病例诊断

1．一70岁老年妇女患尿路感染住院治疗，给予口服氨苄青霉素治疗5天后，尿路感染症状缓解。为防复发，继续用药1周。结果出现呕吐、腹泻、发热。粪检发现大量革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌反而较少，未分离到痢疾杆菌、致病性大肠杆菌和沙门菌。这是什么性质的感染?感染发生的原因是什么?

答：这是一种菌群失调症，也是由正常菌群引起的机会性(条件性)感染。发生的原因可能在于较长时间口服广谱抗生素，破坏了肠道中正常菌群的平衡，对药物敏感的原先大量存在的革兰阴性杆菌被杀灭、抑制，而对抗生素耐药的革兰阳性菌(如金黄色葡萄球菌)大量生长繁殖起来，成为肠道优势菌群，引起腹泻、肠炎等症状。

2．某医院新生儿室突然暴发新生儿感染，患儿有腹泻、发热、休克，并出现死亡病例。在多个患儿血液中培养到鼠伤寒沙门菌。这是一种什么类型的感染?最可能的感染途径是什么? 答：本例属于医院内感染。很可能是与新生儿有密切接触机会的医护人员或新生儿的亲属带菌引起。鼠伤寒沙门菌对成人致病力不强，多引起消化道感染；但对新生儿来说，由于新生儿免疫防御系统尚未发育完善，所以鼠伤寒杆菌具有较强的致病力；可致菌血症或败血症。因其最可能是经消化道造成新生儿感染的，所以可能是新生儿饮用水或奶具或食用奶被污染。

3．—63岁老年男性，以发热、心慌、胸闷为主诉要求住院治疗。老人以往曾确诊高血压、冠心病。10天前曾拔牙以便装义齿。3天前开始发热，自服抗生素无效。近两天来心慌、胸闷、气急。心脏听诊有杂音。临床诊断为亚急性细菌性心内膜炎。该病的细菌感染途径与感染源有何特点?

答：本例属内源性感染。最可能的致病菌是甲型溶血性链球菌。该菌是寄居于口腔和喉部的常见的正常菌群。但因拨牙时出现伤口，该菌可经伤口进入血液．对心脏原已有损伤者来说，血液中的细菌易于粘附、沉积于有损伤的心瓣膜，心内膜生长繁殖，引起亚急性细菌性心内膜炎。

三．2月初，一5岁患儿高热2天，皮肤上出现瘀斑，有呕吐、头痛、颈项僵直等脑膜刺激征。血白细胞11×109／L，中性88％。请分析可能的诊断是什么?如何明确病原学诊断? 答：患儿的特点是高热、皮肤瘀斑、脑膜刺激征，且血液白细胞增高，尤以中性粒细胞升高为主，根据这些特点，再加上季节因素(2月初)，考虑可能的诊断是流行性脑脊髓膜炎(流脑)．病原体可能为脑膜炎球菌。为明确诊断，可取脑脊液离心沉淀，取沉淀物直接涂片镜检，如发现中性粒细胞内、外有革兰阴性肾形双球菌，可作出初步诊断。也可取皮肤瘀斑渗出液印片镜检，阳性率较高，同时应取脑脊液及血液作细菌分离培养，也可用其他快速诊断方法，如检测脑脊液中脑膜炎球菌荚膜多糖抗原进行病原学诊断。

三.一病人高热10天，有纳差、腹部不适、全身酸痛的前驱症状。腹部有压痛，肝脾肿大。肥达试验：H l:40，O 1:160，HA 1:20，HB(一)。如何明确诊断?

答：病人的特点是持续高热，肝脾肿大，肥达试验伤寒杆菌O凝集价升高。根据以上特点，病人可能患有肠热症，可能的病原体为伤寒杆菌或副伤寒杆菌。为明确诊断，可取血、骨髓、粪便进行细菌培养，同时重复取血清做肥达试验．如细菌培养阳性，肥达试验H抗体、O抗体效价依次递增或恢复期效价增加4倍以上时，则可明确诊断。

2. 一病人呕吐、腹泻，粪便呈米泔水样，不发热。血白细胞正常，脱水征明显，血压偏低，可能的诊断是什么?怎样明确诊断?如何防止该病的传染蔓延?

答：病人的症状特点是不发热，严重呕吐、腹泻，粪便为米泔水样，有脱水和休克倾向。根

据这些特点，病人可能患有霍乱。此时应尽快作出病原学诊断，可采用细菌的形态学检查和分离培养。取病人米泔水样粪便作悬滴直接检查动力。另外同时取病人粪便直接接种碱性蛋白胨水及TCBS琼脂平板，进行细菌分离培养，挑取可疑菌落，直接与霍乱多价及单价抗血清作凝集试验，作出最后判断。

霍乱是甲类传染病，流行迅速，危害极大，一旦作出初步诊断，应马上通知防疫部门，严格隔离治疗病人，做好病人排泄物的消毒处理，必要时实行疫区封锁，以免疫情扩大蔓延。

3.12月份，幼儿园一3岁女童发热、声嘶、喉痛、咳嗽3天，急诊入院。体检：体温38．5℃，呼吸48次／分，面色苍白，唇稍紫，两侧扁桃体及咽部有—层灰白色膜，用灭菌棉拭子不易擦掉，心率130次／分，心律不齐，肺部无异常发现。试分析可能的诊断及如何治疗。

答：此患儿可能为白喉，应进一步作微生物学诊断。治疗应尽早足量注射白喉抗毒素以免延误病情，并注意防止血清过敏症的发生，同时应进行抗菌治疗，以抑制白喉杆菌的生长，防止继发感染和带菌状态的出现。

二.一病人因咳嗽、乏力、盗汗、消瘦2个月就诊。患者一月前开始有干咳，痰少，无胸痛，自觉午后低热。X线透视在右上肺尖有小块阴影，边缘模糊，摄片怀疑为肺结核。应如何作进一步诊断。

答：可取痰液标本，直接或经酸碱处理、浓缩集菌后作抗酸染色检查有无抗酸染色阳性细长杆菌，可取标本作结核菌培养。

1.一病人突起高热、皮疹，同时伴有神经系统和心血管系统的损害。肥达反应H l：80，0 1：20，HA(一)，HB(一)。外斐反应OXl9 1：640，OX2 l：160，OXK(一)。最可能的诊断是什么?如何进一步确定诊断?

答：此病人最可能是斑疹伤寒病，因为病人血清外斐反应OXl9、OX2升高，临床症状有高热、皮疹，符合斑疹伤寒病的临床特征，肥达反应阴性基本排除伤寒病，H抗体效价略高可能系过去接种过相关疫苗或为非特异性回忆反应。但要排除变形杆菌的感染。

进一步明确诊断需在1～2周后再作一次肥达反应和外斐反应；同时采集病人血液作病原体分离，包括沙门菌分离培养和立克次体分离培养。分离培养立克次体，可将病人血液分别接种于鸡胚卵黄襄和雄性豚鼠腹腔作分离培养，以控制病原体，可确定诊断。

2.张X，在钩体病流行区下河游泳，l周后因头痛、全身肌肉疼到医院就诊。查体：体温38．9℃，角膜黄染，腓肠肌疼痛明显，蛋白3＋，尿红细胞2＋。试问张X最大可能诊断是什么?简述微物学检验方法。

答：张X最大可能诊断为钩体病。主要依据：接触疫水、临床症状及实验室检查符合钩体病特点。微生物学检查：采集标本为血液、尿液。

1)直接镜检：将标本迅速离心集菌后作暗视野检查或Fontana镀银染色。

2)分离培养与鉴定：将标本接种于2～3管Korthof培养基，28℃培养5～7天，呈云雾状生长，用暗视野显微镜观察运动，血清学试验定其群和型。

3) 将患者血液注射于幼豚鼠腹腔，第1周后取心血分离培养证实并解剖实验动物观察实验动物。

4) 血清学诊断：取双份血清，做显微镜凝集试验或间接凝集试验。

5) PCR检测标本中钩体的DNA。

王X，腹泻、腹痛、血便多年，被诊断为溃疡性结肠炎，为控制病情，应用肾上腺糖皮质激

素治疗3月余，腹泻次数反而增多，粘液样便。取粪便作实验室检查。实验室检查结果：粪便涂片革兰染色见G+卵圆形酵母样菌细胞，每高倍视野8个，并见有芽生孢子、有假菌丝。将粪便接种于沙氏培养基28℃48小时，可见类酵母菌落。

试问：这是何种病原体感染?如何近一步明确诊。

答：王X为白念珠菌感染。进一步诊断应做芽管形成试验和厚膜孢子试验。本症属菌群失调症。肾上腺糖皮质激素广泛用于自身免疫性疾病的治疗。由于该激素具有免疫抑制作用，长时间使用降低了机体的免疫力。白念珠菌属肠道正常菌群成员，在机体免疫力下降的条件下，白念珠菌过度增殖致菌群失调而引起肠道白念珠菌感染。