女性盆腔肌筋膜疼痛综合征的盆底物理治疗
女性盆腔肌筋膜疼痛综合征的盆底物理治疗
Author:Rhonda K Kotarinos, DPT, MSSection Editor:Linda Brubaker, MD, FACOGDeputy Editor:Kristen Eckler, MD, FACOG
翻译:张晓薇, 主任医师，教授译审:樊伯珍, 主任医师
Contributor Disclosures
我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。
引言盆底物理治疗是一概括的术语，用于描述接受了高级训练的物理治疗师对盆底功能障碍的各种治疗方法。盆底功能障碍是一些疾病的总称，例如盆腔器官脱垂、大便失禁或尿失禁和慢性盆腔痛，肌筋膜疼痛综合征是可伴发尿路症状和肠道症状的慢性盆腔痛的一种潜在病因。
对于存在盆腔器官脱垂和失禁问题的女性，治疗师研发了一套针对盆底和相关结构薄弱的治疗方案，相关结构包括但不限于腹壁和骨盆带肌肉系统[1]，此方案可能包括盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。(参见“女性盆腔器官脱垂的流行病学、危险因素、临床表现和处理”和“女性尿失禁的治疗”和“成人大便失禁的病因和评估”)
许多专家认为即使不是大多数，也有许多慢性盆腔痛女性具有一定程度的盆腔肌筋膜疼痛综合征，此综合征中盆腔痛由盆底肌肉缩短、紧张和触痛引起，且常存在盆腔肌筋膜疼痛的触发点。肌筋膜疼痛指盆底肌肉组织、盆腔结缔组织及相关肌筋膜的疼痛[2]。肌筋膜触发点既可为活动的，也可为潜伏的。活动的肌筋膜触发点可重复产生患者所描述的症状。潜伏的肌筋膜触发点不会产生自发性疼痛，但可能使其所在的肌肉发生运动障碍[3]。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床表现和诊断”)
盆腔肌筋膜疼痛综合征的处理也可应用盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。然而，由于此综合征存在独特的病理生理改变，包括肌肉长度与张力关系和神经功能的改变，也可能会应用其他形式的盆底物理治疗。这些改变还可能与内脏病变有关。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床表现和诊断”，关于‘发病机制’一节)
转诊至物理治疗临床医生可联系美国物理治疗学会以获得其区域擅长于盆底功能障碍治疗的物理治疗师列表，临床医生和物理治疗师应建立良好的工作关系，以便物理治疗师需要医疗支持来推进治疗时，例如注射或针刺操作，能够与临床医生沟通。
患者评估
检查内容—物理治疗师评估的3大方面为肌肉骨骼系统、盆底肌及骨盆软组织。已有数个专家团队研发出了评估盆底肌筋膜疼痛的标准化、可重复的筛查性检查[7,8]。
●骨骼肌肉系统—包括评估姿势、步态、脊柱和四肢关节活动度、相关肌肉的长度与力量关系，以及记录疼痛分布情况。需评估特定肌肉的肌筋膜疼痛触发点，并评估患者的姿势障碍。相较于无盆腔痛的对照女性，会阴盆腔痛者报道的姿势异常更多，包括胸腰连接综合征、骨盆不稳定、骨盆四边形板功能障碍及脊椎旁肌张力过高[9]。尚不确定姿势异常由盆腔痛综合征引起，抑或前者促进了后者。
●盆底肌肉—可将1-2根手指插入阴道或直肠，触诊以了解盆底肌肉状况；利用盆底仪器检
查可能有利于评估(如，体表肌电图，将在下文讨论)，以获得关于盆底肌肌力和紧张力/僵硬度的更多信息。
●软组织—包括：手动评估评估结缔组织区域的营养状况变化和限制，肌肉和其他组织的肌筋膜疼痛触发点，以及神经组织的易激惹性和活动度。在MAPP研究中，具有泌尿系统症状的盆腔痛综合征患者，无论性别，均比纤维肌痛的对照患者和健康对照者更有可能发生盆腔压痛(会阴体、肛提肌、闭孔内肌、会阴肌及双合诊检查时的盆腔器官)、骨性骨盆压痛(耻骨联合、髂后上棘和尾骨)，以及骨盆外区域性压痛(腹部、侧腰和背部)[7]。
疼痛映射图—与患者一起完成疼痛映射图有助于定位疼痛触发点(参见下文‘疼痛触发点’)，要求患者在人体简图上标出其疼痛部位。此外，应用不同的颜色或标记记录疼痛的特点和其他症状，例如用红色或B标记烧灼痛、蓝色或I标记搔痒以及绿色或A标记疼痛(图1)。疼痛的严重程度按0分(无疼痛)至10分(极度疼痛)记录。临床医生也可用同一类型的图谱来记录她/他对营养状况改变、结缔组织受限、压痛、瘢痕组织和疼痛触发点的客观发现。此图表将是病历的固定组成部分，是记录病情变化和评估疾病进程的有用工具。
姿势—不良姿势会引起肌肉和其他软组织的过度牵拉，易于发生相应的损伤和疼痛。长期的不良姿势可导致肌肉及支持性结缔组织牵张力减弱、肌肉和结缔组织适应性地缩短，以及形成疼痛触发点。疼痛相关的神经组织拉伸和/或压迫可能会造成神经动力学改变，肌肉及其相关筋膜的机械张力异常(不平衡)也可造成姿势功能碍或运动失衡，从而引起疼痛触发点及其相关疼痛[10]。无论哪种情况，必须识别及解决姿势性劳损。
姿势评估包括动态和静态评估；从侧面站立方向观察耳、肩、髋部、膝和踝部是否在同一垂直线上？从正面和背面站立方向观察头和脊柱是否保持直线，以及两手臂是否离腰部等距？两侧肩膀、髋部和膝部是否处于同一高度？上背部或腰部是否过度弯曲？两侧膝盖是否正向前方？静态姿势评估可显示出常见的结构异常，例如两侧腿长不一或肌群缩短，这些异常会造成身体结构力线对线不良。过度腰椎前凸伴骨盆前倾已被认为是“典型的盆腔疼痛姿势”[11]。
动态评估是观察患者行走、从坐到站和上下楼梯的情况，评估这些活动以观察可能与运动性疼痛相关的动态姿势性适应。
关节活动度—关节活动度评估用于确定是否存在任何特定的关节结构功能障碍，评估包括骨运动(如，关节骨的伸展、屈曲、内收、外展或旋转)和关节面运动(即，关节面之间的小滑动、滚动或旋转运动)。
对于盆腔肌筋膜疼痛患者，应评估躯干和下肢关节，以及需要特别注意腰椎骨盆复合体，包括骶尾关节和髋关节。肌肉长度评估应与关节活动度测试同时进行，其可进行主动或被动的评估。关节活动度降低的一个原因是适应性肌肉缩短，但疼痛触发点也会因抑制作用而限制关节活动度。
腹部和盆腔肌肉组织—应评估所有与骨盆直接相关(28块肌肉直接附着于骨盆)以及间接相关的肌肉，需要特别注意腹部肌肉组织，因为其与盆底功能密切相关。虽然腹部肌肉和盆腔肌肉的协同激活常常正常且有益，但疼痛触发点(如，手术瘢痕)引起的腹壁肌肉异常过度激
活或激惹会造成盆底肌肉假性强直[1]，还应评估腹壁是否存在腹直肌分离。(参见“腹直肌分离”)
评估盆底肌肉时，检查者将1个或2个手指插入阴道/直肠内，从后正中线开始横向骨盆侧壁方向触诊，然后再向前触诊。当盆底肌肉缩短且拉紧时，即使患者完全配合，检查者仍可能难以将润滑的手指插入患者的阴道。进入阴道/直肠后，检查者手指可触诊有无肌肉紧束带和瘢痕组织，并评估阴道/直肠在盆底组织上的活动度。紧绷的盆底肌肉群形成大块坚实的肌肉层，常伴有多个感觉像“小提琴弦”的紧束带，上面可能存在疼痛触发点。对这些紧束带施加压力常会引起痛感，疼痛常被放射到下腹部或髋部、阴道/直肠、膀胱或尿道。尤其当触发点被激活时，可引起患者疼痛。
由于肌肉功能障碍可发生于肌肉长度－张力功能曲线的任一端上(肌肉过长或过短)，在开始治疗前，确定收缩-舒张周期中哪个节点出现问题非常重要。要确定这一点，手动盆底检查被分为两个部分：动态和被动检查。
动态检查是指在盆底肌肉主动收缩时对其进行手指触诊，检查患者能否单独地且主动完成肛提肌的向心收缩？如果可以，收缩的力度、幅度和质量如何？还应注意两侧的肛提肌有无差异。力量可通过使用徒手肌力测定量表(如，Brink量表)来描述，Brink量表在3个方面的评分为4分制：收缩压力、检查者手指的垂直位移度，以及收缩的持续时间[12]。收缩的性质可用肌纤维平稳、急促或齿轮样募集来描述，幅度是指盆底肌向心和离心收缩期间所记录的手指位移量。
向心收缩后，嘱患者放松，并询问其是否感觉到向心收缩后肌肉放松(“你能感觉到你的肌肉放松了吗？”)。评估动态离心收缩时，嘱患者像开始排尿一样使盆腔向下坠或放松，不用Valsalva动作、用力或向下推挤。恢复休息位置期间用手指触诊软组织结构，以被动评估离心收缩后肌肉放松；再次询问患者对此活动的自我感觉。全面的软组织评估包括有条理地对软组织、肌肉疼痛触发点、神经易激惹性，以及结缔组织受限和瘢痕进行触诊检查。触诊正常时患者产生按压感，手指触诊和/或软组织被动活动产生疼痛则为异常。
如果条件允许，可应用生物反馈仪器补充此评估，可选择体表肌电图或者经阴道或经直肠探头的压力检测。这些形式的评估目前均无标准，但获得的信息有助于客观监测一旦开始治疗时患者的疾病进展情况。
软组织评估—盆腔肌筋膜疼痛综合征患者的评估包括某些部位结缔组织的全面软组织触诊，这些部位包括腹壁、腹股沟韧带、耻骨弓上区域、腰部、臀部、外阴和下肢。应注意皮肤颜色、外形、温度、弹性、饱满度和体积的改变。在继发于反射性血管收缩相关及微血管长期器械性压迫相关营养改变的内脏-躯体牵涉区，皮肤可变为红棕色。鲜红的皮肤线状风团称为皮肤划纹症，可在异常区域触诊时出现。
对软组织进行浅部触诊和深部触诊，可涂抹少量的按摩乳膏方便此检查。临床医生通过浅部触诊对皮肤质量及移动能力，以及质地、温度和弹性进行触觉性评估。检查者手指应捻动皮肤和软组织(包括任何瘢痕)以评估各层的移动度。
触诊更深的皮下组织和肌肉组织，以评估其张力/僵硬度、易激惹性、韧性、黏弹性、剪切
性(即，评估组织各层间的移动度)和液体含量，同时还应注意筋膜层的质地改变。软组织层应具有流动性，可随其他皮下组织自由移动。结缔组织受限(即，增厚和抵抗牵拉、伸展、剪切运动和皮肤滚动)也称为皮下结节(subcutaneous panniculosis)，发生于内脏痛和肌筋膜疼痛触发点相关牵涉区的皮下组织。内脏性或触发点牵涉痛躯体部位的营养改变(即，营养中断造成的改变)，是反射诱导性血管收缩的结果。可使用描述性词语来记录观察到的组织变化，例如可压陷的-僵硬、粗糙-光滑以及局限-弥散。
尽管检查者使用相对轻柔的手法按压，但检查明显受限的组织时会引起锐痛/撕裂痛[1]；触诊皮下组织的小压痛肿块(像一团口香糖)可能会产生疼痛[1]。记录瘢痕组织的位置，并评估其活动性及产生的局部痛或牵涉痛。
疼痛触发点—疼痛触发点是肌肉组织中的痛觉敏感区域，触诊时可使牵涉区产生疼痛。含有疼痛触发点的肌肉通常较短、薄弱、易疲劳且放松较慢[1]，疼痛触发点也可存在于盆底的皮肤、瘢痕组织、筋膜及韧带中。
疼痛触发点的评估应包括与骨盆直接相关或所牵涉到的肌肉，盆底、骨盆带和腹壁肌肉内存在的触发点可产生症状，轻则表现为不明确的耻骨弓上区或盆腔不适感，重则引起严重疼痛。大收肌内的触发点可产生中央盆腔的牵涉痛，而肛提肌内的触发点可产生阴道的牵涉痛，尿生殖隔内的触发点可产生膀胱或尿道的牵涉痛。
定位疼痛触发点时，临床医师将手指垂直于受检肌肉的肌纤维方向触诊，当感觉到一条紧束带时，触诊的手指转为平行于肌肉纤维的方向，并寻找紧束带内的最痛点。理想情况下，当临床医师定位到疼痛触发点时，除了疼痛再现外，还会出现一个局部肌肉抽搐反应。评定者间可信度的相关研究表明，识别活动性触发点的最低可接受标准是触诊时紧束带有压痛点且患者有疼痛感[13]。
外周神经—应评估的特定神经是阴部神经和股后皮神经，受这些神经支配的结缔组织是症状最可能的来源[14]。在轻微炎症的情况下，疼痛的原因往往是缺血。缺血引起的结缔组织改变可出现限制性病变，进而可能会形成疼痛性异常冲动产生的部位。例如，膀胱皮肤牵涉区是下躯干的整个鞍区。由内脏与皮肤的牵涉关系导致结缔组织发生变化时，股部皮褶处贴身衣物的弹性带对微脉管系统机械性压迫或过度久坐可造成股后皮神经分支缺血性损伤，并引起疼痛。当诊断为外阴疼痛综合征，或存在坐位鞍区疼痛主诉或“坐位骨痛”(坐骨结节)主诉时，必须考虑到这种情况。
临床评估外周神经受累情况可通过手动评估其解剖分布范围内的神经组织活动度来完成，阴部神经最易在坐骨棘进入阿尔科克管(Alcock’s canal)处触及。触诊时存在不适感是正常的，但较低的疼痛阈值则可能提示神经活动度存在某些程度的损伤，这可能归因于神经卡压或可能与周围结缔组织缺血相关；神经易激惹性也可通过相关肌肉系统主动收缩使组织分离来进行评估。
嘱患者取俯卧位，牵引腹股沟后缘(股后皮神经会阴支走向会阴组织的正常解剖途径)离开躯体方向，随后嘱患者同时主动屈膝和伸髋，可评估神经的移动能力。正常情况下，超过神经系统休息状态时20%的移动范围，神经系统应该无痛感。
康复治疗
一般治疗—应个体化制定全面的肌肉、关节和肌筋膜治疗方案，以处理患者评估期间所观察到的具体功能障碍。指导家庭训练方案和自我管理技巧是治疗的重要组成部分。此外，认知行为治疗对改变条件反应较重要，可能因慢性疼痛状态而形成条件反应。
需要个体化训练治疗方案来处理任何结构性功能障碍，一次治疗通常为一周1小时。10次治疗后再次评估，以确定是否需要继续物理治疗[15]。治疗的总持续时间通常决定于患者症状的持续时间，部分患者需要一年或更长时间的每周治疗。
初始治疗可能较痛苦，治疗的频度应根据患者的耐受性进行调整。症状很重的患者可接受更频繁的治疗，而离医院路程较远的患者，如果可耐受的话，可进行一日2小时，一次性持续一周的治疗。触发点注射和/或干针疗法可能有助于促进触发点消退。
治疗的内容包括：
●肌筋膜操作，包括疼痛触发点手法放松、局部注射和干针疗法
●神经松动和拉伸
●盆腔外肌肉骨骼异常的康复治疗：神经肌肉再训练，以及主动/被动拉伸
●结缔组织手法治疗
●瘢痕组织松弛
●经阴道/直肠的手法治疗
●盆底肌肉再训练
盆腔外肌肉骨骼异常通过标准的物理疗法和骨科康复技术进行治疗。
在康复治疗期间，避免已知会加重患者疾病的活动较重要，例如Kegel训练、阴道性交、久坐及穿连有弹力袜的内裤或紧身牛仔裤。如果存在明显的腹直肌分离(即，脐上腹直肌分开超过3cm和脐下超过数毫米[1])，应在治疗计划实施渐进式腹肌加强训练前加以纠正。受损的腹壁将不能做出应有的反射性反应，因而限制了肌肉加强训练最大程度恢复盆底肌肉功能的能力[16]。让患者单独收缩腹直肌，同时用腹带紧紧包裹腹部并正确对齐以支持肌肉，以纠正腹直肌分离。
操作—患者先取俯卧位，进行盆腔外结构的肌筋膜手法治疗、疼痛触发点放松治疗、结缔组织手法治疗和神经松动和拉伸，随后取仰卧位重复。在一次治疗中，患者取hook-lying姿势(即，仰卧位，屈髋屈膝)，物理治疗师对体内的疼痛触发点和阴道和/或直肠相关的活动受限的结缔组织及肌肉进行手法放松。首先，使用软组织技术以及主动和被动训练，对骨盆或别处的短肌群进行拉伸；拉伸肌肉后，可开始进行加强训练。
手法关节松动技术用于治疗关节面活动受限的特定关节；通过训练和外支撑对结构性活动度减少区域进行松动，而对活动度过度区域行稳定治疗，这些干预应促进关节的骨运动恢复正常。
结缔组织手法治疗—对于内脏-躯体/躯体-内脏反射及疼痛触发点相关的结缔组织活动受限，使用结缔组织手法治疗。这是一种肌筋膜浅表手法治疗形式，对皮肤及皮下组织进行抓捏以获得反射和局部效应。这种手法治疗可改善内脏、支持组织、肌肉和神经的血液循环，需治疗从乳头线至小腿(包括躯体前部和后部)的所有结缔组织。
在治疗疗程中，皮下结缔组织受限/结节会逐渐变软，且触诊下逐渐感觉均质化。根据中国传统针刺的干针疗法可与这些手法技术相结合，以促进放松受限的结缔组织。用中医针刺医师的话来说，这是通过释放“淤血”而实现的；皮下结节的治疗对相关肌肉触发点通常有效。
瘢痕松驰法—具有结缔组织活动受限的腹部和会阴瘢痕都需要松解，软化和松弛瘢痕的手法包括横向弹拨疤痕和纵向捋平瘢痕，以及拇指与其余手指配合捻揉瘢痕，可能时还要牵拉瘢痕[15]。干针疗法和局部麻醉剂注射也可用于促进瘢痕组织松弛，应用手法处理瘢痕直到可相对于其下方组织自由移动。
疼痛触发点经阴道放松—疼痛触发点采用经阴道手法放松技术或与注射或干针疗法配合，物理治疗师在即将做手法放松治疗之前由医师或物理治疗师行干针治疗[15]。组织屏障放松技术是首选的疼痛触发点手法按压放松方法；开始时，对疼痛触发点施加逐渐增强的压力直到出现组织抵抗(屏障)和患者不适感；保持压力直到屏障放松；再次增加压力直到出现新的组织屏障。此技术可与其他技术联合应用以加强其疗效，例如收缩/放松、等长收缩后放松和交互抑制法。
施行收缩/放松法治疗时，嘱患者抵抗治疗师手指的阻力等张收缩提肌；随着患者放松肌肉治疗师手指促进肌肉拉长[15]。等长收缩后放松的做法是，患者抵抗经阴道/直肠手指阻力等长收缩肛提肌；在肌肉完全自主放松期间手指辅助肌肉伸长。交互抑制为拮抗肌收缩时主动肌放松。当手法处理盆底触发点时，嘱患者收缩腹壁(拮抗肌)以开始亚极量Valsalva动作。行盆底疼痛触发点手法治疗时嘱患者吸气也是促进疼痛触发点放松的一种交互抑制方式。
立即失活疼痛触发点时，触发点内注射麻醉溶液与干针疗法等效，但这种变化可能是暂时性的[17]。一项关于33项研究的meta分析报道注射局部麻醉剂较注射A型肉毒毒素对缓解疼痛更有效[18]。(参见“女性肌筋膜盆腔疼痛综合征的治疗”，关于‘注射’一节)
训练—需针对受累的特定肌群及任意其他骨骼肌肉功能障碍制定个性化的治疗训练方案。使用手法放松、干针疗法或注射治疗对肌筋膜触发点予以治疗后，一般认为肌肉可达到无痛的全活动度。个体化家庭训练项目针对每例患者，利用治疗中的一些变化，以及促进下一次治疗发生更大变化。对于存在急性触发点的腹壁肌肉，拉伸训练是训练计划的主要内容。在疼痛触发点消失后，开始行渐进性腹壁加强训练。可能推荐的训练和干预包括：反射性盆底抑制过渡到盆底肌主动拉伸训练，以及自我肌筋膜及结缔组织手法治疗。一旦盆底肌拉伸，可进行盆底肌向心收缩训练。可教会患者家人或其他相关人员部分肌筋膜及结缔组织手法治疗方法。
肌筋膜和结缔组织的手法治疗试图逆转导致肌肉、结缔组织或内脏组织血管收缩的神经反射。建议患者每日至少快走30分钟。如果下腹部的血管收缩在逆转，进行有氧运动会促进该区域的血管形成。相关支持性资料源于一项试验，该实验纳入了接受乳房切除术治疗乳腺癌的女性，比较了水中运动与常规治疗，发现低强度水中运动者报道的肩痛、颈痛和腋下痛更少，触发点也更少[19]。
女性盆腔肌筋膜疼痛综合征的盆底物理治疗
Author:Rhonda K Kotarinos, DPT, MSSection Editor:Linda Brubaker, MD, FACOGDeputy Editor:Kristen Eckler, MD, FACOG翻译:张晓薇, 主任医师，教授译审:樊伯珍, 主任医师
Contributor Disclosures
我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。
文献评审有效期至： 2020-02 . | 专题最后更新日期： 2019-02-24.
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该主题有一个新的英文版本。
引言盆底物理治疗是一概括的术语，用于描述接受了高级训练的物理治疗师对盆底功能障碍的各种治疗方法。盆底功能障碍是一些疾病的总称，例如盆腔器官脱垂、大便失禁或尿失禁和慢性盆腔痛，肌筋膜疼痛综合征是可伴发尿路症状和肠道症状的慢性盆腔痛的一种潜在病因。
对于存在盆腔器官脱垂和失禁问题的女性，治疗师研发了一套针对盆底和相关结构薄弱的治疗方案，相关结构包括但不限于腹壁和骨盆带肌肉系统[1]，此方案可能包括盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。(参见“女性盆腔器官脱垂的流行病学、危险因素、临床表现和处理”和“女性尿失禁的治疗”和“成人大便失禁的病因和评估”)
许多专家认为即使不是大多数，也有许多慢性盆腔痛女性具有一定程度的盆腔肌筋膜疼痛综合征，此综合征中盆腔痛由盆底肌肉缩短、紧张和触痛引起，且常存在盆腔肌筋膜疼痛的触发点。肌筋膜疼痛指盆底肌肉组织、盆腔结缔组织及相关肌筋膜的疼痛[2]。肌筋膜触发点既可为活动的，也可为潜伏的。活动的肌筋膜触发点可重复产生患者所描述的症状。潜伏的肌筋膜触发点不会产生自发性疼痛，但可能使其所在的肌肉发生运动障碍[3]。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床表现和诊断”)
盆腔肌筋膜疼痛综合征的处理也可应用盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。然而，由于此综合征存在独特的病理生理改变，包括肌肉长度与张力关系和神经功能的改变，也可能会应用其他形式的盆底物理治疗。这些改变还可能与内脏病变有关。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床表现和诊断”，关于‘发病机制’一节)
本专题将概述盆底物理治疗师处理盆腔疼痛综合征中肌筋膜疼痛的概念性框架，目的是让转诊这类患者接受物理治疗的临床医生对此有所了解；此疾病的多种治疗方法概述详见其他专题。(参见“女性肌筋膜盆腔疼痛综合征的治疗”)
盆腔肌筋膜疼痛的原因盆腔肌筋膜疼痛最常与骨盆局部肌肉或骨盆牵涉的远端肌肉内存在的肌筋膜疼痛触发点有关，这种因果关联的机制尚不明确，目前有几种关于触发点如何发生的理论。触发点指局部肌节维持性收缩导致肌肉局部疼痛的区域。这些局部区域的出现源自肌肉急性过度负荷、直接的肌肉损伤、肌肉的反复过度使用、心理应激及内脏病变。这一综合性假说是目前最认可的理论，认为乙酰胆碱释放过多导致的肌神经接点异常去极化使局部性血管受损，且复杂的致敏机制使感觉和自主神经反射弧维持[4]。活动的肌筋膜触发点和中枢敏化可能与子宫内膜异位等内脏病变有关[5]。对于产生触诱发痛、痛觉过敏和牵涉痛伴相关躯体功能障碍区域的敏化脊髓节，内脏躯体集合是持续性毒性内脏传入建立这些敏化脊髓节的机制[6]。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床表现和诊断”，关于‘发病机制’一节)
转诊至物理治疗临床医生可联系美国物理治疗学会以获得其区域擅长于盆底功能障碍治疗的物理治疗师列表，临床医生和物理治疗师应建立良好的工作关系，以便物理治疗师需要医疗支持来推进治疗时，例如注射或针刺操作，能够与临床医生沟通。
患者评估
检查内容—物理治疗师评估的3大方面为肌肉骨骼系统、盆底肌及骨盆软组织。已有数个专家团队研发出了评估盆底肌筋膜疼痛的标准化、可重复的筛查性检查[7,8]。
●骨骼肌肉系统—包括评估姿势、步态、脊柱和四肢关节活动度、相关肌肉的长度与力量关系，以及记录疼痛分布情况。需评估特定肌肉的肌筋膜疼痛触发点，并评估患者的姿势障碍。相较于无盆腔痛的对照女性，会阴盆腔痛者报道的姿势异常更多，包括胸腰连接综合征、骨盆不稳定、骨盆四边形板功能障碍及脊椎旁肌张力过高[9]。尚不确定姿势异常由盆腔痛综合征引起，抑或前者促进了后者。
●盆底肌肉—可将1-2根手指插入阴道或直肠，触诊以了解盆底肌肉状况；利用盆底仪器检查可能有利于评估(如，体表肌电图，将在下文讨论)，以获得关于盆底肌肌力和紧张力/僵硬度的更多信息。
●软组织—包括：手动评估评估结缔组织区域的营养状况变化和限制，肌肉和其他组织的肌筋膜疼痛触发点，以及神经组织的易激惹性和活动度。在MAPP研究中，具有泌尿系统症状的盆腔痛综合征患者，无论性别，均比纤维肌痛的对照患者和健康对照者更有可能发生盆腔压痛(会阴体、肛提肌、闭孔内肌、会阴肌及双合诊检查时的盆腔器官)、骨性骨盆压痛(耻骨联合、髂后上棘和尾骨)，以及骨盆外区域性压痛(腹部、侧腰和背部)[7]。
疼痛映射图—与患者一起完成疼痛映射图有助于定位疼痛触发点(参见下文‘疼痛触发点’)，要求患者在人体简图上标出其疼痛部位。此外，应用不同的颜色或标记记录疼痛的特点和其他症状，例如用红色或B标记烧灼痛、蓝色或I标记搔痒以及绿色或A标记疼痛(图1)。疼痛的严重程度按0分(无疼痛)至10分(极度疼痛)记录。临床医生也可用同一类型的图谱来记
录她/他对营养状况改变、结缔组织受限、压痛、瘢痕组织和疼痛触发点的客观发现。此图表将是病历的固定组成部分，是记录病情变化和评估疾病进程的有用工具。
姿势—不良姿势会引起肌肉和其他软组织的过度牵拉，易于发生相应的损伤和疼痛。长期的不良姿势可导致肌肉及支持性结缔组织牵张力减弱、肌肉和结缔组织适应性地缩短，以及形成疼痛触发点。疼痛相关的神经组织拉伸和/或压迫可能会造成神经动力学改变，肌肉及其相关筋膜的机械张力异常(不平衡)也可造成姿势功能碍或运动失衡，从而引起疼痛触发点及其相关疼痛[10]。无论哪种情况，必须识别及解决姿势性劳损。
姿势评估包括动态和静态评估；从侧面站立方向观察耳、肩、髋部、膝和踝部是否在同一垂直线上？从正面和背面站立方向观察头和脊柱是否保持直线，以及两手臂是否离腰部等距？两侧肩膀、髋部和膝部是否处于同一高度？上背部或腰部是否过度弯曲？两侧膝盖是否正向前方？静态姿势评估可显示出常见的结构异常，例如两侧腿长不一或肌群缩短，这些异常会造成身体结构力线对线不良。过度腰椎前凸伴骨盆前倾已被认为是“典型的盆腔疼痛姿势”[11]。
动态评估是观察患者行走、从坐到站和上下楼梯的情况，评估这些活动以观察可能与运动性疼痛相关的动态姿势性适应。
关节活动度—关节活动度评估用于确定是否存在任何特定的关节结构功能障碍，评估包括骨运动(如，关节骨的伸展、屈曲、内收、外展或旋转)和关节面运动(即，关节面之间的小滑动、滚动或旋转运动)。
对于盆腔肌筋膜疼痛患者，应评估躯干和下肢关节，以及需要特别注意腰椎骨盆复合体，包括骶尾关节和髋关节。肌肉长度评估应与关节活动度测试同时进行，其可进行主动或被动的评估。关节活动度降低的一个原因是适应性肌肉缩短，但疼痛触发点也会因抑制作用而限制关节活动度。
腹部和盆腔肌肉组织—应评估所有与骨盆直接相关(28块肌肉直接附着于骨盆)以及间接相关的肌肉，需要特别注意腹部肌肉组织，因为其与盆底功能密切相关。虽然腹部肌肉和盆腔肌肉的协同激活常常正常且有益，但疼痛触发点(如，手术瘢痕)引起的腹壁肌肉异常过度激活或激惹会造成盆底肌肉假性强直[1]，还应评估腹壁是否存在腹直肌分离。(参见“腹直肌分离”)
评估盆底肌肉时，检查者将1个或2个手指插入阴道/直肠内，从后正中线开始横向骨盆侧壁方向触诊，然后再向前触诊。当盆底肌肉缩短且拉紧时，即使患者完全配合，检查者仍可能难以将润滑的手指插入患者的阴道。进入阴道/直肠后，检查者手指可触诊有无肌肉紧束带和瘢痕组织，并评估阴道/直肠在盆底组织上的活动度。紧绷的盆底肌肉群形成大块坚实的肌肉层，常伴有多个感觉像“小提琴弦”的紧束带，上面可能存在疼痛触发点。对这些紧束带施加压力常会引起痛感，疼痛常被放射到下腹部或髋部、阴道/直肠、膀胱或尿道。尤其当触发点被激活时，可引起患者疼痛。
由于肌肉功能障碍可发生于肌肉长度－张力功能曲线的任一端上(肌肉过长或过短)，在开始治疗前，确定收缩-舒张周期中哪个节点出现问题非常重要。要确定这一点，手动盆底检查
被分为两个部分：动态和被动检查。
动态检查是指在盆底肌肉主动收缩时对其进行手指触诊，检查患者能否单独地且主动完成肛提肌的向心收缩？如果可以，收缩的力度、幅度和质量如何？还应注意两侧的肛提肌有无差异。力量可通过使用徒手肌力测定量表(如，Brink量表)来描述，Brink量表在3个方面的评分为4分制：收缩压力、检查者手指的垂直位移度，以及收缩的持续时间[12]。收缩的性质可用肌纤维平稳、急促或齿轮样募集来描述，幅度是指盆底肌向心和离心收缩期间所记录的手指位移量。
向心收缩后，嘱患者放松，并询问其是否感觉到向心收缩后肌肉放松(“你能感觉到你的肌肉放松了吗？”)。评估动态离心收缩时，嘱患者像开始排尿一样使盆腔向下坠或放松，不用Valsalva动作、用力或向下推挤。恢复休息位置期间用手指触诊软组织结构，以被动评估离心收缩后肌肉放松；再次询问患者对此活动的自我感觉。全面的软组织评估包括有条理地对软组织、肌肉疼痛触发点、神经易激惹性，以及结缔组织受限和瘢痕进行触诊检查。触诊正常时患者产生按压感，手指触诊和/或软组织被动活动产生疼痛则为异常。
如果条件允许，可应用生物反馈仪器补充此评估，可选择体表肌电图或者经阴道或经直肠探头的压力检测。这些形式的评估目前均无标准，但获得的信息有助于客观监测一旦开始治疗时患者的疾病进展情况。
软组织评估—盆腔肌筋膜疼痛综合征患者的评估包括某些部位结缔组织的全面软组织触诊，这些部位包括腹壁、腹股沟韧带、耻骨弓上区域、腰部、臀部、外阴和下肢。应注意皮肤颜色、外形、温度、弹性、饱满度和体积的改变。在继发于反射性血管收缩相关及微血管长期器械性压迫相关营养改变的内脏-躯体牵涉区，皮肤可变为红棕色。鲜红的皮肤线状风团称为皮肤划纹症，可在异常区域触诊时出现。
对软组织进行浅部触诊和深部触诊，可涂抹少量的按摩乳膏方便此检查。临床医生通过浅部触诊对皮肤质量及移动能力，以及质地、温度和弹性进行触觉性评估。检查者手指应捻动皮肤和软组织(包括任何瘢痕)以评估各层的移动度。
触诊更深的皮下组织和肌肉组织，以评估其张力/僵硬度、易激惹性、韧性、黏弹性、剪切性(即，评估组织各层间的移动度)和液体含量，同时还应注意筋膜层的质地改变。软组织层应具有流动性，可随其他皮下组织自由移动。结缔组织受限(即，增厚和抵抗牵拉、伸展、剪切运动和皮肤滚动)也称为皮下结节(subcutaneous panniculosis)，发生于内脏痛和肌筋膜疼痛触发点相关牵涉区的皮下组织。内脏性或触发点牵涉痛躯体部位的营养改变(即，营养中断造成的改变)，是反射诱导性血管收缩的结果。可使用描述性词语来记录观察到的组织变化，例如可压陷的-僵硬、粗糙-光滑以及局限-弥散。
尽管检查者使用相对轻柔的手法按压，但检查明显受限的组织时会引起锐痛/撕裂痛[1]；触诊皮下组织的小压痛肿块(像一团口香糖)可能会产生疼痛[1]。记录瘢痕组织的位置，并评估其活动性及产生的局部痛或牵涉痛。
疼痛触发点—疼痛触发点是肌肉组织中的痛觉敏感区域，触诊时可使牵涉区产生疼痛。含有疼痛触发点的肌肉通常较短、薄弱、易疲劳且放松较慢[1]，疼痛触发点也可存在于盆底
的皮肤、瘢痕组织、筋膜及韧带中。
疼痛触发点的评估应包括与骨盆直接相关或所牵涉到的肌肉，盆底、骨盆带和腹壁肌肉内存在的触发点可产生症状，轻则表现为不明确的耻骨弓上区或盆腔不适感，重则引起严重疼痛。大收肌内的触发点可产生中央盆腔的牵涉痛，而肛提肌内的触发点可产生阴道的牵涉痛，尿生殖隔内的触发点可产生膀胱或尿道的牵涉痛。
定位疼痛触发点时，临床医师将手指垂直于受检肌肉的肌纤维方向触诊，当感觉到一条紧束带时，触诊的手指转为平行于肌肉纤维的方向，并寻找紧束带内的最痛点。理想情况下，当临床医师定位到疼痛触发点时，除了疼痛再现外，还会出现一个局部肌肉抽搐反应。评定者间可信度的相关研究表明，识别活动性触发点的最低可接受标准是触诊时紧束带有压痛点且患者有疼痛感[13]。
外周神经—应评估的特定神经是阴部神经和股后皮神经，受这些神经支配的结缔组织是症状最可能的来源[14]。在轻微炎症的情况下，疼痛的原因往往是缺血。缺血引起的结缔组织改变可出现限制性病变，进而可能会形成疼痛性异常冲动产生的部位。例如，膀胱皮肤牵涉区是下躯干的整个鞍区。由内脏与皮肤的牵涉关系导致结缔组织发生变化时，股部皮褶处贴身衣物的弹性带对微脉管系统机械性压迫或过度久坐可造成股后皮神经分支缺血性损伤，并引起疼痛。当诊断为外阴疼痛综合征，或存在坐位鞍区疼痛主诉或“坐位骨痛”(坐骨结节)主诉时，必须考虑到这种情况。
临床评估外周神经受累情况可通过手动评估其解剖分布范围内的神经组织活动度来完成，阴部神经最易在坐骨棘进入阿尔科克管(Alcock’s canal)处触及。触诊时存在不适感是正常的，但较低的疼痛阈值则可能提示神经活动度存在某些程度的损伤，这可能归因于神经卡压或可能与周围结缔组织缺血相关；神经易激惹性也可通过相关肌肉系统主动收缩使组织分离来进行评估。
嘱患者取俯卧位，牵引腹股沟后缘(股后皮神经会阴支走向会阴组织的正常解剖途径)离开躯体方向，随后嘱患者同时主动屈膝和伸髋，可评估神经的移动能力。正常情况下，超过神经系统休息状态时20%的移动范围，神经系统应该无痛感。
康复治疗
一般治疗—应个体化制定全面的肌肉、关节和肌筋膜治疗方案，以处理患者评估期间所观察到的具体功能障碍。指导家庭训练方案和自我管理技巧是治疗的重要组成部分。此外，认知行为治疗对改变条件反应较重要，可能因慢性疼痛状态而形成条件反应。
需要个体化训练治疗方案来处理任何结构性功能障碍，一次治疗通常为一周1小时。10次治疗后再次评估，以确定是否需要继续物理治疗[15]。治疗的总持续时间通常决定于患者症状的持续时间，部分患者需要一年或更长时间的每周治疗。
初始治疗可能较痛苦，治疗的频度应根据患者的耐受性进行调整。症状很重的患者可接受更频繁的治疗，而离医院路程较远的患者，如果可耐受的话，可进行一日2小时，一次性持续一周的治疗。触发点注射和/或干针疗法可能有助于促进触发点消退。
治疗的内容包括：
●肌筋膜操作，包括疼痛触发点手法放松、局部注射和干针疗法
●神经松动和拉伸
●盆腔外肌肉骨骼异常的康复治疗：神经肌肉再训练，以及主动/被动拉伸
●结缔组织手法治疗
●瘢痕组织松弛
●经阴道/直肠的手法治疗
●盆底肌肉再训练
盆腔外肌肉骨骼异常通过标准的物理疗法和骨科康复技术进行治疗。
在康复治疗期间，避免已知会加重患者疾病的活动较重要，例如Kegel训练、阴道性交、久坐及穿连有弹力袜的内裤或紧身牛仔裤。如果存在明显的腹直肌分离(即，脐上腹直肌分开超过3cm和脐下超过数毫米[1])，应在治疗计划实施渐进式腹肌加强训练前加以纠正。受损的腹壁将不能做出应有的反射性反应，因而限制了肌肉加强训练最大程度恢复盆底肌肉功能的能力[16]。让患者单独收缩腹直肌，同时用腹带紧紧包裹腹部并正确对齐以支持肌肉，以纠正腹直肌分离。
操作—患者先取俯卧位，进行盆腔外结构的肌筋膜手法治疗、疼痛触发点放松治疗、结缔组织手法治疗和神经松动和拉伸，随后取仰卧位重复。在一次治疗中，患者取hook-lying姿势(即，仰卧位，屈髋屈膝)，物理治疗师对体内的疼痛触发点和阴道和/或直肠相关的活动受限的结缔组织及肌肉进行手法放松。首先，使用软组织技术以及主动和被动训练，对骨盆或别处的短肌群进行拉伸；拉伸肌肉后，可开始进行加强训练。
手法关节松动技术用于治疗关节面活动受限的特定关节；通过训练和外支撑对结构性活动度减少区域进行松动，而对活动度过度区域行稳定治疗，这些干预应促进关节的骨运动恢复正常。
结缔组织手法治疗—对于内脏-躯体/躯体-内脏反射及疼痛触发点相关的结缔组织活动受限，使用结缔组织手法治疗。这是一种肌筋膜浅表手法治疗形式，对皮肤及皮下组织进行抓捏以获得反射和局部效应。这种手法治疗可改善内脏、支持组织、肌肉和神经的血液循环，需治疗从乳头线至小腿(包括躯体前部和后部)的所有结缔组织。
在治疗疗程中，皮下结缔组织受限/结节会逐渐变软，且触诊下逐渐感觉均质化。根据中国传统针刺的干针疗法可与这些手法技术相结合，以促进放松受限的结缔组织。用中医针刺医师的话来说，这是通过释放“淤血”而实现的；皮下结节的治疗对相关肌肉触发点通常有效。
瘢痕松驰法—具有结缔组织活动受限的腹部和会阴瘢痕都需要松解，软化和松弛瘢痕的手法包括横向弹拨疤痕和纵向捋平瘢痕，以及拇指与其余手指配合捻揉瘢痕，可能时还要牵拉瘢痕[15]。干针疗法和局部麻醉剂注射也可用于促进瘢痕组织松弛，应用手法处理瘢痕直到可相对于其下方组织自由移动。
疼痛触发点经阴道放松—疼痛触发点采用经阴道手法放松技术或与注射或干针疗法配合，物理治疗师在即将做手法放松治疗之前由医师或物理治疗师行干针治疗[15]。组织屏障放松技术是首选的疼痛触发点手法按压放松方法；开始时，对疼痛触发点施加逐渐增强的压力直到出现组织抵抗(屏障)和患者不适感；保持压力直到屏障放松；再次增加压力直到出现新的组织屏障。此技术可与其他技术联合应用以加强其疗效，例如收缩/放松、等长收缩后放松和交互抑制法。
施行收缩/放松法治疗时，嘱患者抵抗治疗师手指的阻力等张收缩提肌；随着患者放松肌肉治疗师手指促进肌肉拉长[15]。等长收缩后放松的做法是，患者抵抗经阴道/直肠手指阻力等长收缩肛提肌；在肌肉完全自主放松期间手指辅助肌肉伸长。交互抑制为拮抗肌收缩时主动肌放松。当手法处理盆底触发点时，嘱患者收缩腹壁(拮抗肌)以开始亚极量Valsalva动作。行盆底疼痛触发点手法治疗时嘱患者吸气也是促进疼痛触发点放松的一种交互抑制方式。
立即失活疼痛触发点时，触发点内注射麻醉溶液与干针疗法等效，但这种变化可能是暂时性的[17]。一项关于33项研究的meta分析报道注射局部麻醉剂较注射A型肉毒毒素对缓解疼痛更有效[18]。(参见“女性肌筋膜盆腔疼痛综合征的治疗”，关于‘注射’一节)
训练—需针对受累的特定肌群及任意其他骨骼肌肉功能障碍制定个性化的治疗训练方案。使用手法放松、干针疗法或注射治疗对肌筋膜触发点予以治疗后，一般认为肌肉可达到无痛的全活动度。个体化家庭训练项目针对每例患者，利用治疗中的一些变化，以及促进下一次治疗发生更大变化。对于存在急性触发点的腹壁肌肉，拉伸训练是训练计划的主要内容。在疼痛触发点消失后，开始行渐进性腹壁加强训练。可能推荐的训练和干预包括：反射性盆底抑制过渡到盆底肌主动拉伸训练，以及自我肌筋膜及结缔组织手法治疗。一旦盆底肌拉伸，可进行盆底肌向心收缩训练。可教会患者家人或其他相关人员部分肌筋膜及结缔组织手法治疗方法。
肌筋膜和结缔组织的手法治疗试图逆转导致肌肉、结缔组织或内脏组织血管收缩的神经反射。建议患者每日至少快走30分钟。如果下腹部的血管收缩在逆转，进行有氧运动会促进该区域的血管形成。相关支持性资料源于一项试验，该实验纳入了接受乳房切除术治疗乳腺癌的女性，比较了水中运动与常规治疗，发现低强度水中运动者报道的肩痛、颈痛和腋下痛更少，触发点也更少[19]。
结局鉴于物理治疗的预期结局是患者症状缓解，临床医师应预期在10次就诊内观察到改善。每10次就诊治疗师应对患者再次评估，以评价病情进展和决定是否应该继续治疗。当病情进展未达预期，物理治疗师和临床医生应共同分析治疗方案。
目前，尚未严格评估物理治疗师对慢性盆腔痛的评估和治疗方法。关于手法技术治疗肌筋膜盆腔疼痛综合征的回顾性观察研究报道，50%-72%的患者自述症状得到中度至显著改善或完
全消退[20,21]。来自两项随机试验的数据，支持肌筋膜手法物理治疗用于治疗伴有泌尿系症状的慢性盆腔痛。两项试验均发现，与治疗性按摩相比，肌筋膜手法物理治疗的阳性应答率显著更高(在其中一项试验中为57% vs 21%)[22]。在纳入了男性和女性的初步研究中，物理治疗组的阳性应答率为57%，而治疗性按摩组的阳性应答率只有21%。另一项规模更大的试验的研究对象为女性，其阳性应答率为59%[23]。一项前瞻性队列研究纳入了盆底肌筋膜疾病女性，受试者的主诉症状为尿急尿频，盆底物理治疗的阳性应答率近63%[24]。还需要更多试验考察这类患者的诊断和治疗方法。
随访盆底物理治疗8-10周后无反应的患者应再次评估，可能需要进行其他试验或影像学检查[15]。例如，对于存在相关泌尿系症状且10次治疗后改善甚微的患者，可能需行膀胱镜或MRI评估以排除尿道憩室(参见“女性尿道憩室”)。具有基础骨骼异常的患者可能受益于整骨推拿。
必须对所有患者进行以下内容的宣教：如果潜在疼痛触发点再次激活或发生盆腔疼痛刺激时(如，尿路感染)，应避免的活动和如何进行拉伸，以避免再次进入到最初引起此问题的肌肉收缩模式。例如，我们嘱所有患者避免向下用力以协助排尿。
患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。
以下是与此专题相关的患者教育资料；我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)
●基础篇(参见“患者教育：阴道痉挛(基础篇)”)
总结与推荐
●盆底物理治疗包括多种盆底功能障碍的评估和个性化治疗。(参见上文‘引言’)
●诊断为盆腔肌筋膜疼痛综合征的患者应接受全面的结构组织、软组织及盆底评估，以及描绘疼痛映射图。(参见上文‘患者评估’)
●我们建议采用盆底物理治疗来缓解盆腔肌筋膜疼痛(Grade 2C)。治疗方案应个体化，以解决评估时所发现的具体功能障碍。结构性功能障碍的主要治疗方法是个性化的治疗性训练项目，而软组织功能障碍则应用手法技术以治疗结缔组织受限、触发点和神经受限。(参见上文‘康复治疗’)
●盆底物理治疗师进行的干针疗法可结合手法治疗，以加强疗效。物理治疗应与药物治疗结合进行。患者对疼痛的适应性应答会导致一些变化，治疗必须解决这些变化。(参见上文‘康复治疗’)
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肌筋膜炎
主诉：。 现病史：无明显诱因出现。病来无头晕，无视物旋转、视物不清、视物成双及视野缺失，无饮水呛咳及流涎，未抽搐，无意识、言语及肢体活动障碍，患者目前精神差，食欲减退，睡眠不佳，二便如常。 肌筋膜炎：又称腰背肌损伤、腰背部纤维炎、腰背筋膜疼痛症候群，是指肌肉和筋膜的无菌性炎症反应，当机体收到风寒侵袭、疲劳、外伤或睡眠位置不当等外界不良因素刺激时，可以诱发肌肉筋膜炎的急性发作，肩颈腰部的肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性的损伤、劳损等是本病基本原因。 主要表现：慢性肌肉疼痛，酸软无力。 分类： 颈后肌筋膜综合症：又称慢性颈部肌痉挛，易与颈椎病相混淆。主要病因为长时间伏案，低头工作的工种，容易患此病，一般仅限于颈后部不适。 主要症状：自觉颈后部疼痛、僵硬、酸困、沉重、压迫、活动不灵，一般无神经症状，晨起症状加重，活动后减轻。病情严重可伴有头痛及累及肩背部，表现为酸困及麻木等。 颈肩肌筋膜炎：颈肩肌筋膜疼痛综合症，是指颈肩背部筋膜、肌肉、肌腱和韧带等软组织的无菌性炎症，引起颈肩背部疼痛、僵硬、运动受限及软弱无力等症状。主要与轻微外伤、劳累及受寒等有关。 主要症状：颈肩背部酸痛不适，肌肉僵硬，或有重压感，麻木感，可向头部和上肢及背部与肩胛之间放射；晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛疼痛减轻，常反复发作；可出现颈部弹响感；体检可发现局部肌肉紧张、压痛，压痛点常位于棘突及棘突旁，常累及斜方肌、菱形肌和提肩胛肌等，压痛局限，多无放射。 腰肌筋膜炎：急性期患者腰部疼痛剧烈，有灼烧感，腰部活动时症状加重，局部压痛较显著（多在病变肌肉的起止点处），有的病人体温升高，血液检查可见白细胞。急性发作后，少数患者症状可完全消退，多数会遗留疼痛痛，或相隔数月、数年以后再次发作。慢性病例表现为腰部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，常在天气变化时（如阴雨天）、夜间或潮湿地域时疼痛加重，晨起腰部酸痛加用，稍加活动可缓解，腰功能可正常，但活动时腰部酸痛明显。 足底筋膜炎：是运动引起的慢性损伤，最常见的原因是经常长时间走路（包括登山健身、徒步旅行等活动）。长时间行走容易引起足底的慢性损伤，从而导致足底筋膜炎；另外，鞋跟太硬造成对足跟的压迫，也能引起足底筋膜炎；经常穿高跟鞋也会加重足底损伤。 主要症状：多是单脚发病，除了足跟疼痛外，另有部分的患者感到足弓或前足疼痛。患者在早上起床时，当脚感接触地面、准备站起来的一瞬间，疼痛非常剧烈，这是由于足底肌腱一整夜没有机会得到伸展，在下床起身时收到突然牵扯，所以马上就感到疼痛。 综合临床表现：（1）局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛，疼痛呈紧束感或重物压迫感，腰、背、骶臀、腿、膝、足底、颈、肩、肘或腕等均可发生。 （2）缺血性疼痛：局部受凉或全身疲劳、天气变冷会诱发疼痛，深夜睡眠中会痛醒、晨起僵硬疼痛，活动后减轻但常在长时间工作后或傍晚时加重，当长时间不活动或活动过度甚至情绪不佳时也可疼痛加重。 （3）固定压痛点：体检时发现病人一侧或局部肌肉紧张、痉挛、隆起、挛缩或僵硬。压痛点位置常固定在肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压痛点深部可摸到痛性硬结或痛性条索。
肌筋膜间隙综合征
■筋膜间隙综合征(compartment syndrome)系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。 凡可使筋膜间隙内容物体积增加、压力增高或使筋膜间隔区的容积减小，致其内容物体积相对增加者，均可发生筋膜间隙综合征。 常见的原因有： 1.肢体的挤压伤 肢体受重物砸伤，挤压伤或重物较长时间压迫，例如地震时建筑物倒塌压砸于肢体上醉酒、CO中毒等昏迷病人肢体压于自己的躯干或肢体之下。 受压组织缺血，于压力除去后，血液再灌流使受伤组织主要是肌肉组织出血反应性肿胀使间隔区内容物的体积增加，随之压力增高而发病。 2.肢体血管损伤 *肢体主要血管损伤，受其供养的肌肉等组织缺血在4h以上，修复血管恢复血流后，肌肉等组织反应性肿胀，使间隙内容物增加，压力增高，而发生本症。 如：1.股动脉或腘动脉损伤在4h以后修复血管，可能发生小腿筋膜间隙综合征。 *肢体创伤出血，在急救时上止血带时间较长，例如2～3h，肢体尚未坏死，除去止血带之后，肢体反应性肿胀严重者，在下肢可发生小腿筋膜间隙综合征。 *肱骨髁上骨折，骨折处压迫、刺激或损伤肱动脉，导致痉挛或血流淤滞，致前臂肌肉缺血，发生V olkmann挛缩，亦是筋膜间隙综合征之一种。 3.肢体骨折内出血 肢体骨折，出血流入筋膜间隙内，由于筋膜间隙的完整结构并未受到破坏，积血无法溢出而内容物体积增加使压力增高而发病，可见于胫骨折及前臂骨折等。 4.石膏或夹板固定不当不少文献报道，外用小夹板或石膏夹板固定，由于固定过紧压力太大，使筋膜间隙容积压缩，损伤组织、肿胀，亦使间隙内容物增加，如不及时放松夹板，可发生本征。见于前臂或小腿骨折。 5.髂腰肌出血因外伤或血友病出血受肌鞘的限制，出血肿胀压力增加，呈屈髋畸形，可压迫股神经致股四头肌麻痹。 6. 其他 截石位手术时，两小腿置于托架上，小腿三头肌受压超过5h，也可致本征。Macintosh报道5例，术后出现小腿后筋膜间隙综合征。前臂及手部输液渗出也可致手筋膜间隙综合征 临床表现： 筋膜间隙综合征的发病一般均比较迅速，严重者大约24h即可形成典型的症状和体征。 1.症状疼痛及活动障碍是主要症状。肢体损伤后一般均诉疼痛，但在筋膜间隙综合征的早期，其疼痛是进行性的，该肢体不因肢体固定或经处理而减轻疼痛肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全坏死之前，疼痛持续加重而不缓解。由于该肌肉损伤肿胀，主动活动发生障碍。 2.体征肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是本病重要体征。肢体肿胀是最早的体征，在前臂小腿等处，由于有较坚韧的筋膜包绕，肿胀不甚严重，但皮肤肿胀明显，常起水疱。肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征。 于肢体末端被动牵拉该肌，如前臂掌侧筋膜间隙综合征时，被动牵拉伸直手指，则引起屈指肌的严重疼痛。 4.好发部位（记为前臂掌侧和小腿） 上肢最好发生于前臂掌侧及背侧筋膜间隙； 下肢好发生于胫后深间隙及胫前间隙，其次为胫后浅间隙。 前臂桡侧肱桡肌间隙及小腿外侧、腓骨肌间隙，虽然也位于前臂及小腿，但其间隙的骨壁仅是单骨(桡骨或腓骨)，而不是骨间膜及双骨因而该间隙也具有相对的可扩展性，发生在该间隙的筋膜间隙综合征较少。手内骨间肌间隙也是可以发生筋膜间隙综合征的部位。上臂间区及髂腰肌间隙偶有发生。 并发症： ①筋膜切开的伤口感染。 ②合并急性肾功能衰竭，此种并发症在单纯 筋膜间隙综合征病例发生者并不多。 ③缺血性挛缩。 诊断： 病史：有患肢受挤压等病史 伤肢肿胀：伤肢普遍肿胀，并有剧烈疼痛 疼痛：筋膜间隙触之张力增高，明显压痛
女性盆腔肌筋膜疼痛综合征的盆底物理治疗
女性盆腔肌筋膜疼痛综合征的盆底物理治疗 Author:Rhonda K Kotarinos, DPT, MSSection Editor:Linda Brubaker, MD, FACOGDeputy Editor:Kristen Eckler, MD, FACOG 翻译:张晓薇, 主任医师，教授译审:樊伯珍, 主任医师 Contributor Disclosures 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 引言盆底物理治疗是一概括的术语，用于描述接受了高级训练的物理治疗师对盆底功能障碍的各种治疗方法。盆底功能障碍是一些疾病的总称，例如盆腔器官脱垂、大便失禁或尿失禁和慢性盆腔痛，肌筋膜疼痛综合征是可伴发尿路症状和肠道症状的慢性盆腔痛的一种潜在病因。 对于存在盆腔器官脱垂和失禁问题的女性，治疗师研发了一套针对盆底和相关结构薄弱的治疗方案，相关结构包括但不限于腹壁和骨盆带肌肉系统[1]，此方案可能包括盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。(参见“女性盆腔器官脱垂的流行病学、危险因素、临床表现和处理”和“女性尿失禁的治疗”和“成人大便失禁的病因和评估”) 许多专家认为即使不是大多数，也有许多慢性盆腔痛女性具有一定程度的盆腔肌筋膜疼痛综合征，此综合征中盆腔痛由盆底肌肉缩短、紧张和触痛引起，且常存在盆腔肌筋膜疼痛的触发点。肌筋膜疼痛指盆底肌肉组织、盆腔结缔组织及相关肌筋膜的疼痛[2]。肌筋膜触发点既可为活动的，也可为潜伏的。活动的肌筋膜触发点可重复产生患者所描述的症状。潜伏的肌筋膜触发点不会产生自发性疼痛，但可能使其所在的肌肉发生运动障碍[3]。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床表现和诊断”) 盆腔肌筋膜疼痛综合征的处理也可应用盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。然而，由于此综合征存在独特的病理生理改变，包括肌肉长度与张力关系和神经功能的改变，也可能会应用其他形式的盆底物理治疗。这些改变还可能与内脏病变有关。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床表现和诊断”，关于‘发病机制’一节) 转诊至物理治疗临床医生可联系美国物理治疗学会以获得其区域擅长于盆底功能障碍治疗的物理治疗师列表，临床医生和物理治疗师应建立良好的工作关系，以便物理治疗师需要医疗支持来推进治疗时，例如注射或针刺操作，能够与临床医生沟通。 患者评估 检查内容—物理治疗师评估的3大方面为肌肉骨骼系统、盆底肌及骨盆软组织。已有数个专家团队研发出了评估盆底肌筋膜疼痛的标准化、可重复的筛查性检查[7,8]。 ●骨骼肌肉系统—包括评估姿势、步态、脊柱和四肢关节活动度、相关肌肉的长度与力量关系，以及记录疼痛分布情况。需评估特定肌肉的肌筋膜疼痛触发点，并评估患者的姿势障碍。相较于无盆腔痛的对照女性，会阴盆腔痛者报道的姿势异常更多，包括胸腰连接综合征、骨盆不稳定、骨盆四边形板功能障碍及脊椎旁肌张力过高[9]。尚不确定姿势异常由盆腔痛综合征引起，抑或前者促进了后者。 ●盆底肌肉—可将1-2根手指插入阴道或直肠，触诊以了解盆底肌肉状况；利用盆底仪器检
筋膜损伤是一切疼痛的根源
筋膜损伤是一切疼痛的根源
筋膜损伤是一切疼痛的根源 深圳栾氏原创 触发点引起的疾病 人体疼痛75%是由激痛点引起的肌肉结节和肌肉紧绷带——引起牵涉痛。肌筋膜疼痛触发点(trigger point)是一个受累骨骼肌上能够激惹疼痛位置，通常可在这个位置上摸到一个拉紧的带和条索样结节，挤和触压时疼痛；并且能引起远处的牵涉痛、压痛和交感现象，包括临床上所涉及到许多头颈、躯干和四肢的疼痛。一块受累的肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。一个原发疼痛点可触发另一个邻近疼痛点，肌筋膜触发点
疼痛又称为肌筋膜疼痛综合征，常引起腰背痛、颈肩痛、腰腿痛以及关节周围痛的一个常见的慢性疼痛病。 -------去掉真皮层后 的浅筋膜 筋膜的 解剖结构及作用机制 所谓筋膜，是人体 结构的一个重要组成 部分，为一覆盖在肌肉与肌腱周围的表面一层菲薄膜性结构，遍布全身，根据其位置的深浅可分为浅筋膜和深筋膜2种：浅筋膜又称皮下筋膜，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松结缔组织构成。内含浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管及脂肪等，有些局部还可有乳腺和皮肌，浅筋膜对其深部的肌、血管和神经有一定的保护作用，某些部位的浅筋膜对外来加压能起缓冲作用。深筋膜，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，位于浅筋膜的深面，它包被体壁、四肢的肌和血管神经等，深筋膜与肌肉关系密切，随肌肉的分层
而分层，在四肢，其插入肌群间，并附着于骨，构成骨间隔；并包绕血管、神经形成血管神经鞘，在肌数目众多而骨面不够广阔的部位，还可供肌的附着或作为肌的起点；肌肉较发达的地方，其深筋膜就显得特别发达，强厚而坚韧。具有保护肌肉免受摩擦和约束肌肉的活动，并分隔肌群或肌群中的各间肌，以保证肌群和各间肌能单独进行活动。深筋膜在腕踝部可增厚形成支持带，对经过其深部的肌腱有支持和约束作用，并能改变肌力的牵引方向，以调节肌力的作用。 在病理情况下，筋膜可潴留脓液，限制炎症扩散。由于血管和神经都沿着肌间或肌群之间的筋膜间隙行走，这对于诊断血管神经及肌的病变，有很大的帮助。
肌筋膜炎
肌筋膜炎 概述：肌筋膜炎又称“腰背肌损伤”、“腰背部纤维炎”、“腰背筋膜疼痛症候群”等，是指肌肉和筋膜的无菌性炎症反应，当机体受到风寒侵袭、疲劳、外伤或睡眠位置不当等外界不良因素刺激时，可以诱发肌肉筋膜炎的的急性发作，肩颈腰部的肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性的损伤、劳损等是本病的基本病因。由于在急性期没有得到彻底的治疗而转入慢性；或者由于病人受到反复的劳损、风寒等不良刺激，可以反复出现持续或者间断的慢性肌肉疼痛、酸软无力等症状。 临床症状 主要表现为弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显。局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍。疼痛特点是：晨起痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度均可诱发疼痛，病程长，且因劳累及气候变化而发作。查体时患部有明显的局限性压痛点，触摸此点可引起疼痛和放射。有时可触到肌筋膜内有结节状物，此结节称为筋膜脂肪疝。 诊断： 1、局部疼痛、发凉、麻木、肌肉痉挛和运动障碍。 2、疼痛常于清晨发作，活动、热敷后减轻或消失。 3、有明显的局限性压痛。 4、用普鲁卡因痛点注射后疼痛消失。 辅助检查：X线检查无异常。实验室检查抗“O”或血沉正常或稍高。 疾病治疗 （1）去因：如抗类风湿、消炎、松解疤痕； （2）改善血供：锻炼、按摩、热疗（红外线、激光、拔火罐、针灸）等有效但不痊愈，复发率高； （3）消炎镇痛：能减轻症状和改善生活质量； （4）体育锻炼：抗地心引力肌肉锻炼。 （5）抗忧郁治疗。 （6）消灭触痛点：
护理评估： 病因;慢性劳损是最多见的原因之一,肌肉,筋膜受损后发生纤维化改变,使软组织处于高张力状态,从而出现微小的撕裂性损伤,最后又使纤维样组织增多、收缩,挤压局部的毛细血管和末稍神经出现疼痛。潮湿、寒冷的气候环境为另一重要发病因素,湿冷可使肌肉血管收缩,缺血,水肿引起局部纤维浆液渗出,最终形成纤维织炎。慢性感染、精神忧郁、睡眠障碍、甲状腺功能低下以及高尿酸血症等疾病也经常并发肌筋膜炎。常见如下几个诱发因素： 1、部分患者有程度不等的外伤史。肌肉、筋膜受损伤后，未及时治疗或治疗不彻底，留下隐患，迁延日久而致病。 2、不少患者虽没有明显急性外伤史，但因长时间坐班少活动；或因工作姿势不良，长期处于单一的特定姿势；或因工作紧张，持续性负重，过度劳累等，迁延日久而致病。 3、感受风寒湿邪，经络阻滞、气血运行不畅、影响肌肉筋膜的营养和代谢，迁延日久而致病。 4、患者体弱，免疫功能不强；或是腰骶椎先天变异（畸形）；或是脊柱退行性疾病（骨质增生）诱发。 主要护理问题： 1.疼痛 2.焦虑与担心预后有关 3.躯体移动障碍与躯体不舒适有关 4.自理缺陷与活动不便有关 5.舒适度的改变与疼痛有关 6.发生意外的可能与活动不便有关 7.潜在并发症 本病可在病损处发生关节挛缩和功能障碍。也可发生胸腔积液、心包积液、多关节滑膜炎、蛋白尿等。还可伴发再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、周期性粒细胞减少症、白血病等。 护理措施 可根据患者的情况进行： 1.对于疼痛较轻者可通过分散注意力，语言暗示来使患者疼痛减轻；增加患者的信心 2.可根据患者的疼痛程度遵医嘱给予消炎止痛药：能减轻症状和改善生活质量； 3.可以根据疼痛部位做一些理疗（红外线，激光，拔火罐，针灸），按摩 4给予活动不便的患者一些生活上的帮助 5.加强病房巡视，防患者跌倒坠床 6.注意保暖，局部热敷，防止受寒 健康指导
推拿手法治疗腰背臀肌筋膜疼痛触发点的临床观察
推拿手法治疗腰背臀肌筋膜疼痛触发点的临床观察 目的研究分析对腰背臀肌筋膜触发点疼痛患者采用推拿手法治疗的效果，为其临床应用和研究提供有效的理论依据。方法本次研究中共入选研究对象43例，均为在本院接受治疗的疗腰背臀肌筋膜触发点疼痛患者，入选研究的时间为2012年6月～2014年2月，分成观察组（21例）与对照组（22例），对照组采用常规药物给予临床治疗，观察组在对照组基础上采用推拿手法进行临床治疗，对比两组患者治疗效果。结果观察组与对照组治疗效果分别为100%、77.27%，观察组治疗效果明显优于对照组，组间数据对比差异明显，具有统计学意义（P ＜0.05）。结论临床上针对腰背臀肌筋膜触发点疼痛患者，采用推拿方式进行治疗，其治疗效果显著，无毒副作用，值得临床重视与推广使用。 标签：推拿手法；腰背臀肌筋膜触发点；临床疗效 腰背肌筋膜疼痛在临床中较为常见，主要是因慢性、急性劳损、潮湿、寒冷等导致的腰部或背部肌肉、筋膜出现缺血、水肿的病症类型，在中医中属于”痹症”的范畴，在中老年群体、长时间坐位工作以及体力劳动者中多见，临床治疗本病的方法较多，近年来本院采用推拿手法治疗取得明显效果，本文以在本院接受治疗的43例患者为研究对象，以患者自愿为原则，分成两组，分别采用不同方法进行治疗，鉴于临床治疗效果的显著性，现作如下报道。 1资料与方法 1.1一般资料本次研究开展的时间为2012年6月～2014年2月，共入选研究对象43例，均为在本院接受治疗的腰背臀肌筋膜疼痛患者，所有患者均经过严格的检查和诊断，并与WHO中规定的相关诊断标准[1]相符合。在43例患者中，男性患者26例，女性患者17例，患者年龄在32～74岁，平均年龄为（38±6.10）岁，病程在2～10年，平均病程为（5± 2.31）年。通过观察发现，以上患者的病史均比较长，且在于本院治疗前大多数已经过多种西医治疗方案但无效。患者主诉腰腿部疼痛、发冷、无力、酸胀，受冷时以上症状加重，休息、静止后则症状缓解，夜间因疼痛而失眠，长期服用安眠、止痛类药物，产生了一定程度的副作用。所有患者在接受本次推拿治疗前，均已排除有不配合者以及有严重性脏器官疾病者。征求患者治疗意愿后，分成观察组与对照组，两组研究对象临床资料差异不明显（P>0.05），具有可比性。 1.2方法 1.2.1检查方法对患者患触进行检查，发现所有患者的腰臀肌中总能找到一处或多处的压痛触痛，大多数患者痛点处还可触及条索状的结节。远处与受累肌特定范围的牵涉痛，重压痛点常可牵涉至远处，导致患者出现腿痛或腰痛现象，且受累肌处的关节运动受限，运动范围减小。 1.2.2治疗方法对照组根据患者的经济条件，给予适当的药物辅助治疗：针
肌筋膜触发点疼痛的诊断与治疗
肌筋膜触发点疼痛的诊断与治疗 引言根据近年来的对临床观察和基础研究的不断深入，肌筋膜触发点的存在已被广泛的接受。一个触发点区域通常存在许多个活化的触发点。而一个触发点则由两部分组成：敏感小点（有局部抽搐反应：LTR locus）和活化部位（终板噪音：EPN locus）。基础研究表明，敏感小点是致敏的神经末梢，而活化部位是功能失调的终板，并伴有过渡的乙酰胆碱的释放。乙酰胆碱的过渡释放导致终板区域的肌纤维局灶性收缩，渐而渐之局部形成肌筋膜疼痛特点之一的紧张带。几乎在每一块正常的骨骼肌我们能够发现触痛点，即潜在的触发点（有触痛，但无自发性疼痛）。这个潜在的触发点在出现一些病理损害时被激活变为活化的触发点（有自发性疼痛或活动时疼痛）。当这个病理损害得到恰当的治疗后，活化的触发点能被抑制失活。而这个触发点不会消失，只是从一种形式转化成另一种形式。肌筋膜疼痛综合症就是一种因潜在触发点受一些病理条件（如慢性反复的微小劳损、不良姿势、全身系统性疾病或软组织撕裂伤等）的作用后活化，从而引起疼痛。所以触发点疼痛治疗的基础也就是对这个基础病理的治疗。肌筋膜疼痛的治疗方法已经有比较全面的描述，本文的重点是对肌筋膜疼痛治疗的基本原则进行综述。 几乎每一个人都经历过肌肉疼痛，有时还会引起严重的临床问题。急性损伤可以直接引起肌肉疼痛，例如：挫伤、贯穿伤、撕裂伤、牵拉伤、过用伤、等。如果这些急性疼痛得不到良好的治疗和彻底治疗，就可以发展为慢性骨骼肌疼痛。更常见是，这种慢性骨骼肌疼痛以后不需要有肌肉本身的损伤，只要对机体无论任何组织和结构有损伤，都可以被引发。在临床上，这种情况被称为慢性肌肉疼痛综合征或肌筋膜疼痛综合征（MPS）；而这种疼痛综合征都是由肌筋膜触发点（Myofacial Trigger Points: MTrP）所引起的。这个病名术语是Travell在1942年通过大量的临床观察和治疗后首先提出的。然后，近20年被医务界广泛接受，认为MTrP是一个局部可辨别的疼痛或对疼痛敏感的骨骼肌上的结节。目前所认识到的有两种类型的MTrP，一种是可自动产生的疼痛或者运动时可以产生疼痛反应的MTrP；还有一种是潜伏MTrP，后者仅表现为疼痛、不适和对压迫有疼痛反应。在最近的对人体和动物的研究中，已经可以肯定MTrP总是发生在神经
腰肌筋膜炎治疗方法
腰肌筋膜炎治疗方法 腰肌筋膜炎的药物治疗： 膏药治疗 膏药是祖国医学的一朵奇葩，古有“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所 异者，法耳”、“膏药能治病，无殊汤药，用之得法，其响立应”等说法。由于膏药具有 较高的稠度，故而其具备有效成分含量高、析出速度缓慢、作用长期持久、局部疗效切实 等一系列优点。筋膜炎可以外贴膏药佛手.堂膏，其有效成分可透入皮肤产生活血， 止痛，化淤，通经走络，开窍透骨，祛风散寒等效果，并通过药物的归经作用而调理机体 阴阳平衡，扶正固本、改善体质，从根本上、全方位针对筋膜炎病机特点而发挥疗效，从 而达到彻底治愈该病的目的。 手术治疗 一半以上的病人经休息症状即可得到缓解，热敷、按摩可消散结节，对疼痛结节的封 闭也相当有效，但腰肌的锻炼可能还是最重要的。少数症状顽固，久治不愈的病人需手术 治疗，手术时可发现在局部的筋膜上有裂隙，有脂肪从裂隙中疝出，这就是临床上所扪及 的结节。脂肪与周围组织包括筋膜及邻近的皮神经分支相粘连，这可能是疼痛的原因。手 术应切除结节，修补筋膜，分离粘连及切除皮神经。效果常良好，但由于常为多发性病变，手术只能解决一处的症状，故仍应严格掌握手术指征。 中医治疗 西医治疗筋膜炎，遵循其一贯以来分而治之的理念，“头痛医头，脚痛医脚”，忽视 了人的整体性， 中医认为筋膜炎，在外是因感受风寒湿邪、外伤劳损等，导致筋膜受损、瘀血凝滞、 肌肉痉挛、经络阻闭、气血运行不畅;在内则是因肾气亏损、肝失所养，内外交迫，从而 发病。筋膜.膏是治疗筋膜炎的最好治疗方法。中医内调外治之法，一方面能修复受损筋膜、清除淤血、解除肌肉痉挛，一方面滋补肾阴、调养机理、行气活血，攻补结合，故在 治疗筋膜炎上有标本兼治的功效。中医有云：“人之疾病，由内以外，其流行于经络脏腑者，服药乃能驱之。若其病既有定所，在皮肤筋骨之间，可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠里通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力”。 慢性期治疗 慢性期病人的治疗以适当的休息，口服及外用消炎止痛药物以及肌松镇静药物，使用 活血化淤的中药、适当的肌肉放松按摩为主。
特拉维尔的肌筋膜触发点手册
原文：在可触摸的紧绷肌带的结节上有圆周状的点状压痛，并且患者对于施加压力在压痛点上所诱发出来 的疼痛指认是他所熟悉的----摘自肌筋膜疼痛與機能障礙肌痛點手冊IX 分析：当我们在需要进行按摩的肌肉上发现粗大的条索状阳性反应物的时候，其中将有一个最核心的治疗 区如上描述，在该点上按压能够诱发出引起患者难受的症状，而对该店的静态持续按压超过90秒时间可以 有效缓解疼痛或相关症状。 肌痛点的活性小点： 在肌肉的一个小区域内出现自发性电位活动的地方，它可能会或也不可能会展现单纤维动作电位特征性的 尖峰。 活动性肌筋膜肌痛点： 会导致临床疼痛抱怨的肌筋膜肌痛点，它总是压痛的，会阻碍肌肉被完全地伸展，弱化肌肉的强度，在直 接压迫时还会引出患者确定的疼痛，而如果刺激够强的话，会引起肌肉纤维抽搐反应，在患者疼痛忍受限 度内压迫的话，会在它的疼痛引传区域内产生压痛，以及引传性运动现象和自主神经现象。----摘自触发 点治疗手册摘要P1 分析：什么是我们需要进行分筋力筋手法的区域，是有上述问题的区域，这种按压先是诱发了疼痛并按照 一定的方式传到如经络传导，同时可能会诱发出运动出现，如果一个区域不具备上述特征，我们可以放弃 ，因为它可能不是我们要选择的关键性治疗点。 关联性肌筋膜激痛点： 一块肌肉上的激痛点会和另一块肌肉上的激痛点同时发生，这些关联性激痛点可能由一个引发出另一个， 也可能两个都来自于相同的机械性或神经性源头。 分析：康复中提倡治疗的时间的叠加，空间的叠加，传统针灸讲究配伍，往往我们在治疗部分疼痛性疾病 时，往往要清除不同区域的阳性反应点，或者整体性调整脊柱，这些关联性的疼痛的存在应
颈后肌筋膜疼痛综合症射频热凝治疗
颈后肌筋膜疼痛综合症射频热凝治疗 陈金生卢振和黄乔东何雁冰翟利平 (广州医学院第二附属医院疼痛科、中华疼痛学会第一临床中心,广州510260) 中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2006,12,(6) 摘要目的:总结射频热凝治疗颈后肌筋膜疼痛综合症的临床效果。方法:32例颈后肌筋膜疼痛综合症患者,以颈后肌群压痛点为穿刺点,穿刺针抵达骨质后,调节热凝温度为75,时间为30秒,行穿刺点射频热凝;观察治疗前、治疗后1周、1月和3个月V AS评分、疼痛缓解优良率和镇痛药使用情况。结果:治疗前、治疗后1周、1月和3个月V AS评分分别是8.10.9、7.31.2、3.81.1、1.51.2;疼痛程度在治疗后1个月和3个月均较治疗前有明显缓解(P<0.01);治疗后1周内使用止痛药人次为85%,1个月后为10%(P<0.05),3个月后全部停止痛药。结论:射频热凝治疗颈肌筋膜疼痛综合症创伤微小、安全和疗效确切。 关键词肌筋膜疼痛综合症;射频热凝 EFFECT OF RADIOFREQUENCE ABLATION FOR THE PATIENTS W ITH NECK MAY OFASCIAL PAIN SYNDROME CHEN Jin Sheng, LU Zhen H e, HU ANG Q iao Dong, H E Y an B ing,ZHA I L i Ping( Departm ent of Clinic Pain Relief the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guang zhou 510260) AbstractOb jective:To sum The clinic effect of radiofrequence ablation for the patients with chronic neck m yofascial pain syndrom e. Methods:32 patients aged 22~ 84 years diagnosed chronic neck myofascial pain syndrom e were invo lved in th is study.The acupoints were determ ined through pressing to find the pain po ints on the muscles of posterior neck.The acupo intsw ere ablated with temperature of 75 For 30 seconds after the radiofrequence needle reaching the bone membrane.The V AS scale,excellent and good pain relief rate,the analgesia admin istrated were recorded at the before therapy and 1 week,1,3 months after therapy respectively. Results:The V AS scales was 8. 1，0. 9,3. 8,1. 1 and 1. 51. 2 respectively before therapy and at 1,3 months after therapy.The V AS scales at 1,3 months after therapy were significantly lower than that before therapy( P < 0. 01) .The excellent and good pain relief rate at 1, 3 months after therapy was 93. 7% and 100% respectively,but there was no significant difference. About 85 percent of patients used analgesia in 1 week after therapy and 10 percent of patients used analgesia in 1 month after therapy, whereas, there was no patient used analgesia in 3 months after therapy. Conclu sion: Radiofrequenceablation is mini invasive, effective and safe for chronic neck myofascial pain syndrome. Key words：Myofascial pain syndrome;Radiofrequence ablation 颈后部的肌筋膜疼痛综合症(myofascialsyndromeofposteriorneck)是一个常见病,患者因损伤的肌筋膜局部粘连挛缩而引起长期疼痛和颈肌僵硬,迁延不愈。作者探索应用射频热凝松解方法治疗。现报告如下。 资料与方法 1.一般资料 32例临床诊断为“颈肌筋膜疼痛综合症”[1],其中男20例,女12例,年龄22~84岁(43.58.4
臀中肌综合征(臀中肌筋膜炎)
臀中肌综合征（臀中肌筋膜炎） 【概述】 臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌筋膜痛。臀中肌位于髂骨翼的外面，其前2/3肌束呈三角形，后1/3为羽翼状，向外下走行，至大转子上形成短腱止于大转子的外面及其后上角，为主要的髋关节外展肌，并参与外旋及后伸髋关节。该肌在人体站立时可稳定骨盆，从而稳定躯干，特别在步行中的单足着地期尤为重要。日常生活中的躯干活动，如弯腰、直立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易产生劳损，尤其当突然改变体位时，更易损伤。 【临床表现】 臀中肌综合征主要表现为臀部酸痛，深夜、晨起、活动之初皆感疼痛。劳累、冷、湿时重。疼痛半数可扩散至大腿外侧，少数可感小腿外侧不适，但无明确节段分布。有时可有同侧下肢惧冷、发凉、麻木或蚁走感。多数为慢性发病，约1/5可为急性发病。体检时直腿抬高可有臀部疼痛，多无典型放射痛，加强试验阴性。扪诊可发现臀中肌中的激痛点，或有痛性筋束。激痛点可一个或多个，可出现在臀中肌前、中、后部。按压激痛点或痛性筋束可复制与平时相似的局部疼痛及下肢的扩散痛。臀中肌综合征可同时合并其他部位的肌筋膜痛，报道的399例臀中肌综合征中，合并其他部位肌筋膜痛或慢性劳损者178例，常见为骶棘肌、腰方肌等，使症状、体征趋向复杂化。【诊断】 本症的诊断依靠局限于臀中肌内的压痛点或激痛点，无神经根性刺激症状，无真正的放射痛，直腿抬 高试验局限于臀部痛，小腿的神经系检查阴性。本症应与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征区别。前者已在诊断中提及；梨状肌综合征的压痛点较低，梨状肌牵拉试验阳性。至于臀上皮神经卡压综合征，两者不易区别，有人认为是一个病征。但严格说来应是两种俱存。臀上皮神经的末梢常自臀中肌表面的臀筋膜穿出至皮下脂肪中，穿出点易受卡压，虽产生相似的疼痛，但后者较浅在。----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 臀中肌综合征 臀中肌的肌筋膜炎又称臀中肌综合征,日常生活中的躯干活动如弯腰,直立,行走,下蹲等,臀中肌都起很重要的作用,因而易产生劳损,尤其是突然改变体位时,更易损伤. 臀中肌造成的腰臀部疼痛以酸痛为主, 活动及静止时都觉疼痛, 疲劳或受凉可加重疼痛, 有些患者疼痛可向大腿后侧扩散(有资料说是大腿外侧痛）, 少数有小腿不适, 或伴有肢体发麻, 发凉或蚁走感.在臀中肌的前,中,后部都可有压痛点并向局部及扩散区放射, 直腿抬高时出现臀部及大腿痛.可以推拿按摩针灸或理疗.臀中肌筋膜炎局部封闭可立即消除症状（梨状肌综合征也是这样）,可以有助于腰椎间盘突出症鉴别. 应当注意的是，臀中肌综合征常同时合并其他部位的肌筋膜炎，临床症状变得较复杂，诊断时应加以判别。治疗以局部封闭为主，也可采用镇痛药及针刺、按摩、理疗等方法，效果较明显。经久不愈者可行手术切除痛性筋膜束或作剥离松解术。
肌筋膜激痛点的培训资料--黄强民教授
基金膜疼痛综合征是由肌筋膜触发点引起的一个临床上常见的肌肉疼痛问题。根据临床观察和科学研究的证实，肌筋膜触发点的存在已被广泛的接受。证明1.对MTrP的按压会再次引起和加重病人经常疼痛部位的疼痛。消除(更恰当的方法，使失活)MTrP可以缓解任何不舒服的症状.2.对不同病人的每个肌肉的MTrP 进行按压可以引出相类似的牵涉痛.3.对MTrP高强度的刺激(包括深度按摩和针刺)可以抑制疼痛.4.在MTrP 区域针刺微小的位点(疼痛感受器,即敏感的位点或是局部抽搐反应位点)可以减轻疼痛和牵涉痛,而且LTR 可以用肌电图描记记录出.5.如果在针刺MTrP时可以引出局部抽搐反应,那麽立即消除MTrP疼痛是可以.6.所有的MTrPs都位于终板区域内,而且MTrP区域上的终板噪音比正常的肌肉组织上的更多地被记录到.7.电子显微镜和超声波研究提供了形态学证据即MTrP区域上(终板区域)绷紧带和挛缩的结节。 MTrP已经被定义为是骨骼肌纤维绷紧的带上应激性过度的结节。潜在的MTrP（压痛，但是不是自发性疼痛）可以变成由病理病变继发的活动的MTrP（压痛和自发性疼痛）。在对病理因素进行恰当治疗后，活动的MTrP会被抑制成它的失活状态。但是，MTrP不会永久消失，它只是从一种活动的状态转变为潜在的形式。肌筋膜疼痛综合征是潜在的MTrPs在一定的病理条件下转变为活动的MTrPs而引起的疼痛现象，包括微小肌肉的慢性重复性损伤,不正确的姿势，系统性疾病,或是骨骼肌神经损伤（例如损伤，扭伤，创伤，关节炎，或是椎体椎间盘病变）。通过对肌筋膜触发点的病因学、病理解剖学和病理生理机制的认识，尽管这些认识还需要进一步探索和研究；但是，根据临床的观察和治疗研究，以及对临床治疗有效性调查，我们还是可以把许多临床现有的、以疼痛为主体、较为混淆病症和综合症常可以归类到肌筋膜疼痛触发点综合症或肌筋膜疼痛触发点的理念中去。从大的方面讲，例如：纤维性肌痛、纤维组织炎或肌炎、肌风湿病、肌筋膜炎或肌束膜炎、骨髓病、脊神经根炎、等；其实都与肌筋膜触发点有关。从局部的角度来谈，有很多骨科和神经科有关疼痛的综合症都可以与此挂钩，例如：颈、背、胸、腰、臀、四肢的骨骼、肌肉、关节的疼痛，都与肌筋膜疼痛触发点密切相关。从骨科疼痛综合征和神经痛范围来看，颈椎病、耳大神经痛或枕大神经痛、胸廓上口综合症、肩周炎、网球肘、等（包括了眩晕、头昏、偏头痛、失眠、焦虑、上肢和胸背部牵涉痛为症状的综合症）绝大对数是因为颈部肌肉和关节周围肌的疼痛触发点形成所致；它们可以匹配：最常见的是胸锁乳突肌、斜角肌、头夹肌和颈夹肌、斜方肌、枕下肌的肌筋膜触发点，和背部以及肩周及肩袖的肌肉触发点形成。在腰臀和下肢的疼痛综合症中也都可以找到相应肌的触发点综合症与它们匹配，如：腰肌劳损可以是髂腰肌和多裂肌的触发点、多裂肌和腰方肌的肌筋膜触发点常与过去认为的很多骨科和神经科疼痛的综合症有关，急性腰扭伤常因为这几块肌肉在外伤后的急性肌筋膜触发点形成；而且，在临床观察中，发现急性腰扭伤时还易造成臀肌的急性肌筋膜触发点。第三腰椎横突综合症其实是腰方肌和臀中肌的肌筋膜疼痛触发点、坐骨神经疼痛综合症其实就是犁状肌和臀大肌肌筋膜疼痛触发点，而且一些被诊断为腰椎间盘突出症的患者其实也仅仅是臀小肌肌筋膜触发点，或并发小腿部一些肌肉的肌筋膜触发点疼痛。有些疼痛综合症传统观点存在片面的认识，如：膝关节痛、跟痛症和第一跖趾关节炎、等，其实都是这些关节的周围肌肌筋膜触发点形成所致，因为这些肌肉所形成的肌筋膜疼痛触发点的牵涉痛在这些位置上。股四头肌的任何一块肌的肌筋膜触发点疼痛都有很强的膝关节牵涉痛，而且所有股部骨骼肌的肌筋膜触发点都在膝关节处有不同程度、不同部位的牵涉痛；跟痛症的跟部疼痛是墌方肌肌筋膜触发点的强烈牵涉痛；第一跖趾关节炎的疼痛是踇屈短肌和踇屈展肌肌筋膜触发点的牵涉痛；等等。对肌筋膜触发点的基础认识和临床观察和治疗的研究，以及大量的临床实例，使许多过去需要做手术的病症，只需要通过非手术的维创疗法就可以得到缓解和治愈，其实是病患者的福音，但是还决定于一个医师以什么态度和什么样思维方式去认识和对待事实、技术发展和病人需求。 从辩证唯物主义哲学的观点来看，临床医学家首先发现了痛性结节和肌肉束状痉挛（紧张带）这个事实，也就是说很多与运动系统疼痛有关的疾病或综合征均有这个痛性结节和紧张带，以及一系列与疼痛伴随的不同表现和体征；然后，通过摸索和尝试不同方式后，发现某一治疗可以更好地解除和除去这个痛性结节和松弛紧张带，同时可以缓解疼痛和消除了与这个疼痛伴随的症状和体征。接下来，才有对这个疼痛的发病机理、诊断和治疗机理的理论研究，其目的也是为了更好的诊断和治疗。因此，成功地治疗肌筋膜触发点（MTrP）疼痛首先重要的一点是找出所有引起疼痛的MTrPs。然后用现今常用的其中一个方法去除它们。然后采用必要辅助治疗方式来阻止MTrPs复活。所以，能否有效的治疗肌筋膜触发点的疼痛，明确地
按摩结合电刺激对盆底肌筋膜疼痛综合征的治疗效果研究
中国现代医生2019年2月第57卷第4期 CHINA MODERN DOCTOR Vol.57No.4February 2019 ·妇幼医学· 慢性盆腔痛发病原因复杂,涉及多个学科,是妇科常见的症候群,因各种功能性原因或器质性原因,造成骨盆及其他组织疼痛的疾病[1-2]。慢性盆腔痛呈非周期性特点,疼痛持续时间超过6个月,多见盆腔、前腹壁等部位。通常慢性盆腔痛原因涉及生殖、泌尿、消化等系统器官,近些年来由盆底肌肉和筋膜病变所造成的慢性盆腔痛则受到临床重点关注。盆底肌筋膜疼痛综合征是因盆底肌肉、筋膜所致,有高度敏感触发点,且疼痛会涉及骨盆、阴道、直肠、膀胱等部位[3-4]。目前对盆底肌筋膜疼痛综合征的治疗,多采取按摩、电刺激,效果较让人满意。通过本次研究报道,对盆底肌筋膜疼痛综合征患者采取按摩结合电刺激治疗,现报道如下。 1资料与方法1.1一般资料 选取在2018年5~8月期间于我院治疗的盆底肌筋膜疼痛综合征患者30例,患者经临床表现、病史、妇科查体及盆底表面肌电评估,确诊为盆底肌筋膜疼痛综合征;患者精神正常,自愿参加研究;排除生殖系统、泌尿系统、消化系统等疾病所致的疼痛;无恶性肿瘤引起的疼痛;患者存在盆底肌肉疼痛触发点及筋膜疼痛触发点;伴性生活史;近期内未接受其他治疗;年龄25~63岁,平均(33.23±4.71)岁;病程6~34个月,平均(23.58±2.86)个月;患者对本次研究知情,并签署知情同意书;本研究符合医院医学伦理委员会审批标准。 按摩结合电刺激对盆底肌筋膜疼痛综合征的治疗 效果研究 袁丽娜 江西省萍乡市妇幼保健院妇产科,江西萍乡 337000 [摘要]目的分析按摩结合电刺激对盆底肌筋膜疼痛综合征的治疗效果。方法选取2018年5~8月期间在我院治疗的盆底肌筋膜疼痛综合征患者30例,对患者采取按摩结合电刺激治疗,对比患者治疗前后疼痛程度及盆底表面肌电变化。结果30例患者治疗后总有效率为96.67%,治疗后腰部疼痛VAS 评分较治疗前明显降低,患者治疗后前静息、后静息平均波幅低于治疗前,快速收缩、10s 持续收缩平均波幅均高于治疗前,差异有统计学意义(P <0.05)。结论按摩结合电刺激治疗盆底肌筋膜疼痛综合征,患者疼痛程度明显减轻,盆底肌协调功能恢复,取得让人满意效果。 [关键词]盆底肌筋膜疼痛综合征;按摩;电刺激[中图分类号]R714.6 [文献标识码]B [文章编号]1673-9701(2019)04-0057-03 Therapeutic effect of massage combined with electrical stimulation on pelvic floor myofascial pain syndrome YUAN Li'na Department of Obstetrics and Gynecology,Pingxiang Maternal and Child Health Hospital in Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China [Abstract]Objective To analyze the therapeutic effect of massage combined with electrical stimulation on pelvic floor myofascial pain syndrome.Methods Thirty patients with pelvic floor myofascial pain syndrome treated in our hospital were selected from May to August 2018.The patients were treated with massage and electric stimulation to compare the degree of pain before and after treatment and the changes of sarcolemma surface electromyography.Results The total effective rate of 30patients after treatment was 96.67%.The VAS score of lumbar pain after treatment was significantly lower than that before treatment.The average amplitudes before and post resting after treatment were lower than those before treatment,and the average amplitudes of rapid contraction and continuous contraction of 10s after treatment were higher than those before treatment,and the differences were statistically significant(P <0.05).Conclusion Massage com?bined with electrical stimulation for the treatment of pelvic floor myofascial pain syndrome can significantly reduce the pain level of patients and restore the coordination function of pelvic floor muscles with satisfactory results.[Key words]Pelvic floor myofascial pain syndrome;Massage;Electrical stimulation 57