循证护理的应用研究进展

循证护理的应用研究进展

近十余年来，全球多数国家的护理实践发生了深刻的变化，一是实行了以病人为中心的整体护理；二是采用了临床路径这一全新的工作方式；三是实施了以实证为本的循证护理[1]。循证护理是护理研究和护理实践的有机结合，是遵循证据的护理科学，根据现有的、最好的研究结果为临床实践制定出完整的护理方案，是一种科学、有效提高护理水平的方法。其指导思想是在客观明确、最新的科学证据基础上开展护理实践工作。

1 循证护理的概念、内涵及其产生的历史背景

1.1 循证护理(evidence - based nursing，EBN)又称实证护理，其定义为：“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案”。EBN是以有价值的、可信的科学研究为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对患者实施最佳护理，因此护理人员在制定患者护理计划时应将上述三个要素有机的结合起来，用现有的、最好的研究证据去发现易被忽视、易危及患者生命的潜在的信息[2]。同时护理人员必须有良好的专业技能和临床经验，对研究对象、研究方案、研究结果进行深入分析，并结合患者具体情况做出适当的判断和评价。而如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践将有陈旧过时，弊大于利，乃至危及病人生命的危险。因此，护理决策应基于充分的研究证据、临床经验，并根据病人愿望及经济等实际情况综合作出[3]。

1.2 循征护理实践(evidence - based practice ，EBP)是依据科学证据为基础的临床实践，是指针对病人主、客观资料与科学研究证据的最佳状态，它既是服务对象的需求，又是护理顺应时势发展的必然产物[4]。解决病人的健康问题最好的方式是医疗、护理问题和循证实践的结合。最好的护理研究证据不仅可以否定已被接受的临床护理措施，也随时可被更强、更准确、更有效和更安全的新证据取代。EBP为护士提供更加科学化、专业化、个性化的最新型护理，为护理学科发展提供了机遇，从而取得最佳的临床护理效果[5]。

1.3 20世纪70年代，英国内科流行病学家Cochrane认为应将医护工作实践基础建立在合理的证据之上而不是主观的经验之上[5]。1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学(evidence -based medicine ，EBM)这一术语[6]。1992年，在英国流行病学家Cochrane的努力下，英国成立了世界上第一个Cochrane中心，1993年又正式成立了Cochrane协作网，旨在通过制作、保存和更新EBN研究中的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助医护人员制定遵循证据的决策。1999年我国华西医科大学附属第一医院加入了国际Cochrane中心，也是亚洲唯一的循证医学中心。目前Cochrane协作网已发展了包括中国在内的13个国家15个中心[5]。加拿大国家健康论坛(National Forum on Health)积极倡导创建一种用实证来决策的文化。目前，循证医学已发展为循证卫生保健(evidence -based healthcare)，不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对病人个人价值观和期待的重视。EBN是受循证医学的启发和影响而产生的护理观念[5]。

2 循证护理的实践程序

2.1循证问题从临床护理实践中选定特定的护理问题，如护理技术、健康教育、心理护理等，包括实践和理论的问题，靠传统的理论知识和实践经验不能解决，却又需要搞清楚，就可作为循证问题提出。如肺水肿病人吸入氧气时加酒精的浓度是75.0% ，还是95.0%或50.0%：冠状A造影术后卧床时间是24h或是12h等问题都可提出并进行循证。而这些问题往往是具有前瞻性的指导实践的理论问题。

2.2循证支持针对存在的护理问题进行相关实证的文献检索，得到与临床、经济、决策相关的证据。这些实证有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价，一般的系统评价国家护理临床指南，仪器制造商的建议，护理专家的意见等。其中来自严谨的随机对照试验(RCT)的可信度级别最高，而专家的经验意见级别最低。

2.3 循证应用结合个人临床专业知识及病人的具体情况，验证该证据对病人和实践的有效性和实用性，将重要证据、个人经验和病人的实际结合起来应用。可在临床中、特殊人群中作试验性的调查，评价效果。如护理新产品，可以作成本效益分析，病人或工作人员的问卷调查等。

2.4循证评价最终在获得信息的基础上，结合实际的护理效果做出评价，以便改进工作[7]。

3 循证护理的系统评价

系统评价是对特定题目的两篇或多篇已发表文章的结果和结论进行综合概述，系统评价是开展循证医学和循证护理的重要工具和核心。

3.1系统评价的分级

循证医学通常将研究证据按其科学性和可靠程度分为以下5级。1级：强有力的证据，来自于设计严谨的RCT：2级：强有力的证据，来自于适当样本量的合理设计的RCT：3级：证据来自于非随机但设计严谨的试验：4级：证据来自于多中心或研究小组设计的非试验性研究：5级：专家意见。

3.2 系统评价的作用

系统评价能增大样本含量，使结论更为科学可靠：可作为临床治疗护理决策的依据和实践循证护理的重要工具：节省时间，通过综合相关研究结果的分析产生结论，免去护士花更多时间去收集、评价原始信息[7]。系统评价已被认为是最高级别的证据。目前，发达国家以把随机对照试验及其系统评价作为制定医疗技术标准的主要依据(金标准)[8]。

4 循证护理的开展情况

目前，临床护理界对循证护理的应用主要针对某一特定的护理问题，检索各类文献获得相应资料和证据，再对获取的资料进行分析和评价，根据病人的具体情况制定最合适的护理方案，使护理问题得以解决[9]。

4.1 EBP在产科的应用[10]运用EBP的方法对入院孕产妇进行评估，将其分为自然分娩、可能自然分娩、剖宫产3类，遵循医护人员的能力。分娩室医生、护士按个人技能高低和临床经验丰富程度分为主诊和普通2类。主诊医生和护士主要负责共同做好产妇的入室评估和可能自然分娩类产妇的全程陪产或手术处理：普通医生和护士负责剖宫产的手术和自然分娩的全程陪产护理并遵循孕妇的特殊需求和经济能力给予持续支持。循证实践证明持续支持可以明显缩短孕妇产程循证分娩的优质接生率达到97.1%，剖腹产新生儿Apgar评分8-10分达98.5%，与上年相比均有显著提高并避免了一些不必要的纠纷，提高了社会满意率。

4.2 EBP在老年高血压护理中的应用[11]将80例高血压病人随机分为循证护理组和对照组各40例通过与病人交流，查阅病历，了解病人的生活习惯、用药疗效及用药后出现的不适症状作为研究依据，根据个体差异展开循证护理。护士通过与病人沟通，了解病人对高血压病的认知情况、血压的监测情况、饮食、运动情况、药物治疗情况，根据老年人的认知及记忆力差的特点，确定需要解决的问题为高血压病的基本知识、饮食指导、口服药物的方法及注意事项。根据问题进行系统文献检索，寻找实证并付诸实践开展高血压病知识教育并进行心理指导。经过1个月的治疗及护理，循证组病人24h动态血压显著低于对照组。通过循证护理，出院时病人及家属对高血压病的认识水平普遍提高，基本掌握了疾病的常识和自我保健能力。循证护理不仅能提供护理实践的科学性，而且能发挥护理人员的主观能动性，促进护理理论的发展，其合理性和先进性将有效地指导护理实践，提高整体护理水平，为病人提供最

优的服务。

4.3 EBP在糖尿病护理中的应用[12]李连岁应用循证护理对住院的73例DM中老年病人实施有效的护理干预。方法是：①确定患者存在的健康问题，即DM的基本知识、饮食治疗、药物治疗、运动疗法：②根据问题进行文献查询，寻找实证并付诸临床实践。如进行系统的、有计划的健康教育：应用食物模型，配合营养师进行DM 知识教育：指导DM病人自我注射胰岛素：根据病人的实际情况和个人喜好制定合理的运动计划等。通过对DM病人实施循证护理，患者健康问题得到基本解决，患者满意度、患者掌握糖尿病有关知识的程度明显提高，患者住院天数明显缩短。

4.4 EBP在护理教学管理中的应用[13]为了适应临床带教工作的需要，山西省长治市人民医院应用循证护理的实践程序改变教学方法，取得了良好的效果。主要方法是：①建立护理临床教学组织，做好护理教学管理体系的建立及带教老师的资格认定和选拔：②制定实习计划与实习量化标准：③对带教老师和实习生进行指导、督促和检查并做好实习总结及教学质量评比。循证教学促进了带教老师护理服务观念及教育理念的转变：提高了教师的综合素质、带教水平及学生的综合能力。

4.5 EBP在基础护理中的应用[14]对留置尿管的病人，常规更换尿管是每2周1次或每周1次，不但给病人带来痛苦，还增加尿道感染的可能。更换尿管的时间多长为宜，经文献查询结果证明：应尽量减少更换尿管的次数以免尿路感染，尿管只是在发生堵塞时更换。同时还提示，尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中尿液的pH值是直接影响细菌繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者可2周更换1次尿管，pH值小于6.7者可4周更换1次或更长。EBP 需要护士很好地应用护理研究，为病人提供最佳的护理方案[6]。

4.6 EBP在其他方面的应用据报道，一些病例应用循证护理后均取得了满意的效果。如对急救洗胃的护理[15]，对长期卧床患者并发骨质疏松症“量身订制”护理措施[16]。对骨科患者心理的护理[17]，预防褥疮的护理[18]，李晶等[19]通过对47例颈椎手术患者进行手术期护理收到良好效果：吴爱清等[20]对32例病人采用循证护理的方法，取得了满意的效果，病人全部治愈，康复出院。美国的护士用循证护理实践的模式探索了胸痛的最佳管理办法[21]。Klassen 等指出《循证技能手册》(Research-based SkillsM anuals，RBSMs)能更好地指导学生学习。该手册的使用能培养学生批判性思维，增加护理知识及对实践标准变革方式的了解[22]。

5 小结

循证护理为护理学的发展提供了新机遇，同时也向护理学科提出了新挑战[23]。在未来社会，每个护士都应掌握循证护理的基本方法，以适应医学科学的发展。循证护理势在必行，而护理教育应走在学科发展的前列，及时调整护理专业教学计划。循证护理必须从学校教育入手，同时加强统计学、计算机应用、英文阅读等基础课程的教育[24]。与此同时，在职护士也应加强自我学习，而管理者应提供必要的条件给予帮助。

循证护理的开展使我们的护理活动由被动变为主动，当我们在实际工作中遇到问题时会主动查阅资料，经过大家的讨论，制定出一个最合适患者的护理方案。然后深入细致地开展护理活动，在护理活动中不断发现问题，解决问题，提高护理服务质量的同时也提高了我们护理人员的综合素质。

随着科学技术的进步，大量高科技仪器设备和先进技术被应用到医疗的各个领域，它的开展使护理操作技术范围日益扩展：再加上社会对高品质化和多元化护理服务的需求，作为护理人员的我们需要终身学习，掌握并科学的应用新的护理知识与技术为患者提供周到的医疗服务。

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