心房颤动的临床治疗新进展
心房颤动的临床治疗新进展
发表时间：2011-06-10T09:46:10.933Z 来源：《中外健康文摘》2011年第13期供稿作者：王成张利壁[导读] 房颤并不是一种良性心律失常，存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗。
王成张利壁（内蒙古鄂尔多斯市中心医院内蒙古鄂尔多斯 017300）
【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)13-0047-02
【关键词】心房颤动治疗
1 房颤的药物治疗
房颤并不是一种良性心律失常，存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗，尤其对阵发性房颤更是这样。
房颤不伴心衰时心室率的控制：阵发性房颤是指窦性心律者突然发生的房颤，常伴明显的症状及快速的心室率，因而需要积极治疗。国内不少医生面对阵发性房颤患者，无论是否有合并心衰，总是首选静推西地兰。但近年来，国际房颤治疗指南中对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β-受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时，可应用这些药的静脉制剂。而控制心室率的药物洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。
药物控制房颤心室率的目标为静息心率60～80次/分，活动后心率90～115次/分。
房颤伴发心衰时心室率的控制：心房颤动和心力衰竭是临床上常见的心血管病症，两者在危险因素和发病机制上有很多共同之处，例如高血压、冠心病、心力衰竭心脏瓣膜病、糖尿病五大疾病患者，心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者的房颤发生率分别为4%、25%、30%、50%，平均28%。目前正在进行的AF-CHF研究，针对房颤合并充血性心衰这个特殊人群，比较恢复与维持窦律和控制心室率两种策略对心血管死亡或脑卒中的影响。阶段性的结果也未能证明前者优于后者。对于伴发心衰的房颤患者进行心室率控制治疗时，国际指南的推荐意见与上述无心力衰竭患者的治疗意见全然不同。2006年国际心房颤动治疗指南中Ⅰ类推荐口服或静脉使用洋地黄或胺碘酮，而这些患者的β-受体阻滞剂或钙拮抗剂的推荐意见变为Ⅱb类，甚至Ⅲ类推荐。这种患者的心室率控制还可适用地高辛加β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙拮抗剂。
2 房颤导管射频消融术
经导管射频消融治疗房颤发展迅速，术式不断推陈出新，现基本以两种术式为主，即节段性肺静脉电隔离（SPVI）和环肺静脉消融（CAPV）。这两种方法都以静脉为靶点，后者的成功率相对较高，所以更受青睐。从现有的研究看，达到肺静脉-心房的完全电隔离对于阵发性房颤即可取得较好的效果，不论SPVI还是CAPV，其总体有效率均可达90%左右。对于持续性和永久性房颤，仅仅隔离肺静脉是不够的，心房基质在房颤的维持中已经起主要作用，所以对心房，包括右心房内的特殊结构如界塉等部位的干预应当加强。
其方法是CAPV扩展术式，即在CAPV的基础上加做心房消融径线。目前常用的径线有左心房顶部径线、二尖瓣峡部径线、右心房峡部径线等，美国心律学会、欧洲心律学会、欧洲心律失常学会（HRS/EHRA/ECAS）2007经导管和手术消融治疗房颤的专家共识认为，对于持续性和永久性房颤，前两条径线可以常规应用，后一条径线则只对合并峡部依赖性房颤的患者适用。
总之，从现有的治疗手段看，对于阵发性房颤，经导管射频消融是较为理想的选择，一方面成功率较高，另一方面避免了阵发性房颤演化为持续性房颤，可使患者获得长期的益处。
3 房颤的抗凝治疗
心房颤动（简称房颤）导致血栓栓塞的发生率为3%～8%，其中以脑卒中的临床危害最为严重，对患者的生活质量影响最为显著。我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查资料显示，房颤脑卒中的发生率为17.5%。
由于房颤患者血栓栓塞风险明显升高，因此除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤（包括阵发性、持续性或永久性房颤）患者均应接受抗栓治疗。然而，选择何种抗栓药物及如何确定抗栓治疗的强度，与房颤患者自身血栓栓塞事件风险高低有着密切关系，目前通常采用2006年ACC/AHA/ESC更新的房颤指南中制定的分层标准。
当前常用的抗栓药物有华法林、阿司匹林和氯吡格雷等。即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防脑卒中的作用也明显差于华法林。华法林在房颤抗凝治疗中的有效窗是国际标准化比（INR）2.0～3.0，INR＜2.0时抗凝不足，＞3.0时又增加出血并发症风险。研究显示抗凝出血的独立危险因素为年龄＞75岁、收缩压≥160mmHg、血肝酐升高、INR＞3.0。INR＞3.0是最强的预测因素。华法林的抗凝作用易受机体及外界因素的影响，个体差异大，应用过程中应严密监测INR，避免抗凝不足或过度。华法林的起始剂量为2.5～3.0mg/日，起效时间2～4天，5～7天达高峰。在开始治疗应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，稳定后每月复查1次。华法林剂量每次增减幅度一般在1.5mg/日以内，剂量调整后需重新监测INR。INR＜5.0，临床上无明显出血，可将华法林减量或停服1～2次。INR＞9.0而临床上无明显出血，或因急诊手术和拔牙而需要快速降低INR时，可口服2～5mg的维生素K1使INR在24小时内降低。对于严重出血或INR＞20时，可根据情况应用维生素K110mg，新鲜血浆和凝酶原浓缩物缓慢静脉滴注，每12小时可重复静脉应用维生素K1。参考文献
[1]Hersi A,WyseDG.Management Of atrial Fibr,Ⅱ ation.Currprobl Cardiol,30:175-233.
[2]Clel JG,ColettApAbde Ⅱ ah.AT,et al.Clinical trials update from the American Heart Association 2007：CORONA，KethinQ,MASCOA,AFCHF,HART,MASTEK,POISE and Setem ce Ⅱ therapy.EUr Heart Fai Iure,2008,10:102-108.
[3]黄从新.不能忽视心房颤动的右心房起源.中国心脏起搏与电生理杂志，2007，21（2）：95-96.
[4]CaIKinsH,BrugadaJ,Packer DL,et al.HRS/EHRA/EcAS Expert consensus Statement on catheter and surgical abIation of atrial Fibrillation:recommendations for personnel policy,procedures and follow-up HeartRhythm,2007,4:816-861.
心房颤动的临床治疗新进展
心房颤动的临床治疗新进展 发表时间：2011-06-10T09:46:10.933Z 来源：《中外健康文摘》2011年第13期供稿作者：王成张利壁[导读] 房颤并不是一种良性心律失常，存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗。 王成张利壁（内蒙古鄂尔多斯市中心医院内蒙古鄂尔多斯 017300） 【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)13-0047-02 【关键词】心房颤动治疗 1 房颤的药物治疗 房颤并不是一种良性心律失常，存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗，尤其对阵发性房颤更是这样。 房颤不伴心衰时心室率的控制：阵发性房颤是指窦性心律者突然发生的房颤，常伴明显的症状及快速的心室率，因而需要积极治疗。国内不少医生面对阵发性房颤患者，无论是否有合并心衰，总是首选静推西地兰。但近年来，国际房颤治疗指南中对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β-受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时，可应用这些药的静脉制剂。而控制心室率的药物洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。 药物控制房颤心室率的目标为静息心率60～80次/分，活动后心率90～115次/分。 房颤伴发心衰时心室率的控制：心房颤动和心力衰竭是临床上常见的心血管病症，两者在危险因素和发病机制上有很多共同之处，例如高血压、冠心病、心力衰竭心脏瓣膜病、糖尿病五大疾病患者，心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者的房颤发生率分别为4%、25%、30%、50%，平均28%。目前正在进行的AF-CHF研究，针对房颤合并充血性心衰这个特殊人群，比较恢复与维持窦律和控制心室率两种策略对心血管死亡或脑卒中的影响。阶段性的结果也未能证明前者优于后者。对于伴发心衰的房颤患者进行心室率控制治疗时，国际指南的推荐意见与上述无心力衰竭患者的治疗意见全然不同。2006年国际心房颤动治疗指南中Ⅰ类推荐口服或静脉使用洋地黄或胺碘酮，而这些患者的β-受体阻滞剂或钙拮抗剂的推荐意见变为Ⅱb类，甚至Ⅲ类推荐。这种患者的心室率控制还可适用地高辛加β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙拮抗剂。 2 房颤导管射频消融术 经导管射频消融治疗房颤发展迅速，术式不断推陈出新，现基本以两种术式为主，即节段性肺静脉电隔离（SPVI）和环肺静脉消融（CAPV）。这两种方法都以静脉为靶点，后者的成功率相对较高，所以更受青睐。从现有的研究看，达到肺静脉-心房的完全电隔离对于阵发性房颤即可取得较好的效果，不论SPVI还是CAPV，其总体有效率均可达90%左右。对于持续性和永久性房颤，仅仅隔离肺静脉是不够的，心房基质在房颤的维持中已经起主要作用，所以对心房，包括右心房内的特殊结构如界塉等部位的干预应当加强。 其方法是CAPV扩展术式，即在CAPV的基础上加做心房消融径线。目前常用的径线有左心房顶部径线、二尖瓣峡部径线、右心房峡部径线等，美国心律学会、欧洲心律学会、欧洲心律失常学会（HRS/EHRA/ECAS）2007经导管和手术消融治疗房颤的专家共识认为，对于持续性和永久性房颤，前两条径线可以常规应用，后一条径线则只对合并峡部依赖性房颤的患者适用。 总之，从现有的治疗手段看，对于阵发性房颤，经导管射频消融是较为理想的选择，一方面成功率较高，另一方面避免了阵发性房颤演化为持续性房颤，可使患者获得长期的益处。 3 房颤的抗凝治疗 心房颤动（简称房颤）导致血栓栓塞的发生率为3%～8%，其中以脑卒中的临床危害最为严重，对患者的生活质量影响最为显著。我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查资料显示，房颤脑卒中的发生率为17.5%。 由于房颤患者血栓栓塞风险明显升高，因此除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤（包括阵发性、持续性或永久性房颤）患者均应接受抗栓治疗。然而，选择何种抗栓药物及如何确定抗栓治疗的强度，与房颤患者自身血栓栓塞事件风险高低有着密切关系，目前通常采用2006年ACC/AHA/ESC更新的房颤指南中制定的分层标准。 当前常用的抗栓药物有华法林、阿司匹林和氯吡格雷等。即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防脑卒中的作用也明显差于华法林。华法林在房颤抗凝治疗中的有效窗是国际标准化比（INR）2.0～3.0，INR＜2.0时抗凝不足，＞3.0时又增加出血并发症风险。研究显示抗凝出血的独立危险因素为年龄＞75岁、收缩压≥160mmHg、血肝酐升高、INR＞3.0。INR＞3.0是最强的预测因素。华法林的抗凝作用易受机体及外界因素的影响，个体差异大，应用过程中应严密监测INR，避免抗凝不足或过度。华法林的起始剂量为2.5～3.0mg/日，起效时间2～4天，5～7天达高峰。在开始治疗应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，稳定后每月复查1次。华法林剂量每次增减幅度一般在1.5mg/日以内，剂量调整后需重新监测INR。INR＜5.0，临床上无明显出血，可将华法林减量或停服1～2次。INR＞9.0而临床上无明显出血，或因急诊手术和拔牙而需要快速降低INR时，可口服2～5mg的维生素K1使INR在24小时内降低。对于严重出血或INR＞20时，可根据情况应用维生素K110mg，新鲜血浆和凝酶原浓缩物缓慢静脉滴注，每12小时可重复静脉应用维生素K1。参考文献 [1]Hersi A,WyseDG.Management Of atrial Fibr,Ⅱ ation.Currprobl Cardiol,30:175-233. [2]Clel JG,ColettApAbde Ⅱ ah.AT,et al.Clinical trials update from the American Heart Association 2007：CORONA，KethinQ,MASCOA,AFCHF,HART,MASTEK,POISE and Setem ce Ⅱ therapy.EUr Heart Fai Iure,2008,10:102-108. [3]黄从新.不能忽视心房颤动的右心房起源.中国心脏起搏与电生理杂志，2007，21（2）：95-96. [4]CaIKinsH,BrugadaJ,Packer DL,et al.HRS/EHRA/EcAS Expert consensus Statement on catheter and surgical abIation of atrial Fibrillation:recommendations for personnel policy,procedures and follow-up HeartRhythm,2007,4:816-861.
房颤治疗综述
房颤治疗近十年进展 摘要: 心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，其发生率是所有其他心律失常总和的2倍，并且其发生率及流行范围逐年增加［1］，发生于总人口的0.2%。房颤导致心率加快，从而出现一系列症状，更有甚者会出现心衰。另外，房颤时心房出现无效泵血，血液停滞在心房内产生血栓，这些血栓可以脱落形成栓子导致脑卒中。因此，房颤是卒中的主要原因，尤其是在老年人中。 关键词：心房颤动病机分析治疗进展 心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，其发生率是所有其他心律失常总和的2倍，并且其发生率及流行范围逐年增加［1］，发生于总人口的0.2%，在年龄大于60岁的老年人中，其发生率高达4% ［2］。 房颤的临床表现为： 1.心悸―感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累 2. 眩晕――头晕眼花或者昏倒 3. 胸部不适――疼痛、压迫或者不舒服 4. 气短――在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 房颤的主要原因 1.心血管系统病变 (风湿性) 心瓣膜疾病 高血压性心脏病 缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流) 窦房结疾病 2.非心原性疾病 肺部疾患
甲亢 中毒：酒精、咖啡 3.“孤立性”房颤 青年患者 30% 房颤的发生机制：多发子波学说心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。 房颤的诱发因素： ?快速发放冲动的心房病灶 -房扑或房速的蜕变 房颤分为阵发性（发作通常≤7天，能自行终止）、持续性（通常）>7天，不能自行终止）及永久性（转复失败或不宜转复）房颤三类。 房颤对患者的危害在于:（1）快速心室率如果长期持续，容易增加心脏负担，引起左室功能损害、心室腔的扩张、心力衰竭。（2）房颤时心房血流缓慢，容易形成心房内血栓，血栓栓塞是严重的合并症［3］。房颤过去多发生于风湿性心脏瓣膜病患者，近年来非瓣膜病房颤的发病率越来越高，其中没有器质性心脏病证据者不在少数。房颤的治疗是针对房颤本身对患者的危害，控制心室率、预防血栓栓塞和减轻症状。治疗方法有两种:（1）复律并维持窦性心律;（2）控制心室率同时抗凝治疗。一般情况下，对每一次发作并且持续时间短于24h的房颤，选用复律治疗（包括药物复律和直流电复律），这一选择已成为共识［4］。问题在于，对于持续性的房颤治疗原则数十年来都基于经验，并无权威性的临床试验数据支持［5］，由此而来，在房颤治疗方法上出现了至今无法统一的分歧。 1 维持窦性心律 对于房颤的患者，恢复并维持窦性心律能明显地改善血流动力学，提高左室射血分数和心输出量，降低血栓形成的风险和发生率，减轻心律失常的相关症状，并能减少抗凝药物的
外科手术治疗心房颤动的远期影响
外科手术治疗心房颤动的远期影响 朝阳医院安慧玲122010000341 摘要：心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一，我国人口基数大，房颤患者的数量大，在房颤的治疗上，射频消融如今处于主导地位，其外科学治疗方法也在不断改进，本文通过射频消融和外科手术治疗的对比说明外科治疗的优点及不足之处。 关键词：心房颤动心脏外科手术导管消融 房颤在普通人群的发病率约0．8％，其发病率随年龄的增长而升高。50岁以上的人群发病率为0．5％80岁以上的可达6％，甚至高达10％。房颤和心力衰竭是21世纪心血管疾病流行趋势中最值得关注的热点，目前对房颤的研究取得了一些长足的进展，本文对外科手术治疗房颤的远期影响进行综述。 一概述 1.1心房颤动（atrial fibrillation）是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是临床上最常见的心律失常。 1.2 分类及产生机制按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤是增加死亡的重要危险因素，同时使脑卒中的发病率升高5-7倍。 其发生机制和病因尚未完全明了，目前有多发子波折返假说和“自旋波”假说两种。 1.3 治疗方法房颤的治疗主要有3个策略：控制心室率，复转和维持窦性心率，以及预防栓塞性事件。治疗大体上分为药物治疗、介入治疗和外科治疗。 1.3.1药物治疗抗心律失常的药物方面暂不做介绍。 1.3.2 介入治疗 90％以上的阵发性心房颤动由肺静脉及其周围的异位触发点引起。在电生理描记的基础上，经导管射频消融肺静脉处的异位触发点，并解剖、隔离4个肺静脉开口以阻断潜在的异位触发点与左心房的联系，可成功消除心房膨动，但可能导致肺静脉狭窄。随着操作技术的进步和装置的普及，经导管射频消融将成为治愈单纯阵发性心房颤动的常规方法，但对于继发于器质性瓣膜病的心房颤动，介入治疗无效。 有报道称，慢性心房颤动经导管消融术后维持窦性心律(简称窦律)的人数占总消融人数的百分率因采取不同的消融策略而有不同，在70％～95％之间。慢性房颤导管消融成功率虽然显著高于药物治疗，但再次消融的比例高，对左心房广泛的消融是否会严重影响左心房机械传输功能尚无定论，能否降低脑血管意外的发生率亦需进一步探讨[1]。同时严重并发症发生率控制在可以接受的水平(1％～3％)，且并发症的发生与术者的经验密切相关。该项治疗仍然远非完善。 1.3.3 外科手术 自20世纪80年代以来，外科医生采用多种手术方式治疗心房颤动，其中以Cox创立并经改良的迷宫手术(mazeoperation)最为有效。近年来许多研究在迷宫手术径路的基础上，采用冷冻、射频、微波消融并辅以胸腔镜等创伤性小的微创消融手术对心房颤动进行治疗，取得了满意的效果。 射频消融手术在我国开展时间最早，范围最广泛、中长期疗效确切，与微波、冷冻、HIFU等其它消融能源相比，射频消融系统无论在使用的可靠性、技术的
心房颤动治疗进展
心房颤动治疗进展 心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常之一，在人群中患病率高。房颤不但引起心衰，导致栓塞和中风，而且明显增加致残率和致死率，严重危害人们的健康。因此房颤的预防和治療一直备受关注。房颤的治疗包括上游治疗、急性房颤发作的治疗、抗凝治疗、心室率控制及节律控制等多层面治疗。近年来房颤的治疗取得了很大进展，已逐步形成患者参与的多学科房颤团队共同合作的综合管理模式。本文就心房颤动的治疗现状及进展做一综述。 [Abstract]Atrial fibrillation（AF）is one of the most common arrhythmias，whose prevalence is high in the population.AF not only causes heart failure，leads to systemic embolism and stroke，but also significantly increases morbidity and mortality and seriously impacts on people′s health.Therefore，prevention and treatment of AF have been widely concerned.Treatment of AF includes upstream treatment，treatment of acute AF，anticoagulant therapy，rate control，and rhythm control.In recent years，treatment of AF has had substantial developments and AF management has gradually formed an integrated management mode：patients and multidisciplinary AF medical teams participate together in the management.This review aims to discuss the current treatment status and progress of the treatment of AF. [Key words]Atrial fibrillation；Anticoagulant therapy；Rate control；Rhythm control；Integrated management 心房颤动，简称房颤，是一种严重的心房电活动紊乱，指心房规律的电活动消失取而代之的是快而无序的颤动波，是临床上最常见的心律失常之一。房颤在人群中患病率高，Chugh等[1]报道：2010年全球房颤总人数达3350万，占世界人口的0.50%；我国流行病学资料[2]显示：我国的房颤患病率为0.77%，80岁以上人群高达7.50%，估计我国有房颤患者1000万；预计到2050年全球的房颤人数将至少增加一倍[3]。房颤是一个全球性健康问题，严重危害人们的健康，不仅促进、加重心衰[4]，引起栓塞、使中风风险增加[5]，而且增加死亡[6-7]，给家庭和社会造成严重的经济负担。因此，房颤的预防和治疗至关重要，主要包括房颤的上游治疗，急性房颤发作的处置、栓塞预防、心室率控制及节律控制。本文就房颤的治疗现状及进展进行综述。 1急性房颤发作的处理 急性房颤发作是指首发房颤、阵发性房颤的发作期或长程持续性房颤的加重期[8]。急性房颤发作时往往心室率过快且不规则，临床上常常出现明显症状，如心悸、呼吸困难、心衰加重、心绞痛等，因此需要及时治疗。血流动力学稳定的急性房颤发作往往需要尽快控制心室率，可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄制剂；对于出现血流动力学不稳定、诱发心绞痛、严重心力衰竭、甚至诱发室性心动过速的房颤患者，应立即予以电复律治疗。
房颤的中医诊治进展
【摘要】中医治疗对缓解房颤的症状，控制心律和心率等方面起到了一定的作用。房颤治疗在西医治疗的同时，通过中医辨证论治，联合使用中药、中成药、针灸，既丰富了房颤治疗的手段，同时又提高了疗效。 【关键词】心房颤动；辨证分型；中医药治疗 房颤（af）是最常见的心律紊乱，其患病率随着人群年龄的增长而升高，且可导致心功能不全、缺血性脑卒中及周围血管栓塞等并发症。本文就房颤的辨证分型和中医治疗等方面做一综述。 1 古代经典对房颤的认识 古人认为房颤的病机多以本虚为主，《伤寒论》177条谓“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。以方测证，这里的“心动悸”当属心之阴阳气血俱虚，心失所养，鼓动无力所致。宋·严用和在《济生方·惊悸》中谓：“夫怔忡者，此心血不足也。盖心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富则心君自安矣。”明确指出怔忡因心血不足所致。唐·孙思邀在《千金方·心脏》谓：“…病苦悸恐不乐，心腹痛难以言，心如寒，恍惚，名曰心虚寒也”。又云：“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸，定心汤主之”。均指出心阳虚衰可致惊悸。此外，痰瘀内阻亦可导致房颤的发生，《丹溪心法·惊悸怔忡》提出惊悸病本为心虚，在惊为痰，在悸为饮，认为心悸与痰扰心神有关。王清任则明确指出血瘀可致心悸，《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》谓“心跳、心悸，用归脾安神等方不效，用此法百发百中。”均认为血行不畅，瘀血内阻，可形成心悸怔忡。 2 辨证分型 杜毅［1］等认为房颤中医辨证主要分为心气不足，心阳不振、阴虚火旺，心肾不交、湿浊扰心、心脉瘀阻，心失所养四种类型，治拟益气温阳、滋阴养心、健脾燥湿、活血化瘀四法。黄崇先等［2］通过对68例冠心病快速房颤患者的观察，认为其基本病机为心脾两虚、气滞血瘀、心阳不振、水饮凌心。属心脾两虚者治以补血养心、益气安神，以归脾汤治疗；属气滞血瘀者治以活血化瘀、理气通络，以桃仁红花煎治疗；属心阳不振者治以温补心阳，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗；属水饮凌心者治以振奋心阳、化气利水，以苓桂术甘汤治疗。徐明扬［3］则认为房颤辨证分型主要分为心阳虚脱证、气阴两虚证、痰瘀痹阻证、水饮凌心证四型。 3 房颤的中医治疗 3.1 经方化裁治疗 《伤寒论》首创炙甘草汤来治疗“脉结代，心动悸”。许金凤［4］观察炙甘草汤加味治疗老年房颤的疗效，提示炙甘草汤加味对老年房颤患者具有较好的疗效。杜贵传［5］观察生脉散加减治疗老年人房颤，结果30例患者，26例3d内心电图恢复正常，认为生脉散加味对治疗老年房颤是有效。刘兴明［6］将40例房颤患者分为两组来观察温阳益阴，活血类中药配伍治疗心房颤动的临床疗效。提示治疗本病可采用温阳益阴，活血化瘀，兼清郁热的治法提高疗效。 3.2 自拟方治疗 李平平［7］观察自拟益心复脉汤为基础随症加减治疗老年非瓣膜房颤。提示益气复脉法加胺碘酮治疗老年非瓣膜房颤疗效确切。殷养国［8］观察心房颤动患者均有心悸、烦躁、情绪紧张、睡眠不宁等共同特征，辨证属心神不宁，故采用养心安神法治疗取得良好疗效。陈守宏等［9］选择88例房颤患者来观察中药益气活血方在房颤抗凝中的疗效。结果提示益气活血方对房颤患者有较好的抗凝作用。张艳［10］运用辨病和辨证相结合的特色中医诊疗方法，以滋阴养血、益气活血、复脉定悸为法辨证组方，以自拟方定心汤治疗房颤，取得良好疗效。
综述房颤研究新进展
房颤研究新进展 何怒海杨浦区老年医院 摘要：心脏受到心迷走神经和心交感神经的双重自主神经支配，心迷走神经和心交感神经在房颤的发生和发展过程中具有不同的作用。心迷走神经可以通过对心房电生理指标的影响增加房颤时的心房易损性进而促进房颤的发生；心交感神经同样促进房颤的发生，但对心房电生理的影响较小。国内外学者在心迷走神经和房颤发生机制方面进行了大量的研究，然而，在心交感神经对房颤的影响方面研究力度单薄。外科术后的心脏去神经治疗可以有效的预防术后房颤的发生，是最近房颤神经机制研究的重要成果。大量心脏神经纤维的检测技术的引入，必将把房颤神经机制的研究推向另一个高峰。 1 心脏神经支配概述 调节心血管功能的神经中枢位于延髓，称之为心血管中枢（cardiovascular center）。心血管中枢通过各种心血管反射（cardiovascular reflex）实现对心血管系统的神经调节。支配心脏的神经属于自主神经系统（autonomic nervous system）即内脏神经系统（visceral nervous system）包括心交感神经和心迷走神经。心交感神经的节前神经元位于脊髓第1～5胸段，神经纤维进入交感干（sympathetic trunk）换元（颈上、中、下交感神经节和/或经胸交感神经节），节后神经元的轴突形成节后纤维与心副交感神经一起组成神经丛即心丛（cardiac plexus）支配心脏各个部分。现已证实，右侧心交感神经主要支配窦房结引起心率加快，左侧心交感神经主要支配房室交界区以及工作肌引起心肌收缩力增强。心交感神经末梢释放去甲肾上腺素norepinephrine，NE或noradrenaline，NA）通过G蛋白-AC-cAMP跨膜信号转导通路的激活产生正性变时（通过激活L型钙通道以及If通道实现）、正性变传导（通过激活L型钙通道实现）以及正性变力（通过激活L型钙通道以及肌浆网上ryanodine受体Ca2+释放实现）的效应。心迷走神经的节前神经元位于延髓的迷走神经背核和疑核，节前纤维在迷走神经干中行走。在心神经节（ganglion）以及心房壁内神经节换元，节后纤维支配窦房结、心房肌和房室交界区。心室的心迷走神经节后纤维分布较心房少。现已证实，右侧迷走神经主要影响窦房结功能，左侧迷走神经主要支配房室交界区。心迷走神经节后纤维释放乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）通过G蛋白-AC-cAMP 跨膜信号转导通路的抑制实现副性变时、副性变传导以及副性变力的效应。心交感神和心迷走神经平时都有一定程度的冲动发放，分别成为心交感张力（cardiac sympathetic tone）和心迷走张力（cardiac vagal tone），可以用迷走神经阻滞和交感神经阻滞的方法来测量。两者相互影响、相互抑制，在心脏的神经调节中共同发挥作用。应该注意的是，传统心脏心脏神经支配的分类将心交感神经和心迷走神经，并没有将副交感神经包括在分类当中。对于心脏的神经支配而言，应该明确迷走神经和副交感神经的概念。迷走神经为第10对脑神经，是脑神经中最长，分布最广的一对。为混合型神经，包括内脏运动（副交感）纤维、躯体运动纤维、内脏感觉纤维及躯体感觉纤维。副交感神经系自主神经系统的一部分。由脑干和脊髓发出神经纤维到器官旁或器官内的副交感神经节，再由此发出纤维分布到平滑肌、心肌和腺体，调节内脏器官的活动。迷走神经中包括副交感神经的成分。对于整体自主神经系统的分类为：交感神经和副交感神经，对于心脏的自主神经分类包括：心交感神经和心迷走神经。心脏的副交感神经均来自迷走神经，心脏迷走神经中包含交感成分[1]将心脏的神经支配分为心交感神经和心迷走神经的观点已经被国内外学者认同并进入教科书。然而，在研究房颤发生的机制的研究中，学者们应用心脏外来（extrinsic）神经和心脏固有（intrinsic）神经的分类方法对心脏的神经支配加以加以分类[2-4]，更有利于科学研究，并为房颤发生的神经机制提供了新线索。Ardell JL[4]等指出，心脏的外来神经包括心血管中枢的神经核团、交感干、迷走神经干以及围绕心脏的神经节；心脏的固有神经由心外膜脂肪垫内的神经节和神经纤维组成，
中国心房颤动流行病学现状
中国心房颤动流行病学现状 心房颤动（本文以下简称房颤）作为一个古老的心律失常，最早发现于1909年[1]。国外资料显示，在一般人群中，房颤的患病率在1％左右，而且随年龄的增加而显著增高[2]。时至21世纪的今天，全球范围内房颤的发病率也在日趋上升，这可能是因为医疗手段的进步使许多本来致命性的疾病现在得以存活，全人类平均寿命的增加造成社会人口老龄化严重，老年人口比例增加，而且，冠心病、心力衰竭和高血压等慢性疾病的状态也都可能增加房颤的发生[3，4]。著名心脏病学专家Braunwald这样说道：时至今日，房颤已经是一种患病率日趋增高的“流行病”[5]。房颤对于人群死亡率的影响显著，而且可能出现众多并发症，尤其是脑卒中和心力衰竭，再加上房颤的住院率与日俱增，以及房颤的致残率增加，都将显著增加社会经济负担，可以认为，房颤已经日益成为一个威胁整个人类的疾病。 中国是一个拥有13亿人口的大国，拥有自己的房颤流行病学资料对制定房颤的整体控制方案至关重要，由胡大一等牵头的首次大规模中国房颤流行病学研究已经于2003年底完成，并于2004年初将部分统计结果公开发表[12]。现将资料汇报如下： 本次研究对14个自然人群的29079人进行了调查，其中房颤患病人数为224人．房颤患病率为0.77％，根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61％。其中房颤患病率按年龄
和性别分组见表40-1。其中各年龄组之间比较P＜0.001，男性人群房颤患病率高于女性（0.9％VS0.7％，P=0.013）。 表40－1 中国性别年龄别房颤患病率 男性女性合计 年龄组 n N % n N % n N % 30—0 1904 0 0 2640 0 0 4544 0 40—10 3684 0.27 8 4395 0.18 18 8079 0.2 50—19 3819 0.50 24 4347 0.55 43 8166 0.5 60—41 2843 1.44 34 3037 1.12 75 5880 1.3 70—41 1149 3.57 25 967 2.59 66 2116 3.1 80—12 159 7.55 10 135 7.41 22 294 7.5 合计123 13558 0.91 101 15521 0.65 224 29079 0.77 注：n为各房颤患病人数，N为调查人数，%为在该年龄组中的患病率 房颤患病率按病因分类，结合年龄分组结果如表40-2，按发病时间分类结果如表40-3。结果显示，非瓣膜型房颤患病率明显高于瓣膜型房颤和孤立性房颤（P＜0.01），持续性房颤患病率显著高于阵发性房颤（P=0.03）。在所有房颤病人中，瓣膜型，非瓣膜型，和孤立性房颤所占比例分别为，12.9%，65.2%。和21.9%。 表40-2 中国房颤患病率病因分类及年龄分组情况 年龄瓣膜型非瓣膜型孤立性合计
“2020美国最新房颤指南解读
2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。本文对指南更新内容进行了详细解读。 一、房颤血栓栓塞的预防 在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。 区分瓣膜和非瓣膜性房颤 指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。 非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。 指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。
抗凝剂的选择:平衡风险和利益 NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。 NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。 选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。 新型口服抗凝药大出血了怎么办? 在发生危及生命的出血或需进行紧急手术时，推荐使用Idarucizumab(依达赛珠单抗)逆转达比加群的抗凝作用(I，B-NR)。 新指南中提到的另外一种NOAC的特异性拮抗剂是Andexanet alfa。对于这种药物，指南的建议是:在发生危及生命的出血时，Andexanet alfa可用于逆转利伐沙班和阿哌沙 班的抗凝作用(IIa，B-NR)。