肺动脉血栓栓塞症的X线影像学诊断
?继续教育园地(危重病医学系列第28讲)?
作者单位:100037北京,中国医学科学院阜外心血管病医院
肺动脉血栓栓塞症的X 线影像学诊断
戴汝平 曹程
肺动脉血栓栓塞症(PTE )的临床症状、体征具有相当的不确定性,但如果临床医生对PTE 有较强的诊断意识,善于进行识别,结合临床症状、体征,并合理安排进一步的影像学检查可以协助明确诊断。胸部X 线平片常常是首选的初筛检查手段,多有异常表现,但缺乏特异性。肺动脉造影目前仍为PTE 诊断的“金标准”与参比方法。需注意该检查具有侵入性,费用较高,而且有时其征象亦难于解释。随着无创检查技术如CT 检查手段的日臻成熟,多数情况下已可明确诊断,故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。
一、PTE 的胸部X 线平片诊断
表现多缺乏特异性,通常包括:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;如果发生肺梗死,可有特征性影像,如尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE ,但在提供疑似PTE 线索和除外其他疾病方面,X 线胸片具有重要作用。
二、PTE 的肺动脉造影诊断
肺动脉造影(PAA )目前仍为PTE 诊断的“金标准”。选择性肺动脉造影是将导管先端放置主肺动脉或左右肺动脉,快速注入碘造影剂,行肺动脉影像记录。造影同时可以得到血液动力学资料,被公认为是PTE 诊断的金标准。肺动脉造影受到高度重视是因为它不仅是一个诊断过程,同时也是介入治疗的重要步骤,如机械消融或溶栓治疗,下腔静脉滤过器置入等。选择性肺动脉造影主要目的是:(1)疑难病例的诊断与鉴别诊断,如与动脉炎、原发肺动脉高压、肺动脉肿瘤等鉴别时;(2)拟作介入治疗或手术治疗者;(3)必须获得血液动力学资料时。
1.适应证与禁忌证:适应证:(1)同于常规肺动脉造影
适应证。(2)复杂病例鉴别诊断:CT 、MRI 及核素V/Q 不能明确诊断或鉴别诊断有困难的疑难病例。(3)慢性PTE 外科手术治疗前诊断需要。(4)急性2亚急性PTE 介入治疗。(5)需要血液动力学资料。禁忌证:同于常规肺动脉造影禁忌证。对于PTE 患者还应注意以下几点:(1)大量咯血,肺内有较多积血者。(2)严重肺功能不全,严重气憋2呼吸困难;严重缺氧2紫绀。(3)严重右心衰竭。心包2胸腔2腹腔大量积液影响影像分析者。(4)生命体征不稳定,低血压2休克状态者。(5)活动性血栓影响插管安全性。四肢2腔静脉2右心房
室有新鲜血栓,插管造影有可能使之脱落者。
2.PTE 肺动脉造影的征象:(1)肺动脉腔内充盈缺损,可
存在于各级血管,呈偏心性或向心性,可骑跨于分支的双开
口之上。贴壁的少量附壁血栓呈管壁的不规则增厚。(2)血管完全阻塞,呈圆杵状、杯口状、不规则斜坡状。(3)外周血管缺支,呈截断现象。(4)血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲。(5)肺灌注期呈楔形灌注缺损。(6)小循环时延长。
(7)肺动脉高压征象,中心肺动脉增宽,段以下分支变细,右
心增大。对于急性PTE 新鲜血栓与慢性PTE 的陈旧血栓造影征象的鉴别是困难的,相对鉴别要点如下:(1)急性PTE 征象:①腔内充盈缺损,其中双轨征是新鲜血栓的典型征象,电影检查呈现漂浮征是其特点;②血管完全阻塞,新鲜血栓的完全梗阻可呈不规则杵状、杯口状,血管径稍增粗;③肺灌注期呈规则的楔形灌注缺损、伴出血、渗出、水肿、胸腔积液等。
(2)慢性PTE 征象:①血管壁的不规则增厚,②管腔呈不同
程度狭窄,或③完全闭塞,管腔稍变细,④血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲,⑤陈旧性肺梗塞,⑥肺动脉高压征象。
急性与慢性PTE 影像学征象大多是相对的,应根据临床病史、实验室检查提供的重要依据结合影像诊断做出评价。新鲜血栓与陈旧血栓常常同时存在,为鉴别带来困难。
3.肺动脉造影诊断PTE 的评价:肺动脉造影诊断PTE 的
敏感性及特异性均在96%以上,在PTE 临床诊断上始终是“金标准”,是最终的依据。肺动脉造影阴性结果,临床不治疗是安全的。肺动脉导管检查可以获得准确的血液动力学资料。肺动脉造影及诊断是PTE 介入治疗的必要步骤。肺动脉造影是有创检查,肺动脉造影技术条件要求高(包括设备、导管技术),因此,未能作到广泛的应用。肺动脉造影检查大约有6%并发症,0.5%的死亡率,对于急性PTE ,病人处于紧急状态下,此项检查几乎不可能实现。碘过敏者、重度心、肝、肾脏功能不全者为禁忌证,应用受到限制。
三、肺动脉血栓栓塞症的CT 诊断
1970s 年代CT 应用于临床,但是,由于普通CT 扫描时间
长(4～5秒),影响了对肺动脉血栓栓塞症(PTE )的诊断检查,早年虽有报告,但是临床不能推广应用。1989年开发螺旋CT (SCT ),至1995年达到亚秒级扫描技术,CT 血管造影实现了可以观察肺动脉,对PTE 诊断成为可能。1998年多层螺旋CT (MSCT )的出现,容积扫描速度及成像速度明显提高,使
CT 的临床应用扩展到心血管系统。从而,使我们有可能重
新评价传统的诊断检查方法,并且有可能制定出一套准确、无创、简单易行、经济并能广泛应用的影像学诊断方法,以保证临床对PTE 及时做出正确的诊断。
PTE的CT诊断主要应用螺旋CT(SCT)及多层螺旋CT (MSCT),前者360度扫描速度≤1秒;后者360度扫描速度≤015秒,可以达到CT肺动脉血管造影(CTPA)的图像质量要求,确保PTE的CT诊断。另外,电子束CT(E BCT)扫描速度更快,仅为011秒,可以得到优质的心血管横断图像,同时,E BCT电影检查,可以进一步评价右心功能;E BCT血流检查,可以评价肺动脉血流灌注,在PTE诊断中有其突出的优点。
PTE的CT诊断主要依靠CT肺动脉造影,简称CTPA(即螺旋CTPA及电子束CTPA),其主要作用包括:(1)CTPA可以直接显示主肺动脉至肺段血管管腔,对腔内血栓部位、形态、范围、血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示。对PTE做出正确诊断,用以指导治疗及评价治疗效果。(2)CT可以很好地鉴别胸肺疾病。(3)电子束CT的电影序列可以评价右心室功能;血流检查,可以评价肺动脉血流灌注。
1.CTPA检查病例选择:任何一项检查方法都有其相应的适应证及禁忌证,在临床应用中,医生从病人实际出发进行认定。(1)急症患者:急性呼吸困难、胸痛、咯血、心电图呈SⅠ′QⅡTⅢ;电轴右偏等右心负荷增重表现。只要生命指标平稳,应立即作CTPA检查(包括SCT,MSCT,E BCT),可作为一线筛选方法。因为CTPA征象正确率高,根据诊断结果可以决定治疗方案。(2)亚急性患者:呼吸困难、胸痛、咯血、心电图呈SⅠQⅡTⅢ;电轴右偏等右心负荷增重表现。普通X检查有肺纹理分布不均。应作CTPA检查(包括SCT,MSCT, E BCT),可作为二线筛选方法,根据诊断结果可以决定治疗方案。(3)慢性患者:劳力性呼吸困难,心电图肺性P波、电轴右偏右室肥厚等右心负荷增重表现。普通X检查有肺纹理分布不均、肺动脉高压征象或核素V/Q检查不匹配。应作CTPA检查(包括SCT,MSCT,E BCT),因为CTPA征象正确率高,可以纠正核素的假阴性、假阳性,做出准确鉴别诊断。
(4)选择治疗方案,评价治疗效果:CTPA及三维重建可以做出PTE正确分型诊断,即中央型、边缘型或混合型,根据诊断结果可以决定治疗方案。如慢性中央型PTE可以手术治疗。CTPA属于无创性检查方法,患者容易接受,用以定期评价治疗效果。(5)鉴别诊断目的:CTPA对于肺血管病、原发性肺动脉肿瘤都有重要鉴别诊断价值。(6)胸肺疾病诊断与鉴别诊断:CT诊断对于胸肺疾患的鉴别,有重要价值。若要观察相应的肺实质改变,可以采用高分辨CT扫描(层厚1mm,平扫),以提高诊断质量。(7)评价右心功能:电子束CT的电影序列可以评价右心室功能;血流检查,可以评价肺动脉血流灌注。(8)禁忌证:碘过敏者;生命体征不稳定;大咯血;严重心功能不全;严重肝、肾功能不全。
2.PTE的CTPA征象:CTPA提高了CT的空间分辨率,因此,对肺段以上肺动脉可以清楚显示,对腔内血栓可以做出准确诊断。亚分段肺动脉由于管腔较细,对腔内充盈缺损的认征有困难,有的患者下叶背段的亚分段较粗大,有可能分辨腔内小充盈缺损。肺动脉血管腔内充盈缺损是PTE诊断的主要依据,称为直接征象;由PTE引起的继发改变称为间接征象,两者经CTPA检查均可检出。(1)栓塞的直接征象:在纵隔窗可以观察到增强肺动脉中栓子形成的充盈缺损、管腔狭窄及梗阻。①管腔充盈缺损:依栓子大小、新鲜或陈旧程度的不同,可表现为中心的、偏心的或附壁的充盈缺损,造成管腔不同程度的狭细。②管腔完全性梗阻:管腔被栓子完全阻塞呈杯口状、不规则的圆杵状或斜坡状。血管完全阻塞,很难判断血栓的新旧程度,但新鲜的PTE其梗阻血管直径较正常饱满,而慢性血栓梗阻血管直径较正常时变细。③轨道征:管腔中心的充盈缺损,E BCT电影检查,可以见到血栓在腔内的飘动,为新鲜血栓塞征象。④管壁不规则:发生栓塞的血管管壁不规则增厚,为附壁的血栓,是慢性PTE征象。⑤血栓钙化:为慢性PTE征象。(2)栓塞的间接征象:指PTE造成肺组织、心脏特别是右室和体、肺循环的继发改变。在软组织窗或肺窗观察。①“马赛克”征:血管栓塞造成区域性血流灌注减少,与正常或过度灌注区形成明显密度差,称为“马赛克”征。为非特异征象。②肺梗死,基底靠近胸膜,尖端指向肺门的三角形阴影。可以中心溶解呈含液、气空腔。陈旧肺梗死可形成斑片瘢痕或索条影。③胸腔积液,多发生于肺梗死同侧。右心功能不全的胸腔积液,多首先发生于右侧胸腔。④主肺动脉或左、右肺动脉扩张,可以表现为不均匀分布。⑤右心房扩大,右心室壁肥厚、心腔扩大。如果发生右心功能衰竭,则可见不同程度的心包积液、腔静脉扩张和胸腔积液。(3)肺动脉高压征象:肺动脉高压是PTE的继发改变。①主肺动脉和/或左、右肺动脉扩张。相比肺段以下血管变细。②右心室增大。表现为壁增厚、心腔扩大,以流出道改变出现的更早、更典型,呈室壁增厚。
3.PTE的CTPA诊断检查的评价:(1)CTPA诊断PTE的敏感性与特异性:CTPA与“金标准”肺动脉造影比较,对PTE 诊断的敏感性平均为90%(70%～100%),特异性平均为92%(76%～100%)。(2)CTPA属无创检查,除碘过敏外,几乎没有绝对禁忌证。E BCT及MSCT容积扫描时间短,有利于重症、急诊、老人检查。(3)CTPA检查对于胸肺疾患鉴别诊断有重要价值。较好纠正核素检查的假阳性、假阴性。
(4)以价格/效应比值、最低死亡率作为评价参数,SCTPA+超声多普勒下肢深静脉检查,是PTE最佳检查手段。是临床较为理想的二线检查方法,以致成为一线检查选择。MS CTPA 还有一个优点,在进行完胸部扫描之后即可通过对腹部,盆腔,和下肢的连续扫描来显示盆腔和肢体的静脉血栓。这个过程并不需要追加造影剂,只需在原来的基础上延长数分钟。应用此技术,能在进行CTPA的同时进行CT静脉造影(CT V),一方面可协助寻找栓子的来源,另一方面能在CTPA 检查阴性时证明是否存在深静脉血栓(DVT)。
思考题:
1.简述肺动脉血栓栓塞症肺动脉造影检查的适应证和禁
忌证。
2.简述肺动脉血栓栓塞症CTPA检查的直接征象和间接
征象。(收稿日期:2003201230)
(本文编辑:高健)
肺动脉栓塞综述
肺动脉栓塞的诊断新进展 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，二者在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，统称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 静脉血栓栓塞症在老年人和具有心肺基础病患者身上更常表现为肺栓塞，而不是深静脉血栓形成。在欧美等西方国家，肺栓塞是除心肌梗死和脑卒中外的第三大致死性血管性疾病[2]。根据流行病学模型估计[3]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例；其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%[4]。 PE可以没有症状，有时偶然发现并得以确诊；约10%或更多的有症状性肺栓塞是突发、致死性的，另有5%的患者在治疗期间死亡；约1/3的患者遗留有一些症状，2%的患者由未治愈的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。肺栓塞的诊断应从辅助检查前评估临床可能性开始，包括是否存在肺栓塞的危险因素，由有经验的临床医师评价症状和体征是否典型。临床评估通常不能排除肺栓塞，但可以指导诊断性检查的选择，从而协助肺栓塞可能的诊断，并为是否存在深静脉血栓形成的证据。 1、危险因素 早期相关危险因素的识别是肺动脉栓塞的基础，对具有高危因素的住院患者进行预防措施能够很大程度地减少肺栓塞的发生。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是VTE的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是VTE公认的易患因素。随着研究的深入，新的易患因素被不断发现：VTE作为心血管疾病的一部分，与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院患者VTE 风险显着增高；体外受精进一步增加妊娠相关VTE的风险，尤其妊娠初期3个月；感染是住院期间VTE的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。常见易患因素见表1[5]。
肺动脉血栓栓塞症的X线影像学诊断
?继续教育园地(危重病医学系列第28讲)? 作者单位:100037北京,中国医学科学院阜外心血管病医院 肺动脉血栓栓塞症的X 线影像学诊断 戴汝平 曹程 肺动脉血栓栓塞症(PTE )的临床症状、体征具有相当的不确定性,但如果临床医生对PTE 有较强的诊断意识,善于进行识别,结合临床症状、体征,并合理安排进一步的影像学检查可以协助明确诊断。胸部X 线平片常常是首选的初筛检查手段,多有异常表现,但缺乏特异性。肺动脉造影目前仍为PTE 诊断的“金标准”与参比方法。需注意该检查具有侵入性,费用较高,而且有时其征象亦难于解释。随着无创检查技术如CT 检查手段的日臻成熟,多数情况下已可明确诊断,故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。 一、PTE 的胸部X 线平片诊断 表现多缺乏特异性,通常包括:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;如果发生肺梗死,可有特征性影像,如尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE ,但在提供疑似PTE 线索和除外其他疾病方面,X 线胸片具有重要作用。 二、PTE 的肺动脉造影诊断 肺动脉造影(PAA )目前仍为PTE 诊断的“金标准”。选择性肺动脉造影是将导管先端放置主肺动脉或左右肺动脉,快速注入碘造影剂,行肺动脉影像记录。造影同时可以得到血液动力学资料,被公认为是PTE 诊断的金标准。肺动脉造影受到高度重视是因为它不仅是一个诊断过程,同时也是介入治疗的重要步骤,如机械消融或溶栓治疗,下腔静脉滤过器置入等。选择性肺动脉造影主要目的是:(1)疑难病例的诊断与鉴别诊断,如与动脉炎、原发肺动脉高压、肺动脉肿瘤等鉴别时;(2)拟作介入治疗或手术治疗者;(3)必须获得血液动力学资料时。 1.适应证与禁忌证:适应证:(1)同于常规肺动脉造影 适应证。(2)复杂病例鉴别诊断:CT 、MRI 及核素V/Q 不能明确诊断或鉴别诊断有困难的疑难病例。(3)慢性PTE 外科手术治疗前诊断需要。(4)急性2亚急性PTE 介入治疗。(5)需要血液动力学资料。禁忌证:同于常规肺动脉造影禁忌证。对于PTE 患者还应注意以下几点:(1)大量咯血,肺内有较多积血者。(2)严重肺功能不全,严重气憋2呼吸困难;严重缺氧2紫绀。(3)严重右心衰竭。心包2胸腔2腹腔大量积液影响影像分析者。(4)生命体征不稳定,低血压2休克状态者。(5)活动性血栓影响插管安全性。四肢2腔静脉2右心房 室有新鲜血栓,插管造影有可能使之脱落者。 2.PTE 肺动脉造影的征象:(1)肺动脉腔内充盈缺损,可 存在于各级血管,呈偏心性或向心性,可骑跨于分支的双开 口之上。贴壁的少量附壁血栓呈管壁的不规则增厚。(2)血管完全阻塞,呈圆杵状、杯口状、不规则斜坡状。(3)外周血管缺支,呈截断现象。(4)血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲。(5)肺灌注期呈楔形灌注缺损。(6)小循环时延长。 (7)肺动脉高压征象,中心肺动脉增宽,段以下分支变细,右 心增大。对于急性PTE 新鲜血栓与慢性PTE 的陈旧血栓造影征象的鉴别是困难的,相对鉴别要点如下:(1)急性PTE 征象:①腔内充盈缺损,其中双轨征是新鲜血栓的典型征象,电影检查呈现漂浮征是其特点;②血管完全阻塞,新鲜血栓的完全梗阻可呈不规则杵状、杯口状,血管径稍增粗;③肺灌注期呈规则的楔形灌注缺损、伴出血、渗出、水肿、胸腔积液等。 (2)慢性PTE 征象:①血管壁的不规则增厚,②管腔呈不同 程度狭窄,或③完全闭塞,管腔稍变细,④血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲,⑤陈旧性肺梗塞,⑥肺动脉高压征象。 急性与慢性PTE 影像学征象大多是相对的,应根据临床病史、实验室检查提供的重要依据结合影像诊断做出评价。新鲜血栓与陈旧血栓常常同时存在,为鉴别带来困难。 3.肺动脉造影诊断PTE 的评价:肺动脉造影诊断PTE 的 敏感性及特异性均在96%以上,在PTE 临床诊断上始终是“金标准”,是最终的依据。肺动脉造影阴性结果,临床不治疗是安全的。肺动脉导管检查可以获得准确的血液动力学资料。肺动脉造影及诊断是PTE 介入治疗的必要步骤。肺动脉造影是有创检查,肺动脉造影技术条件要求高(包括设备、导管技术),因此,未能作到广泛的应用。肺动脉造影检查大约有6%并发症,0.5%的死亡率,对于急性PTE ,病人处于紧急状态下,此项检查几乎不可能实现。碘过敏者、重度心、肝、肾脏功能不全者为禁忌证,应用受到限制。 三、肺动脉血栓栓塞症的CT 诊断 1970s 年代CT 应用于临床,但是,由于普通CT 扫描时间 长(4～5秒),影响了对肺动脉血栓栓塞症(PTE )的诊断检查,早年虽有报告,但是临床不能推广应用。1989年开发螺旋CT (SCT ),至1995年达到亚秒级扫描技术,CT 血管造影实现了可以观察肺动脉,对PTE 诊断成为可能。1998年多层螺旋CT (MSCT )的出现,容积扫描速度及成像速度明显提高,使 CT 的临床应用扩展到心血管系统。从而,使我们有可能重 新评价传统的诊断检查方法,并且有可能制定出一套准确、无创、简单易行、经济并能广泛应用的影像学诊断方法,以保证临床对PTE 及时做出正确的诊断。
2021年急性肺栓塞诊断和治疗(全文)
2021年急性肺栓塞诊断和治疗（全文） 摘要 急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1－2］。由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，＜70％的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。 1 急性PE的诊断和危险分层
1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。笔者中心常采用Wells评分进行评估。在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。D－二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D－二聚体升高。其阴性结果可基本排除PE。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。肺动脉CT血管成像（CTA）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫描。当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能性预测，见图1。
肺动脉栓塞的影像学诊断
肺动脉栓塞的影像学诊断 首都医科大学附属北京安贞医院 吕飙 写在课前的话 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。临床表 现多种多样，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的 临床症状有呼吸困难、胸痛、咯 血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患 的PE 患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、 晕厥或胸痛，可发生休克或猝死。 一、 肺动脉栓塞的定义 肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合 征。本病的发病率 高，起病较急，对于急性的病人来说，死亡过程较快。如果是慢性的反复 的肺动脉栓塞可以引起慢性肺动脉 高压。 目前公认的首位的病因是盆腔和下肢深静脉血栓形 成，约占2/3左右。其他的栓子来源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或气栓。 二、 流行病学特点 肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性， 因此临床上非常容易误诊和漏诊。 以美国为例， 每年发病人数为 30万?60万，每年死亡人数10?20万。近年来我国对本病的认识逐渐加 深。我国肺栓塞 协作组 40家医院统计的肺栓塞病例数比 90年代增加将近10倍，安贞医院 的统计从2002年?2007年病例 总数为700多例，平均每年118例。肺动脉栓塞及时的诊断、 有效的治疗可以明显的降低死亡率。 检查方法我们怎么选择才能是最理想的? 思考 肺动脉血栓栓塞是一个发病率较高、 容易漏误诊的疾病, 其是近年来影像学技术的发展为本病的诊断提供了很大的帮助， 检查方法较多，尤 这么多的影像学
三、肺栓塞的诊断方法 (一)非影像学检查 1.D-二聚体 对于怀疑肺栓塞的门急诊病人，D-二聚体的检查结果如果小于500 g/L ,基本上可以除外肺栓塞，如果大于500卩g/L应该安排进一步的检查。 D-二聚体诊断的局限性并不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等疾病都可以 造成D-二聚体增高。从临床角度来讲，结果为阴性时有助于排除肺栓塞的诊断，单纯的D- 二聚体阳性结果对肺栓塞的诊断意义不大。 2.心电图检查 心电图检查的特异性较差，70%^上的肺栓塞病人可表现为心电图异常，而多数在发病后当时即刻出 现，并且呈一个动态性变化，所以临床上观察到心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更 大的意义。但是心电图没有异常仅能够说明肺栓塞的可能性较小，但是绝不能完全除外肺栓塞的可能性。 (二)影像学检查 1.X平片 (1)区域性肺纹理稀疏和肺纹理消失。 (2)对于伴有肺动脉高压的病人会发现右下肺动脉宽，肺动脉段突出，这个表现在临床上的发生率 约为20% (3 )右心室的扩大。 (4)对于伴发肺梗死的病人或有肺部反应性炎性渗出的病人，能看到肺部炎性浸润的阴影，这个比 例将近1/3。 (5)如果患 侧的膈肌抬高，往往代表肺组织的容积有一定的缩小，这个比例约60% (6)少数病人还可以伴有胸腔积液，陈旧的反复发作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚 (7)至少有30%^上的肺栓塞病人平片的表现可以完全正常。 2.超声心动图
肺栓塞(20200517215713)
1肺栓塞不包括 A .肺血栓栓塞症 B ?脂肪栓塞综合征 C .羊水栓塞 D .空气栓塞 E.深部静脉血栓形成 正确答案:E 2. 肺血栓栓塞症是 A ?肺栓塞最常见的类型 B .来自动脉系统或左心的血栓栓塞肺动脉或其分支 C ?以呼吸功能亢进为主要临床表现 D ?有冠状动脉循环功能障碍 E.可引起心肌梗死 正确答案:A 3. 肺血栓栓塞症危险因素 A ?和羊水栓塞有一样的危险因素 B ?包括任何可以导致动脉血液淤滞的因素 C ?包括原发性和继发型两类 D ?原发性危险因素由先天发育不良引起 E.继发型因素不能单独存在 正确答案:C 4. 引起肺血栓栓塞症的血栓几乎不来自 A ?下腔静脉径路 B .上腔静脉径路 C .左心腔 D .右心腔 E.下肢深静脉 正确答案:C 5. 肺动脉栓塞更易发生于 A .右侧和下肺叶 B .左侧和下肺叶 C .右侧和上肺叶 D .左侧和上肺叶 E.全肺
正确答案:A
6?以下哪项对肺血栓栓塞症发病过程和预后没有重要影响A .栓子大小和数量 B .是否同时存在其他心肺疾病 C .个体反应的差异 D .血栓溶解的快慢 E.患者的肺活量 正确答案:E 7. 以下哪项不是肺血栓栓塞症常见症状 A .不明原因呼吸困难 B .晕厥 C .咳嗽 D .心绞痛 E.胸痛 正确答案:D 8. 以下哪项不是肺血栓栓塞症体征 A .发绀 B .肺部湿啰音 C .心动过速 D .颈静脉充盈或异常波动 E.频发提前收缩 正确答案:E 9?疑诊肺血栓栓塞症时不需要进行的检查是 A . X线胸片 B .心电图 C .肺活检 D .血浆D-二聚体 E.下肢深静脉超声 正确答案:C 10.冠心病导致心梗与肺栓塞的区别 A .心电图改变 B .胸闷 C .胸痛 D .心电图心肌缺血样改变
肺栓塞诊断标准
肺栓塞诊断标准 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环 障碍的一组疾病或临床综合征的总称，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE是PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说的PE即指PTE。有资料显示，在西方国家PTE的年发病率约为50/10万，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年来已经发生彻底改变。虽然我国目前尚无PTE准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因的第四位。 PTE不仅发病率高，而且未经治疗的PTE的病死率为25-30%，同时由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，临床医生对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高。由此可见PTE对人类健康构成了极大威胁。因此，采取有效的方法早期诊断PTE具有非常重要的意义。现就PTE的诊断现状与进展做如下综述。 诊断程序与诊断措施 PTE的临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序通常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。 （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 对于有创伤、手术、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口服避孕药等血栓形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的情况下，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的证据。
肺动脉血栓栓塞的危害
肺动脉血栓栓塞的危害 1、肺动脉血栓栓塞的危害 1.1、致死率高 急性脑血栓发病突然,常使人猝不及防,恶化较快,假如在短时间内得不到正确治疗,将会有生命危险。 1.2、并发症多 脑血栓急性期和恢复期容易出现各种并发症,其中吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、吞咽困难所致营养不良等可明显增加不良预后的风险。 1.3、复发率高 脑血栓治愈后,往往会不定时复发,像一颗定时炸弹,时刻威胁着患者的生命安全。 1.4、致残率高 急性脑血栓患者治疗后,往往会留有一定程度的后遗症。偏瘫、偏盲、失语等,让患者失去生活自理能力,痛不欲生。 2、肺栓塞的原因 2.1、年龄和性别 根据尸检资料显示,肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升,因此,临床上肺栓塞患者多是50岁以上的老年人,百分之九十致死性肺栓塞也多发生在50岁以上。研究还发现,20～39岁之间的女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。
2.2、血栓性静脉炎或静脉曲张 百分之六十的下肢深静脉血栓者可并发肺栓塞。血栓脱落即可通过大静脉达到肺动脉,引发肺栓塞。 2.3、心肺疾病 慢性心肺疾病是肺栓塞的主要危险因素,百分之四十的肺栓塞患者同时有心肺疾病。根据一份对900余例连续尸检资料显示,发生肺段动脉以上较大血栓堵塞者占11%,说明现阶段心肺疾病并发血栓栓塞者并不少见,需引起人们的重视。 2.4、创伤或手术 肺栓塞并发于外科或外伤者约占百分之四十三,其中尸检结果显示,胫骨骨折者占百分之四十五,骨盆骨折占百分之二十七,脊柱骨折占百分之十四。 3、常见的肺栓塞检查 3.1、螺旋CT：PE的直接征象为半月形、环形充盈缺损、完全梗阻及轨道征,间接征象为主肺动脉、左、右肺动脉扩张,血管断面细小、缺失,马赛克征,肺梗死灶,胸膜改变等。 3.2、超声心动图：经胸与经食管二维超声心动图检查能间接或直接提示肺栓塞。直接征象：右心血栓可有两种类型：活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。间接征象：肺动脉压增高及其引起的右心阻力负荷增加的表现。 3.3、肺动脉造影：肺动脉造影为肺栓塞诊断的金标准,辅以局部放大和斜位照片后,可以显示直径为0畅5mm血管内的栓子。在栓塞
肺动脉栓塞影像学表现及诊断价值
作者简介:李建生(1965-),男,宁夏银川市人,第四军医大学医疗系毕业,硕士学位,主治医师,发表论著10余篇,研究方向CT 诊断。 ?综述?Review 肺动脉栓塞影像学表现及诊断价值 Imaging Findings of Pulmonary Embolism and its Diagnostic Value 李建生综述1,毛松寿审校2 (1兰州军区总医院影像诊断科,甘肃 兰州 730050;2第四军医大学西京医院放射科) [中图分类号] R563.5;R 445 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1671(2000)09-0566-03 在北美和欧洲深静脉栓塞(DV T )和肺动脉栓塞(P E )是最常见的心肺疾病之一。在美国,肺栓塞的死亡率男性比女性高,非白种人比白种人高,是第三位常见的心肺疾病[1]。美国1975年统计每年超过15万人死于急性肺栓塞,60多万人有症状性肺栓塞。1985年资料每年诊断肺栓塞的病人12万,1982年资料每年死亡超过3万人,肺栓塞病人如能及时做出诊断并给予治疗,其死亡率仅7%,反之约40%的病人死亡 [1,2] 。因此诊断的及 时、准确与否常常决定肺栓塞病人能否及早接受抗凝治疗。在肺栓塞诊断中,常用的影像方法有(1)胸部X 线平片;(2)放射性核素检查;(3)超声检查;(4)肺动脉造影;(5)CT 扫描;(6)磁共振成像。1 胸部X 线平片 由于引力影响,栓塞常见于两肺下叶,右侧比左侧多见。给予正侧位摄片。(1)急性肺栓塞的病人,肺动脉高压一般于发病后24h 内出现,平片上表现为肺动脉扩张及肺门影增大,少数发生急性肺心病的则出现右房扩大,奇静脉可因压力增高而显影。(2)由于栓塞叶肺动脉近端扩张,而远端周围血管减少,造成肺血减少,肺野透亮度增加,在平片上称肺少血征,或W est-er mark 氏征象。此时与对侧肺相比,则有对侧血流增加征象。(3)由于肺外周小梗死灶位于胸膜下或梗死引起“典型的”楔状实变与胸膜相连,引起胸膜下纤维蛋白反应,导致胸腔积液。平片上,可见一侧胸腔积液。(4)肺栓塞致病叶肺体积减少,引起病侧膈肌抬高,或叶间裂位置移动。(5)肺栓塞可引起外周肺反复出血水肿或梗死性肺炎,可见“典型的”楔形实变,尖端指向肺门。出血水肿形成的阴影在10d 之内可吸收[3,4]。肺栓塞胸部平片无特异性,敏感性较低,许多其它胸部疾病也可或多或少出现上述征象,但胸片正常的,仍不能除外有肺栓塞的可能。肺栓塞需要其他方法进一步诊断。常规胸片的检查不应放弃,尤其在考虑鉴别诊断,临床随访观察及评估肺通气、灌注扫描结果时。2 超声检查 肺动脉栓塞(PE)主要是来源下肢近侧静脉,在最初表现有临床肺栓塞的病人中,70%的病人静脉造影时发现留有血栓,非损伤性检查中50%的病人得出有深静脉血栓(DV T )的阳性 结果,故肺栓塞可视为下肢深静脉血栓的一种并发症;尽管PE 最常见来源于下肢DV T ,但有12%的DV T 来源于上肢静脉。现在静脉多普勒超声检查在许多DV T 的检测方法中是一个可选择的方法。W hite et al 等通过研究报告,认为静脉多普勒超声对于近侧静脉DV T 包括股静脉至 静脉的检测有95%的协同 敏感性和99%的协同特异性。静脉多普勒超声是非创伤性检查,易于接受,与其他技术相比花费时间少[6]。但静脉超声多普勒对外侧腓肠深静脉及其分支血栓检出率不高,但可提高探测腓肠深静脉的准确性[7]。所以超声是目前探测DV T 最强检查方法[8],当下肢DV T 临床表现明显而超声正常时,应做下肢静脉造影。另外,近两三年来,采用B 型超声心动图描记术,经食管或气管放置探头,直接探测肺动脉栓子的部位,取得了一定的效果,但由于这一技术敏感性较低(21%～50%),所以对肺栓塞的检测准确性受到限制[5]。3 核医学在P E 诊断中的应用 核医学方法和主要的灌注肺扫描(常常与肺通气扫描方法相联系)在30年后的今天仍然在诊断肺栓塞中发挥主要作用。通过精确的统计方法分析,国际研究机构已经认可,在肺栓塞的诊断和随访,以及在减少临床不确定性、指导治疗、降低检查费用等方面核医学有明显效果[10]。灌注扫描即通过静脉注入2～5mCi T c 标记的微粒(微球或人血白蛋白的聚合颗粒)。微球直径一般是10～100um ,随血液经右心然后分布到两肺,当肺动脉阻塞狭窄时,相应供血区域的放射活性降低。灌注扫描结果正常可以排除PE ,但结果异常,并不能诊断P E 。对后者使用通气扫描来提高其特异性。通气扫描是让病人吸入放射性气体(如133X e)或气溶胶(99mT c-植酸钠)或以同位素标记的固定颗粒,利用其沉积于肺泡内不再呼出的特性,通过体外显象显示肺的放射性分布,从而反映气道的通畅情况,PE 扫描典型表现是病灶局部血流灌注缺失,而通气正常或接近正常。对于患有心肺疾病或心脏功能障碍者不宜用核医学方法[9,11,12]。 根据P IOP ED 标准[9]:高度可疑者患有PE 的可能性为88%,中度可疑者P E 的可能性为33%;低度可疑者排除P E 诊断的可能性占84%;接近正常的有96%的把握可以排除P E;正常者可以完全排除PE 。因此通气灌注扫描作为筛查方法,具有高度敏感性,但特异性差。核医学方法主要限制在于有高百分
肺动脉栓塞的影像学诊断
首都医科大学附属北京安贞医院吕飙 写在课前的话 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。临床表现多种多样，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的 临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患 的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛，可发生休克或猝死。 一、肺动脉栓塞的定义 肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合 征。本病的发病率高，起病较急，对于急性的病人来说，死亡过程较快。如果是慢性的反复 的肺动脉栓塞可以引起慢性肺动脉高压。目前公认的首位的病因是盆腔和下肢深静脉血栓形 成，约占2/3左右。其他的栓子来源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或气栓。 二、流行病学特点 肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，因此临床上非常容易误诊和漏诊。以美国为例， 每年发病人数为30万～60万，每年死亡人数10～20万。近年来我国对本病的认识逐渐加 深。我国肺栓塞协作组40家医院统计的肺栓塞病例数比90年代增加将近10倍，安贞医院 的统计从2002年～2007年病例总数为700多例，平均每年118例。肺动脉栓塞及时的诊断、 有效的治疗可以明显的降低死亡率。 肺动脉血栓栓塞是一个发病率较高、容易漏误诊的疾病，检查方法较多，尤其是近年来影像学技术的发展为本病的诊断提供了很大的帮助，这么多的影像学 检查方法我们怎么选择才能是最理想的？
三、肺栓塞的诊断方法 （一）非影像学检查 1.D-二聚体 对于怀疑肺栓塞的门急诊病人，D-二聚体的检查结果如果小于500 μg/L，基本上可以除外肺栓塞，如果大于500 μg/L应该安排进一步的检查。D-二聚体诊断的局限性并不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等疾病都可以造成D-二聚体增高。从临床角度来讲，结果为阴性时有助于排除肺栓塞的诊断，单纯的D-二聚体阳性结果对肺栓塞的诊断意义不大。 2.心电图检查 心电图检查的特异性较差，70%以上的肺栓塞病人可表现为心电图异常，而多数在发病后当时即刻出现，并且呈一个动态性变化，所以临床上观察到心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大的意义。但是心电图没有异常仅能够说明肺栓塞的可能性较小，但是绝不能完全除外肺栓塞的可能性。 （二）影像学检查 1.X平片 （1）区域性肺纹理稀疏和肺纹理消失。 （2）对于伴有肺动脉高压的病人会发现右下肺动脉宽，肺动脉段突出，这个表现在临床上的发生率约为20%。 （3）右心室的扩大。 （4）对于伴发肺梗死的病人或有肺部反应性炎性渗出的病人，能看到肺部炎性浸润的阴影，这个比例将近1/3。 （5）如果患侧的膈肌抬高，往往代表肺组织的容积有一定的缩小，这个比例约60%。 （6）少数病人还可以伴有胸腔积液，陈旧的反复发作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚 （7）至少有30%以上的肺栓塞病人平片的表现可以完全正常。 2.超声心动图
肺栓塞的影像学检查方法
肺栓塞的影像学检查方法 写在课前的话 近年来随着影像学技术和方法学研究的进展的，使得多种影像学技术在肺动脉栓塞诊断中的地位逐步趋于程式化和标准化，对肺动脉栓塞影像学检查的方法选择也成为现今的一个热门研究课题。通过本课件的学习，学员将能了解肺栓塞诊断的各种方法，掌握不同方法的适用范围以及优缺点。 一、流行病学 肺栓塞临床症状和体征缺乏特异性，临床上容易误、漏诊。在美国每年发病人数是30～60万，因本病死亡的人数＞10万。我国肺栓塞协作组统计40家医院的肺栓塞病例数，比90年代增加了近10倍。安贞医院2002-2008年病例数近千例，平均每年百例以上，且为逐年上升的趋势。及时诊断加正确的治疗，可大大降低致残率和死亡率。 诊断肺栓塞常用的检查方法有十几种；不同检查方法的优点和缺点各有哪些呢？ 哪些属于有创检查，哪些是无创的？哪些是可以确诊，哪些只能作为参考呢？ 二、检查方法 肺栓塞的检查方法有：D-二聚体检测、心电图、胸片、超声心动图、放射性核素肺通气/灌注显像、肺动脉造影、CT 肺动脉成像（CTPA ）、磁共振肺动脉成像（MRI 、MRPA 、MRPP ）。 （一）D-二聚体 对于怀疑PE 的门急诊病人，D-二聚体<500μg/L 者可除外PE ，>500μg/L 者应安排进一步检查。该指标比较敏感。D-二聚体诊断肺栓塞的局限性是其特异性不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等都可造成D- 二聚体增高，其阴性结果有助于排除诊断,结果为阳性时则必须除外上述疾病才有意义。 （二）心电图
70% 以上的肺栓塞病人可表现有心电图异常, 且多在发病后即刻出现, 但其表现缺乏特异性。其用于肺栓塞诊断的意义在于它的动态变化上——观察到心电图的动态改变较 之静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大意义。心电图无异常仅 说明本病的可能性相对较小，但不能除外本病。 （三）胸部X线平片 胸部X线平片为可供参考的筛选手段，阳性表现几率小，敏感 性、特异性均较差，不能直接显示肺动脉栓塞，只能提示非特异性 的间接征象，如：肺门增大、肺门结构不对称、区域性肺纹理减少， 甚至伴有梗死性肺内阴影、胸腔积液等。 （四）超声心动图 肺栓塞时可以发现右心室壁局部运动幅度降低、右心室和(或) 右心房扩大、三尖瓣返流以及室间隔运动异常、肺动脉干增宽等，这些征象均可提示肺动脉高压、右心室高负荷（非直接征象）。经胸的超声心动图可用于诊断肺动脉主干的栓塞，经食道超声（TEE）对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度明显提高，除可诊断主肺动脉、左右肺动脉主干的栓塞以外、对肺叶动脉主干近段的栓塞也有直接的诊断意义。由于只能提供部分的直接诊断信息，因此不能作为肺栓塞的确定诊断指标。 （五）肺通气/灌注显像 关于肺通气/灌注显像诊断肺栓塞，说法错误的是？ A. 无创、安全、结果比较可靠 B. 敏感度较高 C. 特异度较高 D. 空间分辨率较低
围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2014）王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep VenOuS thrombosis, DVT）/ 肺动脉血栓栓塞症（PuImOnary thrombo-embolism ，PTE是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE。美国1988年调查结果提示大约17%的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症（Venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率， 还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE :是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT :是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE :指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE脂肪栓塞、羊水栓塞和 空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%-50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般 是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜ 90mmH或较基础值下降幅度＞40mmHg寺续15 分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重；④原因不明的血