肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心室功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。慢性肺心病是我国呼吸系统的常见病，患病年龄多在40岁以上，且患病率随年龄增长而增加，男女无明显差异，东北、西北华北的患病率高于南方地区，农村高于城市。吸烟者比不吸烟者患病率明显增高。冬春季和气候骤变时，易出现急性发作。
【病因】按发病的不同部位，主要分为三类：①支气管、肺疾病：最多见为慢性阻塞性肺疾病，约占80%~90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着病、特发性肺间质纤维化等。②胸廓运动障碍性疾病：较少见，严重脊椎侧后凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊椎灰质炎等。③肺血管疾病：慢性血栓拴塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、以及原因不明的原发性肺动脉高压等引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，形成慢性肺心病。另外，原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合症等均可引起肺动脉高压而发展成慢性肺心病。
【临床表现】 本病病程缓慢临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其它器官损害的表现。按其功能可分为代偿期和非代偿期。
（一）肺、心功能代偿期
1、症状 咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可加重上述症状。
2、体征 可有不同程度的发绀和肺气肿体征、偶有干、湿性罗音，心音遥远。三尖瓣区可闻及收缩期杂音和剑突下心脏搏动，提示右心室肥大。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。
（二）肺、心功能失代偿期
1.呼吸衰竭
（1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头疼、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
（2）体征：明显发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高的表现，如视网膜血管扩张和视乳头水肿等。可出现周围血管扩张的表现、如皮肤潮红、多汗。
2、右心衰竭
（1）症状：明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。
（2）体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑
突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大并有压痛，肝经静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。
（三）并发症 肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和弥散性血管内凝血等。
【实验室及其它检查】
1.实验室检查
（1）血液检查：红细胞及血红蛋白可升高，全血粘度及血浆粘度增加；合并感染时白细胞计数增高，中性粒细胞增加。部分病人可有肝肾功能的改变；以及电解质的紊乱。
（2）血气分析： 慢性肺心病代偿期可出现低氧血症或高碳酸血症。呼吸衰竭是PaO2<60mmhg、PaO2>50mmhg。
2.影像学检查
（1）X线检查：除原有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm;横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;中央动脉扩张，外周血管纤细，形成‘残根’征；右心室增大等。皆为诊断慢性肺心病的主要依据。
（2）超声心电图检查：右心室流出内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁厚度≥5mm、左右心室内径比值<2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心室增大等，可诊断为慢性肺心病。
3.其它 肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病病人有意义。痰细菌学检查可指导急性加重期慢性肺心病病人的抗生素选用。
【诊断要点】
（一）急性加重期 积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。积极处理并发症。
1.控制感染 参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。未有培养结果时，根据感染的环境及痰涂片选用抗生素。常用青霉素、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类药物。
2.氧疗 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，用鼻导管或面罩给氧，改善呼吸功能。
3.控制心力衰竭 慢性肺心病病人一般经积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便可缓解。但对治疗无效者，可适当选用：
（1）利尿剂：利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上选用作用轻的利尿剂，短疗效、小剂量使用。如氢氯噻嗪25mg,每天1~3次，一般不超过4天。重度而急需利尿者可用呋塞米20mg,口服或肌注。
（2）正性肌力药：由于慢性缺氧和感染，病人对洋地黄类药物难受性降低，易发生毒性反应。应选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，计量易小、一般为常规剂量的1/2或2/3
量，如毒毛花苷K0.125~0.25mg,或毛花苷丙0.2~0.4mg加于10%葡萄糖溶液内缓慢静注。应用指征：①感染已被控制、呼
吸功能已改善、利尿剂未能取得良好疗效而反复水肿的心衰病人。②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的病人。③出现急性右心衰竭者。
（3）血管扩张药：可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心衰有一定效果，但疗效并不显著。
4.控制心律失常 一般经抗感染、纠正缺氧等治疗后，心律失常可自行消失。如持续存在可根据心律失常的类型选用药物。
5.抗凝治疗 应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。
（二）缓解期 原则上采用中西医结合的综合治疗措施，目的是增强免疫功能、去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，使肺心功能得到部分或全部恢复。如长期家庭氧疗、营养疗法和调节免疫功能等。
【常用护理诊断/问题、措施及依据】
1.气体交换受损 与低氧血症和二氧化碳潴留、肺血管阻力有关。
2.清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多粘稠有关。
3.活动无耐力 与心肺功能减退有关
（1）休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助采取舒适体位，如半卧位或坐位，以减少肌体耗氧量，促进心肺功能的恢复，减慢心率和减轻呼吸困难。代偿期以量力而行，循序渐进为原则，鼓励别人进行适量的活动，活动量以不引起疲劳、不加重症状为度。对于卧床病人，应协助定时翻身、更换姿势并保持舒适体位。依据病人的耐受能力指导病人在床上进行缓慢的肌肉松弛活动，如上肢交替前伸、握拳，下肢交替抬离床面，使肌肉保持紧张5s后，松弛平放床上。鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。
（2）减少体力消耗： 指导病人采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势，如站立时，背倚墙，使膈肌和胸廓松弛，全身放松。座位时凳高合适，两足正好平放在地，身体稍向前倾，两手摆在双腿上或趴在小桌上，桌上放软枕，使病人胸椎与腰椎尽可能在一直线上。卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。
（3）病情观察:观察病人的生命体征及意识状态：注意有无发绀和呼吸困难，以及严重程度；观察有无心悸、胸闷、腹胀、尿量减少下肢水肿等右心衰竭的表现；定期监测动脉血气分析，密切观察病人有无头疼、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。
4.体液过多 与心腧出量减少、肾血流灌注量减少有关。
（1）皮肤护理：注意观察全身水肿情况、有无压疮发生。因肺心病病人常有营养不良，身体下垂部位水肿，若长期卧床，极易形成压疮
。指导病人穿宽松、柔软的衣服；定时更换体位，受压处垫气圈或海绵垫，或使用气垫床。
（2）饮食护理：给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止因便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的食物，以免引起痰液粘稠。如病人出现水肿、腹水或尿少时，应限制钠水的摄入，钠盐<3g/d，水分<1500ml/d。每天热量摄入至少达到125kj/kg（30kcal/kg）,其中蛋白质为1.0~1.5g(kg.d),因碳水化合物可增加CO2生成量，增加呼吸负担，故一般碳水化合物≤60%。少量多餐，减少用餐时的疲劳、进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲、必要时遵医嘱静脉补充营养。
（3）用药护理：①对二氧化碳潴留、呼吸道分泌物增多的重症病人慎用镇静剂、麻醉药、催眠药如必须用药，使用后注意观察是否有抑制呼吸和咳嗽反射的情况出现。②应用利尿剂后易出现低钾低氯性碱中毒而加重缺氧，过度缺水引起血液浓缩、痰液粘稠不易排出等不良反应，应注意观察及预防。使用排钾利尿剂时，督促病人遵医嘱补钾。利尿剂尽可能白天给药，避免夜间频繁排尿而影响病人睡眠。③使用洋地黄类药物时，应询问有无洋地黄用药史，遵医嘱准确用药，注意观察药物毒性反应。④应用血管扩张剂时，注意观察病人心率及血压情况。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉
，往往造成体循环血压下降，反射性心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。⑤使用抗生素时，注意观察感染控制的效果、有无继发性感染。
5.潜在并发症：肺性脑病
（1）休息和安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者予床拦及约束带进行安全安全保护，必要时专人护理。
（2）病情观察： 定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化，出现头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时及时通知医生并协助处理。
（3） 吸氧护理 持续低流量低浓度给药，氧流量1~2L/min,浓度在25%~29%。防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。
（4） 用药护理 遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物的疗效和不良反应。出现心悸、呕吐、震颤、惊厥等症状，应立即通知医生。