上半年非计划再次手术原因分析及持续改进

非计划再次手术原因分析及持续改进

2016年非计划再次手术例数23例，新政院区12例，外一科：8月份1例，10月份2例；外二科：5月份1例，6月份1例，7月份4例，五官科4例；外三科：7月份1例，9月份1例。

非计划再次手术患者统计（新政）

科室外一科外二科外三科

例数（例） 3 6 2

院区11例，五官科：1月份1例，8月份1例；外一科：3月份1例，7月份2例，8月份1例；外三科：3月份1例，5月份1例，6月份2例，9月份1例。

非计划再次手术患者统计（金城）

科室五官科外一科外三科例数（例） 2 4 5

一、2013年非计划再次手术原因分析：因术后并发症再次手术20例，术前准备不充分2例（均为骨科），术中操作不当再次手术1例。

二、原因分析：

1、新政院区外二科于术前器械准备不充分2例，术后操作人员不熟悉1例，其余均由于术后并发症需要进行再次手术；

2、外一科神经外科专业颅内血肿清除术术后发生出血3例。

三、持续改进：

1、医务科已加强督导，督促科室质量安全小组加强监管，并进行了非计划再次手术的培训、学习，科内再培训，加强病例讨论制度学习，避免类似非计划再次手术发生。

2、医务科通过加强对非计划再次手术督导，特别是对新政院区外二科监管，通过暂停医师手术、对器械准备不完全导致病人再次手术的主刀医师给予处罚等有力措施。外二科从8月份以来，未在发生非计划再次手术；

3、外一科质量安全小组经加强科内业务学习，加强督导，组织科内参与讨论。

4、现在大部分临床工作人员对于制度及流程都熟悉，也加强了对非计划再次手术的管理。

人民医院医务科

2016年10月29日

医院非计划再次手术上报及监管制度

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院非计划再次手术上报及监管制度编制科室：知丁日期：年月日

非计划再次手术上报及监管制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。二、医务部负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。（一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检

索、上报工作。（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务部。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。（三）医务部负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或

非计划再次手术分析报告-PDCA

非计划再次手术分析报告非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总，并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。一、2016年全院非计划再次手术分布图

二、原因分析（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、疏忽导致相连脏器受损或止血不彻底导致术后再出血；（3）围手术期管理未落实，术前准备不充分、术后针对防范措施处理不到位等；（4）与患者自身情况有关，患者年龄大、病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。非计划再次手术原因分析

三、整改措施 1. 为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素 2. 加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野。 3. 加强科室间沟通，如甲状腺、乳腺以及术中探查包块高度怀疑肿瘤者，应联系病理科，行术中冰冻病理诊断。 4. 加强手术室管理，如手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术，做到手术室消毒达标。 5. 加强术者手卫生、防范感染意识，严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。术后换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。 6. 加强体内植入物消毒、采购管理。 7. 需用抗菌药物预防感染者，在术前0.5 ～2 小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过 3 小时，或失血量大(>1500 ml) ，可手术中给予第2 剂。围手术期预防性抗菌药物选用品

医院非计划再次手术总结

外科非计划再次手术总结非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。科室对非计划再次手术进行总结分析的目的是为了提高医疗质量，减少非计划再次手术的发生。一、我科2013年度前期可能对上报制度认识不够充分，上报率低，后期8月份上报0例，9月份上报2例，10月份上报0例，11月份上报0例，12月份上报0例，共上报2例。现图标如下：从上表看，我科发生非计划再次手术情况主要发生在9月份，呈总体下降趋势。二、从并发症发生的原因来分析，如下图：

一例为PPH术后便血此类原因的发生有： 1、原发性出血主要原因有:1）、器械因素,如吻合钉或切割器质量太差；2）、手术者技术因素，如术后止血不彻底，术后吻合口部有渗血，压迫后不见出血而未行缝扎止血，或者术中止血不彻底或吻合完毕后动脉血管被压闭未缝扎，此类出血多发生在术后12 h内。 2、继发性出血主要由感染或吻合钉脱落引起。具体有： 1）、吻合位置过低，痔核水肿，张力过高引起痔血管破裂出血或内痔痔核过大，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力解便时使个别吻合钉脱落致使黏膜出血； 2）、吻合口部分吻合钉松脱(肛镜检查出血时所见)； 3）、吻合口下发生血肿； 4）、贫血、低蛋白血症、营养不良致吻合口愈合不良，黏膜坏死致吻合钉脱落等。通常的预防方法有：

1）、提高PPH手术操作者的技术水平，在操作过程中做到荷包缝合不宜过低或过高，过低易致痔血管破裂出血或吻合钉脱落出血，过高则痔核还缩效果有限，缝合深度应达黏膜下层，注意勿过浅或过深，以防复发或损伤周围器官。 2）、PPH术中发现出血点时必须严格止血，不可存在侥幸心理，结扎必须牢固，可以在3、7、11点常规跨吻合口“8”字缝合。 3）、PPH术后须抗感染及止血治疗，疗程为5～7 d为宜。 4）、患者PPH术后开始进食时，可予软化大便的药物和直肠黏膜保护剂，以减少大便对吻合口的摩擦出血。一例为术后肠漏发生原因为：术中分离粘连时误伤到横结肠，因损伤口较小，怀侥幸心理，仅行单纯缝合处理。改进措施：1.手术适应症要明确，腹腔粘连严重的患者不适宜行腹腔镜手术时第一时间改开放手术，不能存侥幸心理；2. 术中出现结肠损伤后应第一时间与家属沟通，告知病情，第一时间行肠造瘘术。3.术中操作要仔细。非计划性再次手术是一个可控指标，降低非计划性再次手术不仅能够提升医疗质量而且对缩短科室平均住院日，防范医疗纠纷，提升科室经济效益具有重要意义。为此，提出如下要求：一是建立二次手术报告制度。从即日起病人二次以上手术实行报告制度，由科室上报医务部，不得缓报、漏报、错报、瞒报信息。科

021、非计划再次手术管理制度及流程

河北北方学院附属第二医院非计划再次手术管理制度各科室、办：为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，经2017年8月31日医疗质量与病案管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。二、非计划再次手术由医务科管理，负责再次手术病例的监控和组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、导管室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术讨论报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准

备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），报告表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）或科室主任签字确认。非工作时间（包括节假日）的急诊手术须经科室负责人审核同意后，由手术医师术前口头报告行政值班，行政值班接到报告后，做好相应记录并报告医务科，由总值班组织协调手术事宜，必要时报告带班院长。手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）报送医务科。医务科在接到报告表后在5个工作日内组织对非计划再次手术进行调查、评估，科室填写《非计划再次手术讨论总结表》，并反馈医务科。医务科负责定期落实、督导非计划再次手术的管理，制定有针对性的干预措施。五、各手术科室设非计划再次手术记录台账，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。七、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，列入科室综合目标考核内容，与绩效管理挂钩，并将对“非计划再次手术”的评估作为手术医师资格评价、授权的重要依据。

非计划再次手术总结

非计划再次手术总结 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

非计划再次手术总结非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。非计划再手术也是医疗安全不良事件的重点监控对象，我院严格按照非计划再手术的要求对各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书

面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务科。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。半年来共上报非计划再手术5例，分别为科例，均为科室主动上报审批。无漏报情况。医务科 2012年12月15日

医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

上半年非计划再次手术原因分析及持续改进

非计划再次手术原因分析及持续改进 2016年非计划再次手术例数23例，新政院区12例，外一科：8月份1例，10月份2例；外二科：5月份1例，6月份1例，7月份4例，五官科4例；外三科：7月份1例，9月份1例。非计划再次手术患者统计（新政）科室外一科外二科外三科例数（例） 3 6 2 院区11例，五官科：1月份1例，8月份1例；外一科：3月份1例，7月份2例，8月份1例；外三科：3月份1例，5月份1例，6月份2例，9月份1例。

非计划再次手术患者统计（金城）科室五官科外一科外三科例数（例） 2 4 5 一、2013年非计划再次手术原因分析：因术后并发症再次手术20例，术前准备不充分2例（均为骨科），术中操作不当再次手术1例。

二、原因分析： 1、新政院区外二科于术前器械准备不充分2例，术后操作人员不熟悉1例，其余均由于术后并发症需要进行再次手术； 2、外一科神经外科专业颅内血肿清除术术后发生出血3例。三、持续改进： 1、医务科已加强督导，督促科室质量安全小组加强监管，并进行了非计划再次手术的培训、学习，科内再培训，加强病例讨论制度学习，避免类似非计划再次手术发生。 2、医务科通过加强对非计划再次手术督导，特别是对新政院区外二科监管，通过暂停医师手术、对器械准备不完全导致病人再次手术的主刀医师给予处罚等有力措施。外二科从8月份以来，未在发生非计划再次手术； 3、外一科质量安全小组经加强科内业务学习，加强督导，组织科内参与讨论。 4、现在大部分临床工作人员对于制度及流程都熟悉，也加强了对非计划再次手术的管理。人民医院医务科 2016年10月29日

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员检查内容手术室内日常临床麻醉工作当月工作小结手术麻醉总例数288例医疗纠纷、医疗事故发生例数0例全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格麻醉药品及麻醉处方管理良好手术室内日常质控工作完成情况较好医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血型 2药物无单位丁伟 261665 肩锁关节固定术臂丛1无房间号体重血型 2药物无单位丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手术结束之前袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血型 2无药物单位丁伟

医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等） 3液体量上下不一致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵巢切除术全麻窦性心动过缓患者应用右旋美托嘧啶单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血型 2药物无单位丁伟 262313 尺桡骨骨折内固定氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血型丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊切除术全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊切除术全麻拔除导管在手术结束之前丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞米松上丁伟 261996 肱骨骨折固定术氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单位 3无氯胺酮总量丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房； 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题； 3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范

4-1非计划再次手术季度总结

骨三科非计划再手术制度执行情况 2016年第一季度总结会议时间：2016-07-03 14:00 会议地点：骨三科医生办公室主持人：骨三科主任参加人员：邱伟张金涛孔凡梅张杰孙晓彤赵方云记录人：孙晓彤会议内容：一、病例汇报：姓名，住院号，入院时间，入院诊断，首次手术时间名称，首次术后情况，再次手术时间，手术名称，再次手术目的，术后预后情况。二、原因分析及总结：三、存在不足：四、整改措施：非计划性再次手术是一个可控指标，降低非计划性再次手术不仅能够提升医疗质量而且对缩短科室平均住院日，防范医疗纠纷，提升科室经济效益具有重要意义。为此，提出如下要求：一是建立二次手术报告制度。从即日起病人二次以上手术实行报告制度，由科室上报医务部，不得缓报、漏报、错报、

瞒报信息。科室在对病人实施二次以上手术前，要认真组织术前讨论，科室主任参加并决定主刀医师、手术方式等内容。二是加强围手术期全程管理。主刀医师应全程负责病人的术前准备、手术过程和术后治疗等有关事宜，要加强对术前检查、术后并发症处理等各环节的严格把关，对术后并发症预防做到有效防范，科室主任应定期查房，精心指导主刀医师手术操作。三是要坚决落实术前讨论制度。科主任应参与并指导手术方案的制定，所有手术方案必须经过充分讨论后方能执行。经治医师加强术前讨论管理，对病情诊断、术前准备、术式选择、术中术后并发症、意外防范预案、麻醉方式等要充分讨论，要严格掌握手术适应症，充分评估手术风险，严把基础医疗质量关。四是强化手术安全核对制度和手术准入制度。手术医师、麻醉医师及巡回护士在麻醉实施前要认真填写手术安全核对表，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误，确保病人安全。严格落实手术准入制度，确保手术质量和手术效果，减少技术失误性医疗缺陷发生。记录者签字：

非计划再次手术管理制度及流程图

非计划再次手术管理制度及流程一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心，以杜绝非计划再次手术风险的发生。三、医务科负责全程监测管理，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。 1、各临床手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规定》，加强围术期各环节管理。 ①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。 ②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；

手术操作规，输血规，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。 ③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规，手术记录在24小时完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。 2、对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由管床医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（见附件2）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术前24小时上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先上报，术后再填写申报表，并在术后24小时上报医务科。要求项目填写齐全。实施非计划再次手术的病例，保证非计划再次手术由科主任（必要时可外请专家）主刀，第一次主刀医师协助。 3、再次手术后，科室应在5个工作日本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。住院总医师完成《非计划再次手术总结报告表》（见附件3）一式两份，科室主任签字确认后，一份上报医务科，一份科室存档。由住院总医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记表（附件4）。 4、手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时完成检索、上报工作。

非计划再次手术总结

改正。同时将结果上报医务科。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。半年来共上报非计划再手术5例，分别为科例，均为科室主动上报审批。无漏报情况。医务科 2012年12月15日

手术室护理质量管理与持续改进 (1)

第六章手术室护理质量管理与持续改进第一节手术室护理质量管理的概述手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成部分，在保证医疗护理服务效果中占有重要地位，需要不断完善、持续改时。手术室护理质量管理要求坚持以患者为中心，运用现代科学管理的方法，建立完善的护理质量管理体系，在术前、术中和术后进行全面质量控制，以规范护理行为，保障患者安全。一、手术室护理质量管理概念手术室护理质量管理是指为达到手术室质量管理目标，按照质量形成的过程和规律，对其构成要素进行计划、组织、领导和指导，协调和控制，以保证护理服务达到规的标准并满足服务对象需求的活动过程。质量管理是手术室护理工作的核心，是为患者提供优质、安全的医疗服务的重要保证。二、持续质量改进的概念持续质量改进是指在现有水平上不断提高服务质量、过程及管理效率的循环活动。通常有两种方式促进持续质量改进，一是出现护理质量问题后的改进，针对护理质控检查、不良事件中呈现的问题，调查分析原因，采取纠正措施，予以改进；二是尚未发现质量问题时的改时，主要是指主动寻求改进机会，识别患者服务过程中潜在风险，在与国内外同行比较中寻求改进方向和目标，并予以落实。三、手术室护理质量管理的原则（一）管理人性化

手术室护理管理提倡以人为本的管理理念，在拟定护理管理计划时，多方面听取意见，促使全体护理人员树立主人翁的意识，加强执行计划的责任心。在实际工作中，了解手术患者和手术医师的需求和期望，为他们提供个性化、专科化和人性化的服务，并转化为质量要求，采取有效控制措施来实现手术室优质护理服务。（二）管理标准化、护理工作质量标准的制定是护理管理的基础工作。手术室护理质量管理应以完善的规章制度、健全的岗位职责管理制度、规范的操作流程及完善的质量检查标准为前提，使一切管理始于标准且终于标准。（三）事实数据化现代质量管理要求用数据说话，对护理质量的分析判断也要求数据化。在工作中，将收集的数据资料通过统计学分析，发现护理质量的波动和变异，寻找不稳定的因素，得到客观、准确、具体的结果为管理者提供一个动态的质量管理观念，便对采取护理质量的有效控制。（四）预防常态化手术室是外科治疗的重要场所，工作人员的任何疏忽大意，都可能给患者造成严重的不良影响，甚至威胁患者生命。因此，在手术室质量管理中应坚持手术风险预防常态化原则，积极处理工作中存在的风险因素，如制作手术室基本技术的标准操作规程等，从而有效地规避不良事件的发生，保障患者的手术室全。

非计划再次手术分析报告

非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总，并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。一、2016年全院非计划再次手术分布图二、原因分析（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、疏忽导致相连脏器受损或止血不彻底导致术后再出血；（3）围手术期管理未落实，术前准备不充分、术后针对防范措施处理不到位等；

（4）与患者自身情况有关，患者年龄大、病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。三、整改措施 1. 为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素 2. 加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时计划再次手术原因分析

对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野。 3. 加强科室间沟通，如甲状腺、乳腺以及术中探查包块高度怀疑肿瘤者，应联系病理科，行术中冰冻病理诊断。 4. 加强手术室管理，如手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术，做到手术室消毒达标。 5. 加强术者手卫生、防范感染意识，严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。术后换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。 6. 加强体内植入物消毒、采购管理。 7. 需用抗菌药物预防感染者，在术前～2 小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过 3 小时，或失血量大 (>1500 ml) ，可手术中给予第 2 剂。围手术期预防性抗菌药物选用品种和注意事项参照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。 8. 科室根据本科室疾病的特点，加强总结与培训，降低非计划再次手术的发生，对当事医师进行培训，引起医疗纠纷或重大医疗事故者予以处罚。 9. 医院鼓励科室主动上报，对漏报的科室予以批评及处罚。

手术治疗管理与持续改进方案

手术治疗管理与持续改进方案（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。制定与每位医师手术权限与资格、能力相符的手术医师资格分级授权管理制度与规范。将手术分级授权管理落实到每一位手术医师。列出本院开展的二、三级手术的目录。职能科室定期对手术医师的能力进行评价与再授权。制定与之相适应的制度、程序并认真落实。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，并记录在病历中。 1、制定患者病情评估与术前讨论制度。在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。其内容应包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位手术患者制订手术治疗计划和方案并记录于病历中。计划与方案应包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 1、落实患者知情同意管理的相关制度与程序，知情同意结果记录在病历中，医患双方共同签字。手术前向患者或近亲属、授权委托人告知的内容有：①手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，②,使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 2、肿瘤患者的手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果如需要调整手术方式的，在手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明征理由以征得患方同意同时签署知情同意书。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。制定重大手术报告审批制度与流程。每位医生必须熟知需要报告审批的手术名称。制定急诊手术管理措施，以保障急诊手术的及时性与安全性。（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南试行》的要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，制定手术预防性抗菌药物临床应用的制度。根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

非计划再次手术工作计划总结

非计划再次手术工作总结一、数据 2013年8月28日至2013年11月28日，医务科共收到手术科室报送非计划再次手术6例，涉及介入科1例，神经外科3例，骨科2例。工作方法：目前单靠科室上报，可能一些科室理解上存在偏差，不重视非计划再次手术管理，致使存在漏报或少报的情形。二是目前没有实行住院病人一号制管理，网络监控存在空白，致使监管没跟上，也是影响的重要原因。二、分析手术并发症是导致非计划再次手术的首要原因，这个与各大医院的数据统计是一致的。做好手术并发症的监控与预防，可最大程度上降低非计划再次手术的发生率。非计划再次手术显著延长了平均住院日，进而导致住院费用的提高，故降低非计划再次手术的发生率可以有效地提高医院服务质量和经济管理效益。非计划再次手术的预后都有纠纷的潜在可能、有些甚至是预后差，因此降低非计划再次手术的发生率，提前做好预防和监控工作，有利于医疗质量和医疗安全的提高。通过对非计划再次手术发生率的统计和追究可以发现诊疗过程中存在的诸多问题，例如：术前准备是否充分；对病人的基础病情评估是否合适；手术方式是否合适；术中处理是否得当；通过对这些问题总结分析、吸取经验教训，降低重返率，可用于诊疗流程的改进，手术技术的改进，提高医疗服务效率。

三、改进措施虽然我院有不良事件上报要求和相关制度，但是，都是医务人员主动收集、自愿上报，况且，该指标为负性指标。从理论上来说，漏报瞒报是在所难免。因此，在接下来的医政管理工作中，医务科除了通过培训宣教等方式提高医务人员意识、鼓励主动上报外，调动手术室、麻醉科等医护人员配合医务科对手术人员做好监管并主动上报非计划再次手术甚为重要。医务科二0—三年十二月七日

非计划再次手术上报制度

非计划再次手术上报制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。二、医务处负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。（一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师在再次手术之后按照要求填写《非计划再次手术登记表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，一份上报医务处，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务处。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后情况等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记记录。手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务处；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非

计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务处。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。（三）医务处负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务处负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。

非计划再手术总结分析2017word精品

济阳县人民医院 2017 全年非计划再手术总结分析报告非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总，并评价科室及医师的手术能力。现根据2017 年上半年各科室上报材料，对我院“非计划再手术”进行统计，并对所存在的问题做出以下初步分析。通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。一、全院2017年上半年共发生非计划再次手术4例，其中2 例为神经内二科脑出血，1 例骨二科颈椎后路单开门内固定术后切口渗液，1例腰椎间盘突出症。二、分析原因：神经内二科脑出血1 例，刘某，女，51 岁，因“意识不清”入院，并行双侧侧脑室钻孔引流术，手术顺利，患者神志较前好转，引流通畅，因未到拔管时间，患者自行拔出引流管，第二天，再次出现意识不清加重，行颅脑CT后，考虑再次出现脑积水，给予右侧脑室钻孔引流术。患者自行拔出引流管是这次手术的根本原因。神经内二科脑出血1 例，孟某，男，47 岁，既往有高血压病史，因“突发意识不清1 小时”入院，入院后行双侧侧脑室引流术，手术顺利。术后10天突然出现意识不清加重，行颅脑CT后，诊断为脑出血增多，并行脑疝，在局麻下行颅内血肿钻孔引流术。术后分

析：患者高血压病史，容易再次出现脑出血骨二科腰椎间盘突出症1 例，王某，女，60 岁，入院诊断：腰椎间盘突出症，入院后行椎间盘切除、植骨内固定术，手术顺利。术后第六天出现手术切口液体渗出，浓性，多次换药无明显好转。第一次手术后15 日行清创病灶清除置管引流术，术后冲洗，切口愈合。考虑再次手术原因：手术创伤大，有坏死物质引起切口感染。骨二科颈椎后路单开门内固定术后切口渗液1 例，付绍峰，男，52 岁，首次手术为颈后路单开门椎管减压扩大术，手术顺利，术后出现手术切口渗液，定期换药无明显好转，考虑术后切口感染，再次手术为清创引流部分内固定物取出术。分析再次手术原因：病人对手术材料的排异反应，取出部分内固定材料后，清创，切口甲级愈合。通过总结各专科汇报的非计划再次手术的原因分析，术后并发症是导致非计划再次手术的首要因素。可归纳以下几个方面：（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、止血不彻底导致术后再出血；（3）围手术期管理未落实，术前准备不充分、术后针对防范措施处理不到位等；（4）与患者自身情况有关，病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。三、整改措施（一）为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素。（二）加强手术者安全意识，如术中妥善止血，缝合切口前要再次检查术野。

第一季度非计划再次手术分析报告

沂南县人民医院第一季度非计划再次手术分析报告非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务部汇总，并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。一、2018年上半年全院非计划再次手术分布图

二、原因分析（一）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、疏忽导致手术创面止血不彻底导致术后再出血；（二）围手术期管理未落实到位，术后换药时操作不当导致再出血。（三）鱼骨图根因分析

三、整改措施（一）为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素。（二）加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠，缝合切口前要再次检查术野。（三）加强手术室管理，如严格手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术。（四）加强术者手卫生、防范感染意识，严格执行无菌非计划再次手术原因分析

操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。术后换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。（无）加强体内植入物消毒、采购管理。（六）需用抗菌药物预防感染者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉诱导时给药。手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml) ，可予以术中追加一次预防剂量。围手术期预防性抗菌药物选用品种和注意事项参照《围手术期预防性应用抗菌药物的管理规定》执行。（七）科室根据本科室疾病的特点，加强总结与培训，降低非计划再次手术的发生，对当事医师进行培训，引起医疗纠纷或重大医疗事故者予以处罚。（八）医院鼓励科室主动上报，对漏报的科室予以通过批评及一定的经济处罚。