医院感染管理委员会会议标准操作规程

一、会议时间

每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在2月和8月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。

二、会议形式

1．全体会议：主任委员和至少2／3的委员应参会。

2．扩大会议：可邀请相关人员参加。

三、会议准备

1．医院感染管理科负责人与主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。

2．对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。

3．列出委员们讨论的议题内容：下一阶段的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，尽可能多地为委员提供有关该措施的指南、论文等资料。评估推行该措施可能遇到的问题，并提出解决问题的方案，如人员、设施、院内成本核算方面，列表说明。

4．在会前3～5日，将会议大纲及有关资料发给委员，可通过电子邮件或医院内网系统，也可打印成文送达，以便委员熟悉资料，征求其负责片区的意见。

5．将会议的主要内容制作成多媒体课件，提高会议效率。

四、会议记录

包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议。

五、反馈与落实

将会议纪要在办公会汇报，在院周会传达。经委员会讨论通过的较重要的议题，以医院文件的形式下发。

医院感染管理会议记录

社区卫生服务中心(站) 医院感染管理手册让区医院 2015年

填表说明： 1、本手册内容作为社区医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下次社区医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、社区组织的相关学习，要有讲义。 7、社区组织的考试要有试卷和成绩登记。

社区感染管理小组组长：副组长：监控医生：监控护士：

社区感染管理小组职责一、负责本社区医院感染管理的各项工作，根据社区医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例即时讨论，降低本社区医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本社区抗菌药物使用情况。四、组织本社区预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本社区人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪护、探视者的管理。七、做好紫外线、物表、空气等消毒本登记。八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

医院感染管理监控医师职责一、负责本社区医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本社区医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本社区医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、社区发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好登记工作。五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。六、负责组织对本社区医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本社区医师合理使用抗菌药物。

医院感染管理委员会工作制度

医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会设主任1名；副主任1～2名；委员若干名。由院长任主任,分管副任副主任；由部门、科室负责人任委员。 2.委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。 3.院感公卫科为医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院感染管理委员会报告有关工作。 4.委员会依据相关法律及卫生部、卫生厅的有关规定，制定我院的感染预防和控制规划、标准、制度。 5.委员会要每季度督查院感控制工作实施情况。 6.委员会每半年召开一次会议，讨论研究医院感染管理存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。 7.会议由感染管理委员会主任主持；主任委员不能出席时，由主任委员委托副主任委员主持。 8.出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。 9.感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。 10.委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由院感公卫科负责编写会议纪要，并向各部门通报。 11.医院感染管理委员会的决议、决定提交院长或院党政联席会讨论决定后生效。医院感染管理委员会职责 1.依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并监督实施。 2.根据预防医院感染的行业标准和卫生学要求，对医院的建筑设计，重点科室建设的基本标准，基本设施、工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 5.根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 6.研究确定重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在控制医院感染中的责任。

医院感染管理系统要求规范

医院感染管理规范为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。医院感染预防与控制医院感染既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题，医院感染既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。加强医院感染管理是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作，护理人员如能正确认识及掌握各项有关的知识和技术，可以减少医院感染的发生和扩散。因此，护理工作在医院感染管理中有着重要的作用。 4 加强医院感染相关知识的培训主要学习内容有：（1）医院感染的概念；（2）医院感染的危害与现状；（3）医院感染的诊断标准；（4）医院感染暴发与流行的处理措施；（5）正确的洗手方法在预防医院感染中的重要作用；（6）医院感染管理与消毒灭菌技术；（7）医院感染与隔离技术；（8）环境卫生与医院感染管理；（9）合理使用抗生素的原则等知识。

专题讲座内容： 1. 建筑布局与医院感染 2. 医院环境物表清洁与监测进展 3. 压力蒸汽灭菌器的选择和使用 4. 医院感染管理持续质量改进提交者：佚名发表时间：2012-5-7 15:59:39 点击次数：697 来源:转载为深入开展“医院管理年”活动，提高医疗质量、保障人民群众的身体健康和就医安全，根据卫生部要求，在广东省卫生厅的领导和组织下，我有幸参加了2005--2009年我省部分地区的医院感染管理专项督导检查。检查发现, 我省的医院感染管理工作取得了一定的成绩, 但也存在不少问题,。本文主要汇报有关情况，并针对存在的问题进行讨论,提出相应对策。 1 主要成绩 1.1 卫生行政部门对医院感染管理普遍重视。总体情况较好的地区有如下工作经验: (1) 卫生行政部门重视医院感染管理工作,加强对医院感染管理方面法规、规范、文件的学习、贯彻,加强有关部门的协调,形成合力,加强对医疗机构的监督检查。(2) 注意集中省内专家优势力量,加强医院感染技术指导、人员培训和质量考核工作。(3) 发挥部分重点医院的示范作用,以点带面,促进本地区医院感染预防与控制工作的共同提高。 1.2 一些医疗机构医院感染管理工作较为规范,制定并能落实医院感染管理的规章制度,建立健全医院感染管理组织,配备专业结构合理、具备医院感染管理知识和能力的人员开展工作,重视医院感染的重点科

2021年医院感染委员会会议纪要

医院感染管理管理委员会会议纪要欧阳光明（2021.03.07）时间:2015年1月29日14：30 地点：医院五楼会议室参加人：院感管理委员会成员（具体见签到）主持人：陈美霞副院长会议内容：一.院感科科长汇报（一）2014年院感科的总体工作总结，2015年的工作计划。（二）日常工作中发现的问题及整改要求。 1.组织管理：组织机构健全，管理制度已建立。问题：制度的落实需进一步加强。 2.院感知识培训教育：制定院内培训教育计划，并组织实施。问题：各层次人员对院感知识掌握不全面。 3.监测与反馈:对院感病例监测、目标性监测、现患率调查、无菌手术切口监测、漏报率监测、环境卫生学、使用中的消毒液、手卫生监测等各项数据及时反馈。 4、抗菌素使用中存在的问题及病原学送检情况。问题：抗菌素使用不规范。病原学送检查率低，如2014年医院感染的病原学送检查率为52.8%，与要求的80%还存在较大的差距。 5、医院感染漏报、晚报现象仍然存在。 6.医院的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执行不规范

的现象，特别是工友在工作方面还存在很大的不足。如：日常清洁不到位，终末消毒不符合要求。二.各分管领导、职能部门及科室对医院感染存在的问题予以指出。突出问题主要有以下几方面： 1、抗菌素使用不规范。特别是一类手术切口的抗菌素使用。 2、检验科的药敏试验无针对本院入围的35种抗菌素，不利于指导临床用药。 3、布类的清洗不规范，导致使用的布类有污迹、有破洞，被服不整洁的现象。 4、工友人员不足，工作履职不到位。三、、整改意见 1、严格落实各项制度，规范执行。 2、由医务科、药剂科做好抗菌素使用的管理，并定期开展抗生素处方点评。 3、由检验科负责了解我院入围的35种抗菌素药敏培养的试剂，尽量使培养有实际意义。 4、检验科要尽快与设备科联系，上报申请采购与目前我院使用的菌管相匹配的干热培养箱，用于生物监测。 4、由后勤中心加强对工友的监管，定期检查履职情况，院感科加强培训，使工友工作逐步规范化。 5、根据院感管理要求，专家在检查中也指出，病区内不得使用肥皂进行手卫生，应使用皂液或洗手液，建议后勤予以采购供应。三、陈美霞副院长做强调，医院感染管理工作是医院质量管理

医院感染管理委员会会议记录

医院感染管理委员会会议记录时间：2015-3-20地点：小会议室会议主持：武永芹参加人员：业务院长、院感委员会全体成员会议主要议程：一、2014年院感工作简要汇报。二、2015年工作部署。三、近期院感工作安排四、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。五、业务院长赵雷讲话。会议记录整理：武主任：一、2014年院感工作汇报 1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。 2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。 3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方案》，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫

生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。今年无多重耐药菌感染情况发生。 4、落实综合执法检查整改意见针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。 5、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。并于12月下旬组织全员院感知识考试。 6、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。 7、认真落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。 8、组织人员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。二、2015年院感工作重点新的一年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。重点做好以下工作： 1、完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度 1）进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题。

医院感染管理规范 (1)

医院感染管理规范第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。医院感染管理规范第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

医院感染管理委员会工作制度

医院感染管理委员会工作制度文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

1.依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并监督实施。 2.根据预防医院感染的行业标准和卫生学要求，对医院的建筑设计，重点科室建设的基本标准，基本设施、工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 5.根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 6.研究确定重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在控制医院感染中的责任。

完整版~医院感染管理制度汇编(使用版)

一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民国传染病防治法》、《中华人民国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好输液室、手术室、重症监护室、治疗室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职

职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存3年。

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准（一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人次扣1分。（二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。（四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处

医院感染管理规范(试行)

医院感染管理规范（试行）卫生部（１９９４年１０月１２日卫生部发布）医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，是医院管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据，管理措施的认真贯彻、实施，才能达到有效控制医院感染的目的。三者相辅相成，缺一不可。现就三个环节要求如下：医院感染管理组织一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责：１．拟定有关医院感染管理政策。２．建立健全全国医院感染监控管理网络。３．拟定有关医院感染管理规范。４．对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。５．组织医院感染管理人员的培训工作。６．组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责：１．组织实施国家有关政策法规。２．制定本地区有关医院感染管理政策。３．建立本地区医院感染监控管理网络。４．对本地区发生重大的感染事件，应即时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处理意见。５．组织本地区医院感染管理的培训工作。６．根据本地区存在问题，开展调查研究。三、医院感染管理委员会（组）各级医院应根据卫生部（８８）卫医字第３９号文件（建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责：１．制定全院医院感染控制规划及管理制度。２．医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。３．对新建设施提出卫生学标准的审定意见。４．医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。５．定期召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。６．发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。７．组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。四、医院感染管理科（专职人员）在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作：１．制定医院感染管理计划，并组织实施。２．监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。３．定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。４．调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。５．协调各科室间医院感染各项工作。６．对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，即时上报医院感染管理委员会。７．定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。８．医院感染的在职教育。

【最新】医院感染管理委员会会议简报

医院感染管理委员会会议简报 2012 年12 月6 日下午，由主管院感刘敏颖副院长主持，在医院三楼小会议室召开了医院感染管理委员会会议。会议讨论分析手术切口脂肪液化好发的原因，学习如何预防和治疗切口脂肪液化。院感科宣读了调整新的院内感染管理委员会名单及加强门诊大夫传染病上报的通知。同时，安排了下一步的工作，从2013 年1 月1 日—2013 年12 月30 日，在外科、妇产科开展手术部位切口感染目标性监测工作，希望各科室积极配合，共同搞好这项工作。宁夏医科大附属回医中医医院院感科 2012 年12 月8 日

感染性疾病科传染病知识培训根据国家卫生城市复审及创建优质医院的要求，三级以上医院必须设感染性疾病科，感染性疾病科工作人员必须进行岗前培训，考核合格后方可上岗，且每年要进行新知识的再培训。院感科于8月16 日在三楼电教室对急诊科及门诊办公室预检分诊人员进行了感染性疾病相关知识培训。本次培训由甘德军副任医师主讲，参加人共15 人。培训内容：结合我院实际，再次培训了国家卫生城市及我省创卫标准，对感染性疾病科、门诊预检分诊的要求，门诊日志、出入院登记填写规范，职业防护、医疗废弃物的规范管理，传染病防治法相关内容及发热、腹泻病人的诊断等。培训后进行了考核，40分钟闭卷考试，考核合格率为65% 。此次培训除值班人员外全部参加，两科室人员参会热情、积极、认真，会场纪律良好，普遍反映内容实用，通过培训使大家对感染性疾病知识、传染病防治知识、国卫复审要求、职业防护知识等有了比较清晰地认识，培训效果良好。宁夏医科大附属回医中医医院院感科 2012 年12 月8 日

医院感染管理委员会会议记录

医院感染管理委员会会议记录时间：会议主持：武永芹参加人员：业务院长、院感委员会全体成员会议主要议程：一、2014年院感工作简要汇报。二、ⅩⅩ年工作部署。三、近期院感工作安排四、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。五、业务院长赵雷讲话。会议记录整理：武主任：一、2014年院感工作汇报 1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。 2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。 3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方

案》，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。今年无多重耐药菌感染情况发生。 4、落实综合执法检查整改意见针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。 5、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。并于12月下旬组织全员院感知识考试。 6、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。 7、认真落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。 8、组织人员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。二、ⅩⅩ年院感工作重点新的一年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。

医院感染委员会会议纪要

医院感染管理管理委员会会议纪要时间:2015年1月29日14：30 地点：医院五楼会议室参加人：院感管理委员会成员（具体见签到）主持人：陈美霞副院长会议内容：一.院感科科长汇报（一）2014年院感科的总体工作总结，2015年的工作计划。（二）日常工作中发现的问题及整改要求。 1.组织管理：组织机构健全，管理制度已建立。问题：制度的落实需进一步加强。 2.院感知识培训教育：制定院内培训教育计划，并组织实施。问题：各层次人员对院感知识掌握不全面。 3.监测与反馈:对院感病例监测、目标性监测、现患率调查、无菌手术切口监测、漏报率监测、环境卫生学、使用中的消毒液、手卫生监测等各项数据及时反馈。 4、抗菌素使用中存在的问题及病原学送检情况。问题：抗菌素使用不规范。病原学送检查率低，如2014年医院感染的病原学送检查率为52.8%，与要求的80%还存在较大的差距。 5、医院感染漏报、晚报现象仍然存在。 6.医院的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执行不规范的现象，特别是工友在工作方面还存在很大的不足。如：日常清洁不到位，终末消毒不符合要求。二.各分管领导、职能部门及科室对医院感染存在的问题予以指出。突

出问题主要有以下几方面： 1、抗菌素使用不规范。特别是一类手术切口的抗菌素使用。 2、检验科的药敏试验无针对本院入围的35种抗菌素，不利于指导临床用药。 3、布类的清洗不规范，导致使用的布类有污迹、有破洞，被服不整洁的现象。 4、工友人员不足，工作履职不到位。三、、整改意见 1、严格落实各项制度，规范执行。 2、由医务科、药剂科做好抗菌素使用的管理，并定期开展抗生素处方点评。 3、由检验科负责了解我院入围的35种抗菌素药敏培养的试剂，尽量使培养有实际意义。 4、检验科要尽快与设备科联系，上报申请采购与目前我院使用的菌管相匹配的干热培养箱，用于生物监测。 4、由后勤中心加强对工友的监管，定期检查履职情况，院感科加强培训，使工友工作逐步规范化。 5、根据院感管理要求，专家在检查中也指出，病区内不得使用肥皂进行手卫生，应使用皂液或洗手液，建议后勤予以采购供应。三、陈美霞副院长做强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议

病区医院感染管理规范完整版

WS/T 510—2016 2017.6.1实施病区医院感染管理规范 1 范围本标准规定了病区医院感染管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。 2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GBZ/T 213血源性病原体职业接触防护导则 GB 19193 疫源地消毒总则 WS310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒剂灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒剂灭菌效果监测标准 WS/T 311医院隔离技术规范 WS/T 312医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范

WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理管理规范医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（中华人民共和国原卫生部2004年） 3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。 3.1 病区由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。 3.2病室（房）病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。 3.3床单元病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 4 管理要求 4.1 医院感染管理小组 4.1.1 要求

医院感染管理委员会工作职责及工作制度

医院感染管理委员会工作职责及工作制度 20170315一、宗旨为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。二、组织 1.本会设主任委员一名，由院长担任；副主任委员一名，由分管院长担任；委员若干人，由质控办、医务部、医技部、护理部主任及护士长组成。 2.主任委员全面负责委员会各项工作，副主任委员协助做好委员会相关工作，委员会下设办公室，办公室设在医务部，办公室主任由医务部主任兼任。 3.委员任期为一年，可以连任，每年任命一次，委员可根据医院人员变动经院长批准随时调整，中途任命者至届满为止。三、工作职责 1.认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2.根据预防医院感染和卫生学要求，由医院感染管理委员会选派专家或与建筑设计者一同对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、对其相关危险因素的甄别以及所采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5.研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，及时改进工作流程和进行效果评价。 6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7.根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8.《医院感染监控信息》的组稿、审稿。 9.其他有关医院感染管理的重要事宜。四、工作制度 1.至少每年召开四次会议。讨论研究、协调和解决有关医院感染管理上存在的问题，达到质量持续改进，并着重落实解决2～3项重点或难点问题。遇到紧急情况随时组织召开临时会议。 2.每次会议根据需要邀请相关科室或部门人员列席。 3.每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向主任委员或秘书请假；会议时主任委员为主席，主任委员未能出席时，由事前指定的代理

第三季度医院感染委员会会议记录

2012年2月医院感染委员会会议记录2012年2月医院感染委员会会议记录时间:2012年2月16日下午1:30 地点:医院门诊楼七楼会议室参加人员:李淑锋冷启菊张克江于绍芬秦华王书辉郝富东李同新刘汉忠迟月玲杨雪梅田德华杨君姜爱民孙希尧赵发红庞晓臣温敬波张金华会议内容: 1. 院感管理委员会听取了院感管理科2011年度工作总结汇报，肯定了院感管理工作的成绩。 2. 同意院感管理2012年工作计划，要求按项要求做好工作，特别是要做好迎接院部等级评审工作要求。感染管理科2011年度工作总结 2011年我们切实开展了医院感染的预防与控制工作，别接受上级行政部门及执法监督部门工作检查，对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促作用，同时也提高了自我监控管理意识，确保医疗安全，在院感委员会的直接领导和全院院感小组成员的共同努力下，我们圆满完成了2011年，医院感染管理工作计划，现将本年度内感染管理工作情况总结如下。一( 感染管理科在2010年年末制定了2011年院感工作计划: 在院感领导对感控工作的重视下，根据《医院感染管理办法》及卫生部2009 年发布的医院感染6个新规范和相关sop内容及规章制度的要求，坚持以制度管事，执行2011年院感工作计划。

二( 医院感染管理工作督查: 加强对科室小组的督导，要求科室制定年度工作计划，每季度至少一次对科内成员进行院感知识培训，同时进行医院感染病例登记:抗菌素使用使用率登记及职业暴露登记，年终由科室进行科对新入院医务人员、实习生进行了岗前培训、考核合格后方可上岗。五、不足之处医院感染控制工作是一项面广、量大、又要全院医务人员自觉执行院感规范的工作，目前，医院感染管理工作在存在以下几个方面的问题: 1. 个别人员不够重视，工作中未能自觉执行岗位院感规范。 2. 个别科室执行院感规范的意识比较薄弱。 3. 专业队伍和院感知识水平由待进一步提高。 4. 抗菌药物的合理使用还需要进一步规范。 2012年院感工作计划一、医院感染管理 1. 进一步完善院感有关方面制度的落实(考核)，做好监控心中有数。 2. 继续加强手卫生的宣传、督导，提高医务人员手卫生的依从性。 3. 加强消毒灭菌药械的管理，一次性使用医疗用品的管理。 4. 加强医务人员的职业卫生安全防护教育，减少医务人员的职业暴露，(指医务人员职业暴露防护和暴露后的处理)发生锐器务损伤要及时进行上报。 5. 每季度对医院感染管理制度的实施情况进行检查，并将检查结果进行总结评分、反馈、整改。 6. 加强院内医疗废物的分类、收集、暂存、交接登记等各个环节的管理，确保医疗废物不泄露、扩散、不污染环境。二、医院感染病例监测:

2020年整理医院感染管理委员会会议纪要.doc

医院感染管理委员会会议纪要 2013年度工作总结：一、制定医院感染管理手册及医院感染质控检查标准，进行全院质控检查。医院感染管理科于2012年8月至2013年10月间，对相关制度及感染管理规范，组织相关人员进行论证，制订了我院医院感染管理手册及临床科室的医院感染管理质控检查的标准，并于去年下半年进行了实施，反馈效果很好。二、逐步在全院推广目标性监测，提高医院感染的预防与控制水平。我院医院感染管理水平三年跨越三大步；从院感初步管理到院感系统性监测再到院感目标性监测，各级院感组织充分发挥其作用，使我院的医院感染管理水平居全市同类管理水平的首位。医院感染目标性监测是今后我院医院感染预防与控制的重要内容之一，去年我们在部分科室实施的医院手术部位感染及抢镜室导管性关性感染的监测与控制，反馈效果不错，此项工作也受到领导的高度赞扬，今年要在全员进行培训与推广，使卫生部的这项要求得以落实。三、提高对甲型H1N1、手足口病的院感防控管理。在委员会的领导下，在各临床相关科室配合下，院感科对甲型H1N1、手足口病的防控工作进行了督导，指导受检科室如何更好地开展院感控制、消毒隔离、职业防护等工作。

四、加强医务人员的职业防护。医务人员的职业防护是我们工作的重点之一，也是卫生部“百日医疗安全”检查中的内容之一。去年我院锐器伤人员8例，其中医生1例，护士6例，助产士1例，均得到有效及时的处理。主要是医护人员自身的安全意识，杜绝非规范性操作的发生。五、医院感染病例监测。今年我院未发生医院感染暴发流行，医院感染率为1.1%，同比去年下降了0.8%，漏报率为1.25%。无菌手术切口感染上报4例，占总感染率的0.3%。13年1-3月份我们对全院11个临床科室进行医院感染普查工作，检查病例近200份，共查出迟报病例7例。六、对全院重点科室、重点部门的消毒隔离及医疗废物管理进行指导性工作。七、各科的院感科和传染病登记本近一步完善。八、在全院重点科室环境监测、消毒隔离监控方面：全院24个科室每月对本科空气、物表、消毒浸泡液、手细菌培养均进行消毒效果主动监测，监测合格率99%；感染管理科每月对重点科室的使用中的消毒液、处置室、换药室及手术室的空气、物体表面、医护人员的手、无菌物品进行抽查检测，合格率99%；感染管理科每季度对我院的高压灭菌器灭菌效果进行抽查检测，合格率100%；感染管理科每半年对全院紫外线灯管照射强度进行检测一次，合格率100%；市疾控中心去年上半年对我院的重点科室进行1次抽查监测，合格率100%。九、病原菌的分布及耐药情况

医院感染委员会会议纪要

XX医院感染管理管理委员会会议纪要时间:2012年4月17日14：00 地点：医院小会议室召开参加人：主持人：会议内容：一.院感科XX科长汇报了目前院感控制管理情况及存在的问题： 1.组织管理：组织机构健全，管理制度已建立。问题：三级管理网络成员需做部分调整。 2.院感知识培训教育：制定了院内培训教育计划。问题：缺乏院感专职人员培训。 3.监测与反馈:院感监测正常进行。问题：消毒、灭菌效果监测只有消毒剂的化学监测，无消毒效果、环境卫生学的生物监测和病原体耐药性监测。 4.医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。问题：无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。 5.手卫生：已宣传培训。问题：部分医务人员执行不规范，记录不完整。 6.医院的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执行不规范的现象。

7.特殊部门、重点部位院感的控制与预防：问题：产房、新生儿病房、急诊室、感染性疾病科、手术室、消毒供应室、内镜室、口腔科、临床实验室、治疗室、换药室、洗衣房等内部布局不尽合理，设施不尽完善，执行制度、规范有缺陷。 8.医疗废物管理：有制度及工作流程。问题：执行不到位。 9.一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的管理：制度及工作流程已建立。问题：未索取证件，工作流程未按规定执行。二.形成的决议： 1.组织管理：三级管理网络成员调整，由院感科负责。 2.院感知识培训教育：院感专职人员的上岗培训、参加外出培训，由医务科具体安排。 3.监测与反馈:要求检验科开展生物监测工作。 4.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。 5.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。 6.医院的清洁、消毒与隔离：各科督促医务人员规范执行制度，记录完整。护理部、院感科督导。 7.特殊部门、重点部位院感的控制与预防：产房、新

医院感染管理管理委员会会议纪要

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

XX医院感染管理管理委员会会议纪要时间:2012年4月17日14：00 地点：医院小会议室召开参加人：主持人：会议内容：一、院感科 XX科长汇报了目前院感控制管理情况及存在的问题： 1.组织管理：组织机构健全，管理制度已建立。问题：三级管理网络成员需做部分调整。 2.院感知识培训教育：制定了院内培训教育计划。问题：缺乏院感专职人员培训。 3.监测与反馈:院感监测正常进行。问题：消毒、灭菌效果监测只有消毒剂的化学监测，无消毒效果、环境卫生学的生物监测和病原体耐药性监测。 4.医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。问题：无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。 5.手卫生：已宣传培训。问题：部分医务人员执行不规范，记录不完整。 6.医院的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执行不规范的现象。应届生求职季宝典开启你的职场征途简历撰写笔试真题面试攻略专业技能指导公务员专区 7.特殊部门、重点部位院感的控制与预防：问题：产房、新生儿

病房、急诊室、感染性疾病科、手术室、消毒供应室、内镜室、口腔科、临床实验室、治疗室、换药室、洗衣房等内部布局不尽合理，设施不尽完善，执行制度、规范有缺陷。 8.医疗废物管理：有制度及工作流程。问题：执行不到位。 9.一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的管理：制度及工作流程已建立。问题：未索取证件，工作流程未按规定执行。二、形成的决议： 1.组织管理：三级管理网络成员调整，由院感科负责。 2.院感知识培训教育：院感专职人员的上岗培训、参加外出培训，由医务科具体安排。 3.监测与反馈:要求检验科开展生物监测工作。 4.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。 5.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。 6.医院的清洁、消毒与隔离：各科督促医务人员规范执行制度，记录完整。护理部、院感科督导。 7.特殊部门、重点部位院感的控制与预防：产房、新生儿病房、急诊室、感染性疾病科、手术室、消毒供应室、内镜室、口腔科、临床实验室、治疗室、换药室、洗衣房等的科室领导，要熟练掌握相关的院感要求，把存在的问题、改正解决的意见，写成专题报告交到院感科，由院感科形成统一报告，交院长办公会研究，在医院修缮改造