商业保险在医疗保障体系中作用的几点思考

商业保险在医疗保障体系中作用的几点思考

医疗保障是全球性难题，没有一个可照抄照搬的模式。目前，国家正在深化医药卫生体制改革，建立健全包括商业保险在内的多层次医疗保障体系是要解决的重点问题之一。人身保险监管部对促进商业健康保险快速发展，发挥其在健全多层次医疗保障体系和医药卫生体制改革等方面的作用进行了思考。

一、作用机制

保险是一种风险分担机制，大家交少量的钱（保险费）形成基金，对遭风险损失的人进行补偿（保险赔偿），体现了“我为人人、人人为我”的互助共济思想，提高了群体抵御风险的能力。商业保险的思想在我国早就有，美国健康保险协会（HIAA）研究表明，最早的医疗保险思想来源于古代中国，当时，人们在身体健康时向行医郎中支付费用，以换取生病时的免费医治。

保险可分为商业保险和社会保险。社会保险具有强制性，通常由政府举办，重点保证社会公平；商业保险具有自愿性，由市场经办，重点体现服务与效率。从保险发展历史来看，社会保险与商业保险在机制上是一脉相承的。19世纪80年代，德国俾斯麦政府借鉴商业保险机制，首先推出由政府举办的社会医疗保险计划，主要是为稳定劳动力市场，解决社会不公平等矛盾，随后西方工业国家纷纷效仿，逐步形成社会医疗救助制度、国家卫生服务保障制度、社会医疗保险制度、商业健康保险制度、储蓄健康保险制度等五类制度模式。社会保险和商业保险一样，都通过建立基金应对风险。由于政府介入，社会保险公平性相对较好；由于市场竞争，商业保险的效率相对较高。正因为如此，各国在建立医疗保障体系时，都期望充分发挥社会保险和商业保险两方面的作用。目前，几乎没有一个国家的医疗保障体系只有社会医疗保险，或者只有商业医疗保险。如2004年，美国的社会医疗保险覆盖人群占总人口的27.2％，商业医疗保险覆盖人群占68.1％。即使在建立国家卫生保健制度的英国，也有11.5％的人口购买了商业医疗保险。

从国际经验来看，商业保险作为国家医疗保障体系的重要组成部分，在不同领域发挥着不同的作用：

从保障对象来看，对已经具有社会医疗保险的人群，商业保险提供补充性医疗保险，提高医疗保障水平。如在法国，参加社会医疗保险的人，由于25％的医疗费用需要自付，大部分人还要购买商业补充医疗保险。在加拿大，对社会医疗保险不负担的牙科服务等项目，近70％的人口是通过购买商业医疗保险解决的。对社会医疗保险没有覆盖到的（或暂时覆盖不到的）人群，商业保险提供灵活多样的保险产品，满足不同收入群体医疗保障需求。如在荷兰，社会医疗保险只覆盖中低收入人群，高收入者的医疗保险通过商业保险提供。

从参与管理来看，商业保险发挥精算技术、专业人才、服务网络和风险管理等优势，按照自愿协商原则，接受政府或企业的委托，提供医疗基金管理、费用报销等第三方管理服务，收取一定管理费用，不承担医疗基金运行风险。如美国政府将MEDICARE与MEDICAID（均为政府举办的社保项目）的管理和赔付工作委托给蓝十字公司承担，从而节省政府成本，提高效率。

二、实践经验

在我国商业健康保险发展初期，产品种类比较单一，主要提供因意外伤害和疾病住院的医疗费用报销，体现为经济补偿功能，社会管理功能相对较弱。20多年来，商业保险业务规模快速增长，服务领域不断拓宽，市场体系日益完善，法律法规逐步健全，整体实力明显增强。尤其是十六大以来，保险业在保险功能理论与实践方面积极探索，不断发展。《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确提出，“保险具有经济补偿、资金融通和社会管理功能，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要组成部分”。

近年来，商业健康保险发挥经济补偿和社会管理功能，在健全医疗保障体系方面做了一系列的工作。

在经济补偿功能方面：

商业健康保险针对不同人群特点开发保险产品，通过医疗费用报销、住院津贴补助、病种定额补偿等多种形式，为个人及团体提供适宜的商业医疗保险服务，努力扩大覆盖面。到2006年底，我国已有46家寿险公司（包括人保健康、平安健康等四家专业健康保险公司）、36家财产险公司开展了商业健康保险业务，产品近千种，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等四大类。2006年，全国健康保险保费收入达到376亿元，同比增长20％；赔款与给付支出124亿元，同比增长14％，一定程度上满足了人民群众对医疗保障的迫切需求。与此同时，保险监管部门不断加强制度建设，初步建立了偿付能力、公司治理结构和市场行为监管的现代保险监管体系，以公司治理和内控为基础、偿付能力为核心、现场检查为重要手段、资金运用监管为关键环节、保险保障基金为屏障，构筑了防范风险的五道防线，从事前防范、事中控制和事后化解三个环节，形成了防范化解风险的长效机制。2006年7月，标准普尔已将中国保险业评级前景从待定调整为正面。

在社会管理功能方面：

一是积极参与新型农村合作医疗[1]，创新运行机制。保险业参与新农合主要有基金型、契约型和混合型三种模式，主要在实施方案制定、提供审核报销服务、配合管控医疗行为等方面做好政府委托的管理服务。保险业参与新农合，建立了“征、管、监”相分离的运行机制[2]，加强了政府公共管理职能，节约了政府经办成本，有效控制了运行风险，提供方便快捷的管理服务，增强了参合农民的满意度，形成多方共赢的良好局面。如自2001年以来，江阴市政府一直将新农合委托给保险公司经办。2006年江阴市支付新农合管理费用300万元，据江阴市政府测算，不到政府成立专门机构直接办理成本的一半；2005年江阴农民人均住院医疗费用比2004年降低了410元，比周边地区平均低1100元左右；而全市医院医疗收入净增1.2亿元，医患纠纷也明显减少；5年来没有一起关于新农合方面的投诉。

二是提供补充医疗保险，提高医疗保障水平。企业补充医疗保险本是商业保险的主要发展空间和服务领域。1998年国务院44号文件规定，“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业保险途径解决”。但实践中，社保机构在举办基本医疗保险的同时，又通过行政手段强制举办企业大额补充医疗保险（《北京市基本医疗保险规定》就明确规定了企业大额互助医疗保险由社保机构经办）。目前，全国大部分地市级城市以及部分县级城市建立了大额补充医疗保险，绝大部分是社保机构自办自营，也有部分地区由社保机构统一征缴保险费后，通过委托管理或整体转包的形式，引入商业保险公司经营。商业保险的参与，改善了补充医疗保险

制度的效率，降低了企业和职工的保费负担，提高了医疗保障水平。2007年上半年，18家保险公司在23个省、自治区的636个县（市、区）开展了城镇职工补充医疗保险业务，参保人数2425万人，基金规模20.1亿元，支付赔款10.9亿元。

三是探索低保人群医疗保险，创新医疗救助模式。城乡医疗救助是解决低收入家庭医疗保障问题的重要途径。商业保险在新疆伊犁、辽宁锦州等地区，接受政府委托，开展了低保人群医疗保险，探索了为低保人群提供医疗保障的新途径，创建了“政府投保、民政管理、商业运作”的医疗救助模式。通过引入市场机制，实现了社会救助与商业保险的有效结合，降低政府实施医疗救助的管理成本，提高医疗救助资金的使用效率。2007年上半年，8家保险公司在9个省、自治区的42个县（市、区）开展医疗救助，参保人数214万人，保费收入5768万元，支付赔款2215万元。

三、困难与问题

虽然商业保险参与医疗保障体系建设取得了一定进展，但与人民群众对医疗保障的迫切需求不相适应，与深化医药卫生体制改革的总体要求不相适应。在多层次医疗保障体系中，商业健康保险发展滞后，存在一些突出困难和问题。

一是认识还不到位。我国社会主义市场经济体制初步形成，政府对市场及其作用的认识还有待于深化。一些政府部门忽视商业保险的社会管理功能，对商业保险的认识还停留在“赚钱”的层面，对充分发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用缺乏深入理解，主动运用市场机制和商业保险的意识不强，甚至对商业保险参与社会管理服务还存在抵触情绪。如商业保险参与新农合能够将其专业技术、服务网点和风险管理等优势转化为新农合的经办资源，提高制度效率，这一点得到了国务院领导的高度肯定[3]。但目前保险业参与新农合难以得到相关配套政策支持，有些地方政府及有关部门存在偏见，设置准入障碍。

二是定位不明确。在原有的医疗保障制度框架下，社会医疗保险与商业医疗保险之间边界不清晰，政府责任与市场机制没有明确界定，这主要表现在社保部门直接举办企业补充医疗保险。这种做法一方面挤占了商业保险在健全多层次医疗保障体系中发挥作用的空间，阻碍了商业健康保险的发展。另一方面，加重了困难企业的经济负担，影响了制度的公平，降低了体系的运行效率。尤其是社保机构一家包揽基本医疗基金和大额补充医疗基金，容易造成资金混用等财务风险。

三是配套措施还不到位。一是没有税收方面的支持政策。国际经验表明，税收优惠是拉动商业医疗保险发展最有效的政策杠杆，但目前我国还没有出台鼓励企业和个人购买商业医疗保险的税收优惠政策。二是缺乏医疗基础数据。商业医疗保险产品开发和经营管理都需要基础精算数据。但目前医疗机构、社保部门和商业保险之间，没有建立信息发布和数据共享机制。这一方面加大了商业保险的经营风险，另一方面不利于形成社会合力，控制医疗费用的不合理上涨。

四、政策建议

一是在制度设计上明确商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位。建立医疗保障体系是一项艰巨复杂的系统工程，关键在于设计科学合理的制度框架。应从构建和谐社会的高度，从有效整合社会医疗卫生资源的角度，打破行业和部门利益，建立起长效稳定的平衡和制约机制。医疗保障体系应该是多层次的，社会医疗保险和商业健康保险都应处于重要的地

位。社会医疗保险遵循广覆盖原则，重点解决城乡居民的基本医疗保障问题，保证社会公平；商业健康保险遵循自愿配置原则，重点解决城乡居民基本医疗保障以外的需求。

二是合理划分政府与市场的作用，明确商业医疗保险的发展空间。政府与市场的功能明确、界限清晰，社会医疗保险和商业健康保险才能紧密衔接，有效协作，形成有机整体。根据我国国情实际，政府举办的社会医疗保险应重点提供基本医疗保障，合理设定封顶线和报销比例，承担有限的保障责任，同时应不断扩大覆盖面，努力提高医疗保障体系的公平性。对于基本医疗以外的医疗保障需求，属于市场范畴，应发挥市场机制作用，通过商业医疗保险的途径解决。

三是明确补充医疗保险商业化，社保机构尽快退出企业补充医疗保险领域。针对社保机构强制举办企业补充医疗保险的情况，应明确鼓励企业和个人通过参加商业保险解决基本医疗保障之外的需求。社保机构应有序退出企业大额补充医疗保险经营领域，由具备相应经营管理和专业服务能力的商业保险机构逐步承接这项业务。

四是完善和落实配套支持措施。在税收政策方面，一是目前我国已出台企业补充医疗保险4％税前列支的政策，在明确补充医疗保险商业化经营条件下，落实此项政策，既支持了商业保险发展，也不会增加财政负担。二是在财力允许的条件下，可考虑对企业和个人购买商业医疗保险给予减免税收的政策。

在促进制度之间有效衔接方面，一是加强基础医疗数据共享，整合相关行业医疗数据资源，构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库，建立稳定的数据共享和更新机制。二是支持商业保险与医疗机构建立“风险共担、利益共享”的制约机制，有效解决医疗风险管控难题。三是社会保险与商业保险要建立协调合作机制，在覆盖人群、目录范围、保障水平等方面紧密衔接，促进商业保险提供有效的补充医疗保险产品和服务。

（人身保险监管部）

[1]2007年上半年，商业保险公司在14个省、自治区、计划单列市的124个县（市、区）参与了新农合管理工作。参合人数2764万人，基金规模达16.7亿元。

[2]这种机制下，地方政府负责新农合的组织推动，征缴合作医疗资金；保险公司作为经办机构，为参合农民提供医疗费用报销服务；卫生部门负责监督与指导，规范医疗机构的诊疗行为。政府、商业保险、卫生部门三方功能明确，相互监督，相互配合，各利益方相互制衡。

[3]国务院副总理黄菊批示，

“保险公司通过商业化方式为农村合作医疗提供专业化服务，符合市场经济取向，值得提倡”；国务院副总理吴仪批示，“保监会主动参与新农合的做法很好，这是今后发展的方向”。