给药错误不良事件分析报告

给药错误事件分析

一、给药错误上报情况

2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。

二、给药错误基本情况（见表1）

表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况

班次：白班发生率高于夜班

时段：工作日发生率高于周末

发现时机：用药中高于用药后

三、给药错误事件引起的不良后果

从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。

表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计

四、给药错误原因分析

在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。

（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）

图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析

在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。

图1 给错药物护士因素分析

（三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）

表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计

五、结论

1．从给药错误发生基本情况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点，工作日是给药的集中时间，白班特别是上午为给药的集中时段，此时液体种类多，配置复杂，如果治疗室有多人配液，环境比较嘈杂，容易分散配液护士的注意力，不能专注执行查对流程，因此发生配液错误几率更高。

2.目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因素之一。部分医院在治疗量大的时间，只有一名治疗护士负责配置整个病区的液体，这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势，操作时处于无意注意状态，虽然核对了但是发现不了问题。因此在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。

3．从给药错误发生时机来看，备药（摆药、配药）过程发生给药错误的比例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关，因此给药错误的降低关键还在准备环节的预防措施。

4．与给药过程中，给药环节核对缺失/错误占主要比例。一些护士未按“患

者安全十大目标”要求，即至少用2种以上识别患者的方法来确认患者身份，仅以患者姓名或床号甚至凭个人印象来认定，或者不重视腕带信息的核对，导致用药错误的发生。因此给药过程中查对不严查、违反护理操作规程是导致给错药物的主要原因。

5．在管理因素中，护士培训考核不到位所占比例较高，因此部分管理人员在给药相关过程的流程培训和监督管理还存在一些问题，以致病房药品管理混乱，护理人员特别是年资低的护士不能很好地掌握核对流程及方法、缺乏安全意识和法律意识，加之工作忙时没能做到人员的合理搭配，最终导致给错药物事件的高发。

六、改进对策：

1．护理管理人员护理不良事件管理制度的制定和监督者，科室管理人员应从流程和系统支持入手，给护士创造安静的治疗环境。在自身具备药物相关专业知识、安全规定、法律常识的基础上，健全科室给药流程，并加强对护士强化风险意识培训，适当使用查对提示标识时刻提醒护士，保证药物及时、准确、高效。对于低年资护士还应加强培训和考核力度，使其从刚刚步入工作岗位时就形成良好的查对习惯，把给错药物后的弥补转变成给药以前的预防。

2.在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。

3.因备药过程发生错误的比例较高，因此建议医院深入落实优质护理服务相关要求，加大对临床护理工作的支持力度，建立配液中心、中心药站等辅助系统，从源头上减少备药过程差错的发生。配液中心将配置好的液体送到病房后，病房护士应与配液中心工作人员严格履行交接流程，并认真查对液体信息，无误后双方签字。

4.目前我市给药错误事件中还存在执行错误医嘱或口头医嘱的现象，由此反映出护士在执行给药医嘱过程中与医生沟通欠缺或盲目执行医嘱。因此护士应严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。对有疑问的医嘱护士应及时向医师查询，严防盲目执行，除抢救外不得使用口头或电话通知医嘱。只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头医嘱护士应复诵，经医师确认后方可执行，并在执行时实施双人核对，操作后保留安瓿，经二人核对后方可弃去。抢救结束后督促医生即刻据实补记医嘱。

5．质控中心结合给错药物不良事件的发生情况，结合我市《临床护理技术操作执行手册》及患者安全目标要求，再次制定我市静脉输液给药标准操作规程（SOP）如下：

（1）处理医嘱：医生下达药物治疗性医嘱后，由主班护士认真核查医嘱的准

确性。查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，对有疑问的医嘱应及时向医师查询，双方确定无误后方可保存执行。

（2）核对医嘱：由主班护士与另一名护士持输液治疗单和执行单进行双人核对，无误后在执行单上双人签字。

（3）准备液体：主班护士持执行单准备液体及药品，查对液体及药品的相关内容：如药名、剂量、浓度、性质、批号、有效期、药物使用方法、用药时间等，并按执行单给药顺序进行分组摆液及药品。摆液后由主班护士与责任护士双人核对（或两人分次单独核对），确认药品无误后双人在执行单上签字。

（4）配置液体：由责任护士配置液体，每组液体配制前将药物与执行单核对。配制药物时应分别在抽吸药品前、中、后查对药品的相关内容：如药名、剂量、浓度等。配置液体后将输液瓶签粘贴在输液瓶上，注明配液时间、配液人签字。

（5）输注液体：

①责任护士持执行单核对患者腕带或床头卡信息（患者姓名、年龄），确认患者信息与执行单一致。

②挂液前查对执行单与药品瓶签上的药品名称、剂量、浓度等是否相符。询问患者姓名。

③穿刺前查看瓶签，确认药品无误。

④输液后确认药品是否与执行单各项内容相符。输液完毕由责任护士在执行单或临时医嘱单上注明执行时间并签字。

给药错误不良事件分析报告(一季度)

给药错误事件分析一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。二、给药错误基本情况（见表1）表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况班次：白班发生率高于夜班

时段：工作日发生率高于周末发现时机：用药中高于用药后

三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计

四、给药错误原因分析在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。图1 给错药物护士因素分析

（三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计五、结论 1．从给药错误发生基本情况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点，工作日是给药的集中时间，白班特别是上午为给药的集中时段，此时液体种类多，配置复杂，如果治疗室有多人配液，环境比较嘈杂，容易分散配液护士的注意力，不能专注执行查对流程，因此发生配液错误几率更高。 2.目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因素之一。部分医院在治疗量大的时间，只有一名治疗护士负责配置整个病区的液体，这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势，操作时处于无意注意状态，虽然核对了但是发现不了问题。因此在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。 3．从给药错误发生时机来看，备药（摆药、配药）过程发生给药错误的比例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关，因此给药错误的降低关键还在准备环节的预防措施。 4．与给药过程中，给药环节核对缺失/错误占主要比例。一些护士未按“患

药物不良事件分析上报

药物不良事件分析我科在XXXX年XX月XX日发生了一起药物不良事件，患者XXX，男，59岁，住院号：XXXXXX，于XXXX年XX月XX日给予盐酸左氧氟沙星（左克）0.4givdripqd治疗，滴注过程中出现全身散在红色斑丘疹，伴局部瘙痒明显。怀疑药物不良反应可能性大，给予停用左氧氟沙星，并给予地塞米松磷酸钠5mg?iv，盐酸异丙嗪25mg?im，葡萄糖酸钙20ml?ivdrip对症治疗，请皮肤科会诊，嘱继续观察及药物治疗，注意观察患者体温变化及相关细菌学结果。至XX月XX日患者症状逐渐消退，并完全痊愈。此不良事件已上报药学部。盐酸左氧氟沙星（左克）（注射液），生产厂家：扬子江药业集团有限公司，喹诺酮类抗生素，化学名称：(3S)-(-)-9-氟-2，3-二氢-3-甲基-10-(4-甲基-1-哌嗪基)-7-氧-;7H-吡啶并[1，2， 3-de]-[1，4]苯并恶嗪-6-羧酸盐酸盐。药理作用：本品为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的两倍，它的主要作用机理是通过抑制细菌（细菌拓扑异构酶Ⅱ）的活性，阻碍细菌DNA 的复制而达到抗菌作用。本品具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对大多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷白菌属、沙雷氏菌属、变形杆菌属、志贺菌属、沙门氏菌属、枸橼酸杆菌、不动杆菌属以及、、淋球菌等革兰阴性细菌有较强的抗菌活性。对部分敏感葡萄球菌、肺炎链球菌、、等革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体也有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。本品适用于敏感细菌所引起的下列中、重度感染：呼吸系统感染：、急性发作、弥漫性细支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、扁桃体炎（扁桃体周脓肿）；：肾盂肾炎、等；生殖系统感染：、急性副睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎（疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑）；皮肤软组织感染：、蜂窝组织炎、淋巴管（结）炎、皮下脓肿、肛周脓肿等；肠道感染：细菌性痢疾、感染性肠炎、沙门菌属肠炎、伤寒及副伤寒；败血症、粒细胞减少及患者的各种感染；其他感染：乳腺炎、外伤、烧伤及手术后伤口感染、腹腔感染（必要时合用甲硝唑）、胆囊炎、胆管炎、以及五官科感染等。用法和用量：静脉滴注：成人一日400ml(0.4g)。重度感染患者及病原菌对本品敏感性较差者(如铜绿假单胞菌)，每日最大剂量可增至600ml(0.6g)。不良反应：用药期间可能出现恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、食欲不振、腹痛、腹胀等消化症状；失眠、头晕、头痛等神经系统症状；皮疹、瘙痒、红斑及注射部位发红、发痒或静脉炎等症状。亦可出现一过性肝功能异常，如血转氨酶增高、血清总胆红质增加等。上述不良反应发生率在0.1～5%之间。偶见血中尿素氮上升、倦怠、发热、心悸、味觉异常及注射后血管痛等，一般均能耐受，疗程结束后迅速消失。我科在应用该药物时联合葡萄糖注射液250ml（山东齐都药业有限公司）（溶媒）静脉滴注，经科室讨论，认为发生此次药品不良反应的关联性评价为“很可能”。关联性评价为“很可能”的原因分析为：

2016年药品不良反应分析报告

2016年药品不良反应分析报告一、药品不良反应类型统计： 2016年我院共上报药品不良反应/事件报告179例，其中严重报告3例，占1.68%；新的严重报告2例，占1.12%；一般报告120例，占67.04%；新的一般报告54例，占30.16%。二、按药品种类统计化学药品不良反应上报166例，占92.7%；中成药品不良反应上报13例，占7.3%。详见见表1：表1 按药品种类上报情况表

三、按药理作用统计抗感染药品不良反应上报112例，占62.57%；非抗感染药品不良反应上报67例，占37.43%。见表2：表2 按药理作用上报情况表四、抗感染药品不良反应报告：硝基咪唑类上报6例，占5.36%；头孢菌素类上报36例，占32.14%；青霉素类上报1例，占0.89%；其他B-内酰胺类上报5例，占4.46%；喹诺酮类上报54例，占48.12%；大环内酯类上报3例，占2.68%；其他抗生素上报6例，占5.36%；抗病毒药品上报1例，占0.89%。见表3：表3 抗感染药品ADR上报情况表

五、报告科室分布药品不良反应报告来自全院18科室，其中住院患者162例，门急诊患者17例。详见表4：表4 ADR科室上报情况表

六、药品不良反应报告性别和年龄分布在报告的179例ADR中，男性75例，女性104例。年龄分布区间为1-90岁，具体情况见表5：表5 患者年龄分布情况七、用药途径情况分析：用药途径包括静脉给药及口服、皮下注射等。最常见仍为静脉滴注，占%。详见表6 表6 给药途径情况表

八、药物不良反应涉及的系统、器官及表现情况分析上报的ADR涉及的系统损害多为皮肤及其附件损害，常见症状为皮疹、瘙痒等，具体内容见表7：表7 药物不良反应所涉及的系统、器官及临床表现情况

发错药不良事件

发错药不良事件 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

不良事件讨论记录时间 2014-11-11 地点：骨一科示教室主持人：张永玲护士长事件内容：药物事件（错给药）参加人员签到（手写）：一、事件的描述 11月10日16：00医生为13床苏照玲开出阿司匹林口服药一盒的医嘱，主班护士姜彦宏审核后将其登记在口服药本上（登记床号、姓名），让实习同学孔娜发给13床患者。实习同学孔娜错把13床口服药发给11床患者黄玉梅，第二日，责任护士交班时间询问13床服用药物情况时发现药品并未发送，及时查找原因，找回药品，幸好病人未服用，主动道歉解释，患者及家属未表示不满。二、处理方式 1、护士长召集全科护士会议，讨论此事件的发生原因，杜绝此类事件的发生。 2、重新调整工作流程，划分各班护士职责，由主班护士审核登记药品，责任护士发送药品到床前，看其服药到口。 3、严格带教，做到放手不放眼。 4、建议药剂科规范发药单，登记床号，姓名。三、原因分析（参加人员发言）石青岩：主班护士工作量大，每天要执行医嘱收费，取药，发药等，每天执行长期医嘱不容易出现遗漏，开具临时医嘱后忘记转抄口服药

本上，未及时取药，耽误患者服药，有时发药时患者不在，过后忘记发给病人，又未向下一班交待，致使患者漏服药。顾风云：口服药管理松懈，医患双方重视不够。医生开具的口服药不能中心摆药，又不能拆开包装盒，客观上造成了一定的困难。医生认为开了医嘱，具体操作是护士的事，病人认为静脉输液治疗是主要的，口服药作用缓慢，治疗效果是辅助的，以上原因造成医患双方责任感减弱，造成发错药原因之一。张守云：实习同学未能严格执行查对制度，核对时只问床号不问姓名，护士发药前做不到核对无误后发药。秦明：实习同学轮转科室多，更换频繁，实习同学对环境适应能力差容易发生错误。李雪：药剂科打印出的发药单没有床号姓名，取药后无法及时发给患者，耽误患者服药。护士长总结：口服药发送是病人住院期间接受治疗和护理的重要部分，发药是护士一项经常性的基本工作，病人能否得到及时准确安全的药物疗效，关键取决于护士的责任心和工作质量。但在实际工作中，由于种种原因导致住院病人不能及时正确的口服药物，影响了治疗效果。针对此次不良事件进行原因分析，大家应当吸取教训，确保患者用药安全。

临床试验手册——不良事件vs不良反应

临床试验手册（22）——不良事件vs 不良反应不良事件(Adverse Ｅvent，ＡＥ)：受试者在接受药物治疗或研究时所发生的，未能预见的医疗事件，但与所用药物不一定存在因果关系。事件可以是症状、体征和试验室异常。不良反应（Adverse Drug Reaction ADR）当一种不良事件经评价,有理由与所研究的药物有关,则称为药物的不良反应. 二者的区别关键在于是否与试验用药物有关. 严重不良事件（SeriousAdverseEvent），指在任何剂量下发生的难以处理的医疗事件，无论与治疗有无关系。包括以下几种情况 1.死亡; 2.危及生命; 3.导致病人住院或延长住院时间; 4.导致永久或严重残疾功能障碍; 5.导致先天异常畸胎;、影响工作能力、或、导致先天畸形; 6.其他。严重不良事件处理SOP 一、定义严重不良事件（SAE）是指试验过程中发生需要住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。二、处理原则在临床研究中，遇有严重不良事件，研究者必须立即报告申办单位（或CRO），并由后者在24小时之内报告国家食品药品监督管理局安全监管司和伦理委员会，尽快通知其他研究机构。在原始资料中应记录何时、以何种方式（如：电话、传真或书面）、向谁报告了严重不良事件。三、工作程序研究者立即通知申办单位（或CRO）→紧急揭盲，采取相应诊治措施（揭盲时至少要有两人在场）→研究者填写SAE报告表（格式见附件）→24小时之内报告SFDA和ICE（书面）→通知主要研究者及其他研究机构→将SAE发生与处理过程记录在SAE报告表上→处理SAE的相关后续工作

护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例二、主要不良事件分析（见图1）四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，

发错药不良事件

不良事件讨论记录时间2014-11-11 地点：骨一科示教室主持人：张永玲护士长事件内容：药物事件（错给药）参加人员签到（手写）：一、事件的描述 11月10日16：00医生为13床苏照玲开出阿司匹林口服药一盒的医嘱，主班护士姜彦宏审核后将其登记在口服药本上（登记床号、姓名），让实习同学孔娜发给13床患者。实习同学孔娜错把13床口服药发给11床患者黄玉梅，第二日，责任护士交班时间询问13床服用药物情况时发现药品并未发送，及时查找原因，找回药品，幸好病人未服用，主动道歉解释，患者及家属未表示不满。二、处理方式 1、护士长召集全科护士会议，讨论此事件的发生原因，杜绝此类事件的发生。 2、重新调整工作流程，划分各班护士职责，由主班护士审核登记药品，责任护士发送药品到床前，看其服药到口。 3、严格带教，做到放手不放眼。 4、建议药剂科规范发药单，登记床号，姓名。

三、原因分析（参加人员发言）石青岩：主班护士工作量大，每天要执行医嘱收费，取药，发药等，每天执行长期医嘱不容易出现遗漏，开具临时医嘱后忘记转抄口服药本上，未及时取药，耽误患者服药，有时发药时患者不在，过后忘记发给病人，又未向下一班交待，致使患者漏服药。顾风云：口服药管理松懈，医患双方重视不够。医生开具的口服药不能中心摆药，又不能拆开包装盒，客观上造成了一定的困难。医生认为开了医嘱，具体操作是护士的事，病人认为静脉输液治疗是主要的，口服药作用缓慢，治疗效果是辅助的，以上原因造成医患双方责任感减弱，造成发错药原因之一。张守云：实习同学未能严格执行查对制度，核对时只问床号不问姓名，护士发药前做不到核对无误后发药。秦明：实习同学轮转科室多，更换频繁，实习同学对环境适应能力差容易发生错误。李雪：药剂科打印出的发药单没有床号姓名，取药后无法及时发给患者，耽误患者服药。护士长总结：口服药发送是病人住院期间接受治疗和护理的重要部分，发药是护士一项经常性的基本工作，病人能否得到及时准确安全的药物疗效，关键取决于护士的责任心和工作质量。但在实际工作中，由于种种原因导致住院病人不能及时正确的口服药物，影响了治疗效果。针对此次不

附表1药品不良反应事件报告表

附表1 药品不良反应/ 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□ 患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日或年龄：民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有□无□不详□家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□ 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□ 对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□ 关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□ 电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□ 备注

严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1) 导致死亡； 2）危及生命； 3）致癌、致畸、致出生缺陷； 4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5）导致住院或者住院时间延长； 6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。报告时限新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。其他说明怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。报告的处理所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。

降低给药错误发生率

护理持续质量改进报告本项目名称降低给药错误发生率部门普外科负责人杨芳起止时间 2019.1.5至2019.6.5

一、事情经过： 2018年共发生2例用药错误不良事件。为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，我科制定了针对给药错误的整改计划。二、制定计划 1.整理2018年给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。 ——完成时间：2019年01月 2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。——完成时间：2019年06月 3.汇总统计2019年第一季度给药错误不良事件数，进行效果评价。 ——完成时间：2019年09月三、实施计划 1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。 2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。 4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。 5.输液单、口服药单尽量电脑打印，给药前必须双人核对。 6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。四、检查阶段 1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。 2.统计2019年上半年给药错误共0例。五、处理阶段 1.护士给药正确率提高。 2.定期对护理人员进行给药流程和规范。 3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。六、效果评价 1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。 2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。

给药错误不良事件分析报告(一季度)

给药错误事件分析、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9 例，其中一月份3 例，二月份4例，三月份 2 例、给药错误基本情况（见表1）表 1 2016 年第一季度给药错误不良事件基本情况班次：白班发生率高于夜班

时段：工作日发生率高于周末发现时机：用药中高于用药后

三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。表 2 2016 年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计

四、给药错误原因分析在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20 人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。图 1 给错药物护士因素分析

三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）五、结论 1．从给药错误发生基本情况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点，工作日是给药的集中时间，白班特别是上午为给药的集中时段，此时液体种类多，配置复杂，如果治疗室有多人配液，环境比较嘈杂，容易分散配液护士的注意力，不能专注执行查对流程，因此发生配液错误几率更高。 2. 目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因素之一。部分医院在治疗量大的时间，只有一名治疗护士负责配置整个病区的液体，这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势，操作时处于无意注意状态，虽然核对了但是发现不了问题。因此在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。 3．从给药错误发生时机来看，备药（摆药、配药）过程发生给药错误的比例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关，因此给药错误的降低关键还在准备环节的预防措施。 4．与给药过程中，给药环节核对缺失/错误占主要比例。一些护士未按“患者安全十大目标” 要求，即至少用 2 种以上识别患者的方法来确认患者身份，仅以患者姓名或床

新版药品不良反应事件报告表

附表1 药品不良反应 / 事件报告表首次报告：√跟踪报告 □ 编码：报告类型：新的□ 严重□一般√报告单位类别：医疗机构√ 经营企业□生产企业□ 个人□其他□ 患者姓名：王彦性别：男女√ 出生日期： 1943 年2 月12日或年龄：民族：汉体重（kg）： 56 联系方式： 137******** 原患疾病：胆囊结石慢性胆囊炎医院名称：大安市第四医院病历号/门诊号：20162069 既往药品不良反应/事件：有□ 无 □ 不详√ 家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详√ 相关重要信息：吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史√ 其他□ 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀H20080329 加罗宁注射用扬子江药16030241 5毫克，2016辅助

严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡； 2）危及生命； 3）致癌、致畸、致出生缺陷； 4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5）导致住院或者住院时间延长；

6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。报告时限新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应 30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。其他说明怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。报告的处理所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。

药品不良事件分析及防范

1 药品不良事件 1.1 概念世界卫生组织将不良事件也定义为不良感受, 是指药物治疗过程中出现的不良临床事件, 而这种事件不一定与药物有因果关系。 1.2 分类从产生的成因出发，药品不良事件包括药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误以及药品滥用。从涉及的部门和人群看, 药品不良事件涉及到监管者、生产和研究者、流通商、药师、医生、护士、患者或消费者。 2 成因分析 2.1 药品标准缺陷药品标准由药品质量标准和药品使用标准组成, 药品质量标准包括《药典》和部颁标准, 药品使用标准包括国家药典委员会编著的《临床用药须知》和药品说明书。技术水平的局限和内容修订的不及时会导致标准缺陷, 而药品标准是药品生产和使用的的指南, 按照存在缺陷的标准进行生产和使用药品则会导致不良事件的发生。潘丽华报道了4 例药品说明书存在的问题。有的说明书缺项很多, 缺少的项目包括适应证、不良反应、禁忌证等; 有的叙述含糊; 有的英文对照说明书中禁忌项内容缺失; 有的使用方法说明不清楚。 2.2 药品质量问题 2.2.1 生产企业的不合格药品 2.2.2 药品运输和保管中产生的不合格药品药品流通是保质的过程。出厂的合格产品经过药品流通企业、药房以及病房的运输和保管后, 方可到达患者, 因此, 任何一个环节保管不善都有可能性导致药品质量问题。 2.3 药品不良反应 2.3.1 ADR与性别、年龄统计我院2008年5月至2011年5月3l4例ADR病例中，男性136例，占43.9％，女性178例，56.1％，无统计学差异；年龄区间为4个月～87岁；其中≤1237患者115例，占36.6％，≥55岁患者66例，占21％。 2.3.2 ADR与用药途径以注射为主，共294例，其中静脉滴注290例，占92.4％，肌注4例，占1/3％，口服例，占6.4％。 2.3.3 ADR与剂型分布胶囊5例，占1.6％；颗粒剂3例，占1.0％；口服溶液1例，占0.3％；片剂10例，占3.2％；丸剂2例，0.6％；粉针剂65例，占20.7％；注射剂228例，占72.6％。 2.3.4 ADR与药物种类及不良反应例数统计中有88种药物引起ADR，抗感染药物数量最多，为241例，占76.8％，其次是中成药26例，占8.3％。第三是心血管类药物12例，占3.8％。 2.5 ADR的因果关系根据我国ADR监测中心制定的ADRN断标准，在314例ADR中，评定为肯定有1l例，占 3.5％，很可能有178例，占56.7％，可能有124例占39.5％，可能无关有1例，占0.3％。 2.6 ADR的器官分布与临床表现主要是皮肤及附件损害，其次是消化系统损害；临床表现为局部或全身皮疹(多形红斑型，荨麻疹型，或麻疹样红斑等)，静脉炎，局部皮肤水肿或糜烂，皮肤潮红，恶心、呕吐，食欲下降，胃肠不适，腹痛，腹泻等。 2.4 药品滥用药品滥用是指用药者长期自行使用与公认的医疗卫生需要无关的药物。这种滥用具有普遍性, 即在人群中有蔓延或蔓延趋势, 往往构成公共卫生问题。滥用药品主要有三大类: 麻醉药品、精神药品、抗生素。 2.5 用药失误用药失误的主要责任人包括患者和医务人员（医生、药师、和护士）。 2.5.1 患者用药失误体现在依从性差, 未能按照医生、药师的交代和指导用药。包括: 遗漏用药、用药时间错误等。

药物不良事件分析上报

药物不良事件分析上报 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

药物不良事件分析我科在XXXX年XX月XX日发生了一起药物不良事件，患者XXX，男，59岁，住院号：XXXXXX，于XXXX年XX月XX日给予盐酸左氧氟沙星（左克）ivdrip qd治疗，滴注过程中出现全身散在红色斑丘疹，伴局部瘙痒明显。怀疑药物不良反应可能性大，给予停用左氧氟沙星，并给予地塞米松磷酸钠 5mg iv，盐酸异丙嗪25mg im，葡萄糖酸钙20ml ivdrip对症治疗，请皮肤科会诊，嘱继续观察及药物治疗，注意观察患者体温变化及相关细菌学结果。至XX月XX日患者症状逐渐消退，并完全痊愈。此不良事件已上报药学部。盐酸左氧氟沙星（左克）（注射液），生产厂家：扬子江药业集团有限公司，喹诺酮类抗生素，化学名称：(3S)-(-)-9-氟-2，3-二氢-3-甲基-10-(4-甲基-1-哌嗪基)-7-氧-;7H-吡啶并[1，2，3-de]-[1，4]苯并恶嗪-6-羧酸盐酸盐。药理作用：本品为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的两倍，它的主要作用机理是通过抑制细菌（细菌拓扑异构酶Ⅱ）的活性，阻碍细菌DNA的复制而达到抗菌作用。本品具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对大多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷白菌属、沙雷氏菌属、变形杆菌属、志贺菌属、沙门氏菌属、枸橼酸杆菌、不动杆菌属以及、、淋球菌等革兰阴性细菌有较强的抗菌活性。对部分敏感葡萄球菌、肺炎链球菌、、等革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体也有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。本品适用于敏感细菌所引起的下列中、重度感染：呼吸系统感染：、急性发作、弥漫性细支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、扁桃体炎（扁桃体周脓肿）；：肾盂肾炎、等；生殖系统感染：、急性副睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎（疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑）；皮肤软组织感染：、蜂窝

护理不良事件错误给药RCA分析报告-新版.pdf

七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。一、RCA前的准备 1、成立RCA小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮 2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料 1、一般资料（见表1）序号发生科室患者信息药品类型给药途经护士层级科室工作时间工作年资发生时段年龄（岁）意识疾病诊断 1 内二36 清醒脑梗中药外洗N 2 2年8年18：30 2 内二57 清醒眩晕西药口服N1 1.5年3年7：00 3 内一57 清醒咳嗽中药口服N2 3个月5年3-11-15 4 内一4 5 清醒眩晕西药口服N2 3.5个月5年7：45 5 外科妇科41 清醒宫腔镜术后中药口服N2 1年14年15：30 6 内二52 清醒二型糖尿病中药口服N1 1年1年18：00 7 骨伤科32 清醒右眼葡萄膜炎注射剂静脉N1 1个月2年15：30 2、事件过程资料（见表2）序号发生经过护士是否宣教用药途径患者/陪护是否了解给药途经护士是否监督服药到口是否正确发放给患者放药位置是否固定患者是否对药物有疑问不良反应患者预后事件分级 1 是是否是否有无痊愈III级 2 是是否否是否无痊愈III级 3 否否否未发放否否无痊愈III级 4 是是否是是是无痊愈III级

不良事件分析、改进措施评估

不良事件分析、改进措施评估护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。 1 护理不良事件主要表现在以下几个方面 1.1 查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 1.2 不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 1.3 药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 2 预防护理差错事故措施 2.1 严格执行护理三查七对制度。 2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

给药错误不良事件分析报告一季度

给药错误不良事件分析报告一季度 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

给药错误事件分析一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。二、给药错误基本情况（见表1）表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况项目内容例数百分比班次白班8 % 夜班 1 % 时段工作日 5 % 周末 4 % 发现时机用药中 5 % 用药后 3 % 其他 1 % 发现人员责任人 4 % 护士长 4 % 同事 1 % 医生0 0% 家属0 0% 病人0 0% 班次：白班发生率高于夜班时段：工作日发生率高于周末发现时机：用药中高于用药后三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计项目内容例数百分比患者症状体征无症状7 %