肺部转移瘤的影像诊断

肺部转移瘤的影像诊断

肺转移瘤（Metastatic tumors of the lung）

肺是转移瘤的好发脏器，大量尸检结果显示，有20％～54％胸外恶性肿瘤的病人发生肺转移。肺转移的途径可以是血行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯。以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。

肺转移瘤以血行转移最为常见，血行转移为肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺。瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。淋巴道转移多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床，继而穿过血管壁侵入支气管血管周围淋巴结，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶。常发生于支气管血管周围间质、小叶间隔及胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。肿瘤向肺内直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。

肺部转移性肿瘤较小时，很少出现症状，特别是血行性转移，咳嗽和痰中带血并不多见。大量的肺转移可出现气促，尤其是淋巴性转移。通常起病潜隐而进展较快，在数周内迅速加重。胸膜转移时，有胸闷或胸痛。肺部转移性肿瘤变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗、化疗后。有时可缩小或消失。

典型肺转移多能明确诊断，主要表现为：

1.血行转移：多发是肺转移瘤特征（在多发肺结节中，转移瘤占70%～80%），表现为两肺多发结节灶，

边缘多清楚、密度均匀，以两肺中下野、外周常见，67%见于胸膜下， 25%发生在肺野外1/3。较大的病灶可达10cm以上，较小的病灶为粟粒结节病灶，小结节及粟粒病灶多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌转移；多发及单发的较大结节及肿块多见于肾癌、结肠癌、黑色素瘤、骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移。

粟粒样肺转移:

DMLD (diffuse micronodular lung disease), each nodule being < 3mm in diameter and occupying more

than two-thirds of lung volume on chest radiograph, can be differentiated by its distribution. Centrilobular distribution is seen in DPB (diffuse panbronchiolitis), infectious bronchiolitis, H. influenza, bronchogenic disseminated tuberculosis, pneumoconiosis, primary lymphoma, and foreign body-induced necrotizing vasculitis.

Perilymphatic distribution is noted in pneumoconiosis, sarcoidosis, amyloidosis.

Random distribution is found in miliary tuberculosis and pulmonary metastasis.

The nodules in pulmonary metastatic disease appeared to be slightly larger and are more variable in size than those in miliary tuberculosis. They show relatively well defined margins. Miliary metastases are most likely to be due to thyroid, renal carcinoma, bone sarcoma, trophoblastic disease, or melanoma.

2. 淋巴道转移：淋巴转移以癌性淋巴管炎及淋巴结肿大为特征。多见于胃癌和乳腺癌。HRCT是诊断淋巴道转移的重要方法，当胸片正常时，HRCT间有典型表现。表现为支气管血管束增粗，并有结节，小叶间隔呈串珠状改变或增粗，小叶中心有结节灶，并有胸膜下结节。可并有肺门淋巴结增大，以单侧为主

3. 肿瘤直接侵犯：纵隔、胸膜和胸壁的恶性肿瘤直接蔓延到肺部，表现为大小不等的转移灶。CT和MRI 可以显示肺内转移灶与原发灶的关系和肋骨及胸膜的侵犯情况。

临床经常遇到非典型肺转移，就需与其他肺部非恶性疾病相鉴别。

其放射学表现包括：空洞、钙化、瘤周出血、气胸、含气间隙病变、肿瘤栓塞、支气管内膜转移、单发转移、瘤内血管扩张、灭活性转移瘤(sterilized metastases)、良性肿瘤肺转移。

一、空洞

空洞较少见，仅占4%，，较原发肺癌发生率(9％)低，其中70%为鳞癌转移。但最近有研究表明，在CT 上腺癌和鳞癌发生空洞性转移的几率无显著性差异。此外，转移性肉瘤也可发生空洞，同时合并气胸。

化疗也可导致空洞形成。空洞的发生机制常难确定，一般认为是肿瘤坏死或向支气管内侵犯形成活瓣所致。空洞以不规则厚壁多见，肉瘤或腺癌的肺转移可为薄壁空洞。肉瘤转移可伴有空洞，但常合并有气胸

空洞型转移

二、钙化

肺结节发生钙化常提示为良性，最常见于肉芽肿性病变，其次是错构瘤。但有些恶性肿瘤的肺内转移性结节也可发生钙化或骨化，可见于骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、甲状腺癌的肺转移和经治疗的转移性绒癌。钙化机制包括：①骨形成(骨肉瘤或软骨肉瘤)。

②营养不良性钙化(甲状腺乳头状癌、骨巨细胞瘤、滑膜肉瘤或经过治疗的转移性肿瘤)。③黏液性钙

化(胃肠道和乳腺黏液腺癌)。CT是发现钙化的准确方法，但不能区分转移性结节与肉芽肿性病变或错构瘤内的钙化。

三、瘤周出血

比较典型的CT表现是结节周围出现磨玻璃样密度或边缘模糊的晕(晕轮征)。但晕征不具特异性，还可见于其他疾病，如侵袭性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽肿、伴咯血的结核瘤、细支气管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表现为边缘不规则的多发结节。血管肉瘤和绒癌的肺转移最易发生出血，可能因为新生血管壁脆弱而易破裂。

出血性转移

四、自发性气胸

少见，文献报道骨肉瘤的肺转移最易并发气胸，见于5％~7％的病例。其他肉瘤或易发生坏死的恶性肿瘤发生气胸也有报道。发生机制可能是胸膜下转移瘤发生坏死形成支气管胸膜瘘所致。骨肉瘤病人发生气胸时应高度警惕肺转移。