包括非选择性和选择性活性维生素D 、拟钙剂（西那卡塞），药物治疗期间强调动态观察血清全段甲状旁腺激素（iPTH ）和血清钙、磷的变化， 以及时调整药物剂量。药物治疗无效且具备手术指征者，可考虑甲状旁腺切除手术（PTX ）或超声介 入治疗。PTX 前需要高频彩超和（或）99Tc m -MIBI 双时相显像用于甲状旁腺的定位诊断。PTX 有三种 术式， 其中甲状旁腺全切除加移植是目前最常用的术式。对于不能耐受手术和需要再次PTX 的患者可以选择一种新的治疗策略，即彩色超声介导下甲状旁腺热消融术。【关键词】继发性甲状旁腺功能亢进；活性维生素D ；西那卡塞；甲状旁腺切除术； 消融 技术 Strategy for the treatment of secondary hyperparathyroidism Zhang Ling．Department of Nephrology ， China-Japan Friendship Hospital ，Beijing 100029，China Corresponding author ：Zhang Ling ，Email ：zhangling5@medmail．com．cn 【Abstract 】 Secondary hyperparathyroidism （SHPT ） has become one of the most common complications of chronic kidney disease （CKD ），and seriously affects the patients'quality of life ，whose treatment strategy consists of medication ，surgery ，and intervention．Its medications include non-selective and selective active vitamin D and cinacalcet ，during which the changes of serum intact parathyroid hormone （iPTH ），calcium ，and phosphorus are monitored ，so that the doses of drugs can be timely adjusted．When medical treatment is ineffective and the patient has the indication for surgery ，parathyroidectomy （PTX ）or ultrasound interventional therapy can be considered．High frequency color ultrasound and /or 99 Tc m -MIBI dual-phase scintigraphy are /is required for the preoperative localization diagnosis of parathyroid．There are three parathyroidectomy methods ，among which total parathyroidectomy plus autotransplantation is currently the most-used surgical method．Color ultrasound-guided thermal ablation of parathyroid gland may be used as a new treatment strategy for patients who can't tolerate PTX or requires a second PTX． DOI ：10．3877/cma．j．issn．2095-3216．2015．03．002 基金项目：北京市科委首都临床特色应用研究与成果推广资助项目（Z15110700400000）作者单位：100029北京，中日友好医院肾内科（Email ：zhangling5@medmail．com．cn ）
原发性甲状旁腺功能亢进患者外科护理
原发性甲状旁腺功能亢进患者外科护理 发表时间：2012-07-24T14:25:07.063Z 来源：《中外健康文摘》2012年第13期供稿作者：王毅菲[导读] 病人由于肌肉无力、骨骼疼痛等原因而不愿活动时，应耐心讲解运动的意义，鼓励病人克服困难，战胜疾病。 王毅菲（黑龙江省民政慈善医院 150000） 【摘要】目的原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism) 是由于甲状旁腺素分泌过多引起的钙、磷代谢失常性疾病。目的讨论原发性甲状旁腺功能亢进患者外科护理。方法配合治疗对患者进行护理。结论术后须让病人卧床休息，指导其做床上运动。指导和帮助病人进行功能锻炼。病人由于肌肉无力、骨骼疼痛等原因而不愿活动时，应耐心讲解运动的意义，鼓励病人克服困难，战胜疾病。【关键词】原发性甲状旁腺功能亢进外科护理 (一)概述 原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism) 是由于甲状旁腺素分泌过多引起的钙、磷代谢失常性疾病。指由甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)过度分泌引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为骨吸收增加的骨骼病变、泌尿系结石、高血钙症和低磷血症等。 甲状旁腺紧密附于甲状腺左右两叶背面，数目不定，一般为4枚。呈卵圆形或扁平形，平均重量每枚35～40mg。 甲状旁腺分泌甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)，其主要靶器官为骨和肾，对肠道也有间接作用。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙(磷酸钙)溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。 原发性甲状旁腺功能亢进在欧美多见，仅次于糖尿病和甲亢，占内分泌疾病的第三位，我国较少见。女性多于男性，2：1～4：l。最常见于成年人，发病高峰在30～50岁。 (二)护理评估 1．健康史病人的年龄，有无家族史、颈部放射线接触史，有无骨折、泌尿系结石。 2．临床表现本病可见于任何年龄，多见于25～65岁，起病缓慢，症状多样。症状和体征通常是来自泌尿系统、骨骼的病变和高血钙引起的症状。临床表现为高血钙、低血磷、高尿钙、骨损害及肾结石等。早期无特异性表现，易被误诊为各系统疾病。 (1)肾结石表现：约占70％，主要表现为尿路结石，部分病例可表现为肾实质广泛钙盐沉积，晚期可出现肾功能损害。 (2)骨病表现：约占10％，病人诉骨痛，易发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处。 (3)甲状旁腺危象表现：当血清钙高达4～5mmol/L时，以进行性发展的肌肉无力、恶心、呕吐、消瘦、疲劳、昏睡和谵妄为特征。 其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。 3．辅助检查 (1)实验室检查： 1)血钙测定：是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标。 2)甲状旁腺素测定：为确定甲状旁腺功能亢进最可靠的证据。在甲状旁腺腺瘤病人，其分泌的甲状旁腺素常为正常值的数倍而非仅略有增加。 3)尿中环腺苷酸测定：原发性甲状旁腺功能亢进时，尿中环腺苷酸排出量明显增高，可反映甲状旁腺的活性，有助于诊断甲状旁腺功能亢进。 (2)定位检查：应用B超、CT、MRI或同位素做出定位检查。 (三)护理问题 1．焦虑、恐惧与担心手术及预后有关。 2．疼痛与甲状旁腺功能亢进造成代谢性骨病以及手术创伤有关。 3．自理缺陷与代谢性骨病使活动障碍有关。 4．知识缺乏缺乏术前准备及术后饮食、活动相关知识。 5．潜在并发症病理性骨折。 (四)护理目标 1．病人焦虑及恐惧减轻，舒适感增加，积极配合治疗。 2．病人疼痛减轻或缓解。 3．病人的基本生活需要得到满足，舒适感增加。 4．病人能够叙述疾病相关知识，并遵从指导，配合治疗和护理。 5．护士密切观察病情变化，如发现异常，及时报告医生，并配合处理。 (五)护理措施 1．术前护理 (1)饮食：应进低钙食物，如鸡、鸭、萝卜、马铃薯，尽量避免兔肉、豆类、奶制品。鼓励多喝桔汁、梅汁等酸性饮料，以防脱水、血钙增高，且酸化尿液可预防肾结石。 (2)皮肤的准备：男性患者刮胡须，女性患者发髻低需要理发。 (3)胃肠道的准备：术前禁食8～12小时，禁水4～6小时。 (4)体位训练：术前指导患者进行头颈过伸位的训练。 2．心理护理 (1)讲解原发性甲状旁腺功能亢进症的相关知识及手术的必要性。 (2)讲解手术前后的配合方法，消除其焦虑、恐惧心理。 (3)加强与病人的沟通，了解病人的动态心理变化，耐心解答病人的问题，建立良好的护患关系。
原发性甲状旁腺功能亢进病人围手术期护理_缪建平
#专科护理# 原发性甲状旁腺功能亢进病人围手术期护理 缪建平 王惠琴 摘要 通过总结20例原发性甲状旁腺功能亢进病人手术前后的临床护理,认为主要的护理经验为:1了解甲状旁腺功能亢进的病情特点,重点做好围手术期血钙平衡的监测与维护,术前防止血钙大于3.5mmol/L,术后防止低于2.0m mol/L,密切观察病情变化,防止发生甲状旁腺危象和低钙抽搐;o做好骨病护理,防止发生病理性骨折或骨折加重;?术前、术后给予不同的饮食;?加强心理护理,减轻病人心理负担;?做好出院康复指导。关键词 原发性甲状旁腺功能亢进 围手术期 护理 Key words Pri mary hyperparathyroidism Perioperative period Nursing 作者单位:310009 杭州市 浙江大学医学院附属第二医院2001-01-12收稿 原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathy -roidism,简称甲旁亢)是一组由于甲状旁腺肿瘤或增生,自律性地分泌过多的甲状旁腺素(PTH )而引起高血钙的征候群,据临床表现分为肾型、骨型、混合型3种。欧美白人为常见病,[1]而黄色人种为少见 病。[2]外科手术是首选治疗方法。[1,3]因为病人手术前后病情变化大,所以精心护理十分重要。1980~ 2000年我院手术治疗甲旁亢病人20例,现将围手术期护理介绍如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组20例中男性6例,女性14例。年龄12~70岁,平均36岁。有明显甲旁亢表现者19例,1例无症状。病程6个月至10年,平均5年。骨型13例,肾型3例,骨肾型4例。6例因误诊为骨肿瘤而手术,1例出现甲状旁腺危象。经实验室与影像学检查,20例均确诊为原发性甲旁亢。1.2 治疗与结果 本组在颈丛或全麻下行颈部探查或直接甲状旁腺肿瘤切除术,同时行甲状腺部分切除术者5例。18例术后1~3天发生口唇、手足麻木,伴有四肢抽搐6例,呼吸困难、少尿、颈部切口下血肿、声音嘶哑各1例。术后病理检查为甲状旁腺腺瘤18例,甲状旁腺腺癌2例。随访0.5~18年,均未复发。2 护 理 2.1 血钙平衡的监测与维护 高钙血症是甲旁亢病理生理变化的主要临床表 现,对人体器官有不同程度的损害。通常根据血钙水平决定病人是否需要手术。[1-4] 若血钙高于2.75mmol/L,即使无症状也应手术治疗。在切除病态甲状旁腺后,血钙水平降至正常或正常以下,甲旁亢症状将逐渐好转。因此,手术前后均应常规监测血钙,护理时须注意病情特点和上述指标的变化。血钙浓度的波动与采血时间、测定方法及病人肾功能变化有密切关系,故采血时间都应固定在清晨,并用同一方法检测,并结合24h 尿钙作为参考。血钙高于3.7mmol /L 者易发生甲状旁腺危象(病死率高达60%),本组1例血钙4.35mmol/L 者表现为恶心呕吐、嗜睡、精神错乱、肌张力下降,观察发现后立即与医师处理,及时静脉补液以稀释血钙,静脉滴注速尿以促进排钙,皮下注射降钙素100U/日以降低血钙,使血钙降至3.5m mol/L 以下后安全手术。 手术成功的病人,血钙一般在术后24~48h 内降至正常范围,以后多数转入暂时的低血钙阶段,通常7~14天后逐渐恢复正常。甲旁亢症状如四肢骨痛、乏力也明显好转。本组病程长且骨病严重,出现低钙较早且症状严重,故术后第1天即开始每日测血钙和补钙,至正常为止。2.2 术前护理 2.2.1 心理护理:本组多数病人病情严重,求治过程曲折,表现出多种心理状态(如焦虑、沮丧);有的因高钙刺激而有性格改变(如幻觉、妄想),因而对颈部手术有恐惧感,治疗信心不足。我们分析每个病人的心理状态和护理问题,熟悉每个病人的病情特点,向病人解释本病表现在全身、而病根在甲状旁腺,从而说明手术的必要性,消除他们的顾虑。同时 向病人介绍手术的简单过程,使病人配合治疗。 2.2.2 饮食指导和补充液体:因为饮食和体液会直
原发性甲状旁腺功能亢进病人围手术期护理.
原发性甲状旁腺功能亢进病人围手术期护理 [ 11-06-07 11:49:00 ] 作者：赵云编辑：studa090420 【关键词】原发性甲状旁腺功能亢进围手术期护理 原发性甲状旁腺功能亢进是一组由于甲状旁腺肿瘤或增生，自律性地分泌过多的甲状旁腺素而引起高血钙的征候群，据临床表现分为肾型、骨型、混合型3种，外科手术是首选治疗方法。选取2009年～2010年我院成功地进行了甲旁亢病人手术治疗22例,取得了满意疗效,康复出院,现将护理体会介绍如下。 1 一般资料 2009年～2010年我院成功地进行了甲旁亢病人手术治疗22例,其中男6例, 女16例, 年龄15～60岁, 平均35岁,骨型12例, 肾型6例,骨肾型4例, 经实验室与影像学检查,均确诊为原发性甲旁亢。均行颈部探查或直接甲状旁腺肿瘤切除术治疗。 2 护理 2.1术前护理 2.1.1 心理护理多数病人病情严重，求治过程曲折，表现出多种心理状态：有的因高钙刺激而有性格改变，因而对颈部手术有恐惧敢，治疗信心不足，我们分析每个病人的心理状态和护理问题，熟悉每个病人的病情特点，向病人解释本病表现在全身，而病根在甲状旁腺，从而说明手术的必要性，消除他们的顾虑，同时向病人介绍手术的简单过程，使病人配合治疗。 2.1.2 饮食指导和补充液体因为饮食和体液会直接或见解影响血钙水平，所以病人一般因进低钙饮食，禁食牛奶，奶制品等高钙饮食，以减少钙的摄入，同时嘱病人增加饮水量，有的病人冈原有多尿，怕饮水后尿量更多，我们向病人解释这与治疗不矛盾,但对并发肾功能不全的病人则需适当限制进水，又可促进排钙。骨病护理：85％的病人有严重的骨损害，因骨脱钙和囊肿形成，骨骼十分脆弱，护理重点是防止骨折，告戒病人不能提重物，踢东西，做剧烈运动：上下床和上厕所时动作要和缓，必要时因有陪护协助：外出检查时坐轮椅或用推车接送：长期卧床者翻身时需有人协助：对已骨折的病人做好相应部位骨折护理，避免加重病情．四肢疼痛者给予止痛药，同时加强基础护理。术前准备：①因是颈部手术，故应做好术前体位训练：②对可能发生甲状旁腺危象者和血钙> 3.5mmol／L者，除大量输入生理盐水和利尿剂外，给降钙素5～10U／kg加入500ml液体中静滴，或奥曲肽0.1mgl次/8h 皮下注射，以抑制甲状旁腺分泌PTH，家底血钙；③病情重者检测中心静脉压，预防急性肺水肿。 2.1.3 预防骨折 病人因骨骼脱钙和囊肿形成，骨骼变得十分脆弱，护理重点是防止骨折，嘱病人禁做剧烈运动，不可提重物，上下床和上厕所时动作要轻缓，外出检查要坐轮椅或用推车接送，由专人陪护，护理人员静脉穿刺时避免使用止血带，以免外力过大造成骨折。长期卧床者翻身时需有人协助，搬动病人时应轻抬轻放，防止骨折；对已骨折的病人做好相应部位骨折护理，避免加重病情。
甲状旁腺功能亢进症术后伤口护理
甲状旁腺功能亢进症术后伤口护理 甲状旁腺功能亢进症（简称甲旁亢）手术后，正确的护理方法不仅可以减轻术后的痛苦，而且对术后康复有很大的帮助。接下来，我们一起来了解甲旁亢术后伤口护理的注意事项。 伤口引流管怎么护理？ 术后颈部切口内通常会放置引流管，这样做是为了防止伤口渗血、渗液，减少术后粘连。有的病人可能需要放置2根引流管。 注意：您在休息或活动时，注意避免引流管扭曲、受压、滑脱，确保引流通畅。注意观察引流液的颜色、性状和量。 如果出现以下情况，应及时联系医护人员： ●颜色： 引流液突然变成鲜红色或暗红色。
●性状： 引流袋（瓶/壶）内出现血凝块或“牛奶”样 改变。 ●量： 引流液短时间内明显增多。 拔管时间目前没有统一规定。一般来说，引流液的颜色由暗红色变成淡黄色，引流量逐渐减少，当少于30毫升时，医生会视情况拔除引流管。 伤口疼痛怎么办？ 麻醉作用消失后，您可能会感觉到伤口疼痛，通常在吞咽或讲话时疼痛感明显，一般24小时后逐渐缓解。如果伤口疼痛影响到您的休息和进食，可以告知医生，医生会酌情开具止痛药。 您也可以采取下列措施减轻疼痛： ●变换体位时，手放 在颈后支撑头部重量，同 时避免剧烈转动颈部。
●咳嗽时，手掌呈“V ” 字型手势轻扶伤口。 ●进食时，采用低头的姿势 吞咽。 伤口出血怎么办？ 一般拔除引流管后，引流管口可能还没愈合，会有少量的渗液，这是正常现象。通常1～2天后就会愈合。 如果出现以下情况需要联系医生处理： ●颈部明显肿胀，同时伴有呼吸困难，应立即联系医生紧急处理。 ●引流戳孔有鲜血流出，但无呼吸困难，需要联系医生确认病情。 ●伤口渗液打湿敷料，需要联系医生进行换药处理。 伤口什么时候拆线？ 如果术后恢复顺利，伤口无感染，一般术后4～5 天拆线。伤口
继发性甲旁亢
继发性甲旁亢 甲状旁腺激素生理作用：PTH是由甲状旁腺分泌的一种多肽激素，是人体内重要的钙、磷调节因子，具有升高血钙、降低血磷的作用。 在肾脏中PTH直接刺激肾小管对钙的重吸收以及刺激1a-羟化酶的活性增加肠内1,25-二羟基维生素D3介导的钙吸收。 在骨骼中PTH能诱导钙从基质中快速释放，还能通过直接作用于成骨细胞和间接作用于破骨细胞维持钙代谢的长期稳定。 另外PTH还可通过抑制肾近端小管和远端小管对磷的重吸收使血磷浓度维持在正常范围 PTH的合成和分泌很大程度上受到由甲状旁腺钙敏感受体介导的胞外钙浓度的调节. 甲旁亢的发病原因可以概括为三个： (1)甲状旁腺细胞增多，可能出现的弥漫性增生以及结节性增生； (2)持续存在的低钙、高血磷症，而导致激素增加； (3)治疗开始比较迟或是治疗剂量不足。 30年前国外学者提出“矫枉过正”的学说来解释继发性甲旁亢发生的原因。 血清FGF一23的主要作用是利尿磷，抑制肾脏1a一羟化酶，是维生素D的反调节因素。
CKD3—5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。手术指症如下： (1)IPTH持续大于800pg／ml； (2)药物治疗无效的持续性高钙和／或高磷血症； (3)具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径大于lcm，并且有丰富的血流； (4)以往对活性维生素D和其类似物药物治疗抵抗； (5)严重皮肤瘙痒、骨痛、肌无力。 术后并发症： (1)低钙血症为术后主要并发症, 最快可在术后数小时出现致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足麻木及抽搐，严重时可出现喉支气管痉挛，发生窒息。临床上低钙血症的发生率可以达到97％["，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占1／3～1／2。 术后每天检测1～2次血钙，尽量维持在 2.0mmol / L 以上。如血钙<1．8mol／L或出现疑似低钙血症的相关症状，立即静注10％葡萄糖酸钙lO ml，增加钙制剂和骨化三醇的用量；如血钙>2．8 mol／L，停止静脉补钙，减少或停用口服钙制剂及骨化三醇。当血钙稳定在正常水平后，每周检测1～2次血钙，停用静脉钙制剂，适当调整元素钙和骨化三醇用量。术后次日患者血液透析时，根据血钙水平调整透析液的钙离子浓度，最大达2．25 mmol／L。 (2)高钾血症，尿毒症。 (3)局部出血，尿毒症透析，长期抗凝。 (4)神经损伤。喉返神经喉上神经。 继发性甲旁亢可导致： (1)导致肾性骨病 (2)尿毒症继发性甲旁亢与心血管钙化之间存在很大的相关性，转移性钙化。患者广泛存在高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等病变。 经常进行维持性血透的末期肾病患者，八成以上均会患有心脏并发症，死亡率要较普通人高出数十倍，由于经常血透，其肺动脉收缩压经常在35mmHg以上，PH因此而居高不下，反过来会引起更多的心血管疾病，心血管疾病又导致全身骨节变形，从而影响到预后的生存率。正如表1中PH发生率所示，患有继发性甲旁亢的患者，其PH发生率高达33.33%。此外，甲旁亢还会导致钙代谢紊乱，钙沉积于肺部血管，使血管硬化，进一步加深PH的发生。 (3)免疫紊乱，高PTH可通过抑制T、B淋巴细胞功能而损害机体的细胞和体液免疫。 (4)加重肾性贫血。
尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进麻醉流程修改资料
尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进麻醉流程 修改
继发性甲状旁腺功能亢进手术临床路径 继发性甲状旁腺功能亢进手术前，手术后处理 手术前处理： 1.手术前一周开始口服活性维生素D 0.25-0.5ug/d； 2.手术前一天充分血液透析一次或腹膜透析； 3.手术前甲状旁腺超声检查和甲状旁腺核素扫描（33mTc-MIBI）进行甲状旁腺定位，心电图和超声心动图评估心血管疾病风险。肝肾功能，电解质，血糖，血常规和出凝血时间等常规检查。 4.无手术禁忌证转入五官科，同时请麻醉科会诊，进行手术治疗。 5.手术后无特殊情况在五官科观察24-48h，特殊情况手术后转入ICU治疗24-48h稳定后转回我科。 手术后处理： 1.手术后常规监测患者生命体征，观察切口引流和有无呼吸困难等情况，特别注意观察有无抽搐等低钙症状； 2.手术当日及次日检测血清钙、磷和PTH，碱性磷酸酶水平； 3.48-72h内，每4-6h检测血清钙水平，保持血清钙在1.8mmol/L以上。以后每天1-2次，直至到达稳定状态； 4.术后常规补钙，口服和/或静滴。（口服碳酸钙达到元素钙1-2g/d，骨化三醇1-4ug/d）。如果血钙<1.8mmol/L或出现抽搐，立即给予1g葡萄糖酸钙（即10%葡萄糖酸钙10ml，含元素钙90mg）静脉推注，并以1g葡萄糖酸钙/h的速度微量静脉泵维持；
5.当血钙正常稳定后，钙剂注射应逐渐减少，口服碳酸钙1-2g/d，同时给予骨化三醇，每日0.5-2ug/d。 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进甲状旁腺切除术的麻醉方案 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进（SHPT)长期历经腹膜透析或血液透析治疗，常合并多系统多器官病变，肾衰以及低蛋白血症、电解质紊乱显著影响麻醉药物的起效和代谢，大大增加了术后麻醉复苏的难度，而一部分合并肾性骨病的患者，则存在着气道管理（包括插管以及术中气道维持）难度的增加。以下为我科SHPT患者甲状旁腺切除术的麻醉方案。 术前访视 1、了解既往史、现病史、合并症以及透析治疗情况，包括血压控制、电解质（血钙、血钾、血镁）、肌酐、尿素氮、白蛋白，术前三天的液体出入量及尿量水平。 2、评估插管条件。包括张口度、甲颏距离以及M氏分级，明确肿块的大小及位置，有无气管压迫移位。 3、病房应在术前完善颈部正侧位片、电子喉镜、PTH及VitD测定，并在术前一天进行透析，透析后及时复查肝肾功能电解质水平。 麻醉处理 麻醉准备：
原发性甲状旁腺功能亢进
围手术期 体重减轻2-4% 轻度脱水 4-6% 中度脱水 >6% 重度脱水 术前准备：预防性应ABx：涉及感染区域；肠道手术；创面大；人工物植入；移植手术 肠道准备：术前12h禁食，4h禁水；术前1d灌肠 结直肠手术——术前3天流食，前1d泻药&灌肠 胃肠手术——应放置NGT（鼻胃管） HTN：<160/100mmHg可不特殊准备 AMI6个月内不作择期手术；心衰控制3-4w后手术 DM：术前BG应以5.6-11.2mmol/L为宜？，术前改为皮下胰岛素；术中可按1：4-1：5予5%GS Addison’s：围手术期改为iv. 氢化可的松100mg，手术当天300mg 术后处理：体位：颅脑手术——15-30°头高脚低卧位 颈胸手术——高半坐卧位；腹部手术——低半坐卧 位；脊柱手术——仰/俯位 进食：胃肠手术应排气后进食（3-5d），否则尽早进食
拆线：头面颈4-5d，下肢会阴6-7d，上腹、胸背臀7-9d， 四肢10-12d，减张缝线14d 切口：I类-无菌切口（疝） II类-可能污染切口（胃肠道-准备后，胆道） III类-感染切口（阑尾穿孔，肠梗阻） 愈合：甲级-愈合优，无不良反应 乙级-有炎症，未化脓 丙级-化脓切口 术后24h发热原因：肺不张>代谢、内分泌异常>低血压>输血反应等；吸收热<1° 术后3-6d发热，多见感染，多>1°；切口感染最多件；泌尿呼吸道术后呕吐最常见原因为麻醉，但警惕ICP升高，电解质失调，高PaCO2血症，PKA（DM） 术后腹胀最常见原因为GI手术、麻醉；术后伤口裂开多于1w左右手术时间>3h或iv大量液体后，应导尿 外科补液： 基础知识：成人24h生理需要量30-35ml/kg水，1mmol/kg Na&K，1-5mmol/L Cl 24h失水量：尿1200-1500ml，呼吸500-700ml，汗 200-400ml，粪便100-200ml 24h失盐量：Na&K 100mmol，Cl 150mmol，40mmolNaCl 经汗液丢失