2018年第二季度住院诊疗活动质量管理总结
寒亭区人民医院2018年第二季度
住院诊疗活动质量管理总结
为加强住院诊疗活动管理，提高医疗质量，保障医疗安全。我院于2018年6月26日对住院诊疗活动组织进行专项检查，现将检查情况总结如下：
一、存在问题
1、大部分科室对病情评估制度知晓程度差，对评估时间、内容、形式不了解。因制度还在修订试行当中，对记录格式内有具体要求，导致大部分科室没有记录，少数先进科室在病程中有体现。
2、大部分科室对诊疗指南、操作规范培训力度不够，并且对诊疗指南执行力不足，不能真正起到规范诊疗活动作用。对抗菌药物、激素类药物、血液制剂、肿瘤化疗药物使用不规范，对以上药物分级管理制度掌握不熟练。
3、大部分科室在进行检查、检验时能够遵守临床检查适应证，也能够在病程记录中对重要的阳性、阴性检查结果及进行分析评价，但未对检查结果明确后诊疗计划如何制定没有记录。
4、部分科室对三级医师查房制度及各级医师岗位职责掌握不全面，极个别科室在病程记录中体现不出三级医师查房制度，对各级医师每周查房次数掌握不熟练。
5、诊疗计划制定缺少上级医师监管评价，适宜性得不到保证，与患者沟通诊疗计划后未能体现在病例中（无患者签字）。
6、大部分科室缺少重症与疑难患者多科联合会诊即全院会诊、对会诊制度实施细则（修订）、医师外出会诊管理制度（修订）掌握不全。
7、对出院指导、随访、健康教育、预约管理制度掌握较差，随访记录过少，个别科室存在编造，出院记录内容不完整、出院医嘱过于简单，对患者出院后诊疗帮助不大。
8、科室对病历质控流于形式，不能切实起到提高病案质量，减少纠纷作用。
9、大部分科室人员对缩短平均住院日措施掌握差，对上述制度落实没有记录。
10、大部分科室住院超过30天患者管理方式如何上报不清楚，对住院超过30天患者缺少分析评价，缺少在病程记录中对住院超过30天患者管理记录。
11、科室质量与安全小组活动记录不及时，对科室内质控指标未能深入分析，没有适用本科室诊疗指南及操作规范。
二、原因分析
1、医务科对制度修订过程过长，新制度下发较晚，导致科室执行时间较短，
未能形成依从性。
2、科室主任对各项制度培训不足，重视不够，未能认真学习，对制度理解不透彻。个别科室未能正确认识质量与安全管理活动对提升科室整体管理水平、有效减免医疗纠纷及医疗事故的积极作用，科室内没有营造足够的活动氛围，未能形成真正意义上的“质量文化”。
3、因为没有制定适宜本科室疾病诊疗指南，所以造成诊疗指南无法落实到实际工作中。
4、临床科室对诊疗规范化意识尚未成型。虽然相关职能部门也不断加强对住院诊疗质量的监管，强化全体医护人员的质量意识、安全意识、管理意识，但诊疗规范化形成需要长时间的积淀。
三、整改措施
1、通过各级会议，提高科室主任及医务人员住院诊疗规范化意识，加强对住院诊疗各项制度培训、学习，深入理解、贯彻执行。将规范化诊疗各项制度真正落实到实际工作中，提高医疗质量与安全。
2、加强督导，医务科将通过定期医疗质量季查、月查、专项检查、不定期抽查，通过PDCA循环，落实制度达到持续改进目的。
3、各科室充分发挥质量与安全小组质控作用，根据医疗质量安全管理与持续改进方案，对科室诊疗质量进行质量控制，对质控结果使用管理工具进行分析评价。
4、加强沟通，注重医患、医护、医医、护护之间沟通，不仅可以为治疗疾病提供信息，促进疾病的好转，提高疾病的治愈率，更重要的还能及时化解医患之间的误解和矛盾，减少医患纠纷和医疗事故的发生。
医务科2018年7月3日
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 （1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 （2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。 （3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理 二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作
医疗质量管理指标
医疗质量管理评价指标 质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 3.落实三级医师负责制，加强护理管理。 4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。 7.开展重点病种质量监控管理。 8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 （二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.尸检率≥15％。
13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥85％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤15天。 19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次／年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。 23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。 24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
第二季度住院诊疗活动质量管理总结
寒亭区人民医院2018年第二季度 住院诊疗活动质量管理总结 为加强住院诊疗活动管理，提高医疗质量，保障医疗安全。我院于2018年6月26日对住院诊疗活动组织进行专项检查，现将检查情况总结如下： 一、存在问题 1、大部分科室对病情评估制度知晓程度差，对评估时间、内容、形式不了解。因制度还在修订试行当中，对记录格式内有具体要求，导致大部分科室没有记录，少数先进科室在病程中有体现。 2、大部分科室对诊疗指南、操作规范培训力度不够，并且对诊疗指南执行力不足，不能真正起到规范诊疗活动作用。对抗菌药物、激素类药物、血液制剂、肿瘤化疗药物使用不规范，对以上药物分级管理制度掌握不熟练。 3、大部分科室在进行检查、检验时能够遵守临床检查适应证，也能够在病程记录中对重要的阳性、阴性检查结果及进行分析评价，但未对检查结果明确后诊疗计划如何制定没有记录。 4、部分科室对三级医师查房制度及各级医师岗位职责掌握不全面，极个别科室在病程记录中体现不出三级医师查房制度，对各级医师每周查房次数掌握不熟练。 5、诊疗计划制定缺少上级医师监管评价，适宜性得不到保证，与患者沟通诊疗计划后未能体现在病例中（无患者签字）。 6、大部分科室缺少重症与疑难患者多科联合会诊即全院会诊、对会诊制度实施细则（修订）、医师外出会诊管理制度（修订）掌握不全。 7、对出院指导、随访、健康教育、预约管理制度掌握较差，随访记录过少，个别科室存在编造，出院记录内容不完整、出院医嘱过于简单，对患者出院后诊疗帮助不大。 8、科室对病历质控流于形式，不能切实起到提高病案质量，减少纠纷作用。 9、大部分科室人员对缩短平均住院日措施掌握差，对上述制度落实没有记录。 10、大部分科室住院超过30天患者管理方式如何上报不清楚，对住院超过30天患者缺少分析评价，缺少在病程记录中对住院超过30天患者管理记录。 11、科室质量与安全小组活动记录不及时，对科室内质控指标未能深入分析，没有适用本科室诊疗指南及操作规范。 二、原因分析 1、医务科对制度修订过程过长，新制度下发较晚，导致科室执行时间较短，
第一季度医疗质量管理分析
2017年第一季度医疗质量管理分析 2017年第一季度，我院医疗环境，医疗质量持续良好，各项指标稳中有进，取得了较好的成绩，但在日常工作中，仍有些许不足，医疗质量有下滑倾向，现将第一季度医疗质量分析如下。 一、医疗指标 我院第一季度内外科病区共收治住院病人11271人次，门急诊76307人次，外科手术3578人次；平均住院天天；治愈率%，好转率%；死亡%；药占比：%。门急诊人次、出院人次、病床使用率、治愈率等主要质量指标较去年同期增加；药占比同比下降，但与标准要求相差一定的距离。 二、存在问题及质量分析 （一）医疗质量 1.核心制度、诊疗规范执行：检查中发现，急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，有时检验结果与实际不符。反复存在标本丢失问题。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，操作有误，专业知识欠缺等问题。绝大部分科室医务人员对十八项核心医疗制度不熟悉，在日常工作中容易出现误差，差错。全院科室目前未大规模开展学习诊疗规范。 2.三基三严考核：个别医师对本科室常见多发病的诊疗常规，三基三严学习抱着混日子的态度，对手术指征，操作适应症把握不全面。 3.医疗质量考核：经过多轮次的质量考核，医师在告知，术前谈话，病历书写等方面取得了长足的进步。但仍有部分人员及科室屡教不改。突出表现在：（1）用药指征不明：抗生素乱用，质子泵抑制
剂大量使用等（2）三级医师查房格式不正确（3）三级医师查房过于简单，没有分析，诊断及鉴别诊断，或者一笔带过。（4）外科系统普遍没有血检，辅助检查的分析，手术病人术毕都没有心电图的分析报告说明。（5）手术安全核查医生未签字（6）跨专业诊疗频繁发生（7）（8）部分外科医师对病历的书写，格式要求，告知，其他文书签字等情况抱着无所谓的态度。 4、终末病历质量：本次巡检病案质量较前有所提高，病案首页疾病诊断填写较前有明显的进步，但仍存在不少问题，突出表现在：（1）病案首页存在多处缺项（2）病案首页无上级医师签字（3）出院病程记录无签字，没有上级医师冠签。（4）手术切口愈合等级未填 5.临床用药：总结：1、%的科室DDD值超出合理范围值，%DDD 值超出正常范围的2倍。2、住院部抗菌药物平均使用率%，超出规定范围。%的科室抗菌药物使用率是>60%，导致各科室平均抗菌药物使用率超出正常范围值，属于不合理用药。相对于同期，这个季度的抗菌药物使用率表现持平，希望可以控制。 3、一线抗菌药物使用占%，二线抗菌药物使用占%，%的科室联合使用抗生素，但只有%的科室送检少量标本做药敏试验，导致各科室平均送检率没有达标，应该根据药敏试验结果来选用抗生素。 4、%抗菌药物的金额比超出正常范围。 5、科室在抗菌药物分级管理上存在问题，在没有药敏和明确使用指针的情况下越级使用抗生素； 6、氯化钾用量警戒！过半科室大量使用氯化钾。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。
三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定 医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为20-50,，终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、 疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并
新版医疗质量控制指标.pdf
医疗质量管理指标 为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。 序号质量与安全管理指标 目标监管部门 1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室 2 门诊与出院诊断符合率≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率≥95% 5 病床使用率85～93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 病床周转次数 ≥19次/年 ≥1.6次/月 8 治愈好转率 ≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日 ≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19 临床路径入组率 ≥50% 质控科
20 手术安全核查率100% 21 非计划再次手术台次统计指标 22 门诊病历书写合格率≥90% 23 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 24 急诊留观时间≤48小时统计数据 25 核心制度落实率--医疗100% 26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时 28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟 29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时 30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 32 检验报告合格率100% 33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 34 POCT项目比对达100% 35 输血前检测率100% 36 输血申请单审核率100% 37 大量用血报批审核率100% 38 诊断（常规及快速）准确率≥95% 39 常规切片优良率≥90% 40 CT、MRI检查阳性率≥70% 41 常规X线检查阳性率≥70% 42 各种辅助检查报告单合格率≥95% 43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟 44 甲片率＞40% 45 废片率＜2% 46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科
住院诊疗活动质量管理(20200420200708)
****人民医院 科室诊疗小组负责制度 1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房。 2、科室诊疗小组组长须由副主任医师及以上人员担任。对本组 收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。组长的产生应由科室推荐上报医务科，医务科报院长办公室批准，并将诊疗小组组成人员名单在医院内公示，人事科备案。若诊疗小组组长人员变动， 应按诊疗小组组长任免程序办理。 3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严 格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。 4、科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作 进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。 科室诊疗小组职责 1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，能够满足三级医师查房。认真执行各项法律法规、规章制度及操作规范，及时完成医生交 接班、抢救记录等相关医疗文件的书写，严防医疗事故。 2、完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病 员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。 3、每日查房至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，诊疗
组长48小时内必须查房一次；疑难重症患者随时查房。 4、完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作和手术。 5、对本组疑难或危重病例、择期手术病例、特殊病例及死亡病 例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。 6、做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立 即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。 7、完成病历的质量控制。及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方书写规范，确保处方合格率达100%。 8、积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实 践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。 9、严格执行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努 力降低药品比例，提高基本药物使用比例。 10、服从院领导及科主任分工，参加值班、门诊、会诊、出诊。按要求做好各项保健工作和临时性任务。 11、协助护士长搞好病区管理，严防院内交叉感染。 12、各诊疗组内的行政人员必须无条件服从诊疗组长的安排。 物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事 技能。
医疗质量及安全管理分析总结
———人民医院2014年度医疗质量与安全 工作总结 2014年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。 一、加强管理组织，更新各相关规章制度。 为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。 二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。 （一）医疗管理 为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《文山州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。
（二）学习、活动情况 坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。 （三）医疗质量与安全检查 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。检查部分环节如下： 1.病历质量书写规范情况。 我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记录单等。督查中发现部分病历存在缺项情况（患者的基本个人信息填写不全、疾病编码填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、病程记录内容不规范、知情同意书上未注明签字日期、知情同意书未让患者签名并按手印、知情同意书上书写内容有缺陷、有辅助检查报告单而无医嘱等相关问题）。 病历分级汇总如下：
临床检验医疗质量控制指标
附件二2018年临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立(跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项 其中：自动化仪器检测项目数？项 手工检测项目数？项 各专业检验项目数： 临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成 实验室负责人：性别年龄学位 学历职称已任职时间年
实验室总人数 二、检验全过程质量指标 您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否 注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0” １. 月度指标
医疗质量管理实施方案及措施
医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门围的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待
病历书写质量管理制度
浦东新区光明中医医院 病历书写质量管理制度 一、病历书写及质量管理暂行规定 为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定： （一）基本要求 临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。 1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。 2、病历管理职责范围： （1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。 （2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。 （3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。 （二）管理基本流程 1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。 2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。 3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。 4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。 5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。 （三）处罚细则：
凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩： 1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 ３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 ４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 ５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。 二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。 三、病程记录、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
医疗质量分析总结
医疗质量安全分析总结 201８年度我院根据年初医政医管目标责任安排部署医疗工作，严格按照国家卫计委2016年十号令《医疗质量管理办法》以及岐卫计发《201７》143号文件精神执行,加强医疗质量管理,确保医疗安全，防范医疗纠纷、事故的发生。以“改善医疗服务行动”、“群众满意卫生院创建”工作为抓手,提高医院服务能力和水平，构建和谐医患关系，维护社会稳定。 一、主要从以下几个方面开展工作: (一)加强法律法规学习,强化责任意识。 由医务科安排定期学习《医疗质量管理办法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《十八项核心制度》等法律法规,熟知法律规范,强化医务人员的规范操作责任意识。 （二)加强质量管理,落实安全责任。 成立了院长为第一责任人、副院长为直接责任人、医务科长及护士长主管、相关医护人员为成员的医疗质量管理领导小组，制定医疗质量管理方案,负责日常督导考核管理工作。每月抽查病历进行病历质量、护理质量分析,召开医疗质量安全分析会议；对存在的问题进行通报,要求相关人员及时按要求整改,不断强化医疗质量管理工作。建立医疗事故防范预案、医疗不良事件报告制度,对发生的不良事件及医疗事故
苗头第一时间由医疗质量管理小组处理，杜绝了事态的发展。 (三)加强人员培训,提高诊疗水平。 由医务科制定年初培训学习计划,每月对全体医务人员进行三基三严知识培训,定期由相关科室主管人员进行业务知识培训;积极参加上级部门安排的学术讲座及培训;根据医院工作需求，由县中医院对口帮扶医师开展培训讲座。送相关医务人员在县级医院进行短训;通过集中培训与个人自学相结合的方式,不断提高医务人员的诊疗水平。 (四）规范诊疗行为,加强医疗文书书写。 严格落实十八项核心制度。落实“五合理”（合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）管理制度;严把入院指征,实行首诊医生负责制，加强三级医师查房制度；实行危急值、危重病患报告制度；加强病历等医疗文书书写。通过半年医政医管检查、“病历书写、规范体格检查培训”、派医务人员到县医院借阅学习病历、院内培训、医疗质量点评等方式，不断加强医疗文书书写,提高病历内涵质量。强化查对制度,加强巡视制度，避免和杜绝医疗差错事故的发生。 (五)加强医患沟通及病人管理,维护工作秩序。 要求医务人员掌握沟通方法和技巧，及时如实与患者或家属进行病情、诊疗计划、治疗期间相关事项的沟通,按要求签订知情同意书;做好医患配合工作。患者住院期间原则上不
病历环节质量管理方案
临床科室病历环节质量管理实施方案 为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。 一、组织管理 成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长 副组长：医务科科长 质控部主任 工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。 三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。 四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时
病历质量监控管理制度
新晃县人民医院病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求： 1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》 要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复 印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台 一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人 （二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。 不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
医院住院病历质量监控管理规定
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 住院病历质量监控管 理规定 编制科室：知丁 日期：年月日
住院病历质量监控管理规定 病历质量检查是医院对各临床科室的诊疗过程实行全程监控的主要方法，医院责成各临床科室主任全面负责，各临床科室均成立病历质量管理小组，负责本科室病历质量的管理。 一、主管医师：各住院医师按照《病历书写基本规范》书写病历，并对书写质量负责。 二、科室病历质控小组： （一）科主任对本科室诊疗质量及病历质量负主要领导责任，应根据临床需要，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效，保证病历质量。 （二）科主任有选择的检查住院医师的病历、病程记录 , 尤其对危重症、急症、疑难病症、抢救和单病种病历进行重点检查。 （三）通过病案检查，审核诊疗小组长对住院医师病历质量控制的结果。 （四）检查住院后前三天 , 手术后前三天的病程记录 , 有无主治医师查房记录。 （五）检查病程记录中 , 上级医师查房对疾病诊断、治疗、检查、手术是否记录全面、及时、准确及有无上级医师签字。 （六）诊断是否正确及病历 ( 疑难、危重、术前、死
亡等病历 ) 讨论的质量。 （七）病程记录中是否记录了住院医师、主治医师对诊断、治疗的分析。 （八）检查方法包括查房中检查和每周一次的科室病案质量的讲评。 （九）科主任将每月检查病历的情况记录在科室病历质量记录本中，医疗质量管理办公室将定期到各科室检查科室质控情况。 三、医疗质量管理办公室： （一）医疗质量管理办公室每月到各科室进行诊疗质量及病历质量督查，并记录结果，分析、提出整改意见后反馈给科室。 （二）月底组织各科室主任或专家进行病历质量考核，并将考核结果全院通报及处罚。 （三）医疗质量管理办公室通过医务管理及医疗质量监测等信息系统对病案质量进行监测，并及时通知科室整改。 四、病案科： 由病案科组织专家，按照病历质量检查标准每月例行抽查，抽查结果纳入每月医疗质量考核: （一）出院病案是否内容完整，有无缺项。 （二）病案排列顺序是否正确。 （三）病案书写、各级医师签字是否清楚 , 有无涂改。
医疗质量控制指标.doc
附件1 麻醉专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、麻醉科医患比 定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。 计算公式： 麻醉科医患比=[麻醉科固定在岗（本院）医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）]×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 二、各ASA分级麻醉患者比例 定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。 计算公式： 各ASA分级麻醉患者比例=[该ASA分级麻醉患者数/同期各ASA分级麻醉患者总数]×100%
意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 三、急诊非择期麻醉比例 定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。 计算公式： 急诊非择期麻醉比例=[急诊非择期手术所实施的麻醉数/同期麻醉总数]×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 四、各类麻醉方式比例 定义：各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。 计算公式： 各类麻醉方式比例= [该麻醉方式数/同期各类麻醉方式总数]×100% 意义：体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
注：麻醉方式分为5类： （一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻； （二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻； （三）非插管全麻； （四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞； （五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。 五、麻醉开始后手术取消率 定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。 计算公式： 麻醉开始后手术取消率=[麻醉开始后手术开始前手术
住院诊疗活动质量管理之欧阳家百创编
****人民医院 欧阳家百（2021.03.07） 科室诊疗小组负责制度 1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房。 2、科室诊疗小组组长须由副主任医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。组长的产生应由科室推荐上报医务科，医务科报院长办公室批准，并将诊疗小组组成人员名单在医院内公示，人事科备案。若诊疗小组组长人员变动，应按诊疗小组组长任免程序办理。 3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。 4、科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。 科室诊疗小组职责 1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，能够满足三级医师查房。认真执行各项法律法规、规章制度及操作规范，及时完成医生交接班、抢救记录等相关医疗文件的书写，严防医疗事故。 2、完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。 3、每日查房至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，诊疗组长48小时内必须查房一次；疑难重症患者随时查房。
4、完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作和手术。 5、对本组疑难或危重病例、择期手术病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。 6、做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。 7、完成病历的质量控制。及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方书写规范，确保处方合格率达100%。 8、积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。 9、严格执行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努力降低药品比例，提高基本药物使用比例。 10、服从院领导及科主任分工，参加值班、门诊、会诊、出诊。按要求做好各项保健工作和临时性任务。 11、协助护士长搞好病区管理，严防院内交叉感染。 12、各诊疗组内的行政人员必须无条件服从诊疗组长的安排。
2020年医疗质量管理与医疗安全分析
XX医院 2020年医疗质量管理与医疗安全分析医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。特别是《医疗事故处理条理》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。我院领导非常重视。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析如下。 一.引起纠纷常见的原因 1、工作责任心不强，不认真 表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说；推诿危重、疑难、诊断不明患者。 对疾病的发生、发展过程认识不足，预后、估计不充分， 主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷 2、医患认识上差异
主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好 愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。 3、不认真执行规章制度 表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等十三种核心制度。三级查房流于形式、抢收病人以及违反麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果 4、医德医风差 表现为服务态度生冷以及索要“红包”等现象。一旦治疗效果没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生 二. 我院存在问题 1、十六种核心制度落实不到位 医院医疗质量安全大检查中发现不能很好地落实各项规章制度。如检查中发现对病重患者缺乏很好的执行会诊制度、病例讨论制度。 2、服务及工作态度问题 在例行检查中发现个别住院患者对主管医生、护士服务态度不满意，个别值班医生工作态度不端正，部分辅助科室出报告的时间长等等导致患者投诉问题