疑似食源性异常病例∕异常健康事件报告卡

医疗机构名称：___________填报人：_______填报日期：_____年____月____日

检验科不良事件报告制度及流程

检验科不良事件报告制度及流程 1.在检验活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、本科室的规章制度和职业道德。 2.各检验单元有防范处理检验不良事件的预案，预防其发生。 3.各检验单元应建立检验不良事件登记本，及时据实登记。 4.发生检验不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5.发生检验不良事件后，有关的记录、标本、化验结果应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6.发生检验不良事件后的报告时间：当事人应立即报告科主任，由科主任报告医务科，并交书面报表。 7.科室应认真填写“检验不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。科主任将讨论结果和改进意见或方案呈交医务科，医务科要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送检验科。 8.对发生的检验不良事件，组织管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9. 发生不良事件后，科主任对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对本科室的安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。 10. 发生检验不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予相应处理。 11. 检验事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 12. 检验科不良事件报告流程：

工程部异常情况报告程序文件

第一章工程部异常情况报告程序一、目的规工程部部管理，提高工作效率和工作质量，及时处理紧急、突发事件或异常情况，确保设施设备正常运行。二、适用围本公司各工程部异常情况报告。三、职责 1工程部员工及时报告异常情况，并采取相应的应急措施进行处理。 2工程部主管接到报告，立即组织人员进行抢救处理，并根据具体情况，向服务中心项目经理报告事件的处理过程。 3服务中心项目经理负责向业主解释事件原因及处理情况，并根据需要向公司领导报告。4工程部主管负责技术支持，并向公司领导报告。四、工作程序 ●工程部员工发现异常情况，应立即报告工程部主管，并及时采取相应的应急措施进行处理。准确记录事件的发生及处理过程的情况。 ●工程部主管 1接到异常情况报告，应立即组织人员赶到现场，按照相应的应急措施进行抢救、处理，防止事态的扩大。 2在事件处理完毕，应及时填写异常情况报告，将事件的发生、处理情况向管理处经理报告。 3如果突发事件严重、影响围大，需要技术支持，应立即报告服务中心项目经理,公司技术部，以便获得及时支援。 4事件处理完毕，应组织工程部员工进行总结，采取预防措施，防止类似事件的出现。 ●工程部经理 1接到工程部异常情况报告、请求支援，应及时赶到现场。

2到达现场后，应立即了解事件发生的原因、现场情况，根据具体情况，指挥工程部人员采取相应的应急措施进行处理。 3事件处理完毕，应及时将事件的处理过程向公司领导报告。服务中心项目经理 1事后接到工程部异常情况报告，如有影响客户的正常办公、经营等情况，应及时作好解释、善后工作。 2当接到工程部请求支持，应立即赶到现场，协助指挥处理，并根据需要向公司领导报告。3重大事件处理完毕，应将处理过程向公司领导报告。五、相关记录、文件 1《事件报告》。

护理不良事件报告制度

护理不良事件管理制度一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度（一）护理不良事件报告制度 1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。 (1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 (2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。 2.护理不良事件上报程序（1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。 (2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。

护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。 4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。 5.需求科室存档的报告表格护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。 6.护理不良事件的处理（1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。（2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。造成不良影响时，做好散后工作。（3）发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改和销毁。（4）对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反应，并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封，需检验的，由双方指定检验机构检验。

医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医疗质量安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分 A．患者姓名：性别：年龄：职业：住址：科别：床号：住院号：诊疗时间：年月日时分临床诊断： B．不良事件情况事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）事件经过(可另加附页): C．不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等其他事件：非上列之异常事件

医院异常事件报告制度

医院异常事件报告制度一、目的规范医院异常事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医院异常事件和安全隐患，最大限度地收集与本院安全相关的信息，通过数据汇总和分析，及时发现医院运行中的安全隐患与薄弱环节，从医院管理体系、运行机制及规章制度上保障患者安全并进行有针对性的持续改进。二、适用范围本制度适用于全院医疗、护理、医技、行管后勤。凡发生或发现医院异常事件，以及任何有安全隐患潜在异常事件，均有责任上报。三、异常事件的定义、分级与警讯事件内容（一）定义与分级异常事件是指在医院内发生的非预期的（未预料到的）、不利的或有潜在危险的事件。异常事件分为四级： Ⅰ级事件又称警讯事件，是指涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 Ⅱ级事件又称不良后果事件，是指造成机体与功能损害的事件。 Ⅲ级事件又称未造成后果事件，是指虽然发生了错误事实，但未造成任何不良后果的事件。 Ⅳ级事件又称接近错误事件，是指发现的任何缺陷或错误，未形成事实，未造成危害，但其再发生很有可能带来严重的不良后果的事

件。（二）警讯事件内容警讯事件的内容包括： 1.意外死亡，与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（例如，因术后感染或肺栓塞而死亡）；足月婴儿的死亡；自杀死亡； 2.与患者病情的自然发展或基本状况无关的主要功能永久丧失； 3.手术部位错误、操作错误和患者错误； 4.因输注血液或血液制品而造成感染慢性病或绝症； 5.婴儿被绑架或被盗或者抱错； 6.强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀。 7.院内感染的爆发。四、异常事件的类别（一）医疗处置事件 1.治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误的不认真查对事件； 2.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等事件； 3.信息传递、沟通错误：医师、护理、医技判定（读）意见错误；医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误等事件； 4.非预期事件：非预期重返ICU，非计划再次手术事件。（二）医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意事件。

不良事件报告表

医疗安全（不良）事件报告表 ﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分 3.性别: 男女 7．事件发生场所：门诊住院部手术室医技部门行政后勤部门其它 8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU 或延长住院时间等医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、

断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。 Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件

制程质量异常报告单

制程质量异常报告单单位车间班组日期年月日异常事项序号时间产品批号产品名称异常工序异常情况检验员1 2 3 1．异常原因 2． 1．改善措施 2．改进检查时间及1．状况2．检验员质量管理部经理生产操作质量检查表操作人员姓名：填写日期：年月日检查项目实际情形备注 1．操作前的准备工作是否完成 2．是否按操作标准来操作 3．工作场所的布置是否适宜 4．通风、照明、温度等是否符合规定 5．附近环境是整洁 6．对异常状况是否掌握处理程序 7．是否有改进工作方法的意见与建议 1． 8．其他需提出的事项 2．质检主管：检查人员：

车间：班组：填写日期：年月日成品不合格加工不合格合格不合格日期产品名称批号产量不合格数数率产品质量抽样检测表序号标准规定的指标名称及要求计量单位实验结果判定结论备注1 2 3 质量性能综合评定结论检测依据的标准名称及编号检测机构检测日期附件目录其他说明

检查项目实际情形备注1．存放是否定位及是否整洁 2．温度、湿度、通风、照明是否适宜 3．是否备有消防设备 4．危险性物品是否与其他物品隔离 5．良品、不良品未经检验是否分别存放 6．实际的数量是否与账面符合 7．度量衡的器具是否精确 8．存放的地点是否有进出的管理 9．产品的质量是否发生变化 1． 10．其他需提出的事项 2．自我质量控制检查表编号：填写日期：年月日检查项目实际情形备注1．是否按检查标准检查 2．感官检查的限度（去掉）样本是否标准 3．检查的仪器、量规是否精准 4．是否有漏检情况 5．漏检的原因 6．对不合格品是否妥善处理 1． 7．其他需提出的情况 2．质检主管：检查人员：

定稿检验科2016年第一季度异常事件分析报告

检验科2016第一季度异常事件汇总 2016年第一季度异常事件管理系统反馈共30例。 ? 检验科上报19例； ? 其他科室投诉存在问题11例。一、异常事件管理系统反馈 1、事件类型分布（3类）从上图可以看出，异常事件发生例数最多的类别为医疗医技事件，共18例；其次为护理事件，共10例；行政后勤事件发生例数也相对较少，为2例。 2、事件级别分布

从上图可以看出，30例异常事件中，未造成不良后果事件上报例数最多，共20例，所占比例为66.67%；警讯事件0例，所占比例为0%；5例不良后果事件，所占比例为16.67%；5例临界差错事件，所占比例为16.67%。 3、异常事件原因分析及改进措施（1）不良后果事件（5例）原因分析：这5例全部为针刺伤事件，主要原因是护理人员利用休息时间在检验科采血，对采血指端不够熟悉，没有窗口采血经验造成的。整改措施：杨晓护士长对采血护士进行采血培训，参加采血前，护理人员必须先到检验科熟悉采血环境及采血流程，完全胜任此工作后才可以参加采血。（2）未造成不良后果事件（20件）原因分析：医疗医技事件发生较多，共20例。其中12例与仪器性能及工作失误相关；4例护工人员收血不及时或护工态度不良事件；4例标本无信息事件，主要原因是未及时保存信息。改进措施：科周会强调工作人员在审核结果时应认真核对信息后在审核；对工作态度不良的护工进行批评教育，同时联系临床及护理严格执行双签字制度；目前采用的预置条码存在信息丢失或保存不上现象，与医院联系能否引进全自动采血流水线，避免标本丢失现象的发生。（3）临界差错事件（5例）原因分析：1例护理人员在临床采血时发生针头断裂现象，原因是护士采血经验不足；1例护工收血遗漏，护工责任心不强；3例结果与临床不符，个别员工工作经验不足造成。改进措施：及时与临床沟通，对异常结果进行复查，注意结果的比对。二、投诉反馈（11例）原因分析：主要是护理人员对收血护工工作态度及工作能力的不满4例；

异常分析报告格式

异常分析报告格式异常分析报告格式 1、设备异常分析目录格式 2、异常分析报告格式设备异常分析报告篇二：障碍、异常分析报告模板 XXXX公司（电厂）X年X月X日XXXX事件分析报告批准人：一、事件发生前的运行方式要求内容完整、详细、准确二、事件经过叙述事件发生时间、发展以及处理过程，包括：报警记录（声光报警、画面滚动报警、报警一览、操作记录、SOE、设备或装置报警等）、相关参数历史趋势、第一现场图片等内容。三、原因分析对照标准和规程制度进行原因分析，包括主要原因和次要原因、直接原因和间接原因。四、暴露问题五、防范措施包括安全措施、技术措施和组织措施，明确责任人及完成时间。

六、事件性质一类障碍、二类障碍、严重异常、一般异常、差错七、责任认定及考核篇三：客诉异常报告格式篇四：设备缺陷及异常分析报告设备缺陷及异常分析报告篇五：系统异常分析报告模版题目： *******事故异常分析 1、异常情况说明：要求详细说明事故发生的经过，现象和影响范围。 2、异常产生后果：将异常产生的后果详细描述（包括在二级层面、ERP层面、或者可能造成当日经济和生产指标数据错误、当日无法关帐等）。 3、异常解决办法：要求将详细的处理过程进行描述。 4、异常事故责任：要求客观的将事故责任划分清楚，可以从系统原因（操作系统、服务器无响应、CPU运行100%等）。应用软件原因（程序漏洞、无响应、业务考虑不全等）。

数据库原因（数据库空间不够、监听断掉、表锁死、用户锁死、数据表异常等）。外界原因（网络原因、DIDERVER原因、现场操作原因、服务器硬件故障）做出详细的分析。 5、预防措施：针对此类问题，有没有通用的解决办法杜绝此类问题的发生要做详细的描述。附送：弃捕渔民生活保障问题及对策措施弃捕渔民生活保障问题及对策措施 *县是个渔业大县，海洋捕捞是我县渔业的主要生产方式，是渔区群众赖以生存、发展的支柱产业，涉及全县205个村（社区、公司）、15.8万渔业人口、13.64万渔业劳动力。回首过去，我县渔业曾有过辉煌的历史，在滨海工业发展的原始积累中起到重大作用。但是，随着近海渔业资源的衰退，国家“双控”政策和中日、中韩渔业协定的实施，以及渔业生产成本的上扬，海洋渔业受到前所未有的冲击和挑战，捕捞渔民相继弃捕上岸，谋求新的出路。截止目前，我县共拆解报废渔船659艘，弃捕渔民2255人。一、存在问题近几年，弃捕渔民的转产转业及生活问题，引起各级各部门的高度重视，积极引导渔民转产转业，采取政策扶持，加强再就业技术培训，建立社会保障机制等措施，不断拓展再就业空间，

品质异常报告格式

品质异常报告格式品质异常报告格式篇一：品质部品质异常检讨报告品质部品质异常检讨报告事件问题描述如下：在6-1至6-3号生产的T8椭圆12平钩26*2 9.5和T8 12斜钩V字型直径26的产品，现这两款产品在生产至出货过程中混料包装出货到客户那里，导致影响客户的出货交期，有损客户对我司的印象，并造成公司物力资源的重大损失。产品工序责任人如下：开机技术员：蔡灿军、赖虔洲品质IPQC：廖仲坤、赖惠兰点数贴标签：廖凤凤、罗贞凤、吕明裁管：廖国林出货检验：易浩品质部经查证对此事做原因分析如下： 1、商务部的制令单上的图纸没更新只是文字描述。

2、针对产品规格和形状差不多的产品，且在同一台机器上生产，生产一款产品订单时更换模具生产下一款时，技术员未跟品质或点数工序沟通说下。 3、产品点数贴标签的时候标签贴错了，但当班的IPQC盖章时没检查到位发现问题。 4、裁管工序裁切时也没核对制令单来做，裁管员在裁管时没主动把首件拿给OQC检验确认。 5、生产出来的产品没有明确区分标识并分开放置，导致裁切、包装容易出错。 6、出货检查时OQC检验没及时发现问题杜绝流入客户那里。 7、新来员工及临时工未做相关岗前作业培训，容易放错误。永久改善纠正措施如下： 1、通知此事件相关负责人，然后召开品质异常检讨会。 2、商务部发出的制令单产品资料要及时更新。 3、新来员工及临时工应做相关的产品品质与作业规模培训再上岗。 4、品质部加强对品质检验员的培训与督导，特别是出货检查要把关到位。 5、生产车间5S要做好，如产品要准确标识区分，对于类似的产品要做明显标识并分开放置。 6、各部门的岗位职责说明书的制定落实。让工作流程化，制度化。这样大家工作更顺心。 7、各部门的管理制度撰写制定出来，并落实执行到位。

品质部品质异常检讨报告

品质部品质异常检讨报告事件问题描述如下：在6-1至6-3号生产的T8椭圆1/2平钩26*29.5和T8 1/2斜钩V字型直径26的产品，现这两款产品在生产至出货过程中混料包装出货到客户那里，导致影响客户的出货交期，有损客户对我司的印象，并造成公司物力资源的重大损失。产品工序责任人如下：开机技术员：蔡灿军、赖虔洲品质IPQC：廖仲坤、赖惠兰点数贴标签：廖凤凤、罗贞凤、吕明裁管：廖国林出货检验：易浩品质部经查证对此事做原因分析如下： 1、商务部的制令单上的图纸没更新只是文字描述。 2、针对产品规格和形状差不多的产品，且在同一台机器上生产，生产一款产品订单时更换模具生产下一款时，技术员未跟品质或点数工序沟通说下。 3、产品点数贴标签的时候标签贴错了，但当班的IPQC盖章时没检查到位发现问题。 4、裁管工序裁切时也没核对制令单来做，裁管员在裁管时没主动把首件拿给OQC检验确认。 5、生产出来的产品没有明确区分标识并分开放置，导致裁切、包装容易出错。 6、出货检查时OQC检验没及时发现问题杜绝流入客户那里。 7、新来员工及临时工未做相关岗前作业培训，容易放错误。永久改善纠正措施如下： 1、通知此事件相关负责人，然后召开品质异常检讨会。 2、商务部发出的制令单产品资料要及时更新。 3、新来员工及临时工应做相关的产品品质与作业规模培训再上岗。 4、品质部加强对品质检验员的培训与督导，特别是出货检查要把关到位。 5、生产车间5S要做好，如产品要准确标识区分，对于类似的产品要做明显标识并分开放置。 6、各部门的岗位职责说明书的制定落实。让工作流程化，制度化。这样大家工作更顺心。 7、各部门的管理制度撰写制定出来，并落实执行到位。 8、成立ISO内部审核小姐，对各部门的工作流程、5S、管理制度、作业规范、检验规范等相关事项进行不定期地审核与督导。对于这件事，作为品质主管的我，在对品质检验员的培训与监督工作没做到位，虽有做品质程序文件及相关表单记录，品质部也有按程序来做事，但没监督品质检验员落实执行到位。现出此品质异常造成了公司的重大损失及有损客户对我司的印象。我愿接受公司对我工作失职处罚及考核！品质部：

检验科不良事件报告制度与流程

WORD格式检验科不良事件报告制度及流程 1.在检验活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、本科室的规章制度和职业道德。 2.各检验单元有防范处理检验不良事件的预案，预防其发生。 3.各检验单元应建立检验不良事件登记本，及时据实登记。 4.发生检验不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5.发生检验不良事件后，有关的记录、标本、化验结果应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6.发生检验不良事件后的报告时间：当事人应立即报告科主任，由科主任报告医务科，并交书面报表。 7.科室应认真填写“检验不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。科主任将讨论结果和改进意见或方案呈交医务科，医务科要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送检验科。 8.对发生的检验不良事件，组织管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9.发生不良事件后，科主任对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对本科室的安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10.发生检验不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予相应处理。 11.检验事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 12.检验科不良事件报告流程：专业资料整理

医疗安全不良事件分析.doc

. 2018 年不良事件半年工作总结分析医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不良事件报告无责呈报机制，现将2018 年 1-6 月医疗安全不良事件汇总如下。一、基本情况： 1、2018 年 1-6 月我中心共发生 6 例医疗安全不良事件，其中影像科共发生 3 例均为孕周＞ 28 周彩超示 S/D ＞ 3 属于危急值未及时上报，占全院总数的50% ，分别发生于 1 月、3 月和 4 月；妇产科共发生 3 例，占全院总数的50% ，于2018 年 3 月 28 日 22 ： 45 因胎盘早剥未按急诊手术Ι类处理，于 2018 年 5 月 15 日因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6 月 28 日在取出宫内节育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示： 2018年医疗安全不良事件统计 1 0.8 0.6 0.4 0.2 1月2月3月4月5月6月妇产科儿科检验科影像科2、 2018 年 1-6 月医疗安全不良事件分类：

. 2018年医疗安全不良事件分类 0% Ι级不良事件（警告事件） 33% Ⅱ 级不良事件（不良后果事50% 件） Ⅲ 级不良事件（未造成不良后果事件） 17% Ⅳ 级不良事件（临界错误事件）二、原因分析：从上图可以看出我中心2018 年 1-6 月发生医疗安全不良事件共 6 件，其中Ι级不良事件（警告事件）0 件，Ⅱ级不良事件（不良后果事件） 2 件，占 33% ，Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件） 1 件，占 17% ，Ⅳ级不良事件（临界错误事件） 4 件，占 50% ，均为主动上报。 1、影像科 3 例危急值未报告造成Ⅳ级不良事件（临界错误事件），医院于2018 年 2 月 6 日更新危急值的项目和值，医务科在中干会暨科主任例会上组织学习，并要求科内培训，而科内未及时培训，使科内人员不熟悉更新后的危急值报告范围，从而导致漏报。 2、妇产科 3 例，1 例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇，未严格执行急诊手术时限，未按急诊Ι类处理，按急诊Ⅱ类处理，造成Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）；1 例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量

品质异常报告怎么写

品质异常报告怎么写品质部品质异常检讨报告品质部品质异常检讨报告事件问题描述如下: 在6-1至6-3号生产的T8椭圆1/2平钩26*29.5和T8 1/2斜钩V字型直径26的产品，现这两款产品在生产至出货过程中混料包装出货到客户那里，导致影响客户的出货交期，有损客户对我司的印象，并造成公司物力资源的重大损失。产品工序责任人如下: 开机技术员:蔡灿军、赖虔洲品质IPQC:廖仲坤、赖惠兰点数贴标签:廖凤凤、罗贞凤、吕明裁管:廖国林出货检验:易浩品质部经查证对此事做原因分析如下: 1、商务部的制令单上的图纸没更新只是文字描述。 2、针对产品规格和形状差不多的产品，且在同一台机器上生产，生产一款产品订单时更换模具生产下一款时，技术员未跟品质或点数工序沟通说下。 3、产品点数贴标签的时候标签贴错了，但当班的IPQC盖章时没检查到位发现问题。 4、裁管工序裁切时也没核对制令单来做，裁管员在裁管时没主动把首件拿给OQC检验确认。 5、生产出来的产品没有明确区分标识并分开放置，导致裁切、包装容易出错。

6、出货检查时OQC检验没及时发现问题杜绝流入客户那里。 7、新来员工及临时工未做相关岗前作业培训，容易放错误。永久改善纠正措施如下: 1、通知此事件相关负责人，然后召开品质异常检讨会。 2、商务部发出的制令单产品资料要及时更新。 3、新来员工及临时工应做相关的产品品质与作业规模培训再上岗。 4、品质部加强对品质检验员的培训与督导，特别是出货检查要把关到位。 5、生产车间5S要做好，如产品要准确标识区分，对于类似的产品要做明显标识并分开放置。 6、各部门的岗位职责说明书的制定落实。让工作流程化，制度化。这样大家工作更顺心。 7、各部门的管理制度撰写制定出来，并落实执行到位。 8、成立ISO内部审核小姐，对各部门的工作流程、5S、管理制度、作业规范、检验规范等相关事项进行不定期地审核与督导。对于这件事，作为品质主管的我，在对品质检验员的培训与监督工作没做到位，虽有做品质程序文件及相关表单记录，品质部也有按程序来做事，但没监督品质检验员落实执行到位。现出此品质异常造成了公司的重大损失及有损客户对我司的印象。我愿接受公司对我工作失职处罚及考核～品质部: 篇二:品质异常处理报告单品质异常处理报告单编号: 信息来源:?进货检验?生产过程?仓库?客户

2017医疗安全不良事件报告表

川办医院医院安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A. 患者资料* 患者ID：科室：入院时间：年月日时临床诊断： B. 异常事件情况* 事件发生场所：□急诊□门诊□病房□医技部门□行政后勤部门□其他事件发生对病人或家属的影响： □潜在异常事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□死亡事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况）： C. 异常事件类别* □医疗处置事件： 1、治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 2、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 3、信息传递、沟通错误：医师、护理、医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误等。 4、非预期事件：非预期重返ICU，非计划再次手术 □医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意 □手术、介入事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件 □导管相关事件：静脉点滴外渗，导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等 □ 护理基础事件：□医务人员安全事件：针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损伤的异常事件 □意外事件：烫伤、自伤、自残、猝死、自杀 □院内感染：医院严重感染、可疑特殊感染事件 □药物事件：开立药物医嘱错误;药物调剂错误;药物发放、运送错误；用药过程中出现与用药目的无关的损害事件等（含不良反应及过敏） □输血相关事件：输血反应、医嘱、备血、传送及输血不当引起的异常事件 □医疗技术检查、检验相关事件：标本丢失或弄错、试剂管理错误；迟漏错报□放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等 □行政后勤事件： 1、设施异常事件：医院建筑、通道、水电暖、其他工作物；火灾、有害物质外泄等相关事件。

不良事件登记

巴彦淖尔市医院不良事件报告本检验科二零一三年一月一日

巴彦淖尔市医院检验科不良事件报告表（一）报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分Ⅰ．患者资料 1.姓名 2.性别：男女 3.年龄： 4.检测时间：年月日时分 5.临床诊断： 6.在场相关人员或相关科室: Ⅱ．不良事件情况 7．事件发生场所：急诊门诊住院部（科床）医技部门行政后勤部门其它 8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 9.事件经过:

巴彦淖尔市医院检验科不良事件报告表（二）Ⅲ．不良事件类别生物安全事件（包括个人防护、病原微生物泼溅、针扎等）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面管路事件：管路滑脱、自拔事件医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件医疗设备事件：设备故障导致的不良事件治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件病人不满：病人或家属对工作人员不满病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件其它事件：非上列之异常事件院内感染相关事件：可疑特殊感染事件 Ⅳ.不良事件的等级 Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件 1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的因为检验结果或标本问题，使患者在非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因检验活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

医疗安全不良事件报告制度

庆医发〔2017〕18号庆城县岐伯中医医院医疗质量（安全）不良事件报告制度一、医疗质量（安全）不良事件的定义本制度所称医疗质量（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。（二）可能导致患者残疾或死亡的事件。（三）各类可能引发医疗纠纷的事件。

（四）不符合临床诊疗规范的操作。（五）可能引起患者额外经济损失的事件。（六）可能给医院带来经济损失的事件。（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件。（九）其他非上列可能导致不良后果的事件或隐患。二、医疗质量（安全）不良事件分级医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。三、医疗质量（安全）不良事件的分类根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为十六类： 1、医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。医患双方上述沟通

护理异常(不良)事件报告制度

护理异常(不良)事件报告处理制度护理异常(不良)事件是指医院内意外的，由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的护理事件。伤害程度可以是从“无伤害”到“死亡”，具体分类分级如下：一、护理异常(不良)事件分类分级 1.警告事件(Ⅰ级)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。范围包括：①患者意外死亡，如自杀等；②与患者所患疾病无关的器官重大损害或永久性功能丧失；③手术错误：包括患者错误、手术方式错误、部位错误；④婴儿在院内丢失。 2.不良后果事件(Ⅱ级)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能的损害。具体包括：给药错误、输血错误、管路滑脱、皮肤压疮、意外伤害事件（误吸/窒息、跌倒、坠床、走失、磕碰伤、针刺伤、自杀未遂等），药物外渗及静脉炎等，化疗药物严重污染等事件。 3.未造成后果事件(Ⅲ级)：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果，不需要任何处理完全可以康复。 4.隐患事件(Ⅳ级)：由于及时发现错误，未形成事实。患者最终未得到错误的医疗护理服务。二、护理异常(不良)事件报告的原则 1.严格执行医院制定的《医疗安全（不良）事件报告制度》（试行）的有关规定。 2.坚持非惩罚性、主动报告的原则。 3.鼓励护理人员主动、自愿报告异常（不良）事件。对于主动上报者，按照医院制订的奖励制度对个人或科室进行奖励，给予报告者个人每例100元奖励；对阻止重大安全事故发生的报告者，每例奖励1000元；对排名在全院前六名的科室给予年度一次性奖励5000元。 4.对于瞒报、漏报的护理单元及个人，按照医院制订的处置制度对个人或科室进行处罚，详见《医疗安全（不良）事件报告制度》（试行）。三、护理异常(不良)事件报告的时限

异常事故报告处理程序

异常事故报告处理程序 1. 目的规范公司的管理，完善处理异常事故的程序，将事故产生的损失降至最低。2.范围公司内发生的异常事故均依此程序执行。 3.职责 3.1 管理代表 ●关注公司的管理和运作，对已经发生或可能发生的事故负责组织调查，及采取改进或预防措施，并建档备案。 ●监督、检查责任部门纠正措施实施情况。 ●对于一些重大、严重事故，负责追踪改进效果，并向总经理汇报异常事故处理情况及实施后的效果。 3.2 相关部门 ●事故发生部门负责事故发生的原因分析及事故陈述。 ●责任部门负责事故的分析、制定措施及改进。 ●非责任部门配合责任部门和行政部，解决或改善异常事故、并提出相应意见。 ●对一些品质事故，行政部负责事故的全程跟踪，直到改善为止。 4.内容 4.1 事故分析 ●事故发生部门经理或主管对本部门事故发生的原因、轻重缓急及造成的后果进行分析判断，明确事故的性质，具体如下：

A.轻微事故，指情节较轻，尚未造成损失或影响不大的，这类事故由部门自己解决。 B.一般事故，指一些情节稍重或较急（马上需解决）造成一定影响，但影响不大的，这类事故应知会管理代表共同协商解决。 C.严重事故，指一些情节严重，造成较大损失，如小批返工（或报废）；生产延期，交期延误但经协商客户可接受；进料出现小批质量问题，数量不够涉及要补料，到料期拖延；工艺更改但没有知会相关部门（书面通知）人为造成半成品、在制品、成品不合格（小批量或金额不大）；管理工作失职造成一定影响，对环境影响严重等，这类事故由事故发生部门对事故进行陈述，并进行原因分析后交行政部调查，责任部门制定改进措施，经审批后进行改进，相关部门提出相应处理意。 D.重大事故，指一些情节特别严重，造成重大损失的，如大批产品质量不合格；进料出现批量质量问题，数量严重不够；到料期拖延太长影响生产；设计出问题导致大批量返工，如：工艺更改但没有书面知会相关部门而出现的事故；货期严重延误，对环境造成重大影响，影响公司形象；严重失职给公司管理造成混乱等。这类事故由事故发生部门对事故进行陈述，并进行原因分析后交管理代表调查，责任部门制定改进措施，经审批后进行改进，相关部门提出相应处理意见 ●行政部应随时关注公司的管理运作，找出一些潜在的可能会造成公司运作不畅的原因及关键问题，责令有关部门实施改进，并记录归档。 ●对于事故已发生而责任部门或责任人知而不报或延期上报或知情不改，管理代表有权责令其改进，并根据可能造成的影响程度向总经理汇报，并给予相

SX─007：输血不良事件报告制度

类别输血管理编号 SX─007─2题目输血不良事件报告制度页数 1/1生效日期 2012.5 修改日期 2014.9 1 输血不良事件内容 1.1 血样标签与申请单内容不符。 1.2 采错样本。 1.3 输血时没有按规范操作。 1.4 输血器材不符合要求。 1.5 发生输血反应。 1.6 输血反应没有及时上报。 1.7 发生输血相关性疾病 1.8 血型鉴定错误。 1.9 发错血。 1.10 责任心不强导致血液过期报废。 1.11 废弃血袋及输血器材没有按规定处理。 2 输血不良事件报告流程 2.1 一旦发生输血不良事件，当事人应立即上报主治医师、科主任或护士长，采取补救或抢救措施。 2.2 由当事人通过信息平台将不良事件上报输血科，若为输血不良反应则需同时上报纸质《输血不良反应回报单》至输血科。 2.3 输血科每季度一次将《输血不良反应回报单》反馈威海市中心血站。 2.4 输血科定期汇总、分析输血不良事件，并上报医务科，在院内网公示。 3 输血不良事件处理措施 3.1 输血不良事件发生后，当事人应立即报告科主任或护士长及时处理，确保将不良事件的危害性降到最低。 3.2 （除输血反应外）的不良事件，当事人要写出事件经过、发生原因、整改意见一式两份。科主任或护士长写出处理意见后，一份留本科室输血管理文件夹中，一份送输血科保存。 3.3 输血科工作人员接到临床输血不良事件报告后，应作详细记录，并马上报告科主任进行相关沟通处理。 3.4 临床怀疑为溶血性或细菌性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通路，及时报告值班医师和科主任进行抢救治疗。同时报告输血科和医务科，输血科工作人员及时收回未输完的血液制品，重新鉴定供受血者血型、交叉配血、不规则抗体、直接抗人球蛋白试验等；必要时，检验科做血常规、尿常规及血清胆红素等；并及时将检测结果反馈给临床医生，以便予以对症治疗。怀疑为细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验，由医务科通知威海市中心血站派员共同实施封袋处理。获经批准院长日期

不良事件登记

不良事件登记 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

巴彦淖尔市医院不良事件报告本检验科二零一三年一月一日巴彦淖尔市医院检验科不良事件报告表（一）报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分 Ⅰ．患者资料 1.姓名 2.性别：? 男 ? 女 3.年龄： 4.检测时间：年月日时分 5.临床诊断： 6.在场相关人员或相关科室: Ⅱ．不良事件情况 7．事件发生场所：? 急诊 ? 门诊 ? 住院部（科床） ? 医技部门 ? 行政后勤部门 ? 其它 8．不良后果：? 无 ? 有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 9.事件经过: 巴彦淖尔市医院检验科不良事件报告表（二） Ⅲ．不良事件类别

生物安全事件（包括个人防护、病原微生物泼溅、针扎等）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面管路事件：管路滑脱、自拔事件医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件医疗设备事件：设备故障导致的不良事件治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件病人不满：病人或家属对工作人员不满病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件其它事件：非上列之异常事件院内感染相关事件：可疑特殊感染事件 Ⅳ.不良事件的等级 ? Ⅰ级事件 ? Ⅱ级事件 ? Ⅲ级事件 ? Ⅳ级事件 1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的因为检验结果或标本问题，使患者在非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因检验活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。巴彦淖尔市医院检验科不良事件报告表（一）报告日期：2013年03月22日 08时30分事件发生日期：2013年02月08日12时30分Ⅰ．患者资料 1.姓名:米翠林 2.性别：? 男 ? 女 3.年龄： 4.检测时间：2013年02月08日12时30分 5.临床诊断： 6.在场相关人员或相关科室: 主任：喜贺热科员：焦璐