神经与创面愈合的相关性研究
神经与创面愈合的相关性研究1
刘鹏综述薛越审校
解放军16医院，新疆阿勒泰，836500
创伤的愈合是由多种分子信号高度精密调控的一种复杂过程，在皮肤有丰富的感觉神经和运动神经，其中还有很多种神经肽，它们一部分通过神经系统合成转运而来，一部分由局部神经细胞产生。受伤后，神经末梢释放神经肽等信号，促进炎症、血管新生和瘢痕纤维化，而炎症细胞等释放的神经营养因子又可以反过来参与神经纤维的再生。创面的愈合必然存在炎症的发生，而炎症的发生又必然与神经释放的信号有关，神经在创面愈合中的作用就可想而知了，然而这一部分的研究却还没有取得实质性的突破，进一步了解神经与创面愈合的相关性就显得非常重要了。
观察神经肽在皮肤创面的愈合中的作用，发现神经两种异常的皮肤愈合过程中起到调节作用，一种是2型糖尿病引起的慢性难愈型溃疡伤口，另一种是全厚层创伤；众所周知，麻风病可以引起肢端失神经，而麻风杆菌则可以引起肉芽肿，但是却从未出现肥厚性瘢痕[1]，糖尿病和慢性长期不愈的溃疡患者，由于受伤的皮肤和伤口边缘处的皮肤神经纤维的数量减少，往往伴有神经营养障碍，常致伤口愈合困难，甚至不愈,糖尿病所致的周围神经病变，尤其是感觉神经障碍常常导致皮肤结构的改变，主要与神经支配血管功能异常、神经分泌活性因子减少以及炎性反应表现过度有关[2]。
神经系统可能通过神经肽的增殖作用参与创面的愈合、促进皮肤伤口的瘢痕愈合，然而对于愈合后瘢痕组织的重塑和成熟却是负相关的[3]。在人体或者实验动物猪的肥厚性瘢痕中增加神经的数量和神经肽的水平，并且减少中性内肽酶的水平可以有效的减轻肥厚性瘢痕的炎症反应[4,5]。
Akaishi S等提出瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕与神经源性的炎症相关的假说[6]，在皮肤损伤后，周围神经持续分泌降钙素相关肽、P物质和血管活性肠肽等神经肽，在上传痛觉的同时，还在损伤局部启动神经源性炎症反应[7,8]，通过扩张血管增加伤口及其周围组织的血供（即神经营养作用），促进内皮细胞和成纤维细胞等增殖以及新血管和肉芽组织的形成，调节神经免疫反应从而加速创伤愈合[9,10]。细胞因子，特别是转化生长因子（Transforming growth factor beta, TGF）对于创面的愈合非常重要；神经系统可能由于神经肽的增殖作用参与创面的愈合[11]，SP是最早发现的神经肽，为 11 个氨基酸残基的直链多肽，广泛分布于细神经纤维的末梢部位，属速激肽家族。SP 主要存在于感觉神经纤维、成纤维细胞、免疫细胞（如巨噬细胞、肥大细胞）等，SP的低表达是胎兔皮肤无瘢痕愈合的机制之一，外源性SP 可导致胎兔皮肤瘢痕愈合，其机制可能与其引起急性神经源性炎症反应和神经纤维的增生有关，胎儿无瘢痕愈合的细胞因子反应相对成人比较少，失神经创面愈合明显慢，而且炎症渗出相对对照组减少[12]。TGF-β抑制因子直接在神经吻合出的出现证实了其具备重要的促进大鼠下肢活动功能的能力，而且可以通过神经的修复作用刺激神经的再生，TGF-β它可能是通过减少神经吻合处的瘢痕组织从而加速神经的再生[13]。此外，肝细胞生长因子完全阻止体外培养的星形胶质细胞分泌TGFβ1 和β2，用肝细胞生长因子诱导的骨髓干细胞治疗的动物，在胶质瘢痕以外的地方出现轴突生长并且明显前爪的功能也得以改善，提示肝细胞生长因子可以对抗胶质瘢痕的形成，而且具有神经营养功能[14]。研究结果表明，颗粒蛋白前体是一种具有抗凋亡和抗炎症特性的内源性神经保护因子，可以减少促炎性细胞因子释放，增加
抗炎性介质的释放，它的过表达使得脑部局部缺血小鼠的神经和运动功能恢复的更快[15]。种种迹象表明神经因素在创面愈合中具有重要调控作用。
在失神经支配的皮肤伤口中FB减少且增殖低下、血管形成受到抑制、愈合时间延长[16,17]，甚至伤口进行性坏死扩大，去神经后则阻碍MRL/MpJ小鼠耳2mm环形切除伤口胚基形成和软骨发生，导致再生受阻[18]，然而，交感神经递质多巴胺通过强烈的抗血管增生作用抑制皮肤创伤愈合[19,20]。之前有人发现在腹股沟处，失神经小鼠的皮肤愈合与正常皮肤的愈合在组织学上没有差异性[21]，Fukai T切断脊髓制造大鼠右侧背部皮肤区域的神经缺失后分别在大鼠背部的左右侧对称性的制造直径15mm的皮肤缺陷，而左侧背部的皮肤神经分布正常。伤后3，7，14天进行活检，测量创面大小，伤口收缩率，上皮化速率，发现在14天后，失神经组的创面愈合明显较正常组延迟，伤口收缩率和上皮化速率也较低，进一步证实了感觉障碍是皮肤伤口愈合的不利因素[22]；随后Yagmur C等人，又将16只新西兰大耳白兔，分别将每只大耳白兔右耳的两条主要的感觉神经切除一段（约2 cm长），左侧同样进行手术，但是不损伤神经做为对照组，14天后，分别于32只兔耳制造瘢痕模型，28天后，失神经侧的兔耳瘢痕指数明显较对照组低[16]。但是感觉神经和神经介质在瘢痕形成中的抑制作用原理还不甚清楚。临床上，为了促进创面愈合，提出在烧伤早期，应采用加强神经因素的作用促进创面愈合；而在创面上皮化后，为了减轻愈合后的瘢痕形成，则应该采取减少神经因素[23]。
皮肤伤口神经密度在伤后48h即回到伤前皮肤的水平[24]，而增生性瘢痕组织中神经数量和神经肽含量均增加[7,25,26]，但增加的神经为形态异常的无髓鞘神经纤维，而有髓神经纤维Aδ是否增加存在争议[18-20]。在全厚创伤的伤口中，增厚的瘢痕的神经密度相对于表浅的伤口形成的较扁平的疤痕中增加，Liang z等也通过增生性瘢痕动物模型实验证实动物和人的增生性瘢痕内的神经都是增多的[27]；然而，伤口局部神经的功能增加和瘢痕演变期神经纤维的增生导致伤口或瘢痕出现瘙痒和疼痛症状。结合失神经支配的伤口愈合期Ⅲ型胶原相对增高致Ⅰ/Ⅲ胶原比例低、瘢痕相对减少的发现[16,17]，提示在创伤愈合后采用暂时失神经措施如使用P物质等神经肽的拮抗剂可能有助于减轻瘢痕增生和瘢痕的症状，这意味着支配皮肤的交感神经和感觉神经对伤口愈合有不同的作用。然而是否外源性应用神经肽有助于伤口愈合，尚未见研究报道。尽管MRL/MpJ小鼠耳廓2mm环形切除伤口完全再生类似于两栖动物肢体再生和哺乳动物胚胎发育，但其伤口愈合期神经密度高于瘢痕愈合的C57BL/6小鼠，提示其伤口再生被正常神经再生支持[28,18]，因此，尚不清楚MRL/MpJ鼠伤口再生的神经是否具有功能，也不清楚MRL?MpJ鼠耳廓伤口神经再生能力增强与伤口完全再生的关系。
神经组织的修复和伤口的愈合过程一样，它涉及早期炎症阶段，由肉芽阶段，完成重塑阶段，形成疤痕，因此，它不可避免地导致神经瘢痕形成妨碍轴突的再生。抑制纤维性瘢痕的形成可以有效的促进中枢神经系统的轴突的再生，尽管大多数研究者已经注意到神经胶质瘢痕的不利方面，但是近几年其还可以促进受伤的中枢神经系统的愈合进程也已经被提出[29]。抑制纤维性瘢痕的形成不但不会影响到中枢神经系统的愈合进程，反而是可以可靠的促进受伤后的中枢神经系统的轴突的再生的[30]。
在创面愈合中，新血管形成和上皮化早于神经生长[7,18,24]；高表达aggrecan的伤口基质区缺乏神经和血管[18]，而人椎间盘aggrecan抑制EC粘附和神经突触伸展，并阻止感觉神经小体形成[31]。显然，神经生长受其周围环境的影响，但二者的具体关系，尚不完全清楚。此外，伤口神经生长的方式也不完全相同；胚胎无瘢痕愈合中伤口神经以伤口基底完整神经的侧枝发芽和伤口周围神经断端的增生两种方式再生；而成体切口边缘神经轴突断端的侧枝发芽和横断面增生，30-75d时，轴突密度达到正常水平；在成体切除伤口，除切口边的神经轴突侧枝发芽外，伤口收缩牵拉切口边的神经轴突末梢，在真皮-表皮连接处的表皮面缓慢长入伤口中心，直到伤后23月，神经仍未完全再生[32]。然而，真皮浅层伤口损伤的神经末梢如何随伤口再生修复，尚不清楚。真皮深层伤口愈合期神经即开始缓慢生长，直到瘢痕成
熟期神经还在自瘢痕边缘向中心生长，但常无法长入瘢痕中央，是否与瘢痕形成和神经再生的速度存在差异抑或是瘢痕阻止神经生长有关，却还不明确。因此，有必要弄清楚瘢痕愈合和再生（无瘢痕愈合）伤口神经生长的方式、机制以及与伤口愈合的关系以理解并改善伤口愈合。
小结与展望随着分子生物学，免疫学等各种实验技术手段的不断更新和成
熟，对于创面愈合中的相关机制的研究也越来越精准，手段也越来越明确，神经与创面愈合中的相关性越来越被人们重视，创面愈合中参与的各种信号网络，神经系统的调控作用不容小觑，在对创面愈合机制的进一步探索中起着重要的推动,可是神经对创面愈合的具体作用机理还不清楚，未来再生愈合与瘢痕愈合中神经与其关系的明确，将会更好的阐述创面愈合的机制。
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第二十二章_周围神经损伤的康复
第二十二章周围神经损伤的康复 周围神经损伤是临床常见损伤之一，可导致严重的运动、感觉和自主神经功能障碍。本章阐述了周围神经损伤的原因、分类、预后、常见康复问题、康复分期和适应证、康复治疗原理、特殊评定方法及康复治疗方案。 一．概述 周围神经损伤（peripheral nerve injuries，PNI）是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。周围神经多为混合神经，包括运动神经、感觉神经和自主神经。损伤后的典型表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。 （一）损伤原因 1．挤压伤其损伤程度与挤压力的大小、速度和神经受压围等因素有关。轻者可导致神经失用；重者可压断神经。根据挤压因素不同，分为外源性与源性两种。前者是体外挤压因素致伤，如腋杖过高，压伤腋神经；头枕在手臂上睡觉，压伤桡神经和尺神经；下肢石膏固定过紧，压伤腓总神经等。后者是被体组织压伤，如肱骨骨折的骨痂压迫临近的桡神经等。 2．牵拉伤轻者可拉断神经干的神经束和血管，使神经干出血，最后瘢痕化。重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，治疗比较困难。多见于臂丛神经，常由交通和工伤事故引起。肩关节脱位、锁骨骨折，以及分娩，均可伤及臂丛神经。另外肱骨外上髁骨折引起的肘外翻，可使尺神经常年受反复牵拉，引起迟发性尺神经麻痹。 3．切割伤神经可单独或与周围组织如肌腱、血管等同时被切断。常见于腕部和骨折部位，损伤围比较局限，手术治疗预后较好。 4．注射伤如臀部注射，伤及坐骨神经，腓总神经；上肢注射，伤及桡神经等。 5．手术误伤多见于神经鞘瘤剥离术及骨折固定术等。 （二）损伤分类 1．神经失用（neurapraxia）由于挫伤或压迫使神经的传导功能暂时丧失称为神经失用。此时神经纤维无明显的解剖和形态改变，连续性保持完整，远端神经纤维无华勒变性（Wallerian degeneration）。表现为肌肉瘫痪，但无萎缩；痛
急性期早期康复康复的指南规范标准
1、脑血管病早期康复 一早期康复： 此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于恢复阶段1-2期。 （一）基本目的：早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀，肌肉萎缩，关节活动受限等；争取功能得到尽早的改善，预防并发症。 （二）早期康复方法： 1、正确体位：教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次，并拍背数下。 2、翻身练习：双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。 3床上自我辅助练习：双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻，双腿屈曲撑床抬臀，双脚交叉侧移等。 4、床边被动运动——上肢：肩胛带，肩关节，肘关节，腕指关节。 5、床边被动运动——躯干牵拉，背肌挤压刺激。 6、床边被动运动——下肢：髋关节，膝关节及踝趾关节。
7、促进肌肉收缩的方法：利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。 8、排痰 9、床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能维持30分钟，则渐加10度再训练，直至能床边坐起，无靠`位平衡练习。 10、面，肌刺激：张口，鼓腮，叩齿，伸，顶上腭等及味觉刺激。 11、呼吸控制练习：要求患者深吸气—缓慢呼气，放松。 12、坐训练：在床头抬高未达90度前，首先训练患者侧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑坐起。 13、坐位平衡：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。 14、坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平瘵，侧瘵，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。 15、床到轮椅（或椅）的转移。 16、坐站练习：如有条件可早期给予患者床站立，帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组3-4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。
(完整版)康复诊疗指南及规范
临床科室诊疗规范 科室：康复科 负责人：丁笑 2017年6月修订版
目录 GF-01 中风病康复诊疗规范 GF-02 头部内伤病康复诊疗规范 GF-03 颈椎病康复诊疗规范 GF-04 脊髓损伤康复诊疗规范 GF-05 骨折的康复诊疗规范 GF-06 周围神经损伤的康复诊疗规范 GF-07 眩晕诊疗规范 GF-08 腰痛诊疗规范 GF-09 痹症诊疗规范 GF-10 面瘫诊疗规范 GF-11 常见病种（9种）早期康复诊疗原则 GF-12 康复常用技术操作规范 GF-13 传统康复常用技术操作规范 GF-14附：冬病夏治工作指南（国家中医药管理局2012年版）
GF-01中风病康复诊疗规范 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（1995年版）”。 主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2.西医诊断 参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）。 （1）急性起病 （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。 （3）症状和体征持续数小时以上。 （4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。 （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （二）疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以后。
周围神经损伤康复临床路径
周围神经损伤康复临床路径 （2016年版） 一、周围神经损伤康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一临床诊断为周围神经损伤 （二）诊断依据。 1.临床表现 （1）运动功能障碍 （2）感觉功能障碍 2．肌电图检查证据 （三）康复评定。 ` 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况，住院4-15天进行一次中期评定，出院前进行末期评定。评定内容包括： 1、肌力评定
2、感觉功能评定定 3、关节活动范围评 4、反射检查 5、神经干叩击试验 7、患肢周径评定 8、日常生活活动能力评定 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。 1. 临床常规治疗。 ] 2.康复治疗： （1）受累肢体各关节功能位的保持 （2）受累肢体各关节的主、被动运动 （3）物理因子治疗 （4）肌力训练 （5）作业治疗
（6）感觉训练 （四）标准住院日 标准住院日为14-21天 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合周围神经损伤。 - 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.患者生命体征稳定，骨科或神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。 （六）住院期间检查项目。 1.必查项目：肌电图检查 2.可选择的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）心电图检查； （4）胸片及相关部位X线检查； （七）出院标准。
精选-常见周围神经损伤临床表现
常见周围神经损伤临床表现 1.臂丛神经损伤 主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。 2.腋神经损伤 运动障碍，肩关节外展幅度减小。三角肌区皮肤感觉障碍。角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。 3.肌皮神经损伤 肌皮神经自外侧束发出后，斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。 4.正中神经损伤 感觉障碍：若损伤部位在腕部或前臂肌支发出处远端，手的桡半侧出现感觉障碍。拇指对掌、指功能受限：拇指处于手掌桡侧，形成“猿形手”畸形，拇指不能外展，不能对掌及对指。由于解剖的变异，在某些正中神经完全伤断的病例中，由于尺神经的代偿，拇指掌侧外展运动可不完全丧失，少数病例也有表现正常者。拇指、示指屈曲受阻：
若在肘部或其以上部位损伤时，除上述症状外，由于指浅屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹，因此，拇指与示指不能主动屈曲。
前臂旋前不能或受限。大鱼际肌群、前臂屈面肌群明显萎缩。旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、示指深屈肌、拇指对掌肌功能障碍。 5 桡神经损伤 桡神经损伤为全身诸神经中最易受损伤者，常并发于肱骨中段骨折。主要表现为伸腕力消失，而“垂腕”为一典型病症；拇外展及指伸展力消失；手背第一，二掌骨间感觉完全消失。 6.尺神经损伤 腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征（为拇指、示指远侧指间关 节不能屈曲，使两者不能捏成一个圆形的"O"型。即食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关 节屈曲。），以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失，手部精细活动受限，手内肌萎缩。肘上损伤除以上表现外，另有环、小指末节屈曲功能障碍。 7.股神经损伤 运动障碍，股前肌群瘫痪，行走时抬腿困难，不能伸小腿。感觉障碍，股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍。股四头肌萎缩，髌骨突出。膝反射消失。 8.坐骨神经损伤 坐骨神经完全断伤时，临床表现与胫腓神经联合损伤时类同。踝关节与趾关节无自主活动，足下垂而呈马蹄样畸形，踝关节可随患肢移动呈摇摆样运动。小腿肌肉萎缩，跟腱反射消失，膝关节屈曲力弱，伸
周围神经损伤康复诊疗规范
周围神经损伤康复诊疗规范 一、康复住院标准 经保守治疗和/或手术治疗（一般1-2周）后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，影响日常生活能力和工作能力，并符合下列条件： 1、合并骨折者，X线显示骨折复位良好，内固定稳定； 2、无社经卡压现象或筋膜腔综合症； 3、暂无再次手术探查治疗指征； 4、合并软组织损伤已基本愈合； 5、无其它康复禁忌证； 6、近期不适宜做神经移植手术，需康复训练。 二、临床检查规范 （一）一般检查 1、三大检查常规。 2、常规血液生化检查，尿细菌检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。 6、神经电生理检查检查：肌电图、神经传导速度等。 （二）选择性检查 1、胸片检查 适应症：多发性周围神经损伤，或伤后长期卧床不起者。 2、神经电生理检查：感觉诱发电位、运动诱发电位、脑干诱发电位、F波、H反射等。 适应症：需进一步了解神经损伤的部位、程度、性质及了解治疗的改善情况等。 三、临床治疗规范 （一）临床常规治疗 1、药物治疗：促进神经功能恢复的药物治疗、药物对症治疗等。 2、中医中药治疗。 3、经康复治疗后需手术探查或神经移植等。 （二）常见并发症处理 1、水肿：药物及理疗，并预以抬高患者肢、温泉浴、弹力绷带及压力衣的应用、向心性按摩等治疗。 2、挛缩：水疗、患者肢主动及被动活动，必要时配带矫形器等。 3、继发性损伤（感觉丧失部位的烫伤、肌无力导导致的意外损伤）：抗感染药物、理疗（超短波、紫外线、激光等）。 4、疼痛：神经病理性疼痛可采取药物和神经阻滞术等。 5、晚期畸形后的矫形手术或功能重建手术。 四、医疗康复规范 （一）功能评价 入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，
周围神经损伤
周围神经损伤 指周围神经干及其分支受到外界直接或间接力量而发生得损伤, 损伤后得典型表现运动障碍、感觉障碍与自主神经功能障碍。?病因 周围神经损伤就是常见得外伤,可以单独发生,也可与其她组织损伤合并发生。周围神经损伤后,受该神经支配区得运动,感觉与营养均将发生障碍。临床上表现为肌肉瘫痪,皮肤萎缩，感觉减退或消失。包括牵拉损伤,如产伤等引起得臂丛损伤；切割伤，如刀割伤,电锯伤，玻璃割伤等;压迫性损伤，如骨折脱位等造成得神经受压；火器伤,如枪弹伤与弹片伤;缺血性损伤，肢体缺血挛缩，神经亦受损;电烧伤及放射性烧伤;药物注射性损伤及其她医源性损伤。?病理生理 19４3年Seｄｄｏn提出将神经损伤分为三种类型。 1、神经断裂?神经完全断裂,临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。? 2、神经轴突断裂?神经轴突完全断裂,但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理,再生轴突可长向损伤得远侧段。但临床上常见得牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。 3、神经失用 神经轴突与鞘膜完整,显微镜下改变不明显，电反应正常,神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起,大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神
经，需复位或手术解除神经压迫. 临床表现 1、指神经损伤：(1）多为切割伤;（2）手指一侧或双侧感觉缺失。 ２、桡神经损伤:（1)腕下垂,腕关节不能背伸;（2）拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；（3）掌指关节不能伸直;（4）手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；（５）高位损伤时肘关节不能伸直;(６）前臂外侧及上臂后侧得伸肌群及肱桡肌萎缩。?3、正中神经损伤：（１)手握力减弱，拇指不能对指对掌;(2）拇、食指处于伸直位，不能屈曲,中指屈曲受限；（3）大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；(４)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。 4、尺神经损伤:(1)拇指处于外展位，不能内收;(2）呈爪状畸形，环、小指最明显；（３)手尺侧半皮肤感觉缺失；(４）骨间肌,小鱼际肌萎缩;(5)手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；（６）Ｆorment试验阳性，拇内收肌麻痹。? 5、腋神经损伤：（1）肩关节不能外展;(2）肩三角肌麻痹与萎缩；（3）肩外侧感觉缺失。? 6、肌皮神经损伤:（1）不能用二头肌屈肘，前臂不能旋后;（２)二头肌腱反射丧失,屈肌萎缩；（3）前臂桡侧感觉缺失. 7、臂丛神经损伤：(1）多为上肢牵拉伤;（2)上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；（3)中干损伤，除上述肌肉麻痹外,尚有桡神经支配之肌肉麻痹；（4）下干损伤前臂屈肌(除旋前圆肌及桡侧腕屈肌)及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现Hoｒnｏr综合征；（5)全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻痹，上
伤口敷料粘贴技巧
伤口敷料粘贴技巧 医用胶布种类繁多，可起到固定、避免脱落等作用。但胶布对人体皮肤而言是一种异物，长时间的接触、摩擦及刺激可引起皮肤各种不同的反应。如果选用或使用不当会引起病人皮肤损伤等问题。同时由于身体某些部位的特殊性，伤口敷料固定较为困难，虽可用绷带或弹性网套作外固定，但往往由于病人躁动不安或活动而导致伤口敷料容易脱落，增加病人的治疗费用和护理时数；另外，病人担心伤口敷料脱落而不敢翻身或下床活动，影响伤口和疾病的康复；特别是应用新型敷料处理伤口时，新型敷料单价较高，如伤口敷料无脱落、渗漏和污染等情况可5~7天更换一次，这样可保持伤口恒定的温度和湿度，有效促进伤口愈合，缩短愈合时间。如频繁更换不但达不到有效的治疗效果，而且增加病人的经济负担。因此，如何选用合适的医用胶布和正确使用，避免皮肤损伤，以及如何粘贴特殊部位的伤口敷料，使伤口敷料粘贴稳妥、牢固持久，既便于患者活动又使其感到舒适，同时利于伤口愈合，是值得研究的问题。 一、胶布粘贴常见问题与护理 （一）张力性机械性损伤 是胶布使用中最常见的问题。 1．原因通常是由于在粘贴胶布时牵拉过紧、先粘贴一端然后粘贴另一端或粘贴部位出现肿胀、膨隆而导致。 2．临床表现皮肤充血、红肿、皮肤撕脱或水疱，典型病例为胶布两端出现张力性水疱。 3．护理措施 (1)评估病人皮肤和全身情况，选用合适的医用胶布； (2)尽量避免粘贴胶布于肿胀部位，如局部出现肿胀应重新粘贴； (3)正确粘贴胶布，避免物理性的摩擦或牵拉。粘贴时不可粘贴一侧，再加拉力粘贴另一侧，引起皮肤张力或牵拉力而导致皮肤损伤；应将胶布平放于粘贴处，使之与皮肤贴妥，然后由胶布中央往两边用手指抹压胶布，保证胶布与皮肤粘贴处无张力。 （二）非张力性机械性损伤 1．原因皮肤因胶布选择不恰当（黏性太强）或不正确的揭除而受到损伤。 2．临床表现皮肤红肿、破损、刺痛。 3．预防措施 (1)了解病人皮肤和全身性情况，选用合适的医用胶布。
伤口种类及对敷料的要求
中央电大护理专业 本科生毕业科研论文 题目：伤口种类及医用敷料应用新进展 学生：谢娜 指导教师：李英 2015年10月14日 伤口种类及医用敷料应用新进展 摘要：本文通过对伤口种类的分类、医用敷料的种类及特征、伤口对于医用敷料的选择的描述。意在为以后伤口的临床护理工作提供方法，以更好服务患者。 关键字：伤口种类医用敷料应用进展 随着对伤口愈合过程的病理生理的深入研究，人们对伤口愈合过程的理解也越来越深刻，从而导致了伤口敷料的不断改进和发展。新型敷料是一类重要的医用纺织品[1]。近年来，科学技术的发展改变了人们对伤口复愈的原理和伤口护理过程的理解，许多新型的材料已大规模地用在医用敷料的生产中。各种伤口对于医用敷料的需求是不同的，本文对不同类型的伤口在新型敷料选择上的要求阐述如下。 1．伤口的定义及伤口的种类 伤口是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损。 伤口的种类 伤口种类颜色伤口的特征 干燥型伤口黑色伤口上覆盖着一层干燥的伤疤，流出液很少 湿润型伤口黄色伤口一般在发炎过程中，而且产生的渗出液很多 肉芽型伤口红色伤口处在伤口愈合的最后阶段，红色的新皮肤已开始形成。表皮化伤口粉红色一层粉红色的表皮细胞覆盖，伤口已经基本痊愈。 感染型伤口绿色伤口一般产生很浓的气味及具有很高的渗出液。 2．医用敷料的种类及特征 敷料的种类及特征 敷料的种类相应的特征举例（具体产品） 被动型敷料被动覆盖伤口和吸收渗出液出物，为天然纱布，棉垫等 伤口提供有限的保护作用。 相互作用型敷料敷料与伤口之间存在着许多形式的相薄膜敷料 互作用，如吸收渗出液，保持气体的泡沫敷料 交换，从为愈合制造一个理想的环境，水凝胶 阻隔性外层结构，防止环境中的微生水胶体敷料 物侵入，预防伤口交叉感染等。藻酸盐敷料
周围神经损伤康复临床路径完整版
周围神经损伤康复临床 路径 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
周围神经损伤康复临床路径 （2016年版） 一、周围神经损伤康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一临床诊断为周围神经损伤 （二）诊断依据。 1.临床表现 （1）运动功能障碍 （2）感觉功能障碍 2．肌电图检查证据 （三）康复评定。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况，住院4-15天进行一次中期评定，出院前进行末期评定。评定内容包括： 1、肌力评定 2、感觉功能评定定 3、关节活动范围评
4、反射检查 5、神经干叩击试验 7、患肢周径评定 8、日常生活活动能力评定 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。 1. 临床常规治疗。 2.康复治疗： （1）受累肢体各关节功能位的保持 （2）受累肢体各关节的主、被动运动 （3）物理因子治疗 （4）肌力训练 （5）作业治疗 （6）感觉训练 （四）标准住院日 标准住院日为14-21天
（五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合周围神经损伤。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.患者生命体征稳定，骨科或神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。 （六）住院期间检查项目。 1.必查项目：肌电图检查 2.可选择的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）心电图检查； （4）胸片及相关部位X线检查； （七）出院标准。 1.临床病情稳定。 2.功能恢复进入平台期。 （八）变异及原因分析。
常见周围神经损伤临床表现之令狐文艳创作
常见周围神经损伤临床表现 令狐文艳 1.臂丛神经损伤 主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。 2.腋神经损伤 运动障碍，肩关节外展幅度减小。三角肌区皮肤感觉障碍。角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。 3.肌皮神经损伤 肌皮神经自外侧束发出后，斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。 4.正中神经损伤
感觉障碍：若损伤部位在腕部或前臂肌支发出处远端，手的桡半侧出现感觉障碍。拇指对掌、指功能受限：拇指处于手掌桡侧，形成“猿形手”畸形，拇指不能外展，不能对掌及对指。由于解剖的变异，在某些正中神经完全伤断的病例中，由于尺神经的代偿，拇指掌侧外展运动可不完全丧失，少数病例也有表现正常者。拇指、示指屈曲受阻：若在肘部或其以上部位损伤时，除上述症状外，由于指浅屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹，因此，拇指与示指不能主动屈曲。前臂旋前不能或受限。大鱼际肌群、前臂屈面肌群明显萎缩。旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、示指深屈肌、拇指对掌肌功能障碍。 5 桡神经损伤 桡神经损伤为全身诸神经中最易受损伤者，常并发于肱骨中段骨折。主要表现为伸腕力消失，而“垂腕”为一典型病症；拇外展及指伸展力消失；手背第一，二掌骨间感觉完全消失。 6.尺神经损伤 腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征（为拇指、示指远侧指间关节不能屈曲，使两者不能捏成一个圆形的"O"型。即食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲。），以及手部尺侧半和尺侧一个半
伤口敷料选择及其应用现状_涂倩
·综 述· 涂倩,姜丽萍＊ ,张静伟,张恩,王艳艳 C h o o s i n ga n da p p l i c a t i o no f w o u n dd r e s s i n g s :a l i t e r a t u r e r e v i e w ∥T u Q i a n ,J i a n g L i p i n g ,Z h a n g J i n g w e i ,Z h a n g E n ,W a n g Y a n y a n 摘要:对国内外敷料临床研究及指南进行综述,介绍理想伤口敷料的功能、各种常用敷料(接触性敷料、主动性敷料、被动敷料、互动性敷料、抗菌性敷料)的特性及伤口评估方法,为伤口敷料的选择提供参考。关键词:敷料; 伤口; 皮肤; 综述文献 中图分类号:R 472 文献标识码:A 文章编号:1001-4152(2010)04-0087-04 D O I :10.3870/h l x z z .2010.04.087 作者单位:温州医学院护理学院(浙江温州,325035) 涂倩(1983-),女,硕士在读,学生;＊通讯作者 收稿:2009-10-11;修回:2009-11-28 随着伤口湿性愈合理论的提出,各种新型敷料应运而生。据不完全统计,目前市面上已存在超过 2400种伤口敷料[1] 。如何根据患者伤口情况及经济承受能力选择最安全、经济、有效的敷料,是临床工作中医护人员经常面临的问题。国内外学者做了大量关于敷料选择及应用的研究,但目前尚未形成一致意见。笔者参考国内外敷料的临床效果研究和相关指南,阐述各类产品的特点及临床应用情况,以期为临床合理选择伤口敷料提供依据。1 理想伤口敷料的功能 理想敷料应具备以下功能[2] :①使伤口保持恒定的温度(37℃);②敷料与伤口接触面需保持一定湿度;③能吸收多余渗出物;④具备良好的通透性;⑤防止微生物、有害微粒及其他有害物质污染伤口;⑥移去敷料时不会损伤伤口。2 伤口的评估 敷料选择的原则要根据伤口情况决定,最简便的方法就是根据创面颜色和渗出物的量来选用敷料。 2.1 伤口颜色的评估 1988年,C u z z e l l [3] 提出用红、黄、黑三种颜色来评估伤口情况,此评估标准直接易记且标准统一、操作性强,已得到多数专家的认同并在临床上得到推广应用。红色创面可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期,此类伤口护理原则是保护伤口,并提供适宜的湿度,避免脱水,使肉芽组织与表皮细胞能够生长。黄色创面颜色从黄色到白色以及灰色,以皮下脂肪坏死产生黄色脓性分泌物为主,无愈合的倾向,其护理原则为清洁伤口,去除坏死组织,并移除多余组织分泌物,以便尽快清除细菌,让伤口转成红色。黑色创面是指以全层皮肤坏死形成棕色、棕褐色及黑色的干而厚的痂皮为主,同样无愈合倾向。清创是此类伤口的护理原则,可以减轻伤口感染的风险,促进修复。创面愈合的过程是创面颜色由黑变黄,再变红的过程, 有时慢性创面可能同时存在黑、黄、红的情况,此类 亦称为混合型创面,即表示伤口内混有部分健康的及部分不健康的腐肉或结痂组织。此类伤口护理原则应结合不同情况来选择适宜敷料,为伤口提供有利愈合的微环境。 2.2 伤口渗出量的评估 临床医护人员对于伤口渗出量的评估习惯凭主观判断,其结果误差较大。 1994年,M u l d e r [4] 提出基于更换纱布(10c m×10c m )频率评估渗出量的方法。具体为:①无渗出。指24h 更换的纱布不潮湿;②少量渗出。24h 渗出量少于5m l ,每天更换纱布不超过1块;③中等渗出。24h 渗出量5～10m l ,每天至少更换1块纱布,但不超过3块;④高渗出。指24h 渗出量超过10m l ,每天3块或更多纱布。进行伤口护理时,应根据伤口渗出量以及不同种类敷料的吸收性能做出正确的选择。3 敷料选择及应用的临床研究关于敷料选择国内外有大量研究,为便于分类,笔者参照英国皇家护理学院(R o y a lC o l l e g e o f N u r s i n g )2005年压疮指南[5] 将敷料分为五大类:即接触性敷料、主动性敷料、被动敷料、互动性敷料、抗菌性敷料。3.1 接触性敷料 此类敷料最大特点是防止创面粘附,使分泌物排出通畅,通常用于伤口表浅或有轻微渗出的伤口。以纱布敷料(G a u z e D r e s s i n g s )为代表,一般为棉质或合成纤维制成,其形式多样,常用为纱布块、纱条等。目前,纱布敷料的适用范围比较有限, 主要作为外科敷料。U b b i n k 等[6] 分别使用纱布敷料和密闭性湿性敷料护理有开放性伤口的外科患者285例,发现纱布组愈合速度明显快于密闭性敷料组,且费用更低。该研究表明,急性或有大量分泌物的伤口,尤其是外科伤口,采用廉价的纱布敷料可取得较 理想的效果。K a m m e r l a n d e r 等[7] 研究发现,使用浸有生理盐水或林格氏液的湿纱布覆盖慢性伤口,随着水分蒸发纱布由湿到干,去除纱布时可去除部分伤口坏死组织及渗液,可起到清洁伤口、为其他伤口敷料提 ·87·
周围神经损伤
周围神经损伤 第一节概述 （一）周围神经结构 1、运动神经元位于脊髓前角内。感觉神经元位于脊髓旁的脊神经节内。交感神经元位于脊髓侧角内。 2、神经纤维由神经轴突组成，其内含有许多线粒体及流动的胶状轴浆流。以磷脂为主的髓鞘包在轴索外面，其外裹以由神经膜细胞（Schwann cell）组成有细胞鞘，在每两个细胞鞘间的中断部分称朗飞结。 3、神经末梢包括：（1）运动末梢：即神经肌肉接头—运动终板。（2）感觉末梢：即各种感觉小体。 （二）周围神经损伤后变性与再生 1、神经元 （1）变性：尼氏小体消失，核外移，神经元死亡。变性程度与损伤性质、损伤程度及损伤部位有关，越近神经元的损伤，其变性程度越重。 （2）再生：于3周后开始时，神经元代谢活跃，供应充足轴浆流，以满足神经再生的需要。此代谢活跃现象在3个月内处于高峰，6个月后渐减弱。因此神经断伤后3-6个月内是进行修复的最佳时机。 2、神经损伤近端 （1）变性：轴索断裂，溶解及消失。髓鞘破裂、溶解并吸收。神经膜细胞增生。变性范围局限到上行1-2个朗飞结处。
（2）再生：修复术后，通过轴浆流的“阿米巴”运动，其生长锥可长入远侧神经的神经膜细胞管内。 3、神经损伤远段 远段神经干因失去与神经细胞联系，中断了轴浆流的营养和酶供应，因此发生变性。 （1）变性：轴索和髓鞘溶解并消失。神经膜细胞（靠神经外血管系统营养）活跃增生形成神经膜细胞管。上述三种变化合称华勒（Waller）变性。 （2）再生：由神经近端轴索生长出的轴浆流呈“阿米巴”运动，其生长锥长入远段神经细胞管内，此管获得了轴浆流的营养供应后，在新生的轴突外，形成髓鞘，并呈螺旋样自身包绕筑成板层结构，进而恢复神经的膜电位，传递神经冲动，此即为神经纤维的再生过程。 4、神经末梢的变性与再生 （1）运动终板：是运动神经纤维的终末装置，其变性及再生情况与远端神经干相同，运动终板发生纤维化后，神经不能再生。但运动终板纤维化时间目前没有定论。 （2）感觉末梢：感觉末梢一般变程度较轻，因其在神经断伤后仍不断接受周围刺激，只是这些刺激不能传到中枢产生感觉而已，因此感觉神经损伤后修复时间不限。 （三）周围神经损伤的分类 1、神经失用 神经失用即神经轴突和鞘膜完整，但功能丧失，表现为运动瘫痪和
敷料的选择
伤口敷料是压疮护理的中心组成部分。敷料的选择必须基于伤口床的情况、伤口周围皮肤情况以及压疮患者的目标。一般来说，当伤口床是清洁并处于肉芽组织生长期时，维持伤口床湿润是最佳的，可促进伤口愈合或闭合。有很多保湿敷料可供选择。不过，随着压疮的愈合或恶化，敷料的种类和选择可能会随时间而变化。更多关于各种敷料类型的完整叙述，以及使用的临床指征和禁忌症，请参考《临床实践指南》。 常规建议 1．每次更换敷料时评估压疮，以确保目前使用的敷料是合适的。（证据强度=C） 2．应遵循生产商的建议，尤其是更换敷料的频率。（证据强度=C） 3．护理计划应提示一般的敷料粘贴时间，并应包括必要时更换敷料的备用方案，如在敷料污染和松动时（对家属、患者和医务人员）。（证据强度=C） 4．选择使伤口床保持湿润的敷料。（证据强度=C） 5．选择与伤口床底部保持接触或隔离皮肤的敷料，来保持伤口周围干燥，防止浸渍。（证据强度=C） 水胶体敷料 1. 对于清洁的II期压疮患者，可在不会导致敷料卷边和融化的某些身体部位使用水胶体敷料。（证据强度=B） 2. 未感染、浅表的III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（证据强度=B） 3. 如果粪便渗到敷料下，应更换水胶体敷料。（证据强度=C） 4. 对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用填充敷料，用于来填补伤口内的死腔。（证据强度=B） 5. 考虑使用水胶体敷料来保护某些有摩擦伤或者胶布粘贴伤危险的身体部位。（证据强度=C） 6. 在皮肤脆弱部位小心去除水胶体敷料，以减少对皮肤的损伤。（证据强度=B） 透明膜类敷料 1. 考虑使用透明膜敷料来保护某些有摩擦伤或者胶布粘贴伤危险的身体部位。（证据强度=C） 2. 当患者无免疫力低下时，考虑使用透明膜敷料用于自溶性清创。（证据强度=C） 3. 当使用藻酸盐敷料或其他填充伤口填充物，并需要在伤口中保留一段时间（如3-5天）时，可考虑把透明膜敷料作为二层敷料使用。（证据强度=C） 4. 在皮肤脆弱部位要小心去除透明膜敷料，以减少皮肤损伤。（证据强度=C） 5. 对于中度或重度渗出的溃疡，不要使用透明膜敷料作为组织接触层。（证据强度=C） 6. 不要把透明膜敷料作为覆盖敷料，覆盖在清创酶剂，凝胶或油性药膏上。（证据强度=C）水凝胶敷料 1. 对于浅表轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。（证据强度=B） 2. 在干燥的伤口床治疗中可使用水凝胶敷料，使伤口床保持湿润。（证据强度=C） 3. 对于疼痛的压疮可使用水凝胶敷料。（证据强度=C）
周围神经损伤修复
周围神经损伤 上海第二医科大学附属第九人民医院骨科朱振安 周围神经损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。与颅脑和脊髓损伤相比，周围神经损伤更为常见，例如12%的肱骨干骨折可伴有桡神经瘫痪，18%的膝关节脱位可致胫神经或腓总神经损伤。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。 一周围神经损伤的机理与分类 （一）损伤机理 引起软组织损伤的一切致伤因素均可导致周围神经损伤。最常见是钝性损伤，其次为贯通伤或撕裂伤。由于神经特有的解剖和结构特征，周围神经损伤也可由牵拉引起。此外周围神经与骨和血管相邻，易受骨折断端和血肿压迫。周围神经对缺血敏感，因此当周围组织压增高，例如上肢或下肢的骨－筋膜间隔综合征时，也可引起损伤。损伤的性质、范围和严重程度是影响周围神经损伤治疗方法选择和远期疗效的关键因素。 由刺伤所致的边缘整齐、锐利的神经切割伤不很常见，有可能在伤后一期修复。这类损伤切口边缘锐利，组织损伤小。由于周围神经通常与主要血管相邻，因此这类损伤常需急诊探查止血或修复血管。并可立即进行神经的一期修复。 钝性损伤或贯穿伤是周围神经损伤最常见的致伤原因。神经断端常不整齐。偶可引起神经的部分或完全断裂，但绝大多数为不完全离断。钝性损伤在急诊检查时常无法从功能或解剖上确切辨别神经损伤的程度。损伤即使较轻，也常可引起神经功能丧失，但一般无需特殊处理，神经功能可自行完全恢复。即使最终需要手术探查的较严重病例，损伤当时也无法判断神经损伤的确切范围和需要切除的长度，因此，周围神经的钝性损伤多数不必早期修复。由枪击伤（无论是高速还是低速）引起的周围神经损伤，2/3可晚至伤后11个月才开始有神经功能的自行恢复。枪击伤后神经功能恢复率较低，约为45%。伴有骨折的周围神经损伤，约95%发生在上肢，最常见的是肱骨干骨折伴桡神经损伤。尺神经和腓总神经损伤的发生率较低，正中神经损伤更少见。正中神经和尺神经损伤多发生于肱骨干远1/3骨折。实际上关节脱位时神经损伤更为常见，主要为牵拉伤，据报道，18%膝关节脱位和13%以上的髋关节后脱位可发生周围神经损伤。继发于骨折的神经损伤80%以上能自行恢复，而继发于脱位者自行恢复的可能要低得多。 骨－筋膜间隔综合征可能由多种损伤引起。当间室内组织肿胀压力达到很高水平，神经和肌肉的血供可被阻断，引起细胞缺血损伤和死亡。骨－筋膜间隔综合征如能及时发现，可通过立即而广泛的筋膜切开加以有效的治疗，肢体功能有可能完全恢复。如果缺血时间较长，神经和肌肉就会发生严重缺血坏死。由于伴有严重的肌挛缩、神经周围有广泛瘢痕形成及神经损伤涉及很长一段，因此往往难以进行延期修复。 （二）诊断 多数病人，通过物理检查结合病史即可明确诊断和损伤类型。臂丛神经损伤往往伴有肩部和颈前部的软组织损伤，手、臂可有明显的运动和感觉障碍。神志清楚的病人可以较准确地测定感觉和运动功能。当损伤涉及特定的神经时，可有相应的感觉和运动异常。 （三）神经损伤的分类 表14-1神经损伤的分类 ─────────────────────────── 损伤的分级损伤的解剖结构 ─────────────────────────── 一级仅神经传导功能丧失，无解剖学损伤 二级轴索断裂但神经鞘无断裂
伤口换药原则和用品选择
伤口换药原则和用品选择 一、换药的一般概念 换药：延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程称为换药（change of dressing），也称为敷料更替或上药。 目的：①观察伤口；②去除坏死组织；③清洁创面；④引流通畅；⑤促进组织生长。 原则：①无菌原则；②清除失活坏死组织；③保持、促进肉芽生长；④促进伤口愈合。 换药的基本技术：①树立无菌观念；②解除敷料的方法；③换药物品的传递方法；④创面及周围皮肤的消毒方法；⑤包扎固定方法；⑥污物敷料的处理。 二、换药前准备 1. 充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。 2. 无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。 3. 操作：手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触敷料（两把始终不要碰触）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后洗手（保护自己）。 4. 顺序：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。 三、常用药物 1.酒精：表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精了，一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍75%酒精三遍脱碘消毒。 2、碘伏：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（粘膜，
常见周围神经损伤临床表现
常见周围神经损伤临床表现 1. 主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。 2.腋神经损伤 运动障碍，肩关节外展幅度减小。三角肌区皮肤感觉障碍。角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。 3.肌皮神经损伤 肌皮神经自外侧束发出后，斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。 4. 感觉障碍：若损伤部位在腕部或前臂肌支发出处远端，手的桡半侧出现感觉障碍。拇指对掌、指功能受限：拇指处于手掌桡侧，形成“猿形手”畸形，拇指不能外展，不能对掌及对指。由于解剖的变异，在某些正中神经完全伤断的病例中，由于尺神经的代偿，拇指掌侧外展运动可不完全丧失，少数病例也有表现正常者。拇指、示指屈曲受阻：若在肘部或其以上部位损伤时，除上述症状外，由于指浅屈肌和桡侧
半指深屈肌麻痹，因此，拇指与示指不能主动屈曲。前臂旋前不能或受限。肌群、前臂屈面肌群明显萎缩。旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、示指深屈肌、拇指对掌肌功能障碍。 5? 为全身诸神经中最易受损伤者，常并发于肱骨中段。主要表现为伸腕力消失，而“垂腕”为一典型病症；拇外展及指伸展力消失；手背第一，二掌骨间感觉完全消失。 6. 腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征（为拇指、示指远侧指间关 节不能屈曲，使两者不能捏成一个圆形的"O"型。即食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关 节屈曲。），以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失，手部精细活动受限，手内肌萎缩。肘上损伤除以上表现外，另有环、小指末节屈曲功能障碍。 7. 运动障碍，股前肌群，行走时抬腿困难，不能伸小腿。感觉障碍，股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍。股四头肌萎缩，髌骨突出。膝反射消失。 8. 坐骨神经完全断伤时，临床表现与胫腓神经联合损伤时类同。踝关节与趾关节无自主活动，足下垂而呈马蹄样畸形，踝关节可随患肢移动呈摇摆样运动。小腿肌肉萎缩，跟腱反射消失，膝关节屈曲力弱，伸
周围神经损伤康复指南
周围神经损伤康复指南 一、预防肌萎缩及增强肌力 受累肌的肌电图检查出现较多的动作电位，就应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复。瘫痪肌肉的功能有部分恢复时（肌力为2-3级），可进行范围较大的助力运动，当受累肌的肌力增至（3-4级）时，可进行抗阻练习，以争取肌力的最大恢复。 二、关节活动度的维持与改善训练 周围神经损伤后由于部分肌肉的瘫痪常会导致相应关节活动度变小或关节活动受限，应积极通过调整体位摆放及各种康复训练进行预防与治疗。 三、感觉再训练 让患者学会去辨认周围神经系统受干扰后产生的异常类型感觉冲动的方法。 (一)定位觉训练早起感觉再训练 (二)两点辨别觉训练后期感觉再训练 四、疼痛的治疗 （一）脱敏治疗不适感觉的再训练。不断地增加刺激使患者对感觉过敏的耐受力逐渐增加，逐渐适应和接受该刺激强度。 （二）综合运用各项理疗措施综合运用各项理疗措施 （三）口服药物治疗 （四）局部注射及手术治疗 五、运动协调性训练 神经肌肉的控制训练是让患者在意识控制下个别的控制某一活动的原动肌；而协调训练则是让患者在意识控制下训练如何在神经系统中形成预编程序的自动的多块肌肉的协调运动的记忆痕迹，其目的是使患者能够随意的再现多块肌肉的协调的自动的运动形式，而且这种形式比单块肌肉的产生动作更平稳精确有力 六、矫形器和外固定架的应用 周围神经损伤后出现肢体功能障碍，有时需要使用上下肢的固定性、矫形性、承重性和功能性矫形器，适当的应用可以明显的改善肢体的活动功能，并可能避免实施某些修复手术。 七、心理康复 损伤后，患者不仅劳动工作学习的能力受到一定的影响，而且日常生活能力也可能出现困难，加之对康复前景的忧虑，促使患者承受心理负担。因此，心理康复十分重要。 八、全身状态的保持 保持各系统器官的生理功能，是整体的健康水平不至于下降，降低各种并发症的发生率，是损伤后康复的重要但易忽略的一部分。因此，除了局部的功能锻炼，还应在康复治疗总体计划之内指导训练 九、肿胀防治 卧位时应垫高患肢，坐立位时用肩托或三角巾等悬吊患肢 鼓励患者坚持尚有功能的肌肉收缩带动关节活动，肢体被固定时则每天多做肌肉静立性收缩 按摩患肢或使用气囊脉冲加压、减压交替治疗，以促进患肢的静脉与淋巴