一般状态评估

一、性别 (sex）

性别通常以性征来区别。

在男性性征，只与雄激素作用有关。女性性征的正常发育与雌激素和雄激素有关。正常成人男女性征明显。

复习：雄性激素和雌性激素的作用特点是什么？

【1. 男性雄激素的用的特点为：睾丸及阴茎的发育；腋毛多，阴毛呈菱形分布；声音低、宏；皮质腺分泌多，有痤疮

2. 女性雌激素的作用持点为：乳房发育，外阴的发育，子宫的发育，卵巢的发育】

评估中注意以下3点：

1.如果激素分泌出现异常，则可能造成第二性征的改变。

如：肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可使女性病人发生男性化；

肝硬化所引起的睾丸功能损害及肾上腺皮质肿瘤可引起男性乳房女性化和其他第二性征的改变，如皮肤、毛发、脂肪分布、声音的改变等。

图1长期使用肾上腺皮质激素女病人的多毛症，图2 甲状腺机能亢进的男病人乳房女性化表现

2．性染色体异常对性征的影响：如性染色体数目和结构异常所致两性畸形。

请思考：上述两种导致病人性征改变的情况对病人心理上会有哪些影响？你认为在为这些病人提供护理服务时应该注意一些什么？【回答：性征发生改变时，病人可能会产生一系列的心理改变，例如自我形象紊乱、自卑，从而引起社交障碍等等。因此，如果发现病人有性征的改变，这时在护理过程中，除了进行心理护理以外，还要注意保护病人的隐私、帮病人维持原有形象等等。】

3.性别与某些疾病的发病率有关：如甲状腺疾病和系统性红斑狼疮多发生于女性；消化道肿瘤则多见于男性。

二、年龄（age）

思考：为什么要评估年龄？【原因有2点：1.随着年龄的增长我们的身体也会发生变化，而导致在不同的年龄阶段某些疾病容易发生，某些疾病的预后也不同。了解受检者

的年龄，有利于判断其患病及康复特点。如2005年1月，在全国流行的流脑多见于幼儿与儿童；而动脉硬化、冠心病多发生于老年人。青年人患病后易康复，老年人则相对较差。

2.了解病人的年龄，也便于根据病人各个年龄段的特点进行个性化的护理。】

年龄的评估方法：

1.意识清醒、愿意配合的病人可经问诊得知。

2.通过观察进行估计。

先看下面青年人和老年人的图片，总结判断年龄的要点有哪些？

图3 年轻人照片图4 老年人照片

（1）评估要点有：

皮肤粘膜的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤皱纹及牙齿的状态等。

（2）不能准确判断年龄的原因有：

环境因素导致发育的速度和衰老程度的差异。

疾病对机体状态的影响。

三、生命体征（vital signs）

概述

生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛看作是第五个生命体征。

影响生命体征因素：年龄、性别、遗传、药物、生活方式、环境、锻炼、代谢、疼痛、应激等。

生命体征的测量是基础护理学中的重要内容之一，本节中仅简单介绍。

（一）体温（body temperature）

1.测量方法：

（1）口温：正常值为36.3～37.2℃，不适于婴幼儿。

（2）肛温：36.5～37.7℃，多用于婴幼儿及神志不清者。较口温高。

（3）腋温：正常值36～37℃。体温计头端置于腋窝深处，嘱患者加紧，10分钟后读数。这是最常用的方法。

请看下面的录像1——体温的测量

（4）其他：红外耳温计测量体温等等。

2.生理情况：

（1）一天内波动：一般不超过1℃，早晨低，下午高。

（2）不同人群：老年人低；月经前或妊娠妇女较高

3.发热的评估：

（1）发热（以口温为标准）的分度：

低热：37.3～38℃

中等热度：38.1～39℃

高热：39.1～41℃

超高热：>41℃

（2）临床意义

感染性发热：为引起发热的最主要因素，占发热病因的50％~60％。各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等引起的急性或慢性、局部性或全身性感染均可引起发热，通常称为感染性发热。

非感染性发热：非病原体物质引起的发热属于非感染性发热。

生理性低热：多出现于精神紧张、剧烈运动后，也可见于月经期或妊娠期。

4.体温过低的评估

T< 35℃称为体温过低

临床意义：体温中枢未发育成熟、失血性休克、极度衰竭等

（二）脉搏（pulse）

1.方法

最常采用触诊桡动脉搏动，检查者以食指、中指、无名指的指腹平放于病人桡动脉搏动处，检查时注意脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等。具体内容详见心血管系统的评估。

2.脉率的正常值

正常成人在安静状态下为60～100次/分。一般来说，脉率反映心率，脉率超过100次/分，称为心动过速；脉率少于60次/分，称为缓脉。

（1）生理：脉率随年龄的增长而减慢；性别：女性快于男性、运动、情绪激动等。

（2）病理情况：发热、甲亢、心力衰竭等。

（三）呼吸（respiration）

1.方法

观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节律。具体呼吸节律的异常详见呼吸系统评估。

2.正常值

安静状态下，16～20次/分，呼吸运动均匀，与脉率的比例为1：4。男性及而儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。

3.频率异常

（1）呼吸增快（或称“气促”）：>24次/分，常见于发热、疼痛、甲亢等。

（2）呼吸减慢：<10次/分，见于颅内压增高等。

（四）血压（blood pressure）

通常是指动脉血压或体循环血压，是重要的生命体征。

1.操作注意点

（1）安静状态下坐位或仰卧位

（2）右上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平（见图5）

（3）缠袖带的位置：肘窝上2～3cm，袖带松紧适宜，以放入一个手指为宜。

（4）胸件不要放在袖带内（见图6）

（5）往袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20～30mmHg，缓慢放气，第一声搏动声音为收缩压，继续放气，直至动脉音消失时为舒张压。（见图7）（6）注意测量完血压后整理血压计，关上血压计的开关，整理妥当后放好，以免损坏血压计。（见图8）

2.正常值

收缩压：<130 mmHg，舒张压<85 mmHg

（1）高血压（1999年10月中国高血压防治指南的新标准）

轻度：收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg（或仅舒张压超过标准）

中度：收缩压160～179 mmHg，舒张压100～109 mmHg

重度：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110 mmHg

（2）低血压：血压低于90/60～50mmHg，如休克、心梗等。

四、发育与体型（development and habitus）

发育正常与否通常以年龄、智力、体格成长状况（身高、体重及第二性征）之间的关

系来判断。发育正常者，各因素相互间关系均衡。一般来说，发育与遗传、内分泌、营养代谢、体育锻炼等因素密切相关。

个体智力发育水平可以通过观察个体的言语、思维等粗略了解，也用相应的智力测验工具进行测量。

*成人体格发育正常的判断指标：

（1）两上肢展开的长度约等于身高。

（ 2）胸围等于身高的一半。

（ 3）坐高等于下肢的长度。

体型（habitus，body type）是发育的形体表现，包括骨骼、肌肉与脂肪分布的状态。临床上将正常人体型分为3型：

*（1）瘦长型（无力型 asthenic type）：身高肌瘦，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90°。

*（2）均称型（正力型 ortho-sthenic type）：身体各部匀称适中，此型多见。

*（3）矮胖型（超力型 sthenic type）：身短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90°。

图9 三种正常体型（从左至右依次为瘦长型、匀称型、矮胖型）

与内分泌因素密切相关的病态发育：

*（1）巨人症（gigantism）：见于发育成熟前垂体前叶功能亢进者，骨骺闭合之前，导致骨骺的过度生长，体格异常高大。（见图10）

*（2）侏儒症（pituitary dwarfism）：见于发育成熟前垂体前叶功能减退者。注意：发育成熟后减退则可能出现腺垂体激素分泌不足，例如促性腺激素、促甲状腺激素、生长激素等。（见图11， 12）

图11 印度的2位侏儒症成人与正常成人

图12 汤姆?苏姆与其妻都不到１米

*（3）呆小症（cretinism）：见于发育成熟前甲状腺功能减退者，这种病人智力低下。这类患儿不活泼、行动迟缓、面色苍白、便秘、皮肤粗糙、头发稀疏、皮温较低。其早期特征：生理性黄疸时间长、便秘和喂养困难。（见图13呆小症患儿， 14新疆的呆小症患者与其健康的妹妹）

（4）某些疾病如结核、肿瘤破坏了性腺分泌功能，则可出现性腺功能低下所致的第二性征改变，男性表现为“阉人”征，女性则表现为女性男性化。

五、营养（nutrition）见身体评估中“营养状态的评估”

七、面容与表情（facial features and expression）

疾病可使人的面容与表情发生变化，通常表现为痛苦、忧虑或疲惫。某些疾病发展到—定程度时，可出现特征性的面容与表情。常见典型病容如下：

先看下面的录像4，仔细观察，尽量记住要点。

*1.急性病容：面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦，见于急性热病，如疟疾、大叶性肺炎。

*2.慢性病容：面色灰暗或苍白，面容憔悴，目光暗淡，消瘦无力，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、结核等。

*3.甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，兴奋不安，烦躁易怒，呈惊愕貌。

*4.粘液性水肿面容：颜面浮肿、苍白，面宽，唇厚，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，见于甲状腺功能减退症。（图19 粘液性水肿）

*5.二尖瓣面容（mitral facies）：面色晦暗、双颊紫红、口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。（图20 二尖瓣面容）

*6.肢端肥大症面容（acromegaly facies）：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳、鼻增大。（图21、22、23肢端肥大症患者面部特征（正面、侧面及下巴特写）

图24、25 肢端肥大症患者前额软组织增生及腕管综合征（该女病人主述晚上双手有异常感觉及肌痛，手部软组织增生，鱼际肌萎缩。拇指外展受限。）

*7.满月面容（moon facies）：面圆如满月，皮肤发红，常伴座疮、小须。见于库欣综合征（Cushing’s syndrome）及长期使用肾上腺糖皮质激素者。

图26、27 患有肾上腺肿瘤的女孩现照和9个月前的护照照片（左为患病后照片）*8.面具面容：面部呆板无表情，见于震颤麻痹、脑炎等。

图28 面具面容（帕金森氏病）

*9.病危面容：面色枯槁、苍白或铅灰，表情淡漠、双目无神，眼眶凹陷，鼻骨脊耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等严重疾病者。

*10．苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。图29

八、体位(position)

体位是患者身体所处的位置。

思考：为什么要了解体位？【评估病人体位的意义：在患有某些疾病的时候，为了缓解身体的不适，通常会自觉、不自觉地采取某种体位，（例如腹痛时我们会弯下腰；看到有人捂住胸口，表情痛苦，我们会意识到这个人可能有心绞痛。）这对于我们在观察病情的时候起到提示作用，因此在评估中有重要的意义。】

1.自动体位（active position）：身体活动自如，不受限制，见于正常人、轻病人、疾病早期。

2.被动体位（positive position）：不能随意调整或变换体位，见于意识丧失或极度衰弱者。

3.强迫体位（compulsive position）：为减轻疾病痛苦被迫采取的某种体位。

先看下面的录像5，记住各种体位的要点。

*（1）强迫仰卧位（compulsive lying on the back）：病人仰卧，双腿屈曲以减轻腹肌的紧张，见于急性腹膜炎。

*（2）强迫俯卧位（compulsive lying on the face）：俯卧位可使脊背部肌肉松弛，见于脊椎疾病。

*（3）强迫侧卧位（compulsive lying on the side ）：有胸膜疾病者多卧向患侧，以减轻疼痛或咳嗽，并有利于健侧代偿呼吸，见于一侧胸膜炎或大量胸腔积液者。

*（4）强迫坐位（端坐呼吸，orthopnea）：坐位，双手置于膝上或扶持床边，以使膈肌下降增加肺容量及下肢回心血量减少，减轻心脏负担，见于心、肺功能不全者。

*（5）强迫蹲位（compulsive squatting）：短距离步行或其他活动中因感呼吸出难和心悸而取蹲距体位或膝胸位以缓解症状，见于发绀型先天性心脏病。

*（6）强迫停立位（forced standing position）：步行中突发心前区疼痛而被迫即刻站立，并以右手按抚心前区，见于心绞痛者。

* （7）辗转体位（alternative position）：腹痛发作时，病人辗转反侧，坐卧不安，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。

*（8）角弓反张位（opisthotonos position）：因颈或脊背肌肉强直，使病人头向后仰，屈背挺胸呈弓状，见于破伤风和小儿脑膜炎。（图30 角弓反张位）

返回页首