老年人健康状况调查问卷

一基本资

料

1、

2、您的婚姻状况

1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居

6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况

1、您住的是什么类型的房子

1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米

不算厨房和厕所共：间

3、您觉得你们家的住房状况如何

1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难

1十二岁以上的子女和父母同住一室

2老少三代同住一室

3十二岁以上的异性子女同住一室

4有的床晚上架起白天拆掉

5客厅里也架了睡觉的床

6已婚子女与父母同住一室

7其他困难情况（请说明）

8没有困难

5、您家的厨房是下列哪种情况

1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况

1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所

7、总的来说您对您的住房条件

1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是：

1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？

（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题

10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）

1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活

7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友

9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明

调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题

11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）

1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰

3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）

4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明

12．您与子女之间的关系如何？

（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

13、您目前所居住社区的邻里关系如何?

1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流

14、您对去养老院的态度是：

1）无论如何都不去 2）不得不去的时候就去 3）愿意去15、以下是社会上的一些观点，您的看法是什么？

三、身体状况

1.总体上，您觉得自己的身体状况如何？

（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

2．今年您看过几次医生？

1 没去过

2 5次以下

3 5-10次

4 10次以上

3．今年您去医院检查过身体吗（体检）？

1是； 2否。

4.您到医院看病是否方便？

1方便 2比较方便 3一般 4 比较不方便 5 不方便5．如不方便，原因是什么？（多选题）

1）交通不便； 2）无人陪同； 3）就诊不便； 4）不知看什么科5）行动不便； 6）路程远； 7）其他（请注明）。

6.您能承担得起日常的医疗费用吗？（大病除外）

1）能； 2）基本能； 3）有一定困难； 4）不能。

7．您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？

1）是； 2）否。

8.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）

1）高血压； 2）心脏病； 3）癌症； 4）眼部疾病；

5）肢体残疾； 6）中风； 7）其他； 8）以上都没有。

9.您的身体有没有以下这些症状？（多选题）

1）记忆力减退； 2）头脑不清晰； 3）视力障碍； 4）听力障碍5）行走不方便； 6）吃饭困难； 7）其他健康问题； 8）以上都10.在过去的三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）

（1）吃饭；（2）洗澡；（3）上下床；（4）穿衣；（5）打扫卫生；（6）室内行走

（7）上厕所；（8）买菜购物；（9）以上都没有

五．日常生活及精神需求

1、日常生活内容

六．生活满意度1、请对下面的项目进行满意程度的评价

七、对社区、社会助老服务的需求

1．如果身体允许的话，您是否愿意为其他老人提供一些力所能及帮助？（1）愿意；（2）比较愿意；（3）不太愿意；（4）不愿意；（5）不好

2．您是否希望政府出钱为您提供一些服务？

（1）是；（2）否。

3．当您在生活上遇到困难时，您能经常得到别人的帮助吗？

（1）经常；（2）偶尔；（3）没有。

4．您觉得整个社会对老年人的关心程度如何？

（1）关心；（2）比较关心；（3）一般；（4）不很关心；（5）不关心5．总的来说，您自己对现在的生活感到满意吗？

（1）满意；（2）较满意；（3）一般；（4）不很满意；（5）不满意。在养老方面，您现在最迫切需要解决的问题是什么？

问卷相关代码指标卡片

老年人健康状况调查报告范文

老年人健康状况调查报告范文老年人的身体健康状况已经成为衡量一个国家经济与文化和卫生水平的标志。下面是WTT为你精心整理的老年人健康状况调查报告，欢迎阅读! 老年人健康状况调查报告一一、关于社区的各类概况 (1)老年人的生活现状老年人大多数愿意与子女生活在一起，有部分老人有退休金，有部分老人依靠子女，还有的老人还在外工作，部分老年人生活靠养老金不够，多数老年人认为医疗保障方面不够完善，不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。 2)社区居住条件方面我们调查了几个小区，科教新村小区则属于比较老的建筑，范围比较小，阳光100则是比较高档，并且设施建筑都比较新，建筑范围较大，桃花坪小区则是普通化小区，况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多，因为老年人走路比较费力，所以应该多建些垃圾点，我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。 (3)老年人社区的设施方面从所调查的社区来看，科教新村的基础设施基本没有，而阳光100社区基础设施完备，桃花坪校区基础设施基本还行，基本

可以满足老人的需要，我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施，设些能够让老年人在下雨天也能的到锻炼，最好室内的地面设置防滑地面，以免防止老人摔跤，还有社区内部设置休息的地方太少，因为老年人有时候走累了需要休息，并且社区在规划时应当多设些锻炼器材，这样能够保障老年人的身体得到锻炼。 (4)社区绿化方面从所调查的社区看，科教新村的绿化太少，几乎没有，阳光100绿化比较晚上，也很符合那里老年人对空气清新度的需求，桃花坪社区基本还行，老年人也持满意态度，不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分，它不仅使社区看起来美观，而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气，让老年人的身体更加健康。 (5)社区交通体系方面从所调查的社区看，周围各类交通体系较好，都比较符合老年人的生活需求，去各个地方，比如医疗点，超市购物，需要乘坐的公交都比较方便能够乘到，但有些道路比较拥挤，这样很容易挤到老人导致摔倒，所以建议规划时尽量路宽些，但对此老年人都较满意。 (6)社区周围建筑类型

教师健康状况调查问卷 (1)

xx教师健康状况调查问卷尊敬的老师：感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式，调查结果仅供分析改进工作之用，不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性，请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。请把最符合你情况的一个选项（多选题可选多个）填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况，请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合！一、个人基本信息 ()1．你的性别：A．男B．女 ()2．是否担任班主任：A．是B．否 ()3．行政职务：A．有B．无 ()4．你的年龄：A．20-35岁B．35-45岁C．45-50岁D．50岁以上()5．你的学历：A．研究生及以上B．本科C．大专D．大专及以下()6．你的专业: A．语数外B．理化生C．政史地D．体音美E．其他()7．你的职称：A．中学二级B．中学一级C．中学高级D．副高以上()8．身体状况：A．优B．优良C．大凡D．差 ()9．你的教龄：A．3年以内B．3-5年C．5-10年D．10年以上()10．婚姻状况：A．单身未婚B．已婚C．离异D．丧偶； ()11．家庭关系：A．和睦美满B．普通平平C．矛盾冷落D．濒临破裂二、工作强度情况 ()12．你每周的课时量（包括心理课以外的其他课程） A．8节以下B．8－12节C．12－16节D．16节以上 ()13．你早上平衡到校的时间

A．6点以前B．6－7点C．7－8小时D．8－9点 ()14．你每天下班离校的时间： A．17点以前B．17-18点C．18-19点D．20点以后 ()15．你的上课方式主要是： A．粉笔板书B．结合多媒体C．采用扩音器D．不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16．你在学校的月收入： A．1000以下B．1000 -2000 C．2000-3000 D．3000以上 ()17．你对目前的收入待遇满意吗？ A．很不满意B．不太满意C．基本满意D．非常满意 ()18．你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A．差很多B．差一点C．相同D．稍好三、工作压力情况 ()19．你觉得工作： A．没有压力B．轻微压力C．压力很大D．压力大到无法承受。()20．你认为压力对工件有怎样的影响： A．积极影响，工作更有动力B．消极影响，对工作和生活产生疲倦C．有影响，但不大D．没影响 ()21．面对未来的竞争，你的态度是： A．积极面对B．消极等待C．不知所措D．心灰意冷E．逃避 ()22．面对工作压力，你：

老年人健康状况调查问卷

一基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间

3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗

（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

老年人社区服务业调查问卷

对老年人社会服务的问卷调查您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。再次，谢谢您的合作。填写问卷的注意事项： 1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。 2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被政府所使用。一、基本情况 1.姓名：性别： 2.住址：联系方式： 3.您的居住情况： A 独居 B 夫妻相伴 C与子女居住 D 由保姆照顾 4.您的业余爱好：A 文艺 B体育 C旅游 D读书 5.您的身体状况：1、健康 2、一般 3、不好 6.您的年龄（实岁）是 ___ ___ A.60-70 B.70—80 C.80以上 7.您的收入来源主要是什么？

A 子女提供资金 B退休金 C养老保险 E.政府补贴二、助餐点调查 1.如果你所在的社区建立老年助餐点，你愿意去就餐么（饭菜以成本价收取）？ A.愿意 B.不愿意 C.如果提供上门送餐，我愿意 D.视情况而定 2．你希望助餐点为你提供哪类用餐？（可多选） A.早餐 B.中餐 C.晚餐 3.如果你去助餐点吃饭，你最注重的是什么？ A.价格 B.质量（口味、份量等） C.方便 4.你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么？ A．有必要 B.没必要三、紧急呼叫器调查 1. 6.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他 7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E

老年人健康状况调查问卷

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难

1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）

1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流

老人身体心理状况调查资料

老人身体、心理状况调查问卷您好，我们是郧阳医学院药护学院的学生，很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查，希望能得到你们的积极配合，下面是我们的问卷调查。姓名年龄性别教育程度，一般情况： 1请问你是哪里人？ 2你觉得自己是个什么性格的人？ 3您有什么兴趣爱好？ 4你的主要经济来源是什么？大概多少？ 5现在的婚姻状况如何？家里现在有几口人？ 7你子女的情况都怎么样呢（工作状况、经济收入）？ 8你平常参加活动吗？都参加哪些活动呢？ 9你与哪些人交往的比较多呢？健康状况：自评： 1你对健康的定义是什么？ 2你觉得自己健康吗？ 3你觉得的自己的身体状况怎么样？ 4平时会自己采取措施来加强个人的健康吗？若有，什么措施呢？ 5现在患有什么疾病吗？ 6你是如何看待自己的疾病的？ 7去医院看过这个病吗？

8现在有采取什么治疗措施吗？（医嘱或自行措施） 9你觉得你对医生和护士的遵嘱能严格执行吗？ 10平时关注老年人的一些保健知识吗？若关注，最关心哪方面？11平时会定期医院体检吗？会，为什么；不会，为什么？ 12如何您生病了你会及时就诊吗？ 13你对现在的医疗体系有什么看法吗？营养代谢型态： 1平常吃饭食欲怎么样？ 2三餐都吃些什么？ 3您有偏食的习惯吗？ 4平常吃营养保健品吗？吃，是什么？ 5抽烟喝酒吗？活动与运动型态： 1像吃饭、穿衣等日常活动能自己完成吗？ 2平常参加体育锻炼吗？有，是什么？ 3是否借助轮椅、义肢等辅导工具？（自己观察） 4一般运动完成后感觉怎么样？

5平常都参加什么娱乐活动？睡觉与休息： 1您觉得自己日常睡觉怎么样？（多梦、失眠、早醒等）2一天大概睡多久呢？（中午、晚上） 3有没有借助药物或其它方式入睡呢？ 4睡前都有什么习惯？ 5休息后感觉精神怎么样？角色： 1对现在的生活角色您还适应吗？ 2对现在的生活有没有什么期望呢？心理状况： 1您如何看待自己呢（自我感觉）？ 2平常容易生气吗？若有，都因为什么事呢？ 3现在各方面有没有什么烦恼的事？有，是什么？ 4会感到恐惧吗？哪些方面？ 5觉得自己的心态怎么样？ 6时常会感到焦虑吗？为什么焦虑呢? 7生活中有没有让你害怕的事？ 8会不会为一些事感到沮丧呢？

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃

5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品，微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法

A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康，今后会注重健康养生 C不健康，但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊

G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的，如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学：大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。性别： _____ 年龄： _____ 文化： _____ 职业： ________ 家庭住址： _________________________________ 1.您的兴趣爱好是什么？（多选） A 看书、 B 看报、 C 绘画、 D 书法、 E 写作、 F 唱歌、 G 跳舞 H 下棋、 I 打太极、 J 练气功、 K 散步、 L 园艺、 M 手工、 N 摄影、 O 乐器、 P 烹饪 Q 其他： 2?您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写） 3. 您的特长是？（擅长？） 4. 您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首） 5. 您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步） A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼 6. 您喜欢的体育活动是什么？（多选） A 打太极 C 乒乓球 E 踢毽子 7. 平时的活动主要是什么? A 看电视 C 出去散步 E 找老朋友聊天 G 其他：一 8. 您会使用智能电子产品吗？（电视、手机、电脑等） A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品 C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用 9. 平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？ B 羽毛球 D 台球 F 其他： ______ B 打牌 D 到社区活动中心 F 没有活动

A经常去 C没去过，但可以去 10. 您喜欢听哪些内容的讲座？ A生活常识 C心理咨询 11. 您觉得晚年生活中最缺什么? A健康的身体 C文化知识 E其他：—B偶尔去 D不想去 B健康知识 D其他：________ B陪伴自己的人 D金钱

老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)

老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题 Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市） ____________ Q2：户口所在地农村城市 Q3：性别男女 Q4：出生年月或者年龄 ____________ Q5：文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详 Q6：婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况 Q7：子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答 Q8：居住情况独居

与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答 Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他 Q10：经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月 Q11：主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代

养老保险其他 Q12：过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上 Q13：过去一年是否住过院是否 Q14：平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物 Q15：您的身高体重身高（cm） ____________ 体重（kg） ____________ Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________ Q17：过去是否患有下列疾病

Q18：身体状况 Q19：心理方面 Q20：社会方面 Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康

调查问卷(中老年人)

调查问卷（中老年人） 1.您的性别是 A.男 B.女 2.您的年龄是 A.45—59 B.60—74 C.75以上 2. 您现今的工作状况： A.工作 B.即将退休 C.已退休 4.您曾经（或现在）的职业是？ A.厨师 B.教师 C.医生 D.公司高管 E.普通工人 F.其他 5.如果您退休了，您会选择（可多选） A.在家休养 B.参加各种社区活动 C.接受老人教育 D.找二次就业工作 E.其他 6.您的居住地附近有没有老年人活动中心场所（提供社区活动，教育，二次就业） A.有，很多 B.有，不多 C.没有 7.如果现在有一个网站，为老人提供参加各种社区活动，老人教育，二次就业的机会，您是否愿意使用？ A.愿意 a.可以让我再一次实现自我价值 b.可以丰富我的退休生活 c.让我有事做而不至于那么无聊 d..其他 B..不愿意 a.不懂得怎么使用网站 b.不信任这种网站 c.更愿意留在家里享福 d..其他 8.您希望这些网站能为您提供什么样的服务？（可多选） A.生活用品 B.养生知识 C.健康知识 D.社区活动 E.教育 F.二次就业 G.交友H.其他 9.您有使用过这些网站吗？ A.黄昏老年网 B.老人网 C.晚霞网 D.其他 E.都没使用过 10.如果您没有使用这些网站原因是什么？ A.宣传力度不够，根本不知道它们的存在 B.提供的服务不全面，不想使用 C.对这些网站不感兴趣 D.其他 11.怎么样才能吸引您关注这些网站？（可多选） A.加大宣传力度（电视广告、报纸报刊杂志上面的广告市中心大楼外的广告牌、派发传单、别人使用的购物袋、文具等随身物品） B.举办一些竞赛活动（吸引大家的注意力），让我们有更多的了解 C.时常更新信息，提供有保障的服务 D.其他

老年人健康状况调查问卷

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况

1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以 4）大部分经常交流

健康状况调查问卷(SF-36)

健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）

评分原则：（l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。（3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。（4）评分的标准化： ·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。说明 SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。条目：3。 2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：4 3．躯体疼痛（BP ：Bodily Pain ）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目：7， 8 4．一般健康状况（GH ：General Health ）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。条目：1，10 5．精力（VT ：Vitality ）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目：，，， 6．社会功能（SF ：Social Functioning ）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。条目：6， — （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏 ○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好 ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论，请写在下面：非常感谢您的合作！请按要求将这份表填好后交还给我们

健康状况调查问卷.docx

精品文档健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－ 36）以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。请√一个答案 1.总体来讲，您的健康状况是：非常好很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？请在每一行√一个答案有限制有限制毫无限制很大有些限制限制（ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ （ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等○○○□ （ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□ （ 4）上几层楼梯○○○□ （ 5）上一层楼梯○○○□ （ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□ （ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□ （ 8）步行 800m 的路程○○○□ （ 9）步行 100m 的路程○○○□ （ 10）自己洗澡、穿衣○○○□ 4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是（ 1）减少了工作或活动的时间○○□ （ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ （ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□ 5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？

青岛市老年人多维度健康调查问卷

青岛市保健干部综合健康评估调查问卷您好！为了对您的健康状况进行全面的评估，请您如实填写本问卷。填写时，请在相应选择项上打“√”，或在空白位置填写。本问卷内容将作为对您体检结果进行健康评估和随访的重要依据，我们也将对您的个人资料绝对保密。感谢您的大力支持与合作！第一部分基本信息 A1 姓名： A2 登记号： A3 性别：(1)男 (2)女 A4 出生日期：年月日 A5 部职别： (1=现职； 2=退休) A6 居住地址： A7 婚姻状况：(1)已婚 (2)丧偶 (3)离异 (4)未婚 (5)其他 A8 文化程度：(1)小学及以下 (2)初中 (3)高中/中专/职高 (4)大专、大学及以上 A9 配偶职业：(1)家务 (2)退休 (3)现职 A10 联系电话：家：手机：第二部分总体健康自评 B1 您认为您目前总体健康状况如何？ (1)很好 (2)较好 (3)一般 (4)较差 (5)很差

B2 如果让您给自己的健康状况打分，您会打多少？分(总分 100 分) B3 与去年相比，您现在健康状况如何？ (1)好多了 (2)好一些 (3)差不多 (4)差一些 (5)差多了 B4 与同龄人相比，您认为您的健康状况如何？ (1)差一些 (2)差不多 (3)好一些 (4)好得多 (5)不知道 B5 您对自己的生活质量满意吗？ (1)很满意 (2)较满意 (3)一般 (4)不太满意 (5)很不满意第三部分生理状况 C1 疾病状况 C11 您患有下列哪些慢性疾病？(可多选) (1)冠心病 (2)高血压 (3)脑卒中 (4)恶性肿瘤 (5)糖尿病 (6)慢性支气管炎 (7)肺心病 (8)肺气肿 (9)哮喘 (10)高脂血症 (11)骨质疏松(12)高尿酸血症 (13)前列腺肥大 (14)其他 C12 如患有肿瘤，是下列哪一种？ (1)肺癌 (2)肝癌 (3)食道癌 (4)胃癌 (5)结肠癌 (6)鼻咽癌 (7)膀胱癌 (8)前列腺癌 (9)其他 C13 近 3 个月中，您是否患过什么急性疾病？ (1)有 (2)没有具体是什么病？ C14 过去 6 个月中，您有多少天感到不太舒服，以致于无法继续平常

关于“老年人健康状况”调查报告

关于“XX区老年人健康状况”调查报告引言我国是世界第一人口大国，由于人口基数大，人口老龄化状况正不断加剧。全国老龄办于2006年2月23日发布了《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，指出21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。如今，尚处于人口老龄化第一阶段的我国，60岁或以上人口已达11.6%，65岁或以上达8.1%，均已达标准进入了老龄化社会。（资料来源：人民网、百度百科。）人口老龄化的状况是整个社会必须面对的巨大挑战。关注我国农村老年人口，了解他们的现状，积极解决他们生活中存在的问题，是实践"三个代表"重要思想，解决"三农"问题的重要组成部分。在我国人口密度较大的西南地区，老年人的基本健康状况如何？老年人的生活现状怎样？老年人生活中面临哪些实际困难？针对老年人的社会医疗保障情况是否令人满意？为了弄清这些问题，重庆邮电大学计算机科学与技术学院网络工程专业的胡新于今年8月，对重庆市XX区130位60岁以上老人进行了调研。本次调研先通过问卷调查的方式对100名老人进行了整体调研。为真实反映出农村老年人的健康状况，笔者又通过走访调研的方式，另对30名农村老年人做了一次复调研。调查内容一、调研环境概述重庆市XX区地处成渝经济走廊，幅员43.1平方公里，是大足、壁山、永川、荣昌四县市的中心区，距重庆市区80公里。下辖双路镇、通桥镇和龙滩街道办事处，共有14个村，全区总人口43000人。区内工业发达，基本形成了以重型汽车改造、改装、零部件生产和销售为龙头，饲料、铸锻为两翼的工业体系。（资料来源：XX区人民政府网。）经笔者走访了解，全区总人数49396人，其中城镇户口26704人，农村户口22692人，60岁以上人口5488人，占11.11%（超过联合国老龄传统标准10%），65岁以上人口3715人，占7.52%（超过联合国老龄新标准7%）。（数据来源：XX区公安局2008年3月3日统计结果。）下面，笔者将通过两次调研所搜集来的相关信息资料，将整体情况和农村老年人情况独立出来，以真实、客观地反映出XX区老年人的健康现状和各种问题。二、调查对象基本情况在整体调研中，60~70岁的被调查者占65.5%，70~80岁占25.3%，80岁以上占9.2%。

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。性别：年龄：文化：职业：家庭住址： 1.您的兴趣爱好是什么（多选） A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、 H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、 N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他： 2.您喜欢的书的类型是（不喜欢看书的可不填写） 3.您的特长是（擅长） 4.您喜欢唱歌吗（如果喜欢，唱什么歌写一两首） 5.您每天有锻炼的习惯吗（包括散步） A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼 6.您喜欢的体育活动是什么(多选) A 打太极 B羽毛球

C 乒乓球 D 台球 E 踢毽子 F 其他： 7.平时的活动主要是什么 A 看电视 B 打牌 C 出去散步 D 到社区活动中心 E 找老朋友聊天 F 没有活动 G 其他： 8.您会使用智能电子产品吗（电视、手机、电脑等） A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品 C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用 9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗 A 经常去 B 偶尔去 C 没去过，但可以去 D 不想去 10.您喜欢听哪些内容的讲座 A 生活常识 B 健康知识 C 心理咨询 D 其他： 11.您觉得晚年生活中最缺什么 A 健康的身体 B 陪伴自己的人 C 文化知识 D 金钱 E 其他： 12.您觉得在养老中最需要什么样的服务

的健康调查问卷

最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。一、个人基本情况姓名: 性别: 年龄: 身高：体重：文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分 A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼？ A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？ A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？ A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是？ A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发

7、您参加体育锻炼的场地是？ A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表（一）躯体感官 1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态 1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应 1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

老年人健康信息调查表

老年人健康信息调查表 a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解，以便更好地开展社区老年人的健康管理工作，探讨社区老年人健康管理效果。希望您根据真实情况回答下列问题。我们承诺对您所提供的资料予以保密。谢谢您的配合！ b.请您在调查表处填写汉字，在答案√白求恩医学专家委员会二〇一四年知情同意书本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。一、基本信息 1.姓名 2.性别：①男②女 3.年龄 4.住址 5.联系方式 6.教育程度：①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专 ⑥本科⑦硕士及以上 7.居住状况：①夫妇同住②独居③同子女住 8.退休前职业：①国家公务员②企业所有人③医务人员④文教人员 ⑤管理人员⑥普通职员⑦自由职业者⑧其他 9.您获得健康知识的途径是（可多选）：①没有途径获得②医生及护士③新闻媒体④ 报刊书籍⑤社区健康教育⑥商业医疗保险⑦其它 10.您的医疗费用支出：①自费②公费医疗③劳保医疗④城镇职工医疗保险 ⑤城镇居民医疗保险⑥商业医疗保险⑦其它 11.您的家族中是否有人患有以下疾病？（多选）：①没有②高血压③糖尿病④冠心病 ⑤高血脂⑥恶性肿瘤⑦慢性阻塞性肺病⑧脑卒中⑨其它 12.您或者您的家人目前患有哪种疾病？ ①脑卒中：a.首次确诊时间年月； b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间 c.糖尿病治疗方法：①口服药物，名称 ②仅饮食和运动③未治疗和其它④手术 ②高血压：a.首次确诊时间年月；

b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间 c.高血压的治疗方法：①口服降压药，名称 ②仅饮食和运动③未治疗或其它二、卫生服务利用 1.您是否定期测量血压？①是②否 2.您是否定期测量血糖？①是②否 3.您是否使用了长期护理服务？①是②否 4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：①是②否 5.接受脑卒中或高血压教育的方式：①参加正规医院不定期的讲座②参加正规医院定期的讲座③参加药店或药厂的宣传讲座 6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：①≤20元②21—50元③51—200元 ④201—500元⑤＞500元 7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？①是②否

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