根管治疗术知情同意书
根管治疗知情同意书
患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________
尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。
患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张）根管治疗须知：1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
3. 一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。
4. 治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。
5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。
6. 在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。
7. 根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。
8. 根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
9. 由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗。
10. 患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11. 治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。
12. 需通过根管治疗而姑息保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。
上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。
患者签名：________ 签字日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：
患者家属（或患者委托代理人）签名：________ 与患者的关系：________
医师签名：________ 签字日期：年月日
最新包皮环切术
包皮环切术步骤关于： 切口画线：将包皮向上推移至完全显露龟头，并确认无发生嵌顿的可能性后，用龙胆紫在阴茎根部画出环形切除皮肤的范围。 1．包皮内外板一次环切法 （1）分离包皮、阴茎头粘连：包皮环切前，先检查包皮、阴茎头有否粘连，若粘连应先行分离。 （2）牵引固定包皮：将包皮置于自然位置，于包皮背侧正中及腹侧正中分别用两把血管钳夹住，两钳间距约0.5 cm。 （3）纵行剪开背腹侧包皮：助手用左手压捏阴茎根部暂时止血。再提起背侧正中的两把血管钳，术者用剪刀在两钳间纵行剪开包皮直至距冠状沟0.5～0.8 cm为止。然后再提起腹侧正中的两把血管钳，同法剪开腹侧包皮，系带处包皮保留的长度较背侧稍长0.2～0.3 cm，剪开时注意不要损伤系带。 （4）环切包皮：背侧和腹侧包皮纵行剪开后，即可显露出阴茎头及冠状沟。用力牵拉右侧两把血管钳，用剪刀从包皮背侧纵行切口处，距冠状沟0.5～0.8 cm剪除过长的包皮，直至腹侧纵行切口处。再用力牵拉左侧两把血管钳，按同样方法环行切除左半部的包皮。 （5）结扎止血：包皮环切后，助手放松左手，迅速将包皮向阴茎根部方向推下，显露创面，用3-0号细丝线结扎出血点。 （6）缝合切口：将包皮内外板对位缝合。用细丝线先于系带处褥式缝合1针，再于背侧正中及左右两侧中心点各缝合1针，将此4针缝线打结，并保留其线尾，然后在每两线间再加缝1～2针，打结后剪短缝线。 （7）包扎切口：将凡士林纱布叠成条形后环绕包皮切口，用上下左右4针缝合的线尾结扎固定。然后在油纱布外面用纱布包扎，胶布固定，阴茎头要外露。 2．内外板分别环切法 （1）画出外板切口线：在包皮无张力的情况下，于冠状沟远侧约0.5 cm的包皮处，画出与冠状沟平行的外板切口线。 （2）画出内板切口线：将包皮翻转到冠状沟上方，显露出冠状沟，将包皮内板拉平，于冠状沟的近侧约0.5 cm处，画出与冠状沟平行的内板切口线。 （3）切除包皮：沿包皮外板、内板画出的切口线，用尖刀切开皮肤，再于包皮背侧中线处作一纵行切口，以连接内外板之横形切口。用血管钳分别上提皮条两角，在血管的浅层分离，使切除的包皮逐渐脱落。
清创缝合术操作流程
清创缝合术 一、目的： 1、树立严格的无菌观念，掌握临床清创术的基本流程，熟练运用以前学过的外科技能进行操作； 2、掌握清创术的概念和时限要求； 3、熟悉清创术的注意事项； 4、培养团队协作意识。（手术者、助手、巡回护士） 清创术： 是对污染伤口进行处理，使其变为清洁伤口，从而达到一期愈合目的的措施。 要求：在伤后6~8 小时内进行。 二、实验物品准备： ①清创包1 个（包括直、弯血管钳各4把、持针钳2 把、布巾钳 4 把、鼠齿钳2 把、有齿、无齿镊子各一把、小药杯2 个、弯盘1 个、有齿卵圆钳1 把）。 ②无菌手套、毛刷、洗手液、生理盐水、3%双氧水、敷料、油毡 布等。 ③实验动物：成年家兔。 三、操作步骤： 1 、实验动物准备：
①动物称重： ②麻醉：20%乌来糖溶液，5ml/kg （或3%戊巴比妥，30mg/kg）,于兔耳缘静脉注射； ③固定：麻醉后将动物固定于手术台 ④制作人工创伤污染模型: 在动物大腿外侧或背部用刀子划成一条较深的创口，再以碳灰、煤渣、泥沙或锯末撒于创口内【裁判员负责】。 2、具体操作： ①清洁：剪除创口外周围的毛发，以无菌纱布块遮住创口，用肥皂水洗刷创口周围皮肤，直至清洁（注意：肥皂水不能进入伤口）。然后弃去覆盖创口的敷料，再用生理盐水、3%双氧水、生理盐水，反复冲洗伤口，直到干净，用纱布擦干。 ②消毒铺单：手术者洗手，戴无菌手套。打开清创包，络合碘消毒术野皮肤，铺无菌孔巾。 ③探查处理伤口：由浅入深检查创口，了解伤情；取净异物；遇有活动出血应止血；修剪皮缘至整齐，切除皮缘0.2 —0.3 厘米，把皮肤连同皮下组织一并切除；尽可能切除所有坏死及失活的组织。 ④冲洗伤口：用双氧水和生理盐水再次冲洗创口，沾干。 ⑤缝合创缘：【由裁判认定无出血点、无异物、无坏死组织后方可进行】术者进行逐层缝合。缝合皮肤前，须用以酒精消毒，缝合后注意对皮。用75%乙醇消毒皮肤，伤口覆盖无菌纱布，以胶布固定。 ⑥术毕，清洗整理相关物品。 四、注意事项：
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书 患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ __________患者，经医生检查诊断为______________，应作根管治疗，现 将手术中及手术后可能发生的不良反应及并发症告知您。 1、治疗时可能出现麻醉药物引起晕厥，过敏及麻醉意外，注射后产生血肿及注射后耳道出血，请予以理解及配合治疗。 2、失活神经时个别人可能会产生过敏反应或出现荨麻疹等，请及时到医院就诊。 3、根管治疗是治疗牙髓及牙根病变，保留患牙最彻底有效的（或者称为最好的）治疗方法，它是通过彻底清除存留在牙根中的残余坏死牙髓组织，达到保存患牙的目 4、根管治疗前常须用药物作牙髓去痛处理，在封药过程中可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛，医生需要再次封药等问题，这属于治疗中的正常反应，请患者朋友一定要给予以理解和配合。 5、作牙髓去痛处理后，还须用器械去除根管中感染物质以及用药物彻底杀灭牙根中的细菌，并作特殊材料将根管封闭起来，以免以后炎症复发，这需要分次进行，所以根管治疗需要多次就诊才能完成（平均为4次，因个人对治疗用药的反应存在差异，有少数人需要更长的时间）。 6、去除牙根内感染物质以及堵塞牙根的时候，.可能产生局部肿胀，疼痛等症状(当然这是较为少见的）。为此，患者应有一定心理准备，如出现上述症状请及时复诊并在医生的指导下对症治疗。 7、遇到极细小或弯曲的根管，根管治疗器械可能折断在根管中（多数情况下不影响治疗效果），经根管治疗的牙，由于无牙髓组织供给营养，脆性增加，有可能在治疗期间部份或全部折裂，这时医生会根据具体情况作出相应的处理。如上述情况，请患者表示理解和配合。 8、为确保治疗质量，常需照片3张或更多。 9、经根管治疗后的牙，由于去除了牙髓组织，失去营养来源后而脆性增加，易于出现折裂，因此完成根管治疗的牙齿，最好及时进行全冠修复(即在患牙上做金属或烤瓷冠将其冠保护起来），尽量避免牙冠折裂（全冠修复另计费)。 10、如根管治疗失败应予以拔除(拔除手术另计费)。 如你对以上事项表示充分理解，并同意接受根管治疗，请签备。 患者签名：________________ 日期：_____________ 患者无法签字，授权家属（代理人）签名：_____________ 联系电话：________________ 医生： 年月日
口腔科根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书 患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________ 证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________ 一、疾病介绍和治疗建议： 过敏史（有无）对_________过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________，血压：__________。医生已告知我患有__________________________，需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。 根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。 二、根管治疗须知： 1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。 3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。 4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。 5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。 6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属常见封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。 7、治疗期间不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折断。 8、治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 9、在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细
手外伤 清创探查缝合术知情同意书1
纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有左手背刀砍伤，疾病，需要在局部浸润麻醉下进行清创探查缝合术。 清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。根据病情需要可能需要再次调整手术方案。由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏 性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）我理解我可能出现局部出血。 2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。术后皮肤坏死肌腱及骨外露。肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。 3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。疤痕形成。 4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。 5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。远端血供障碍。 6）术后需再次手术。 4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。 5.其他预料不到意外。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ●我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ●我并未得到手术百分之百功的许诺。 ●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学 检查和医疗废物处理等。 根据医生对我病情的详细解释，我和家属已经知道我所患疾病的严重性，并知道选择手术治疗是当前减少并发症，大大的缩短卧床时间，最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。为了提高日后的自主生活能力和最大限度的挽救劳动力，我在平等自愿的前提下（同意）医生对我行手术治疗，由于我和家属个人原因暂不（）手术手术治疗。 患者签名签名日期2014年09月09日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期2014年09月09日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期2014年09月09日
清创缝合术的操作方法
清创缝合术 1.清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士完成）。 2.手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。 3.清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。 4.皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，以0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。
5.清理伤口术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。 6.去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。 7.血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清刨后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。
根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书 患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________ 尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。 患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片15元/张） 根管治疗须知： 1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠 或桩核冠修复，如患者不配合做烤瓷冠修复的牙体劈裂、补牙材料脱落患者自负。 2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的 麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。 3.一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治疗后需拍片检查 根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。 4.治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉 口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 5.治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后 一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。 6.在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生 只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。 7.根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。 消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。 8.根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀 和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。 9.由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续 治疗，如果实在无法保守治疗的应当配合医生及时拔除。 10.患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。 11.治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问 题由患者负全责，不退还治疗费用。 12.需通过根管治疗而姑息保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不 能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。 上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。 患者签名：________ 签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：患者家属（或患者委托代理人）签名：________ 与患者的关系：________ 医师签名：________ 签字日期：年月日 （以上为荆州市荆州区老南门口腔诊所根管治疗术知情同意书）
清创缝合手术知情同意书
清创缝合手术知情同意书 姓名: 性别: 男女年龄：岁 术前诊断： 患者因疾病，需行手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果： 1、可能发生麻醉意外危急生命； 2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外； 3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及 术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈； 4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。若为特殊性感 染，则会导致截肢甚至危及生命； 5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重； 6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽； 7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术后有可能出现功能障 碍，需再次手术； 8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等； 9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪 液化； 10、损伤周围组织，囊肿复发。 一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。
以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。 患者： 与患者关系： 医师签字： 年月日时分 （专业素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待您的好评与关注） （注：范文素材和资料部分来自网络，供参考。请预览后才下载，期待你的好评与关注。）
门诊部手术知情同意书
长江门诊部包皮环切术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号： 术前诊断：手术指征： 拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式： 术前准备及防范措施 拟定手术日期：年月日 包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。现告知如下： 1.麻醉意外及局麻药过敏； 2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位臵及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。 术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。 以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。 患者／法定监护人签字：谈话医生签字： 日期：年月日日期：年月日 联系电话：医院咨询电话：2881199
清创缝合术操作流程#精选.
清创缝合术操作流程 【适应征】 开放性损伤:伤后6-8h以内的；伤口污染较轻,不超过伤后12h的,头面部伤后24h内可行清创术。 【禁忌证】 化脓感染伤口不宜缝合。 【会诊指征】 合并颅脑、胸、腹有严重损伤;深部贯通伤者；四肢开放性骨折者；合并有肌腱断裂、重要血管、神经损伤者； 【准备工作】 1.器械准备：消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇等。 2.手术者洗手，戴手套。 【操作方法】 1.清洗去污： ①用无菌纱布覆盖伤口；②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。 2.伤口的处理： ①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；②检查伤口，清除血凝块和异物；③切除失去活力的组织；④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；⑤伤口内彻底止血； ⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。 3.缝合伤口： ①更换手术单、器械和手术者手套；②按组织层次缝合创缘；注意进针、出针、缝线走形、缝合深度、缝合张力适当、针距边距适当等。(根据不同的组织情况决定针距1cm、边距0.5cm的大小，并做到均匀一致)③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。 4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
【术后处理】 注意伤肢血运，合理应用抗生素,注射TAT； 在术后24～48小时拔除伤口引流条或引流管； 伤口出血或感染时，拆除缝线，检查原因，进行处理； 最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改如有侵权请联系网站删除
根管治疗术知情同意书
根管治疗知情同意书 患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________ 尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。 患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张）根管治疗须知：1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。 3. 一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。 4. 治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。 6. 在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。 7. 根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。 8. 根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。 9. 由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗。 10. 患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。 11. 治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。 12. 需通过根管治疗而姑息保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。 上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。 患者签名：________ 签字日期：年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名： 患者家属（或患者委托代理人）签名：________ 与患者的关系：________ 医师签名：________ 签字日期：年月日
牙科手术知情同意书
拔牙及各种齿槽手术知情同意书 1、患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ 2、主诉： 全身状况：T P R BP 4、检查： 5、诊断： 6、处理： 7、其他检查： _______同志，经医生检查诊断为_______________________应拔牙，拔牙时可能出现麻醉药物过敏及麻醉意外，晕厥，注射后产生血肝及耳部出血、牙拆、牙根根入上额窦、出血、感染、水肿疼痛、口唇麻木、暂时性面瘫等并发症，高血压、心脏病患者偶尔可能出现病情变化导致严重并发症（如颅内出血、心脏骤停等），如出现上述情况，除医生积极处理外，请您表示理解予以配合治疗，谢谢合作！ 患者签名：________________ 日期：_____________ 患者无法签字，授权家属（代理人）签名：_____________ 联系电话：________________ 医生： 年月日
患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ ________患者，经医生检查诊断为_______________________，应作干髓治疗现将手术中及手术后可能发的不良反应及并发症告知您。 1、治疗时可能出现麻醉药物引起晕厥，过敏及麻醉意外，注射后产生血肿及注射后耳道出血，请予以理解及配合治疗。 2、干髓治疗封失活剂时，个别人可能会产生过敏反应：出现荨麻疹症状，如出现过敏症及时到医院就诊。 3、干髓治疗只适用于牙髓病变，不适用于根尖感染的牙齿，它是通过药物清除部分感染（牙神经）组织，达到减轻患牙疼痛的目的。 4、在用药清除感染的牙髓组织时，可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛，医生需要再次封药等问题，这属于治疗中的正常反应，请患者朋友一定要给予理解与配合。 5、作牙髓去痛处理后如疼痛症状消除，就可用材料充填，干髓治疗时间一般比根管治疗时间短。 6、干髓治疗有时根髓不能完全失活，因而有可能再次出现疼痛，发疼时间长短不一。因此建议改作根管治疗术（治疗费另计）。如不能根管治疗的患者（根弯曲、根管钙化等）建议拔除(手术费另计）。 7、经干髓治疗后的牙齿，由于去除了部分牙髓组织，从而脆性增加，易于出现冠破裂及根折现象，因此完成治疗后的牙齿最好及时进行全冠修复(如烤瓷、钢冠等另计费）尽量避免牙齿破裂，否则一切后果自负。 患者签名：________________ 日期：_____________ 患者无法签字，授权家属（代理人）签名：_____________ 联系电话：________________ 医生： 年月日
成人包皮环切术护理总结
成人包皮环切术护理总结 发表时间：2013-08-05T08:39:12.827Z 来源：《中外健康文摘》2013年第25期供稿作者：李红芳李景泉 [导读] 包皮环切术是一种简单但精细的门诊手术，是治疗包茎和包皮过长最根本的方法，对预防生殖器癌有很重要的意义。李红芳李景泉 (内蒙古自治区巴彦淖尔市中医院内蒙古巴彦淖尔 015000) 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)25-0328-01 【摘要】目的总结成人包皮环切术术前、术中、术后的护理经验。分析我院从2012年1月到2013年1月期间，67例成人包皮环切术术前、术中、术后的临床护理资料，并随访术后情况。结果67例成人包皮环切术后切口均正常愈合，平均愈合时间为6天。结论术前、术中、术后给予心理指导、专业的护理措施及术后健康指导，可大大提高手术成功率。 【关键词】成人包皮环切术护理 我院是内蒙古自治区巴彦淖尔市中医院，从2012年1月到2013年1月期间，成功的为67例成人患者做了包皮环切术。 包茎、包皮过长实际上很多男性都有，而且占的比例非常高，由于对生理健康的不了解和隐私问题，很少有人能够正视这个疾病，往往都是出现了：(1)包皮远端反复瘢痕修复，导致包皮外口挛缩，而出现排尿困难。(2)大量包皮垢所致的反复泌尿系感染，及配偶反复阴道炎症。(3)即将结婚发现由于包皮过长，而影响了龟头发育等等。这些问题首选治疗方法是包皮环切术，临床护理中的术前心理指导、术中辅助配合、术后健康宣教，是提高手术成功率的重要保障。反之患者术中、术后配合不得当，切口出血、感染、水肿及生殖器橡皮肿严重影响手术效果，使患者的心理、生理受到伤害。为此就成人包皮环切术护理介绍如下。 1 临床资料 我科从2012年1月到2013年1月期间共收治成人包茎、包皮过长患者67例，年龄18～62岁，均行包皮环切术。切口平均愈合期为6天，术后切口部分出现少量出血、不同程度水肿，但未发现切口感染。 2 护理 2.1术前护理(1)心理护理：很多成人患者认为此手术痛苦大，并对手术的安全性和预后功能存有顾虑。针对这些问题向患者介绍手术的重要性、手术过程及预后情况，讲明术中、术后可能出现的意外及并发症，并取得患者的理解，让患者有充分的思想准备。 (2)术前准备：术前用肥皂水、清水将会阴部清洗干净，包皮能翻开的患者，尽量清除包皮垢，最后规范备皮。术前排尿、排便以减轻术中、术后疼痛。(3)手术体位：由于在局麻下行包皮环切术，让患者取平卧位，两手臂放置在大腿两侧。 2.2术中护理当患者进入手术室时，护士应做好安慰解释工作，使其尽快适应手术室环境，消除患者紧张、焦虑的情绪。在手术过程中可主动和患者说话，让患者在自然、轻松的状态下做完手术。术毕用纱布稍用力加压包扎，预防出血，同时把龟头向上固定于脐下，减轻水肿。 2.3术后护理手术完成后，让患者安静休息1-2小时，目的在于观察有无昏迷、出血、水肿等。术后嘱患者及时排尿，排尿时勿弄湿敷料，如已被尿液浸湿，应及时更换，排尿后擦洗尿道口周围，保持切口敷料清洁。术后应卧床3—4天，避免长时间站立、久坐导致不同程度的水肿。术后3～4天内阴茎头轻度水肿是很正常的，原因为组织损伤引起血供内炎性因子释放入组织间隙.刺激组织水肿，以及较大的动静脉、淋巴管的损伤，影响组织的血供和静脉血以及淋巴液的回流。包皮为组织非常疏松的器官，手术后极易发生包皮水肿。注意此时龟头肿胀呈淡粉红色，但如果长时间站立或久坐，造成局部血液循环不畅，直接导致阴茎头肿大成紫茄子状，会直接影响切口的愈合。一般术后应在切口包扎敷料后，会阴部置一纱布，目的是减少阴茎头的摩擦，以免造成包皮橡皮肿。手术后第三天换药，水肿明显者可口服迈之灵(300mg，2次/天)l周，以减轻改善水肿程度。缝合时用5-0可吸收线，不用拆线，大部分可自然脱落。 3 讨论 包皮环切术是一种简单但精细的门诊手术，是治疗包茎和包皮过长最根本的方法，对预防生殖器癌有很重要的意义。因为随做随走，不利于观察和护理。而患者自行护理又可因护理不得当发生出血、感染、水肿、粘连等影响伤口愈合，术后应向患者及家属做好解释工作，主动向患者发放健康教育资料，详细介绍术后护理的有关知识及术后注意事项。 包皮过长未能及时手术治疗是因为许多患者没有接受正规的性教育，而是出现了相关的症状后才就诊，如排尿困难、感染等。就诊的患者均表现有不同程度的包皮积垢，包皮内板纤维粘连。以前，我们在行包皮环切术前，未先实行包皮翻转、粘连松解等准备工作，术前、术中、术后专业护理不到位，从而导致术后局部肿胀疼痛、炎症、粘连，这不但增加了患者儿的痛苦，也造成不同程度的心理压力，还使切口愈合时间明显延长，影响预后。现在，我们实施现行的手术及护理方法后，可有效的减轻术后切口的水肿、疼痛程度，也减少了术后切口感染和再粘连的机会，从而提高了手术的成功率。包皮环切术虽然是小手术，但很多患者对手术成功率高度关注，对预后及将来生活的影响非常担忧，所以做好细致的护理工作也是手术能否成功的关键。 参考文献 [1] 莫专微，罗惠冰.林雪香.心理护理对包皮环切术病人疗效的影响[J].国际医药11生导报，2007，13(1)：90—91.
手外伤清创缝合术知情同意书
手外伤清创缝合术知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有1、右手背割伤2、高血压病，需要在局部麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术。 手术目的：清创缝合+血管神经肌腱探查。 其他 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下清创缝合+血管肌腱神经探查术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险： （1）心脑血管意外（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等），危及生命； （2）出血（出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡）； （3）损伤周围脏器(血管，神经等及其他重要组织)； （4）术中根据情况改变术式； （5）术后出血，再次手术止血可能； （6）感染，伤口愈合不良； （7）术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能； 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 1. 麻醉意外。 2. 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。 3. 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器） 4. 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰 竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。 5. 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应。因个体差异难以 术前预测。 6. 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。 7. 术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。因患者术 前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。预防可减少其发生率。 8. 术后术区瘢痕形成、挛缩，影响局部美观、导致关节僵硬引起相应关节、肢体功能
清创缝合术操作流程
清创缝合术操作流程 Revised by Hanlin on 10 January 2021
清创缝合术 一、目的： 1、树立严格的无菌观念，掌握临床清创术的基本流程，熟练运用以前学过的外科技能进行操作； 2、掌握清创术的概念和时限要求； 3、熟悉清创术的注意事项； 4、培养团队协作意识。（手术者、助手、巡回护士） 清创术： 是对污染伤口进行处理，使其变为清洁伤口，从而达到一期愈合目的的措施。 要求：在伤后6~8小时内进行。 二、实验物品准备： ①清创包1个（包括直、弯血管钳各4把、持针钳2把、布巾钳4把、鼠齿钳2把、有齿、无齿镊子各一把、小药杯2个、弯盘1个、有齿卵圆钳1把）。 ②无菌手套、毛刷、洗手液、生理盐水、3%双氧水、敷料、油毡布等。 ③实验动物：成年家兔。 三、操作步骤： 1、实验动物准备： ①动物称重： ②麻醉：20%乌来糖溶液，5ml/kg（或3%戊巴比妥，30mg/kg），于兔耳缘静脉注射； ③固定：麻醉后将动物固定于手术台 ④制作人工创伤污染模型:在动物大腿外侧或背部用刀子划成一条较深的创口，再以碳灰、煤渣、泥沙或锯末撒于创口内【裁判员负责】。 2、具体操作：
①清洁：剪除创口外周围的毛发，以无菌纱布块遮住创口，用肥皂水洗刷创口周围皮肤，直至清洁（注意：肥皂水不能进入伤口）。然后弃去覆盖创口的敷料，再用生理盐水、3%双氧水、生理盐水，反复冲洗伤口，直到干净，用纱布擦干。 ②消毒铺单：手术者洗手，戴无菌手套。打开清创包，络合碘消毒术野皮肤，铺无菌孔巾。 ③探查处理伤口：由浅入深检查创口，了解伤情；取净异物；遇有活动出血应止血；修剪皮缘至整齐，切除皮缘0.2—0.3厘米，把皮肤连同皮下组织一并切除；尽可能切除所有坏死及失活的组织。 ④冲洗伤口：用双氧水和生理盐水再次冲洗创口，沾干。 ⑤缝合创缘：【由裁判认定无出血点、无异物、无坏死组织后方可进行】术者进行逐层缝合。缝合皮肤前，须用以酒精消毒，缝合后注意对皮。用75%乙醇消毒皮肤，伤口覆盖无菌纱布，以胶布固定。 ⑥术毕，清洗整理相关物品。 四、注意事项： 1、注意安全，无菌操作要严格、规范； 2、彻底清创、止血，按解剖层次逐层缝合； 3、爱护实验动物； 4、分工明确，团结合作，清创流程熟悉。
泌尿外科诊疗知情同意书
XXXXXX医院 泌尿外科诊疗知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 1.包皮环切手术同意书 可能出现的并发症及不良后果如下： （1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。 2.尿道狭窄扩张知情同意书 （1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。 3.膀胱镜（活检）知情同意书 （1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。 4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书 （1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。 5.前列腺穿刺活检同意书 （1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。 6.睾丸穿刺活检知情同意书 （1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后阴囊血肿、水肿等（7）术后病检为良性，也不能完全排队恶性可能（8）其他可以发生的无法预料或者不能防范的并发症。医生签字：病人签字：家属签字： 年月日
根管治疗术前知情同意书模版
根管治疗术前告知 尊敬的顾客： 根管治疗术是治疗各种原因引起的牙髓，根尖周病变，保存残冠残根的首选方法，也是国际公认的最有效治疗方法，我们引进国际上最新的根管治疗设备，器械和材料，挽救过去不能保留的患牙，取得良好的效果，该治疗技术含量高，操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，因牙齿根管受种族，年龄，遗传，全身疾病，病变程度等影响，有明显的个体差异，即使同一个体，不同牙齿根管也有很大差异，这些都给根管治疗增加了难度，影响治疗效果，根管治疗过程中及治疗后可能出现以下问题，及各种需注意的事项，现告知您： 可能出现的问题： *药物刺激引起短期的疼痛，肿胀 *由于根管弯曲，狭窄可能造成器械折断或侧壁穿通 *牙体剩余组织过薄引起的牙齿折断 *过敏体质有可能出现药物过敏反应 *由于牙根过长或弯曲及其他解剖变异因素导致器械超出根尖孔，引起局部组织麻木感与不适感。 *去除龋坏组织后可能仅剩残冠或残根，治疗完成后需要做桩核冠修复 *由于牙齿本身存在隐裂，根管治疗过程中及治疗后裂隙可能增大或者牙齿完全裂开
*根管钙化闭锁，患牙可能因治疗效果不佳而拔除 *对于根管治疗术无效或治疗失败的，必要时采取根尖手术的方法治疗或者拔除 注意事项： *一般情况下，根管治疗需要多次诊治才能完成，持续时间长，应按医嘱及时复诊，否则影响疗效疗程。 *为了治疗顺利进行，需要在患牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常需要在治疗过程中拍摄线片，确保治疗到位。 *若患牙出现严重病损，如出现根尖周阴影，瘘管形成，病症疑难，则治疗次数和诊疗时间可能增加。 *治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落和牙齿折断。 *治疗过程中如出现中度以上疼痛，请及时复诊。 *根管治疗只有完成根充后修复后才算治疗完成，请勿中途放弃，否则疗效差，且需承担不必要费用。 *治疗完成的患牙无营养供给，故脆性大，建议患牙桩核冠修复，防治折断。 治疗牙位： 以上内容已阅读，顾客签字 年月日