三甲科室资料盒

三甲医院科室资料盒内容1、《行政管理》

1-1、《科室基本情况》

1）目录

2）科室简介

3）科室运行构架

4）科室医护人员基本情况

5）科室基本人员的流动情况记录

6）科室专家简介及专家门诊时间

7）科室特色医疗服务项目

8）重点专科申报、评审情况

9）科室签订的责任书、合同书

10）科室人员社会兼职情况

11）来访情况

12）科室近三年的年度工作计划、工作总结

13）其他

1-2、《医护执业许可》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）执业医师登记表

4）执业护士登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件

1-3、《制度职责汇总》

1）目录

2）医院下发的制度、职责汇总

3）科室制定的制度、职责汇总

1-4、《文件通知资料》

1）目录

2）上级管理部门及医院下发的文件、通知

1-5、《会议记录》

1）目录

2）中层会记录本

3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本

1-6、《交接班管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）主管医生变更交接记录登记本

4）科室交班记录本

5）护士交班记录本

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

1-7、《医德医风建设》

1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件

3）科室管理机构

4）科室投诉管理记录

5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录

6）科室获得的荣誉和奖励资料

7）科室开展的社会公益活动登记表

2、《医疗质量与安全管理》

2-1、《质量与安全管理记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

7）医疗质控记录本

8）职能部门的监管记录

9）持续改进、分析材料

2-2、《医疗技术准入管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）科室管理机构

4）科室的一、二、三类技术目录

5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

6）各级医师医疗授权表

7）各级医师处方授权表

8）各级医师手术授权表

9）各级医师操作授权表

10）各类医疗技术授权档案

11）各类技术准入申请书及批准文件

12）职能部门的监管记录

13）持续改进、分析材料

2-3、《临床讨论会诊记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）术前讨论记录本

4）疑难危重病例讨论记录本

5）死亡讨论记录本

6）外出会诊登记本

7）院外专家来院会诊登记本

8）院内多学科综合诊疗会诊记录本

9）职能部门的监管记录

10）持续改进、分析材料

2-4、《单病种质量控制》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）单病种质量控制的相关制度与工作流程

4）单病种质量控制实施小组成员及分工表

5）单病种质量信息登记表

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

2-5、《临床路径管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）临床路径小组成员及分工表

4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录

7）临床路径定期评估记录

8）临床路径患者的入组率和入组完成率

9）临床路径检测指标汇总表

10）职能部门的监管记录

11）持续改进、分析材料

2-6、《危急值管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录

5）科室常见的“危急值”危急值表

6）科室“危急值”登记本

7）职能部门的监管记录

8）持续改进、分析材料

2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）非计划再次手术患者登记

5）非计划重返住院或重返ICU患者登记

6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录

7）职能部门的监管记录

8）持续改进、分析材料

2-8、《缩短平均住院日管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）科室管理机构

4）住院超过30天患者上报记录

5）住院超过30天患者分析记录

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

2-9、《住院超过30天患者管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）科室管理机构

4）住院超过30天患者上报记录

5）住院超过30天患者分析记录

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

2-10、《医疗安全不良事件管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录

D、处理结果

E、改进措施

5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录

D、处理结果

E、改进措施

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

2-11、《统计指标》

1）目录

2）科室各类医疗统计报表

3）医疗技术管理报表（月报与年报）

4）报表分析记录

2-12、《患者安全管理的其它制度》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）

等级医院评审所需的个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规（医务部）医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度（质量部）专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部) （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)

（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室） (6)2015年至今质控信息（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理

等级医院评审30个档案盒内容细条目

**医院 “三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室 1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本

5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 8、《在职教育培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核 7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 09、《临床教学管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划 6）实习生、进修生名册登记本 7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料 10、《住院医师规范化培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本 6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料 11、《科研管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度

病理科二甲复审准备内容

病理科二甲复审准备内容病例科准备规章制度： 1、《病理科建设与管理指南（试行）》 2、消毒制度。 3、核查制度。 4、病理科各级人员岗位职责。 5、医师专业水平定期考核制度。 6、具备病理资质技术人员制作细胞涂片质量与时限相关规定。 7、具备病理资质技术人员制作石蜡切片质量与时限相关规定。 8、具备病理资质技术人员制作冰冻切片质量与时限相关规定。 9、具备病理资质技术人员制作免疫组化质量与时限相关规定。 10、对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。 11、易燃品登记和管理规范。 12、剧毒化学品登记和管理规范。 13、规范病理诊断的相关制度和流程。 14、上级医师会诊制度。 15、科内疑难病例会诊制度。 16、病理诊断复查制度。 17、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。 18、细胞学标本采集的相关规范。 19、细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程： 20、建立规范的院际或远程病理切片会诊制度 21、有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，

22、病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程。 23、保障质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范、和操作常规等质量管理文件。 24、医疗废物管理制度。 25、危险化学品管理制度。 26、生物安全管理制度。 27、实验室内指控规则。 28、判断差别出现原因的程序与应对措施。 29、标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。 30、标本和申请单交接相关制度。 31、有口头接受申请标本制度流程。 32、病理科医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程； 33、对蜡块、切片、取材工作记录单三项核对的规定与程序。 34、小活检优化制片、染色流程。 35、骨组织优化制片、染色流程。 36、淋巴结优化制片、染色流程。 37、术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。 38、单件标本的冰冻切片制片在15分钟内完成的规定与程序。 39、病理诊断报告早30分钟内完成的规定与程序。 40、术中快速病理诊断的操作规定与程序： 41、临床科室和病理科的沟通协调机制。 42、有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。 43、因病理仪器、试剂所致的安全时间报告、调查和处理流程。 44、仪器设备、试剂使用制度与程序。

三甲科室资料盒

三甲医院科室资料盒内容1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件 1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1-5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料

1-7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-2、《医疗技术准入管理》 1）目录

三甲医院评审文件危急值报告制度及流程

危急值报告制度与工作流程为使临床科室及时掌握病人情况，并及时提出处理意见，确保医疗安全，特制定危急值报告制度，请各科室认真组织学习，并严格遵照执行。一、定义危急值是指某项或某类检验、检查异常结果，而当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、目的（一）危急值信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。（二）危急值报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、危急值项目及报告范围

（一）心电检查危急值报告范围 1、心脏停搏； 2、急性心肌梗死； 3、致命性心律失常： ①心室扑动、颤动； ②室性心动过速； ③多源性、RonT型室性早搏； ④频发室性早搏并Q-T间期延长； ⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动； ⑥心室率大于180次/分的心动过速； ⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞； ⑧心室率小于40次/分的心动过缓； ⑨大于3秒的停搏； ⑩低钾u波增高，高钾冠状T波。（二）医学影像检查危急值报告范围 1、中枢神经系统： ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； ②硬膜下/外血肿急性期； ③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水； ④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； ⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，

临床医技科室三甲复核评审需准备的文件盒

临床医技科室三甲复核评审需准备的文件盒 2014-09-25 15:33:01| 分类：医院要闻 | 标签：三甲评审标准总医院科室管理|举报|字号订阅医疗文件资料规范放置：文件盒1：依法执业 1)医疗卫生法律法规{医院以前下发的小册子} 2)医务人员档案资料{科室人员花名册、医务人员执业证书复印件} 3)科室值班月排表存档科室2012年1月至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1)医院医疗制度{医务部、质检部已发有关文件、制度、预案类} 2)专项管理{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3)科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标} 4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料 5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）总医院管理制度{2007年版医院统一发给各科} （2）下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、医院职能部门发的“抗菌药物临床合理应用”有关文件。

（3）下发的质控记录本，含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2012年1月-至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本 (6)2012年1月-至今质控通报文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)医院医疗诊疗常规 2)科室常见病、多发病病种的诊疗常规、操作规范 3)科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限} 4)科室各级人员岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理 1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医务部下发的手册} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{安全办公室、医务部、护理部等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室不良事件记录在此本）文件盒5：医院感染管理

(推荐)三甲评审科室资料(资料盒)

三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件

创三甲资料盒(新)

河源市人民医院 “三甲”迎评档案盒内容明细条目（第一版）㈠临床科室

㈠临床科室-护理单元 1-１、《科室基本情况》 1）目录 2)科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况５)科室基本人员的流动情况记录 6)科室专家简介及专家门诊时间 7)科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况９）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况１1）来访情况 12)科室近三年的年度工作计划、工作总结１3）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录

２)医院下发的相关文件 3)执业医师登记表 4）执业护士登记表５)医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2)医院下发的制度、职责汇总３)科室制定的制度、职责汇总１-4、《文件通知资料》１）目录 2)上级管理部门及医院下发的文件、通知 1－5、《会议记录》 1)目录 2）中层会记录本３)科务会记录本４)科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2)医院下发的相关文件３)主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5)护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料１-７、《医德医风建设》１)目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件３)科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录 6)科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2)医院下发的相关文件、制度３)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册６)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本

三级甲等医院评审病理科制度汇编

三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院)目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度

十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。 2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。 3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。 4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。 5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

三甲医院评审科室二十四个档案目录发科室

创建“三级甲等综合医院” 临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录： 1.科室简介 2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。 3.科室床位编制。 4.科室专业组设置图。 5.科室开展专业技术项目。 6.科室人员学历结构图。 7.科室人员职称结构图。 8.科室大型仪器设备清单。 9.科室获得的荣誉和奖励。二、《人力资源管理》目录： 2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。三、《科室管理》目录： 1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。 2.科室3-5年业务发展规划。 3.科室人员排班表（近2年）。 4.科室学科建设：

（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。（３）近三年出院病人情况。 5.科内各种会议的会议记录本。 6.院周会记录。 7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。 8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。 9.职能部门的监管记录。 10.科室的持续改进记录。四、《制度建设》目录： 1.相关法律、法规。 2.医疗核心制度。 3.医院制度汇编。 4.院发文件汇编。 5.科室制度汇编。 6.行业标准。五、《医疗技术准入管理》目录： 1.上级或医院下发的相关文件。 2.二类以上技术准入申请书及批准文件。 3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。４.科室的一、二、三类技术目录。５.职能部门的监管记录。６.科室的持续改进记录。六、《医疗技术及风险管理》目录： 1.上级或医院下发的相关文件。

三甲评审科室资料

1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证

1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 1-7、《医德医风建设》

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-2、《医疗技术准入管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度

等级医院评审所需的22个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1:依法执业医疗卫生法律法规（医务部）医院管理制度汇编（医务部）人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能单独排班｝（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度（质量部）专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部）科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标｝（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部）（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部）（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查

等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控木（各科室）（6）2015年至今质控信息（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规（医务部、科教科）科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理

【精品文档】病理科出科个人小结word版本 (3页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 病理科出科个人小结个人总结，就是把一个时间段的个人情况进行一次全面系统的总检查，以下是小编整理的病理科出科个人小结，希望对你有帮助。病理科出科个人小结篇一病理科在这次三甲复评中，给予了肯定的地方是：制度完善，有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录，病理诊断按照相应的规范，有复查制度，科内会诊制度，诊断报告准时，规范，文字准确，字迹清楚，在诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，有病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程，定期召开临床病理讨论会。但病理科存在以下一些问题： 1，病理科面积太小，房间配备不够，布局不合理，不符合生物安全要求，三甲医院病理科不应小于300平方米，应设有标本取材室，常规病理技术室，病理诊断室，病理档案室，标本存放室，有毒易燃物存放室，细胞制片室，免疫组化室。应设有取材台及染色通风柜。 2，人员配置不够，病理医生按每100张病床1人配备，并配有技术人员，与医师的比例为1；1。缺少中高级病理医师。 3开展的项目无法满足医院工作需要，目前只能开展常规组织活检，（细胞病理由检验科兼做）无法开展快速组织病理，免疫组化，特殊染色，更无法开展超微病理及分子病理。 4.病理诊断例数少，小于201X例每年。 5.临床医生在病理申请单上填写的临床资料（病史，体征，术中所见，其他检查，临床诊断）太过于简单。 6.与**区内其他病理科交流太少。病理诊断为金标准，病理科的病理诊断工作涉及医院各个临床科室，是医院医疗工作中不可制缺少的重要组成部分。由于种种原因，病理科不能像其他

病理科的基本设施

病理科的基本设施一、病理科基本设施的指导原则 (一)保证病理科完成基本工作任务。 (二)保护病理工作人员免受污染。 (三)保护环境免受污染。二、病理科的基本工作空间 (一)病理科的常规工作需要在下列的各自独立的房间内进行： 1．收发室（检材的接收、登记，病理诊断报告书的发放，病理资料查询等）2．巨检和取材室（检材的肉眼检查和切取组织块，贮存取材后的剩余检材）3．常规切片前的预处理室（组织块的脱水、透明和浸蜡） 4．制片室（石蜡切片／冷冻切片／细胞学涂片的制做和染色） 5．病理组织学诊断室 6．细胞病理学诊断（酌情附设组织穿刺室） 7．病理会诊室 8．病理档案资料室 9．大体标本制作室和陈列室 10．尸检室及其配套空间（三级医院建立，包括准备室、尸检室、肉眼检查和取材室、更衣／淋浴室、标本储藏室等） 11．储藏室 12．淋浴室 13．办公室 (二) 较高技术层次的病理科还应设置： 1．特殊染色和免疫组织化学染色实验室 2．细胞遗传和分子病理学实验室 3．其他特殊检测实验室（例如超薄切片制备、电镜检测、细胞培养、流式细胞术和其他新技术实验室） 4．图书／电子信息／学术活动室 5．进修病理医师教室。三、病理科常规活检和快速活检工作的基本设施

(一) 收发室 1．办公设施 2．紫外线消毒柜（用于活检申请单等消毒） 3．合于个人和环境防污染要求的上、下水系统 4．其他相关设备 (二)病理标本巨检和取材室 1．便于清洗、消毒的屋顶、室壁和地面装修 2．室内紫外线消毒设备 3．室内高效通风设施 4．封闭式高效能通风柜厨(用于巨检和取材，应便于清洗、消毒，并安装足够照明和紫外线消毒设备) 5．合于个人和环境防污染要求的上、下水系统（包括独立的污水排泄系统和污水处理池） 6．流水冲洗装置 7．冷水和热水供给系统 8．自动录音设备（酌情安装，用于记录医师巨检标本时的语言描述） 9．标本储存柜（安装排风设备） 10．隔离服装（消毒后使用） 11．其他相关设备。 (三)常规切片的预处理室和常规/快速制片室 1．排放有毒物质的室内高效通风设施（用于组织块和石蜡切片的人工脱水流程） 2．符合个人和环境防污染要求的上、下水系统（包括独立的污水排泄系统和污水处理池） 3．室内紫外线消毒设备 4．封闭式高效能通风柜厨（用于人工脱水流程） 5．实验台 6．脱水设备：①人工脱水器具或/和②半自动或全封闭自动脱水机 7．组织块石蜡包埋机

三甲评审科室资料(资料盒)版

三甲医院复审科室资料盒内容 1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印

件 1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1- 4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1- 5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1- 6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料

1- 7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

病理科资料管理规定

病理科资料管理规定： 1. 病理科文字资料要保存完好，防止人为污染和混乱，杜绝丢失。平时注意按病理编号排序，活检、冷冻及细胞申请单按300张（可200张），分袋保存，定期分别整理、装订成册，便于长期保管使用。提倡编制索引。活检，尸检病理诊断，均可及时分别编制索引卡，便于查阅。 2. 装订成册的文字档案资料，按顺序上架存放，专人保管，严禁损坏和丢失，长期处于利于工作和再利用状态。切片、蜡块由技术室负责人员妥善保管，按序号存放，严禁损坏（严禁被耗子咬损档案蜡块）和丢失（不允许个人长期保存档案切片和蜡块）。出现问题及时向科主任反映，并查找原因，适当解决。严重时追查责任或按医院文件规定处理。 3. 病理科文字档案资料包括活检申请单、冷冻申请单和细胞申请单；活检登记本、冷冻登记本和细胞登记本等允许科内及院内职工借阅，但需要经管理人员办理借阅手续，在病理科工作室内查阅。原则上不允许外借，不许整页复印（可以摘录）。有医学鉴定和司法公证用途者，需经院领导

批准，另行处理。 4. 特殊或典型的大体标本，可加工制作装瓶标本，陈列于标本橱内，以备教学、科研之用。尸检标本，可有选择地长期保存。切片、蜡块应永久依次保存，以便查找、核实和科研教学再利用。细胞学涂片，阳性例，可疑例等应长期保留（提倡保存全部的病例涂片）。 5. 病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行借用手续；蜡块原则上一律不许外借，有重要用者尤其是有医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批准，方可借用。 6. 病理蜡块再切或课题使用，原则上要在病理科中，经本科技术人员切片。要珍惜蜡块中的组织，每次将使用量降至最少（将蜡块与切片刀调平后再切，防止修光、切净其中组织），保持蜡块再利用率，保证档案资源可持续利用。

三甲评审详细介绍解读

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1

病理科档案资料管理制度

病理科档案资料管理制度病理资料是国家财产，属医院所有，病理科管理。主要用途为：作为日常工作需要的查阅、核实当前病人的病变情况与以往的关系，为临床和病人提供更准确的信息；作为培养年轻病理医师、进修生和研究生等的学习资料；作为工作人员和研究生的课题资料等。病理科对资料实行专人负责，规范化、制度化管理，有严格的借阅手续和使用规定，要认真遵守，严格执行。㈠、病理科资料管理规定： 1. 病理科文字资料要保存完好，防止人为污染和混乱，杜绝丢失。平时注意按病理编号排序，活检、冰冻及细胞申请单按300张（也可以200张），分袋保存，定期分别整理、装订成册，便于长期保管使用。提倡编制索引。活检，尸检病理诊断，均可及时分别编制索引卡，便于查阅。 2. 装订成册的文字档案资料，按顺序上架存放，专人保管，严禁损坏和丢失，长期处于利于工作和再利用状态。切片、蜡块由技术室负责人员妥善保管，按序号存放，严禁损坏（严禁被耗子咬损档案蜡块）和丢失（不允许个人长期保存档案切片和蜡块）。出现问题及时向科主任反映，并查找原因，适当解决。严重时追查责任，或按医院文件规定处理。 3. 病理科文字档案资料包括活检申请单、冰冻申请单、细胞申请单；活检登记本、冰冻登记本和细胞登记本等，允许科内及院内职工借阅，但需管理人员办理借阅手续，在病理科工作室内查阅。原则上不允许外借，不许整页复印（可以摘录）。有医学鉴定和司法公证用途者，需经院领导批文，另行处理。 4．特殊或典型的大体标本，应制作装瓶，陈列与标本橱内，以备教学、科研之用。尸检标本，可有选择地长期保存。切片、蜡块应永久依次保存，以便查找、核实和科研教学再利用。细胞学涂片，阳性例，可疑例等应长期保留（提倡保存全部的病例涂片）。 5．病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行借用手续；蜡块原则上一律不许外借，有重要用途者尤其是存在医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批准，方可借用。 6．病理蜡块再切或课题使用，原则上要在病理科中，经本科技术人员切片。要珍惜蜡块中的组织，每次将使用量降至最少（将蜡块与切片刀调平后再切，防止修光、切净其中组织），保持蜡块再利用率，保证档案资源可持续利用。㈡、病理科档案资料借阅、使用手续及注意事项： 1.病理科的日常文字资料，本科人员在工作中使用后，立即放回原处，安顺序归位；工作中使用档案资料要经管理者知道；其他情况下使用部分资料，要经管理人员办理借阅签字手续，并短期内（限期）归还。 2.病理科工作人员使用日常切片后，要及时按安顺序放回原处；复习、利用档案中部分切片要告知管理人员，用后及时按顺序全部归还。 3.外界借用日常或档案病理切片，由上级医师重新审查切片的诊断，并经切片管理人员开据借片字据、借片人签字、交押金后方可借出。借片人要按期归还所借切片并在还片时提供所去会诊单位的诊断意见；切片损坏切片押金不退。 4.病理科工作中使用后的蜡块，要及时处理、按顺序归档保存。使用蜡块做课题研究，要经科主任批准。挑选蜡块和使用后归位，要保护蜡块并保持其次序。除经批准的科内人员课题，可免费使用蜡块外；其他人员要有科研经费支持，有赏使用病理蜡块；并避免蜡块中组织用完，留有再利用余地。

三甲科室资料盒

等级医院评审所需的个资料盒

等级医院评审30个档案盒内容细条目

病理科二甲复审准备内容

三甲科室资料盒

最新等级评审-二甲各科资料档案盒要求

三甲医院评审文件危急值报告制度及流程

临床医技科室三甲复核评审需准备的文件盒

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三级甲等医院评审病理科制度汇编

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