病史采集评分表-操作标准

住院医师临床能力考核（病史采集部分）评分表培训对象姓名：所在科室：培训基地（医院）：

病史采集、问诊8个病例did

病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。 2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。二、相关病史 1、药物过敏史是否有。 2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。问诊技巧一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问三、问诊态度医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①伤口是否覆盖、按压（1分） ②是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：肺结核总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

病史采集、病例分析——题目

题组A 姓名专业病史采集简要病史：女性，31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。病例分析病历摘要：男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天，意识模糊2小时。患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml，饮可乐约1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。无遗传病家族史。查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，体重50kg。神志淡漠，问答不应题。眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，甲状腺不大。呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，随机血糖20.0mmol/L。尿常规：尿糖（+++），酮体（+++），尿蛋白（-），尿亚硝酸盐（+++），尿沉渣镜检WBC 20-30/HP。呕吐物隐血（-）。要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟。

题组B 姓名专业病史采集简要病史：男性，58岁。发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。病例分析病历摘要：男性，47岁。跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。 2小时前患者洗澡时滑到，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有“咔嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。休息1小时疼痛不缓解，逐渐出现心慌、乏力，头晕，眼前发黑，憋气，由他人搀扶步入急诊就诊。患者受伤后无昏厥，无意识不清，伤后未进食，未排大小便。身体其他部位没有受伤。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无出凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右侧弯腰前屈被动体位。气管居中。右季肋部皮肤轻度挫伤，局部可见腋前线至腋后线第7-8肋骨区域面积3cmx3cm皮下瘀血。胸廓挤压试验阳性，可闻及骨摩擦音，无皮下气肿，右下胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，其他各区域叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分类正常，Plt287x109/L。肝肾功能正常，出凝血功能正常。胸部正侧位X线片：右侧第八肋骨骨折伴错位，右下肺外高内低密度影。胸部CT平扫：右侧第八肋骨骨折伴错位，胸腔下部可见弧形致密影。要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟。

2016结业考核打分表

浙江省中医住院医师规范化培训结业考核（ 2016）中药辨识”考核（考生用卷，共20分钟）考生姓名: 1、辨认本组饮片，并填写相应的编号。每辨出一种药得 5分，满分40分; 2、按要求写出用法用量或使用注意等。每写出一项得 10分，满分60分。阅卷: 准考证号

“病史采集与重点体检”考核考官评分表 1、问诊、重点体检过程中，考官须现场即时打分（现场不公布分数） 2、 “问诊技巧”、“查体中有良好的医患沟通”和“整体检查评价”等项目系主观性评分，可按优、良、及格和不及格，折合给分。 3、如果二名考官打分差值超过30分，由主考官重新裁定考核。考官签名:考生姓名: 准考证号打分项目评分基本情况患者姓名、年龄、职业等（4分）现病史既往病史个人史、家族史问诊技巧起病时间、诱因等（8 分）主要症状、伴随症状等（12分）目前一般情况（5分）诊疗过程（5分）曾患病、手术、外伤、过敏等（ 5分）I 烟酒、婚育、家属疾病等（5分）沟通性、条理性（8分）整体问诊印象（6分）中医四诊重点（望、闻、切等）（10分）体检重点把握度（10分）体检手法正确规范性、熟 8 分） I 检查中有良好的医患沟通（ 6分）整体检查评价（8分）总分日期:

考生姓名: 病例特点（20 分）拟诊讨论（50 分）诊疗计划（30 分） “病历书写”考核考官评分表准考证号打分项目对病史、体检和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后能有正确的病例特征描述（20分）病史未归纳出特点与依据不充分各扣5分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣5分。中医辨证：有针对性地记录四诊、辨证分析思路正确、类证鉴别及病位病性比较到位（20分）。四诊、辨证分析、类证鉴别及病位病性缺一项扣5分。西医诊断依据：根据病例特点，提出正确的诊断依据；对诊断不明的能写出鉴别诊断，分析思路清晰（15分）。对于诊断不明需写鉴别诊断，如缺扣5分，如不全面扣2.5分。初步诊断：中医病名及分型（10分）；西医诊断（5分）需要的具体检查（10分）西医：治疗措施安排（10分）中医：治则治法主方、中医调护（10 分）评分 1、如果二名考官打分差值超过30分，由主考官重新裁定考核。 2、现场不公布分数。考官签名: 日期:

健康评估问诊及病史采集实验报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除健康评估问诊及病史采集实验报告篇一：患者健康评估单金塔县人民医院患者入院评估表科室床号住院号护士签名：记录时间：年月日时分篇二：健康评估习题-问诊+症状第二章问诊一、单选题 1．关于问诊，下列哪项是错误的： A．问诊是采集健康史的重要手段 b．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行 c．问诊要全面，危重病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通 2．采集病史过程中，下列哪项提问不妥 A．您病了多长时间？b．您感到哪儿不舒服？ c．您的粪便发黑么？D．您一般在什么时候发热？3．下列各项中属于客观资料的是

A．头痛b．关节酸痛c．肝大D．腹泻 4．下列各项中属于主观资料的是 A．肝脏肿大b．肝功能异常c．蜘蛛痣D．恶心二、多项选择题 1．病史问诊内容的要点为 A．起病情况及患病时间b．主要症状及其特点c．病因与诱因 D．病情的发展演变及伴随症状e．诊断、治疗及护理经过第三章常见症状一、选择题 1．引起发热最主要的原因是 A．感染性发热b．免疫反应所致发热c．吸收热D．自主神经功能紊乱所致发热 2．以口腔温度为例，超高热是指体温在 A．37.3℃-38℃b．38.1℃-39℃c．39.1℃-41℃D．41℃以上 3．小儿高热易发生 A．昏迷b．消瘦c．惊厥D．脱水 4．中枢性发热的特点为 A．高热多汗b．高热无汗c．低热多汗D．低热无汗 5．内脏痛的特点为

A．双重痛觉b．定位明确c．疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感D．剧烈而短暂 6．慢性疼痛的特点为 A．常突然发生b．有明确开始时间c．持续时间较短D．临床较难控制 7．锐痛是指 A．酸痛b．切割痛c．胀痛D．压榨样痛 8．全身感染性头痛的特点为 A．整个头部胀痛b．重压感、紧缩感或钳夹样痛c．阵发性电击样剧痛 D．程度剧烈伴喷射样呕吐 9．心源性水肿的特点为 A．首先出现在身体下垂部位b．初为眼睑与颜面水肿c．以腹水为主要表现 D．以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性 10．肝源性水肿的特点为 A．水肿与体位有明显的关系b．于直立或体位有明显的关系 c．以腹水为主要表现D．指压凹陷不明显 11．肾源性水肿的特点为 A．常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现b．初为眼睑与颜面水肿

关于如何进行病史采集

关于如何进行病史采集问诊病史包括5个部份一。问诊内容一）现病史 1。病因，诱因 2。主要症状的特点 3。伴随症状 4。全身症，即发病后一般情况（睡眠，大小便，饮食，体重） 5。诊疗过程二既往xx 1。相关病史 2。药物xxxx，手术xx（一定要写） 3。问诊中条理性强想好了再写，不要过乱加。因此失分。 4。围绕主诉来询问，单靠一个主诉是不能做出诊断的。那些监考老题是按这些来打分的。在此也祝大家都能考个好成绩！！病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述做出的。又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不结合病史，也是无法诊断的。其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据。如血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧

肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损害等。因此必须十分重视病史采取。病史采取的方法和一般内科疾病相同。主要是耐心听取病人的叙述，必要时可向第三者了解、补充和核实，以求尽快弄清就诊的主要病状及其发生的原因和诱因，了解其发生的时间和病程、起病表现、进展情况、治疗经过以及疗效等。对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族史。小儿病人尚应了解围产期情况和生长发育情况。病人所带其他单位的医疗材料，如病因、诊断证明和检验报告等均应仔细参考。病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长进间的叙述，因些采取病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节要作好这一点，一方面决定于医生对各个疾病了解的深度，一方面也决定于问诊的技巧。现就有关问诊中应注意的几个方面叙述如下： 5 G$ \: g$ q* T5S( A: e' | j( {% S; _' h# L1 w6 V ' G* h5 Q8 i$ C0 {7\6 A* \ + A) r% ?0 R% i3 h5|2 { 7 U' ^+ ?2 a. }$ q 6 r3 E; z- [3 b5 {& f 一、对主诉的主要症状必需明确无误如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识

病史采集例题(试题及答案)

病史采集例题一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

病史采集及病例分析(心内科)

病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。（二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。（2）治疗情况，效果。（二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。

临床医师资格考试第一站(病史采集)范文

****年医师资格实践技能考试临床第一站（考官用）临床医师国家医学考试中心 ****年*月

②胆道疾病史1分 ③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分 (二) 没有围绕病情询问-0.5分 (三) 问诊语言不恰当-0.5分 (四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：左膝骨关节炎问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分 ②有无关节功能受限及程度2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分 ④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分

病史采集答案及评分标准

病史采集题目:1 简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案: (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:2

简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案: (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．体重下降多少饮食每日多少比平时增加多少体重与饮食的关系。(3分) 3．每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何(2分) 4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分) 5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:3 简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史

病史采集

病史采集要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 1、男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。一、初步诊断:急性肠梗阻二、问诊内容（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）排尿、饮食、睡眠情况 2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。（二）相关病史 1、是否有药物过敏史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？ 2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。一、初步诊断：浸润型肺结核二、问诊内容（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（1）起病情况；起病缓急、诱因；（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。 2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试；（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。（二）相关病史 1、有无药物过敏史？ 2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。 3、男性，40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤 4、男性，60岁。消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。

临床医师资格考试第一站病史采集

****年医师资格实践技能考试临床第一站（考官用）临床医师国家医学考试中心 ****年*月

实践技能考试病史采集例题选登资料来自国家医学考试中心试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛 2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况 2分 ②影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史 1分 ②胆道疾病史 1分 ③药物过敏史 1分二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5分 (四) 暗示性问诊 -0.5分试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，重复发作，加重3年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：左膝骨关节炎问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分 ②有无关节功能受限及程度 2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 2分

执业医师病史采集试题精选

执业医师病史采集试题精选试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分诊断：右下肢丹毒一、问诊内容现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等 ②发热情况、具体体温，有无寒战 ③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响 ④伴随症状：有无全身中毒症状 ⑤二便、饮食、睡眠情况 2.诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过那些检查 ②治疗情况如何相关病史

1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病二、问诊技巧条理性差、不能抓住重点没有围绕病情询问问诊语言不恰当暗示性问诊试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分诊断：风湿性关节炎一、问诊内容现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛 ②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎、皮下结节和皮肤环行红斑 ③发病前上呼吸道感染病史

④小关节有无肿痛和晨僵 ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2.诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过那些检查 ②治疗情况如何相关病史 1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史二、问诊技巧条理性差、不能抓住重点没有围绕病情询问问诊语言不恰当暗示性问诊试题编号：003 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分诊断：开放性胸外伤、右侧气胸一、问诊内容

临床医师实践技能考试评分标准——病史采集篇(一)

临床医师实践技能考试评分标准——病史采集篇（一）试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。诊断：右下肢丹毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ②发热情况、具体体温，有无寒战（2分） ③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分） ④伴随症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤二便、饮食、睡眠情况（1分） 2.诊疗经过（2分） ①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分） ②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分） 1.有无药物过敏史（1分） 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。诊断：风湿性关节炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）

②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分） ③发病前上呼吸道感染病史（1分） ④小关节有无肿痛和晨医学|教育网搜集整理僵（1分） ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2.诊疗经过（2分） ①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分） ②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分） 1.有无药物过敏史（1分） 2.与该病有关的其他病史：既往有无、风湿病史（2分）试题编号：003 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2.诊疗经过（2分） ①伤口是否覆盖、按压（1分） ②是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分） 1.有无药物过敏史（1分） 2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）试题编号：004 简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月

贺银成病史采集题干列表

贺银成病史采集例题题干考纲要求：1.发热 2.皮肤黏膜出血 3.疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛） 4.咳嗽与咳痰 5.咯血 6.呼吸困难7.心悸8.水肿 9恶心与呕吐10.呕血雨便血11.腹泻与便秘12黄疸 13.消瘦14无尿、少尿与多尿15尿频、尿急与尿痛16血尿 17眩晕18抽搐与惊厥19意识障碍简要病史+要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。一发热 1.男性，16岁。发热、咽痛伴咳嗽5天门诊就诊。 2.男性，32岁。发热件双侧颈部和腹股沟淋巴结肿大10天门诊就诊。 3.女性，28岁。发热伴面颊部红斑10天门诊就诊。 4.女性，31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。 5.女孩，7岁。发热3天，皮疹2天急诊就诊。二、皮肤黏膜出血 6.男性，25岁。发现四肢皮肤紫癜5天门诊就诊。 7.女性，40岁。皮肤出血点、瘀斑伴胸骨压痛10天门诊就诊。三、疼痛（一）头痛 8.男性，17岁。突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。 9.男性，25岁。晨起突发剧烈头痛5小时，伴呕吐3小时急诊就诊。 10.男性，50岁。阵发性头痛伴呕吐10年，头痛加重6小时门诊就诊。 11.男性，68岁。剪短头痛10年，加重伴气短2天急诊就诊。既往患有“高血压”10年，不规则服药治疗。（二）头痛１２.男性，３９岁。楼上坠落后，右侧胸痛伴呼吸困难１小时，急诊入院。

13.女性，24岁。乘车时发生车祸致左侧胸痛伴憋气半小时急诊入院 14.男性，74岁。胸痛伴心悸4年，加重1小时急诊就诊。 15.男性，56岁。发作性胸痛1年，活动后新短10天门诊就诊。患“糖尿病”5年。 16.男性，45岁。发热、咳嗽、胸痛2周，胸闷2天门诊就诊。 17.男性，63岁，反复心前区疼痛半年，加重伴气短1天门诊就诊。 18.女性，26岁。发热、胸痛5天。胸部X线片示“右侧少量胸腔积液”。（三）腹痛 19.男性，45岁。腹痛3天，停止排起、排便2天急诊就诊。 20.男性，22岁。腹痛伴恶心6小时，手抚右下腹急诊就诊。 21.女性，13岁。腹痛伴低热、盗汗6个月门诊就诊。 22.女性，45岁。右上腹绞痛3小时急诊就诊。既往有“胆石病”病史3年。 23.患者，男性，35岁。上腹饥饿痛1周门诊就诊。 24.男性，32岁。间歇性上腹痛2年，突发上腹剧痛并迅速波及全腹3小时急诊就诊。 25.女性，20岁。上腹灼热感、胀痛3天门诊就诊。 26.男性，36岁。反复发作上腹痛2年，再发伴呕吐3天急诊就诊。 27.男性，45岁。左上腹痛伴腹胀5小时急诊就诊， 28.女性，36岁，突发右下腹痛伴恶心、呕吐2小时急诊就诊。曾有“妇科良性肿瘤”病史。（四）关节痛 29.女孩，11岁。右膝关节痛伴高热3天急诊就诊。 30.女性，48岁。多关节疼痛6个月门诊就诊。既往出现头枕部皮下结节2年。 31.女性，18岁。关节痛伴面颊部红斑10天门诊就诊。

病史采集例题及解析

病史采集例题及解析（一）简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：（一）现病史的采集：共10分 1.发病诱因：受凉、季节关系等等。（1分） 2.咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。（2分） 3.发热的特点，体温多少度？发热的热型？有无寒战？（2分） 4.伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。（2分） 5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分） 6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）（二）相关病史：共3分医`学教育网搜集整理 1.药物过敏史。（1分） 2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。（2分）（三）问诊技巧得分： 1.能围绕病情询问。（1分） 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）病史采集例题及解析（二）简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：（一）现病史的采集：共10分医`学教育网搜集整理 1.发病诱因。（1分） 2.头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。（3分） 3.伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。（3分）

4.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分） 5.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）（二）相关病史：共3分 1.药物过敏史。（1分）医`学教育网搜集整理 2.与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。（2分）（三）问诊技巧得分： 1.能围绕病情询问。（1分） 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）病史采集例题及解析（三）简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：（一）现病史的采集：共10分医`学教育网搜集整理 1.发病诱因：同劳累的关系。（1分） 2.胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。（3分） 3.胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。（2分） 4.伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。（2分） 5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分） 6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）（二）相关病史：共3分 1.药物过敏史。（1分）医`学教育网搜集整理 2.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。（2分）（三）问诊技巧得分： 1.能围绕病情询问。（1分） 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）病史采集例题及解析（四）

病史采集实训示例

1 简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 2简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 3简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 4简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：不洁饮食等。(1分)

职考问诊病史采集

考卷样板姓名：_______________单位：_______________ 准考证号：________________________ 题组号：____________题号：_____________ 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“√”）得分：______考官签名：_____ ____ ______ 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）初步诊断：___________________ 问诊内容：（一）现病史（二）相关病史病史采集模板一、现病史解析：现病史难点在于主要症状特点和伴随症状。诊疗经过注意都是一些对症的治疗和对症的检查！特别注意的是既往有啥病的时候要写出来该病的治疗情况怎么样二、其它相关病史第一章发热例1简要病史：男性，17岁。发热3天，咽痛1天门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。问诊时间：11分钟，总分15分。男性患者，17岁，发热3天，咽痛1天就诊 1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）（1）发病诱因：有无受凉、劳累。（1分）（2）发热：程度和热型，有无畏寒或寒战。（2分）（3）咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。（2分）（4）伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、头痛。（2分）部位、性质、程度（次数、缓急等）、时间规律，影响因素。 2.诊疗经过（2分）（诊+疗）（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规。（1分）。（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。（1分）。 3.一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）。其他相关病史（3分） 1.有无药物过敏史。（0.5分） 2.与该病有关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺部疾病病史。有无传染病患者接触史。有无烟酒嗜好。（2.5分）问诊技巧（2分）（一）条例性强，能抓重点。（1分）（二）能够围绕病情询问。（1分）第二章皮肤黏膜出血例1简要病史：女性，18岁。四肢皮肤发现紫癜3天。门诊就诊要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准（总分15分）。女性，18岁。四肢皮肤发现紫癜3天门诊就诊一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）（1）发病诱因：有无感染（特别是呼吸道感染），有无进食鱼、虾、蛋等异性蛋白食品及服用某些药物，有无虫咬、受凉。（1分）（2）皮肤紫癜：颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。（3分）（3）伴随症状：有无腹痛、便血和血尿、关节痛，有无发热、面色苍白、乏力、鼻出血、牙龈出血。（3分）部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。