血液病诊疗指南部分

目录

缺铁性贫血 (1)

再生障碍性贫血 (4)

慢性粒细胞白血病(CML) (7)

过敏性紫癜 (11)

特发性血小板减少性紫癜 (13)

缺铁性贫血

【概述】

当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血。缺铁性贫血是铁缺乏的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。

【临床表现】

（一）缺铁原发病表现

如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适；肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变；妇女月经过多；肿瘤性疾病的消瘦。

（二）贫血表现

常见症状为乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气促、纳差；有苍白心律增快。

（三）组织缺铁表现

精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；

毛发干枯、脱发；皮肤干燥、皱缩；重者指（趾）甲变平、甚至凹下呈勺状（匙状甲）。【诊断标准】

（一）国内诊断标准

缺铁可分为三个阶段：储铁缺乏(iron depletion，ID)、缺铁性红细胞生成(iron deficienterythropoiesis，IDE)及缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)，三者总称为铁缺乏症。1988年，洛阳全国小儿血液病学术会议通过了小儿缺铁性贫血的诊断标准，而国内成人尚缺乏公认的诊断标准，以下为参考国内文献综合而成。

1．缺铁性贫血的诊断标准

(1)小细胞低色素贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb

(2)有明确的缺铁病困和临床表现。

(3)血清（血浆）铁<8. 95μmol/l(50μg/dl)，总铁结合力>64. 44μmol/L(360μg/dl)。

国内诊断缺铁的血清铁标准也有采用血清铁<10.7μmol/L( 60μg/dl)，总铁结合力>62. 7μmol/L(350μg/dl).

(4)运铁蛋白饱和度<0. 15。

(5)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。

(6)红细胞游离原卟啉(FEP)＞0. 9μmol/L(50μg/dl)（全血），或血液锌原卟啉(ZPP)>0. 96μmol/L( 60μg/dl)（全血），或FEP/Hb>4. 5μg/gHb.

(7)血清铁蛋白(SF)<12μg/L。

国内诊断缺铁的血清铁蛋白标准也有采用<14μg/L，或<16μg/L。但一般都主张将SF<12μg/L作为储铁耗尽，<20μg/L表示储铁减少。诊断非单纯性缺铁，SF的标准可以提高到<60μg/L。

(8)血清可溶性运铁蛋白受体(sTfR)浓度>26. 5nmol/L(2. 25mg/L) (R&D systems)。

(9)铁剂治疗有效。

符合第1条和2～9条中任何两条以上者，可诊断为缺铁性贫血。

2．估铁缺乏的诊断标准（符合以下任何一条即可诊断）

(1)血清铁蛋白<12μg/L。

(2)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。

3．缺铁性红细胞生成的诊断标准符合储铁缺乏的诊断标准，同时，有以下任何一条符合者即可诊断。

(1)运铁蛋白饱和度<0. 15。

(2)红细胞游离原卟啉>0. 9μmol/L( 50tig/dl)（全血），或血液锌原卟啉>0. 96μmol/L( 60μg/dl)（全血），或FEP/Hb>4. 5μg/gHb。

(3)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。

(4)血清可溶性运铁蛋白受体(sTfR)浓度>26. 5nmol/L(2. 25mg/L) (R&-D systems)。

4．非单纯性缺铁性贫血的诊断标准具有合并症的缺铁性贫血，即缺铁性贫血患者同时合并有感染、炎症、肿瘤或肝脏疾病或慢性病贫血合并伴有缺铁，此时血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白、FEP及ZPP等铁参数因合并症的存在将受到影响，不能正确反映缺铁。非单纯性缺铁性贫血除应符合贫血的诊断标准外，尚应符合以下任何一条即可诊断。

(1)红细胞内碱性铁蛋白<6. 5ag/细胞。

(2)血清可溶性运铁蛋白受体(sTfR)浓度>26. 5nmol/L(2. 25mg/L) (R&D systems)。

(3)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。

(4)铁剂治疗有效。

（二）国外诊断标准

国外诊断缺铁的标准都按照WHO制定的标准。

1．血清铁<8. 95μmol/L( 50μg/dl)。

2．运铁蛋白饱和度<0. 15。

3．血清铁蛋白<12μg/L。

4．红细胞原卟啉>1. 26μmol/L( 70μg/dl)。

国外对采用上述指标作为缺铁诊断时．所制定的标准也有不同临界点(cut of point)。如有将血清铁蛋白

5．血清可溶性运铁蛋白受体(sTfR)浓度作为缺铁性红细胞生成的指标，其诊断标准定于>8. 5mg/L(ELISA法)或>2. 2mg/L(R&D systems).

6．红细胞分布宽度(red cell distribution width，RDW)配合MCV诊断缺铁性贫血：RDW ≥0. 14，MCV≤80fl。

注：缺铁性贫血的病因诊断是治疗缺铁性贫血的前提，所以查找缺铁性贫血的病因非常重要，应注意完善肿瘤标志物，胃肠镜检查，腹部B超（包括妇科B超），大便常规+潜血。

【治疗】

1.去除引起缺铁性贫血的病因。

2.首先口服铁剂治疗，如琥珀酸亚铁0.1g，每日3次。

3.口服铁剂不能耐受或有吸收障碍者，可用右旋糖酐铁肌肉注射，每次50mg，每日或隔日一次（缓慢肌肉注射，注意过敏反应）。

注射用铁的总需要量（mg）：（需达到的血红蛋白浓度—患者的血红蛋白浓度）×0.33×患者体重（Kg）。

4.注意补足储存铁，铁剂治疗在血红蛋白恢复正常后至少持续4~6个月。

【疗效标准】

1．铁剂治疗后Hb至少上升15g/L以上，作为有效标准，上升20g/L以上更为可靠。

2．治愈标准须完全符合下述四条指标：

(l)临床症状完全消失。

(2)血红蛋白恢复正常，即男性>120g/L，女性>110g/L，孕妇>l00g/L。

(3)前述诊断缺铁的指标均恢复正常，特别是反映储存铁和红细胞内铁的指标，如血清铁蛋白、红细胞游离原卟啉（或血液锌原卟啉）、血清可溶性运铁蛋白受体等，即SF≥50μg/L，FEP<0.9μmol/L<50μg/dl）（全血），ZPP<0.96μmol/L（60μg/dl）（全血），sTfR≤2. 25mg/L。

(4)缺铁的病因消除。

3．铁剂治疗有效者，当Hb恢复正常后仍需治疗一阶段，以补充储存铁，何时可以停用铁剂，其标准建议为：SF恢复到50μg/L，FEP<0.9μmol/L（50μg/dl）（全血），ZPP<0. 96μmol/L(60μg/dl)（全血），sTfR≤2. 25mg/L.

再生障碍性贫血

【概述】

是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制剂治疗有效。

【临床表现】

1.贫血多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸和气促等症状明显。

2.感染患者表现为发热、以呼吸道感染常见，感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。

3.出血可表现不同程度的皮肤、黏膜及内脏出血。

【诊断标准】

（一）国内诊断标准

参考国内对再生障碍性贫血(简称再障，aplastic anemia)的诊断及疗效标准多次讨论（1962年京津地区再障学术座谈会，1981年再障组学术交流座谈会，1987年第四届全国再障学术会议）意见，修正再障诊断标准如下：

1．全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞相对增多。

2．骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，

脂肪组织增加）。

3．能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急或慢性型。

急性再障（亦称重型再障I型）诊断标准：

1．临床表现发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血。

2．血象除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中两项：

(1)网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L。

(2)中性粒细胞<0.5×109/L。

(3)血小板<20×109/L。

（满足重型再障的条件，若中性粒细胞<0.2×109/L为极重型再障）

3．骨髓象

(1)多部位（包括胸骨骨髓）增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多。

(2)骨髓小粒中非造血细胞相对增多。

慢性再障（包括非重型再障和重型再障Ⅱ型）诊断标准：

1．临床表现发病较急性再障缓慢，贫血、感染、出血相对较轻。

2．血象血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞及血小板减低，但达不到急性再障的程度。

3．骨髓象

(1)三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少。

(2)骨髓小粒中非造血细胞（如脂肪细胞等）增加。

4．病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，则称重型再障Ⅱ型。

（二）国外诊断标准

1．国外多用1979年Camitta提出的标准。Camitta将再障分为重型与轻型。

(l)重型再障诊断标准

1)骨髓细胞增生程度<正常的25%;如<正常的50%，则造血细胞应<30%。

2)血象，须具备下列三项中的两项：粒细胞<0.5×109 /L;校正的网织红细胞指数<1%;血

小板<20×109/L。若中性粒细胞<0.2×109/L为极重型再障。

(2)轻型再障诊断标准

1)骨髓增生减低。

2)全血细胞减少。

【治疗】

（一）支持治疗

1.保护措施，预防感染。

2.对症治疗：纠正贫血，控制出血，控制感染，护肝治疗。

（二）针对发病机制的治疗

1.免疫抑制剂的治疗：

（1）抗淋巴/胸腺细胞球蛋白：用于重型再障。用药前需做过敏试验，抗胸腺细胞球蛋白3~5mg/（kg.d）连用5天，静脉滴注抗胸腺细胞球蛋白不宜过快，每日剂量应维持点滴12~16小时，用药过程中用糖皮质激素防治过敏反应和血清病。

（2）环孢素：3～5mg/（kg.d）左右，疗程一般长于1年。

（3）其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗重型再障。

2.促进造血治疗

（1）雄激素：①司坦唑醇2mg，每日3次；②十一酸睾酮40~80mg每日3次；③达那唑0.2g，每日3次；④丙酸睾酮100mg/d肌注。应视药物的作用效果和不良反应，如男性化、肝功能损害等调整疗程及剂量。

（2）造血生长因子：特别适用于重型再障。重组人粒系刺激因子（G—CSF），剂量为5ug/（kg.d）；重组人红细胞生成素（EPO），常用50~100U/（kg.d）。一般在免疫抑制剂治疗SAA后使用，剂量可酌减，维持3个月以上。

3.造血干细胞移植对40岁以下，无其他并发症者。

【疗效标准】

（一）国内疗效标准

1．基本治愈贫血和出血症状消失。血红蛋白达120g/L(男)或110g/L(女)，白细胞达4×109/L，血小板达100×109/L，随访1年以上未复发。

2．缓解贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120g/L、女性达100g/L，白细胞达3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。

3．明显进步贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。

判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。

4．无效经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。

慢性粒细胞白血病(CML)

【概述】

是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增生性肿瘤，主要涉及髓系。外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，在受累的细胞系中，可找到ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因。病程发展缓慢，脾大。CML分为慢性期、加速期和急变期。

【诊断标准】

（一）国内诊断及分期标准

1989年，第二届全国白血病治疗讨论会制定的慢性粒细胞白血病(CML)的分期诊断标准如下：

1．慢性期

(l)临床表现：无症状；或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。

(2)血象：白细胞数增高，主要为中性中晚幼和杆状粒细胞，原始细胞（I型+Ⅱ型）<5%～10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。

(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多。原始细胞（I型+Ⅱ型）< 10%。

(4)有Ph染色体。

(5) CFU-GM培养：集落或集簇较正常明显增加。

2．加速期具有下列之二者，考虑为本期。

(1)不明原因的发热、贫血、出血加重和（或）骨骼疼痛。

(2)脾脏进行性肿大。

(3)非药物引起的血小板进行性降低或增高。

(4)原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）在血和（或）骨髓中>10%。

(5)外周血嗜碱粒细胞>20%。

(6)骨髓中有显著的胶原纤维增生。

(7)出现Ph以外的其他染色体异常。

(8)对传统的抗CML药物治疗无效。

(9) CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇与集落比值增高。

3．急变期具有下列之一者可诊断为本期。

(1)原始细胞（I型+Ⅱ型）或原淋巴细胞十幼淋巴细胞或原单十幼单在外周血或骨髓中>20%。

(2)外周血中原始细胞十早幼粒细胞>30%。

(3)骨髓中原始粒细胞十早幼粒细胞>50%。

(4)有髓外浸润。

此期临床症状、体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。

（二）WHO诊断标准

慢性粒细胞白血病(CML)属于慢性骨髓增生性疾病(cMPD)，源于造血干细胞克隆性异常，具有特异性的Ph染色体和（或）具有BCR/ABL融合基因。CML起始时主要表现为中性粒细胞增多；异常融合基因存在于所有髓系和淋巴细胞。此病一般分两或三期：初起为隐匿的慢性期，随后进展为加速期或急变期。

1．临床表现大部分病人诊断于慢性期(CP)。约20%～40%的病人在诊断时无症状，仅在常规检查时发现白细胞过高。常见的症状有疲劳、体重减轻、贫血、盗汗和脾肿大。少数病人以急变为首发表现，一般状况较差，有重度贫血、血小板减少和巨脾。

2．血象白细胞数明显增高，以中性粒细胞为主，可见各阶段的粒细胞以晚幼粒细胞和杆状核为主。原始细胞<2%，嗜酸、嗜碱粒细胞绝对值增多。单核细胞一般<3%。血小板正常或增高。多数病人有轻度贫血。

3．骨髓象明显增生，尤以粒系为著，分化发育正常，无病态造血。嗜酸、嗜碱细胞增多。原始细胞<5%，若>10%则已进展至加速期。约40%～50%的病人的巨核细胞明显增生，有的则正常或轻度减少；巨核细胞可小于正常，并有核分叶少。红系比例常减少。约30%骨髓标本中可见假性戈谢细胞(pseudo-Gaucher cell)和海蓝组织细胞。若粒系有明显的病态造血或有明显的小的病态巨核细胞或明显的纤维化均提示已进入加速期(AP)。若原始细胞≥20%，则已进展至急变期(BP)。

4．组化／免疫分型CMI-CP时中性粒细胞的碱性磷酸酶染色明显减弱。CML-BP时髓

过氧化酶可增强、减弱或消失。CML-CP时的免疫表型为髓系的弱表达，如CD15+，HLA-DR+。CML-BP时则有各种髓系和（或）淋系的抗原表达。

5．细胞遗传学90%～95% CML具有典型的t(9;22)(q34;qll)异常核型，即Ph染色体。除第9号和第22号染色体外，也可有涉及第三或第四条染色体所形成的复杂易位。80%病人在疾病进展时发生克隆演变，出现Ph以外的染色体异常。常见的附加染色体异常有+8，双Ph，i(17q)，-Y等。

6．基因诊断可用FISH、RT-PCR或Southernblot技术证明骨髓细胞存在BCR/ABL融合基因。这是诊断CML的金标志，也依此与其他慢性骨髓增生性疾病鉴别。由于BCR断裂点的不同，可形成不同的BCR/ABL编码蛋白。最常见的在BCR外显子12～16或b1～b5(为M-BCR)，与ABL基因编码为典型的P210bcr/abl。少数病人的断裂点在BCR的μ区，外显子17～20或cl～c4，(称为μ-BCR)形成P230融合蚤白，此类病人表现明显的中性粒细胞成熟。若断裂在BCR外显子1～2，被称为m-BCR，形成较短的融合蛋白(P190)，常见于Ph+ALL，但90%Ph+CML病人中可检测到少量的P190。这类病人往往单核细胞增多，与慢性单核细胞白血病相似。

（三）WHO分期标准

1．慢性期(CML-CP)如上述，但临床、血象、骨髓象不符合加速期和急变期标准。

2．加速期( CML-AP)具有下列之一或以上者。

(1)外周血白细胞及（或）骨髓中有核细胞中原始细胞占10%～19%。

(2)外周血嗜碱细胞≥20%。

(3)与治疗无关的持续性血小板减少(100×109/L)或治疗无效的持续性血小板数增高(>1000×109/L)。

(4)治疗无效的进行性白细胞数增加和脾肿大。

(5)细胞遗传学示有克隆演变。

病态巨核细胞伴有网硬蛋白或胶原蛋白增加及（或）有重度病态粒系细胞应考虑为CML-AP。但此点并未经大量临床研究证明是AP的独立标准，却往往与上述特点之一或数点共存。

3．急变期( CML-BP) 具有以下之一或以上者。

(1)外周血白细胞或骨髓有核细胞中原始细胞占≥20%。约70%病人为急髓变，可以是中性粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱糙细胞、单核细胞、红细胞或巨核细胞的原始细胞。约20%～

30%为急淋变。

(2)髓外浸润：常见部位是皮肤、淋巴结、脾、骨骼或中枢神经系统。

(3)骨髓活检示原始细胞大量聚集或成簇。如果原始细胞明显地呈局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活检示为慢性期，仍可诊断为BP。

【治疗】

CML治疗应着重于慢性期早期，避免疾病转化，力争细胞遗传学及分子生物学缓解，一旦进入加速期或急变期则预后极差。

1.白血病淤滞症急诊处理。

当循环血液中白血病200×109/ L，患者可产生白细胞淤滞，表现为呼吸困难、低氧血症、呼吸窘迫、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。病理学显示白血病血栓与出血并存，高白细胞不仅会增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的发病率和复发率。因此当血中白细胞＞100×109／L时，就应紧急使用血细胞分离机，単采清除过高的白细胞，同时给以化疗及水疗。

2.CP治疗

①羟基脲、干扰素、伊马替尼、A TO。

②异基因造血干细胞移植。

3.AP／BP治疗

①按细胞类型用ALL或AML型治疗方案。

②伊马替尼。

【疗效标准】

（一）国内标准

国内未曾制定过CML的疗效标准。以往借用急性白血病的标准，参见1978年全国白血病防治协作会议附件：白血病疗效标准（试行草案）。

1．完全缓解

(1)临床：无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现。

(2)血象：血红蛋白>l00g/L，白细胞总数<10×109/L，分类无幼稚细胞，血小板(100 ~400)×109/L。

(3)骨髓象：正常。

2．部分缓解临床表现、血象、骨髓象三项中有一或两项未达完全缓解标准。