异常报告记录表

贵州铭华物业管理有限公司表单编号：BG-ZX-10 版次A/0

异常报告记录表

今收到提交的号异常报告，详细记录如下。

签收人：

年月日

项目验收报告记录书

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河道、涵闸及小型水库工程 2016年度xx财政水利工程维修养护经费补助项目验收报告书 2016年度xx财政水利工程维修养护经费补助项目验收工作组 2016年10 月17日

前言依据《水利工程维修养护定额标准（试行）》、《水利水电建设工程验收规程》（SL223－2008）、《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）等标准规程的规定，以及工程实施方案及批复文件的要求，2016年10月17日，xx市水利局主持召开了xx县河道、涵闸及小型水库工程2016年度中央财政水利工程维修养护经费补助项目验收会议。验收工作组由xx市水利局、xx市财政局和xx县水务局的专家和代表组成。验收工作组查看了工程现场，查阅了工程建设的有关资料和档案，听取了建设单位的工作汇报，经质询和讨论形成了以下验收意见：一、项目内容和完成情况（一）维修养护项目名称及位置 1、工程名称：xx县河道、涵闸及小型水库工程2016年度xx财政水利工程维修养护经费补助项目 2、工程位置：xx县（二）维修养护项目简介 2016年2月25日，山东省水利厅以鲁水管函字[2016]5号文对《xx 县2016年县级河道、涵闸及小型水库工程xx财政维修养护补助资金项目实施方案》进行了批复,批复的工程建设内容：张菜沟、三宝店沟河道清淤491071立方米；更换青积务闸、张宅闸、蒙千闸、李仙闸闸门7扇、启闭机7台，拆除重建果子赵闸机架桥1座；宁津水库出、入库泵站机房管理房铝合金门窗142平方米，卷帘门5扇，内外墙面粉刷1717平方米，彩钢瓦

护理不良事件报告表

护理不良事件报告表护理不良事件的分类： 1类，不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应 2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良 3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为 4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤 5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔 7类，职业暴露：针刺伤、割伤 8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露 9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求 10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害非惩罚性惩罚性

通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。 2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。 5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。 6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。 7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。

设备验收报告单模板(共9篇)

v1.0 可编辑可修改篇一：设备验收报告格式中铁物资平顶山铁路机械有限公司设备验收报告编码：编号：2013008 图片已关闭显示，点此查看保存部门：生产技术部保存期限：长期年篇二：设备验收报告样本设备验收报告分类编号：合同编号：设备编号：设备名称：使用单位：验收日期：图片已关闭显示，点此查看以上表格如未满足需要，请自行添加图片已关闭显示，点此查看图片已关闭显示，点此查看图片已关闭显示，点此查看图片已关闭显示，点此查看图片已关闭显示，点此查看图片已关闭显示，点此查看图片已关闭显示，点此查看篇三：设备验收报告模板3 设备验收报告用户单位：供货单位：交货地点：交货日期：图片已关闭显示，点此查看

图片已关闭显示，点此查看用户单位盖章供货单位盖章验收人签字：验收人签字：验收日期：验收日期：篇四：设备验收报告--模板 (需一式四份原件) xxx等设备验收报告设备经费来源：合同金额：供货商：一．实物清单及技术指标图片已关闭显示，点此查看二．验收记录安装调试完毕后，对设备进行测试和实验的详细验收记录如下：设备a验收记录 1、操作步骤与方法 2、操作结果设备b验收记录 1、操作步骤与方法 2、操作结果 …… （每类设备需单独给出验收记录）三．验收结论：通过上述测试和实验证明，xxx等设备数量与合同一致，且性能良好，运行正常，各项技术指标达到标准，符合相关实验要求，验收合格。四．验收人签字 xx学院设备分管领导： xx学院验收人员： xx学院验收人员：供应商：

实验室及设备管理处：监察处、审计处：计划财务处：学科发展与建设处（211项目、985项目需此栏）五．验收时间年月日篇五：设备验收报告单11-05 项目编号：设备验收报告图片已关闭显示，点此查看图片已关闭显示，点此查看甲方(用户)代表：乙方(供货)代表：日期：_____年____月____日日期：_____年____月____日篇六：工程设备验收报告表格设备验收报告图片已关闭显示，点此查看图片已关闭显示，点此查看备注：如所购设备复杂程度不高，公司有足够的能力进行安装、调试时，由设备管理科或使用部门组织相关部门对设备进行验收。（不需要供货商进行签名验收）篇七：机械设备验收报告格式项目名称：合同编号：验收报告承制单位：使用单位：日期： - 1 - 设备验收报告用户单位：xxxxxxxxxxxxx 供货单位：xxxxxxxxxxx 验收日期：验收地点：一、设备内容：图片已关闭显示，点此查看二、验收情况：

工程竣工验收报告记录样本

编号：工程竣工验收报告（机电安装工程）单位工程名称：大源明斜井架空乘人装置安装工程建设单位名称：湖南黄金洞大万矿业有限公司竣工验收时间：长沙正忠科技发展有限公司 2014年7月31日

目录 1. 工程竣工报告 (1) 2. 工程竣工验收报告……………………………………………………..……………. 3. 工程竣工验收证书…………………………………………………….. …………… 4. 设计（制造）单位质量检查报告…………………………………….. …………… 5. 工程质量综合评定表……………………………………………………..…………… 6. 工程观感质量评定表……………………………………………………..…………… 7. 分部工程质量评定表………………………………………………………………... 8. 工程质量检验评定表……………………………………………………………….. 9. 机械主要材料合格证及试验报告汇总表………………………………………….. 10. 电气仪表类材料合格证及试验报告汇总表……………………………………….. 11.设备合格证及试（检）验报告汇总表……………………………….. 12. 工程定位测量记录…………………………………………………….. 13. 设备基础检查记录…………………………………………………….. 14. 接地电阻测试记录…………………………………………………….. 15. 绝缘电阻测试记录…………………………………………………….. 16. 机械设备试验、调试、试运行记录………………………………….. 17. 电气设备试验、调试、试运行记录………………………………….. 18. 空、重载调试记录…………………………………………………….. 19. 施工现场质量管理检查记录………………………………………….. 20. 附件1：设备安装施工合同书（复印件）………………………….. 21. 附件2：设备安装施工开工报告…………………………………….. 22. 附件6：设计（制造）单位资质证书或营业执照（复印件）……….. 23. 附件7：设备（产品）合格证（复印件）………………………….. 24. 附件8：设备（产品）安全生产标志证书（复印件）…………….. 25. 附件9：施工组织设计、作业规程、技术措施汇总表……………….. 26. 附件10：产品使用说明书（含安装技术要求）……………………..

验收报告记录书

省中小企业发展专项资金项目竣工验收申请报告书一、项目承担企业的基本情况 ?????有限责任公司成立于200 年1月，是 ?县 ?乡政府通过招商引资引进的农产品加工项目，企业坐落在 ????工业园区，当时企业注册资本仅 0万元总资产 00多万元，发展到20 ?年企业注册资本达到 ?0万元，拥有一套日处理200吨小麦生产线，年产量30000吨，总资产 661万元，利税 29万元，201 年企业注册资本达到 ?00万元，总资产 ???万元，年产量 ???吨，利税 ??万元，20 ?年企业注册资本达到 ?00万元，总资产 ???万元，年产量吨，利税万元，由于生产工艺落后，已经不能适应市场需求，201 年初公司决定引进先进的生产工艺，对原有的生产工艺进行技术改造，扩建日处理 ?0吨小麦生产线项目，扩大规模，以适应市场发展需要。二、建设项目的依据农产品加工项目符合我县农副产品深加工产业定位，并具有良好的经济效益，20 ?年4月18日通过县发改委审批备案，备案号号；20 ?年4月12日通过县发改委节能评估报告；20 ?年8月26日通过县环保局环境评估报

告，文号：环函（20 ?）号，201 年5月15日通过 ?市环保局环境评估报告，文号：环秘（2014）号。三、建设项目的主要内容建设规模：年加工小麦10万吨，生产饼干专用面粉 .5万吨/年，特精粉1.5万吨/年，麸皮万吨/年。主要建设内容：（1）建设专用小麦专储仓 000平方米；生产车间 200平方米；办公楼和宿舍 750平方米。（2）在现有厂区内，利用现有的日处理200吨小麦生产线进行工艺技术改造和设备的更新；（3）进行数控自动化配置与升级改造；（4）聘请有关专家，开展基地种植、生产加工等方面的技术培训，并且引进专用粉生产技术一项。四、建设项目计划执行情况本项目建设总投资 ?00万元。其中：固定资产投资（包括库房土建、新增设备及其他费用）共计 000万元，占新增总投资的80%；铺底流动资金 00万元，占新增总投资的20%。企业自筹资金 00万元，主要用于本项目的流动资产投资；本项目拟申请银行贷款金额 000万元，全部用于固定资产的投资。本项目按国家有关建设程序进行，建设期安排为2年，该项目建设从201 年1月开始，计划在201 年12月份试车投产。项目筹措时间安排如下：项目可行性研究及审批2个月

登记表验收报告模板

××××××监测中心站监测报告环监验字[2015]第号监测类别：验收监测项目名称：××××××项目委托单位：××××× 报告日期：××××年××月××日地址：××××××××邮编：×××× 电子信箱：×××××××电话：××××××

报告说明 1、本站监测工作严格按照国家法规、标准、技术规范进行，并实施全过程质量保证措施。 2、本报告涂改无效，增删无效，无本站监测报告专用章无效。 3、未经本站批准，不得部分复制监测报告。 4、对本监测报告若有异议，请于收到报告之日起十日内向我站提出。

一、监测地点、内容和日期：二、监测分析方法： 1、废水：废水监测分析方法见表1。表1 废水监测分析方法一览表 2、废气：废气监测分析方法见表2。表2 废气监测分析方法一览表 3、噪声：噪声监测方法按照国家环保局（1986）《环境监测技术规范》（噪声部分）和《社会生活环境噪声排放标准》(GB22337－2008)要求进行，采用等效声级Leq值为评价量，测量仪器为HS6288E型环境噪声分析仪。

三、监测结果： 1、废水监测结果详见表3。 2、废气监测结果详见表4。表4 废气监测结果一览表

续表4 废气监测结果一览表 3、噪声监测结果详见表5。表5 厂界噪声监测结果一览表

四、结论： 1、废水：监测结果表明：×××××公司×××××项目××月××日总排口所排废水各项污染指标浓度均符合《污水综合排放标准》（GB8978-1996）表4中的三级标准，废水达标排放。 2、废气：监测结果表明：×××××公司×××××项目两套油烟净化装置出口排放浓度分别为0.73mg/m3（按3个基准灶头数进行折算）和0.73mg/m3（按3个基准灶头数进行折算），符合《饮食业油烟排放标准》（GB18483-2001）中标准限值要求，废气达标排放。 3、噪声：监测结果表明：×××××公司×××××项目各测点昼间Leq值均符合《社会生活环境噪声排放标准》(GB22337－2008)中2类区限值要求，噪声达标。公章编制：审核：签发：年月日年月日年月日

严重不良事件报告

严重不良事件报告试验相关资料研究药物名称研究药物分类□中药，□化学药品，□预防用生物制品，□治疗用生物制品，□其他临床试验批准文号研究分类□期，□期，□期，□期，□生物等效性试验，□其他 □首次报告（日期：年月日），□随访报告（日期：年月日）,□总结报告(日期：年月日) 申办单位申办单位名称申办单位地址电话传真研究单位研究机构名称研究机构地址电话传真受试者姓名拼音首字母缩写受试者（药物随机）编码出生日期年月日性别□男，□女体重千克身高厘米分类 □住院，□延长住院时间，□致畸，□危及生命，□永久或严重致残，□其他重要医学事件 □死亡，死亡时间：年月日名称及描述名称（如可能，请作出诊断，并使用专业术语）是否预期□否，□是（已在临床试验方案知情同意书中说明）发生时间年月日获知时间年月日描述（包括受试者相关病史，的症状体征、治疗、发生及转归过程结果和可能原因分析，如有更多信息可另附页记录）：

续表相关实验室其他检查结果实验室检查项目结果单位检查日期对结果的说明研究用药药物名称剂量日给药途径首次用药日期用药中停药日期年月日□是，□否年月日年月日□是，□否年月日年月日□是，□否年月日注：如为设盲试验，是否紧急破盲：□是，□否请在上述“药物名称”栏填写药物编号注：如方案规定需调整研究用药剂量，请说明：伴随用药药物名称剂量日给药途径首次用药日期用药中停药日期用药原因年月日□是，□否年月日年月日□是，□否年月日年月日□是，□否年月日年月日□是，□否年月日可能与有关的药物（如非药物因素导致，此栏内容可不填）可能与有关的药物名称该药物属于本临床实验的□研究用药（如果非盲破盲：□试验药物，□对照药物），□伴随用药该药物适应证首次用药至发生的时间天（如果能够精确计算：时分）末次用药至发生的时间天（如果能过精确计算：时分）与研究用药的关系（因果关系） □无关，□可能无关，□可能有关，□很可能有关，□有关，□现有信息无法判断采取的措施及时间 □无 □调整研究用药剂量（开始时间：结束时间：） □暂停研究用药（开始时间：结束时间：） □停用研究用药（开始时间：结束时间：） □停用伴随用药（开始时间：结束时间：） □增加新的治疗药物（开始时间：结束时间：） □应用非药物治疗（开始时间：结束时间：） □延长住院时间（开始时间：结束时间：）

关于验收报告怎么写

关于验收报告怎么写设备验收报告设备开箱验收记录 Xxxxxx单位 xx年十月一、外观检验 1.对设备及外包装进行拍照记录，检查设备的外包装是否完好，有无破损、浸湿、受潮、变形等情况，对外包装箱的表面及封装状态进行检查; 2.检查设备和附件表面有无残损、锈蚀、碰伤等情况，重点检查转机叶轮有无损伤、主要构配件和主要工作面; 3.若发现包装有破损，设备和附件有损伤、锈蚀、使用过的迹象等问题，应作详细记录，并重点拍照留据，及时向供应商办理退换、索赔手续。二、数量检验 1.数量检查时应以供货合同和装箱单为依据，检查主机、附件等设备规格、型号、配置及数量，并逐件清查核对; 2.认真检查随机资料是否齐全，如说明书、产品检验合格证书、保修单等; 3.要注意检查设备的序列号和出厂编号，必要时可以进行网上核对; 4.认真作好开箱清点记录，写明地点、时间、参加人员、箱号、品名、应到和实到数量，如发现短缺、错发等问题，要及时作好记录并保留相关材料。/yingshi/ 三、填写验收记录表

1.箱验收结束后，发现任何一项不符合合同文件的要求，须得到供货方代表的认可(签字、盖章)。 2.写设备开箱检验记录表、序列号和出厂编号、场照片作为设备验收文件的一部分。设备开箱验收记录表编号：设备名称实验室设备、教学仪器设备规格、型号使用单位** 验收负责人年月日设备验收报告设备名称规格型号供货商采购方式到货日期质量保证期价格政府采购 20XX 年 4年￥288000.00 人民币贰拾捌万捌仟元整设备(或附件)清单序号 1 投影机实训教学设备批量设备品牌数量购货方采购编号 PZC20XX-1749AgPZC20XX-1749Ag-19727 年月日一批月日安装日期设备名称型号规格 NP-M260XS+ DB-85INS-Y01

医疗安全不良事件报告反馈表

医疗安全不良事件报告反馈表表5 报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分患者姓名年龄性别诊疗时间：年月日时分临床诊断相关人员或科室事件发生场所：急诊，门诊，住院部，医技部门，行政后勤部门，其他场所不良后果（可另加续页）事件经过（可另加续页）不良事件等级不良事件类别 a) 信息传递与接受：1) 正确信息，传递与接受错误 2)正确信息，信息传递与接受延迟 3) 正确信息，信息传递与接受不准确 4) 错误信息/或传递错误 5) 信息传递与接受其它错误形式 b) 治疗：1) 患者选择错误 2) 部位选择错误 3) 器材选择错误 4)其它选择错误 c) 方法/技术：1) 遗忘，未治疗 2) 中止 3) 延期 4)时间错误 5)程序顺序错误 6) 不必要的治疗 7) 灭菌/消毒错误8) 体位错误 9) 其它诊疗错误10)误吸 11) 误咽12)其它 d) 药品调剂分发：1) 多给药 2)少给药 3) 重复发药4) 配伍禁忌 5)发药时机错误 6) 拿错处方 7)其它 8) 用药速度过快 9)用药速度过慢 10)其它用药速度错误 11) 用法/途经错误 12) 取药对象错误 13)用药剂量错误 14) 未核对药品 15) 其它 16) 调剂管理 17)重量错误 18) 规格错误 19)包装错误 20) 数量错误 21) 违规调剂 22)其它 23) 与说明书不一致 24发药时错误告知患者25)过期药品 26) 血液制剂ABO不符合 27)其它错误 28)异物混入 29) 细菌污染 30) 混合错误 31) 包装破损 32)其它 33)装错药袋 34)药袋破损 35)药袋说明错误 36)药袋无说明 37)药品丢失 38)其它调剂错误 e) 输血：1)输血前检验项目未执行 2)未输入 3) 血型错误 4) 配型错误 5) 输错患者 6) 放射线照射错误 7) 记录错误 8) 其它 f) 器械使用：1)设置错误 2) 无电源 3)条件设置错误 4) 故障 5) 修理状态 6) 停止运行 7) 操作失控 8)漏电/触电 9) 未接地 10)未定期检修 11) 未行剂量检测 12) 违反操作规程 13) 其它 g) 导管操作：1)静点滴漏/渗 2)导管脱落 3)导管断裂 4)连接错误 5) 未连接 6) 错误速度 7)三通方向错误 8) 导管闭塞 9) 导管内异物 10)混入空气 11) 其它 h) 医学技术检查：1) 检查人员无资质 2)患者识别错误 3)方法/技巧错误 4) 技术不熟练 5)有禁忌症 6)无质量控制（室间质评、室内质控） 7) 使用“计量” 检测不合格设备 8) 标本采集时机错误 9)标本采集储存错误 10)采集标本破损 11) 采集标本丢失 12)采集标本不合格 13)未抗凝 14) 标识错误 15) 部位识别错误 16) 非医师检查申请单所要求的检查内容 17) 试剂管理 18) 分析仪器/准

验收报告记录范本

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XXXXXXXXXX系统验收报告 XXX科技发展有限公司二○○五年十二月

序言随着社会的发展，城市的功能日益完善，其中，最重要的就是对城市治安的治理，目前，公安指挥调度系统正处在进一步发展和完善阶段，湖北省各级公安机关的指挥调度系统各不相同，其发挥的作用仅限于单独一城区的接警和处警，其有效性和信息共享能力非常有限，没有形成全省统一的指挥体系。“110”、“119”、“122”三台也大多是分离的模式，不利于突发案事件的指挥与调度；目前“三台”都有各自的应用系统，无法满足整体调度的需要；一定程度上造成了人力、财力上的浪费。这种状况与计算机技术发展状况极不相符，同时在一定程度上阻碍了指挥调度技术的发展，影响了公安机关的快速反应能力，亟待解决。公安部目前在山西召开专题会议，要求统一“网上指挥调度系统”，实现系统网络化、平台化，从而达到“三台合一”，整合资源，节省警力、财力、物力的目的。基于以上情况，XX省公安厅提出了开发“三台合一”网络平台系统“XX省公安指挥中心网上指挥调度系统”的要求。系统的建设目标如下： 1、实现“三台合一” 2、全省指挥调度系统网络化、平台化 3、全省指挥调度系统大联网 4、采用先进技术，确保系统运行效率 5、逐步实现与GIS地理信息系统和GPS全球卫星定位系统连接，实现全方位的指挥与调度逐步实现超媒体（语音、数据、图像、视频）的指挥调度系统。XX指挥中心在此原则下进行建设。

不良事件报告表

不良事件报告表 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医疗安全（不良）事件报告表 ﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日 3.性别: 男女 7．事件发生场所：门诊住院部手术室医技部门行政后勤部门其它 8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 9. 事件经过(可另加附页): 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU或延长住院时间等医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。

9-严重不良事件报告的SOP

严重不良事件报告的SOP 二、范围：适用于所有临床试验。三、规程：定义：严重不良事件是指临床试验过程中发生的需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。严重不良事件发生后，按照我国药物临床试验的相关法规规范化处理和报告。（一）参与受试者治疗的研究人员均有正确记录严重不良事件、迅速报告严重不良事件的义务和责任。（二）不论严重不良事件是否与试验药物有因果关系，研究者均应在原始记录中记录并填写到病例报告表中。（三）严重不良事件的记录包括： 1.????严重不良事件的详细描述；

2.????严重不良事件的持续时间，包括发生时间、终止时间；可以用天数或小时数来记录，注明起始日期； 3.????如严重不良事件需用药物治疗，记录治疗用药给药途径、剂量、治疗时间和理由等，并记录治疗结果； 4.????严重不良事件与试验药物的因果关系的分析； 5.????严重不良事件的随访情况； 6.????有关严重不良事件的所有临床资料，如化验单、心电图等均要记录在原始文件中。（四）?严重不良事件报告内容 1.初次报告信息（1）????事件的主要描述；（2）????受试药物名称，编号；（3）????受试者的一般资料；（4）????研究人员对该事件起因的判断。 2.补充报告信息（1）?事件的详细描述，包括医院病例报告复印件以及其他要求提供的有用的文件；（2）对该事件的评估，分析导致的原因（包括伴随用药和伴随疾病）；（3）?死亡病例，立即报告。（五）报告的时间及范围：获知发生严重不良事件，应采取一切快捷的方式（电话、传真或书面）立即报告。 1.立即向医院药物临床试验机构办公室报告（电话：）； 2.在24小时内报告国家药品监督管理部门； 3.立即报告申办者； 4.立即报告本机构伦理委员会； 5.在原始资料中应记录何时、以何种方式、向谁报告了严重不良反应； 6.在3日内做出尽可能完整的书面报告，填写《严重不良事件报告表》（见附件），并在报告上签名和注名日期。必须对发现的重要性及其意义进行评估，包括先前对同一或相似药物的有关经验。

工程竣工验收报告样本

不良事件报告控制程序

不良事件报告控制程序 1.目的对不良事件的监测、报告、处理和发布忠告性通知进行控制。 2.范围本公司产品在临床过程中或上市销售后发生的技术隐患、问题和各相关单位通报的不良事件。 3.定义 3.1不良事件是指本公司获准上市、合格的产品在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与产品预期使用效果无关的有害事件。 3.2忠告性通知产品上市后，由企业发布的通知，旨在以下方面给出补充信息或建议采取的措施： a)产品使用时应注意的补充事宜； b)产品的改动； c)产品的召回； d)产品的销毁。 3.3不良事件分为一般不良事件、严重不良事件、不良反应、严重不良反应。 3.3.1一般不良事件患者或相关接触人员发现有非预期的病状或副作用出现时，但尚未达到严重不良事件的条件。这种症状无论是否与产品相关均属于不良事件（例如操作

不当、未按说明书规定使用、或与医疗器械不相干的病症等）。 3.3.2严重不良事件患者或相关接触人员发现有如下非预期的病状或副作用出现时，这种症状无论是否与产品相关均属于严重不良事件。包括以下几种情况： a)死亡； b)危及生命； c)导致病人住院或延长住院时间； d)导致永久或严重残疾/功能障碍； e)导致先天异常或畸胎；影响工作能力或导致先天畸形； f)其他严重症状的。 3.3.3不良反应和严重不良反应上述两种情况中，已经确定是由产品本身（包括设计缺陷、材料缺陷等）造成的，称为医疗器械不良反应和严重不良反应。 3.3.4国家相关管理当局国家、广东省、深圳市、龙岗区食品药品监管局及不良事件监测机构；必要时国家卫生部、广东省卫生厅、深圳市卫生局。 4.职责 4.1市场部负责同不良事件的各相关方（患者、医疗机构相关技术专家、国家管理当局、公司各职能部门）进行协调，及时通报或汇报不良事件处理的进展和相关信息。负责整理和保存不良事件处理的一切资料。 4.2市场部负责组织相关部门对产品上市后风险的分析、再评价。 4.3总经理批准发布忠告性通知和批准上报不良事件。并授权市场部对外公开发布有关信息。

质量事故和不良事件报告记录表格

医疗器械不良事件报告表报告来源：生产企业□经营企业□使用单位□ 单位名称：联系地址: 联系电话：A．患者资料 1．患者姓名：2．年龄： 3.性别：□男□女4．预期治疗疾病： 5．并发疾病： 6. 既往疾病: B．不良事件情况 7.事件后果 □死亡（时间）□危胁生命 □残疾□出生缺陷□其它 8．事件发生日期：年月日9.事件报告日期：年月日10．不良事件的发生地点：□医院□家庭 □门诊诊断□门诊治疗□其它11.事件的陈述：报告人签字：C．医疗器械情况 12.产品名称：13．商品名称： 14.生产企业名称： .生产企业地址：生产企业联系电话： 15..型号：规格：注册证号：产品编号：批号： 16. 操作人：□专业人员□非专业人员□患者□其它 17. 有效期至：年月日18. 停用日期：年月日 19. 植入日期(若植入)：年月日 20.事件发生原因分析： 21. 企业采取补救措施： 22．器械目前状态： D. 不良事件评价 23.省级ADR中心意见陈述: 24.国家ADR 中心意见陈述:

报告日期：医疗器械不良事件年度汇总报告表报告时间：年月日编码：汇总时间：年月日至年月日 A. 企业信息 1.企业名称 4.传真 2.企业地址 5.邮编 3.联系人 6.电话 7.e-mail： B.医疗器械信息 8. 生产医疗器械名称、商品名称、类别、分类代号、注册证号（可另附A4纸说明）医疗器械名称商品名称类别分类代号注册证号9.变更情况（产品注册证书、管理类别、说明书、标准、使用范围等的变更）

(工程验收)验收报告及记录表精编

（工程验收套表）验收报告及记录表

结构（中间）验收通知单（市政）工程名称施工单位验收部位计划验收时间验收准备情况建设工程规划许可证建设工程施工许可证工程实体检查检验资料路基的宽度、中线高程检查记录基层的宽度、中线高程及厚度检查记录面层的宽度、中线高程、厚度及平整度检查记录桥梁桩基的桩位偏差检查及处理记录、桩基检测报告桥梁下部结构的轴线、标高检查记录、砼强度检测记录桥梁上部结构的轴线、标高检查记录、砼强度检测记录及预制梁板的结构性能检验报告管道内口高程检查记录施工单位的工程质量自评报告监理单位的工程质量评估报告其他

拟参加验收单位、人员、验收地点及验收程序建设单位（章）联系人：电话：年月日注：本表由建设单位填写，结构（中间）验收前五个工作日报质量监督站。工程竣工验收通知单（市政）工程名称施工单位工程竣工验收准备情况（壹）完成工程设计和合同约定的各项内容（二）施工单位对工程质量进行了检查，且提出竣工报告（三）监理单位对工程进行了质量评估，且提出质量评估报告和监理报告（四）勘察、设计单位对勘察设计文件进行了检查，且提出质量检查报告（五）有完整的技术档案和施工管理资料，有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（附竣工资料壹套，查后退仍）（六）建设单位已按合同约定支付工程款（附经建设、监理、施工单位共同签认的工程款支付证明）（七）有施工单位签署的工程质量保修书（八）城乡规划行政主管部门对工程是否符合规划设计要求进行了检查，且出具认可文件（九）有公安消防、环保等部门出具的认可文件或准许使用文件

安全事故精选报告及处理台账.doc

工程安全事故电话记录AQ-001 项目名称： 104 国道绍兴县柯桥段改建工程编号：单位名称：杭州市交通工程集团有限公司合同段： 1 来电时间：年月日时分报告单位报告人电话项目名称事故发年月日时分及合同段生时间施工单位事故地点部位伤亡情况死亡：人，失踪：人，重伤：人，轻伤：人事故经过及初步原因已采取措施及发展趋势初接电人：时间：年月日时分步处理意见

工程安全事故报告AQ-002 项目名称： 104 国道绍兴县柯桥段改建工程编号：单位名称：杭州市交通工程集团有限公司合同段： 1 事故单位事故发年月日时分生时间项目名称事故发生及合同段地点部位伤亡情况死亡：人，失踪：人，重伤：人，轻伤：人事故类型预估直接万元经济损失事故发生简要经过：应急抢险及救援情况：事故原因的初步分析：已采取的及即将采取的措施：报告单位签发人报出时间年月日时分联系人及联系电话注：应附事故项目基本情况及项目法人、勘察、设计、施工、监理等单位名称、资质等级情况，施工单位安全生产许可证号及发证机构，施工单位“三类人员”的姓名及岗位证书情况，监理人员执业资格等相关资料。

工程安全事故处理结果 AQ-003 项目名称： 104 国道绍兴县柯桥段改建工程编号：单位名称：杭州市交通工程集团有限公司合同段： 1 事故发生事故发月日时分单位年生时间项目名称事故发生及合同段地点部位事故类型伤亡情况事故性质重大一般事故直接万元经济损失事故发生简要经过：事故责任鉴定：事故处理情况：有关责任人处理情况：整改措施及要求：处理单位处理日期年月日

陕西省建设工程竣工验收报告记录(4份)

建设工程竣工验收报告工程名称：建设单位(章)：陕西省住房和城乡建设厅印

填表说明 1、竣工验收报告由建设单位填写； 2、竣工验收报告一式四份，字迹要清晰工整，建设单位、城建档案管理部门、备案机关、监督机构各存一份； 3、报告内容必须真实可靠，如发现虚假情况，不予备案； 4、报告须经建设、勘察、设计、施工、监理单位法定代表人签字，并加盖单位公章后方为有效；建设工程竣工验收条件 1、完成建设工程设计和合同约定的各项内容； 2、有完整的技术档案和施工管理资料，各专项验收应符合要求： 3、有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场检验报告，有关安全和功能的检测资料应完整。 4、有勘察、设计、施工、监理等单位分别签署的质量合格文件； 5、有施工单位签署的工程质量保修书，建设单位提供住宅工程使用说明书和质量保证书。

竣工项目审查表（一）工程名称工程用途工程详细地址工程规模结构类型建筑工程地上（层）地下（层）总高度（m）市政工程建筑面积（㎡）抗震设防烈度度设计使用年限（年）竣工验收日期年月日注册监督号建设单位单位名称联系电话法定代表人项目负责人勘察单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人注册勘察师证书编号设计单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人注册结构工程师证书编号监理单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目总监理工程师注册证书编号施工单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号备注：建设单位直接发包的，所有专业分承包单位应填写竣工验收审查表（二）

不良事件及严重不良事件处理及报告标准规程

本院严重不良事件报告流程不良事件：不良事件是病人或临床试验的受试者接受一种药品后出现的不良医学事件，但不一定与治疗有因果关系。严重不良事件（SAE）：是试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。处理及报告程序： 1、申办者提供该药物的临床前安全性研究资料及其它与安全性有关的资料，并列入研究者手册。 2、在设计方案中对不良事件应作出明确的定义，并说明不良事件严重程度的判断标准，判断不良事件与试验药物关系的分类标准（如肯定有关、可能有关、可能无关、无关和无法判定）。方案中要求研究者必须如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。 3、试验开始前，研究小组成员必须熟悉该防范和处理医疗中受试者及突发事件预案内容。 4、遇有SAE，研究医师必须在24小时内向项目负责人，食品药品监督管理部门、申办方、本院医学伦理委员会、中心伦理、药物临床试验机构办公室报告。在原始资料中应记录何时、以何种方式（如电话、传真或书面）、向谁报告了SAE。 5、本院医学伦理委员会先报告纸质版，其中包括回执页（有PI签名）、SAE表及处理经过{见表（一）},且一式三份。随后报告电子版PPT,发送至. 6、研究医生根据病情实施处理，必要时，启动防范和处理医疗中受试者及突发事件的预案。 7、研究医生在报告的同时作好SAE的记录，记录至少包括：不良事件的描述，发生时间，终止时间，程度及发作频度，记录给予的治疗等。可参考表（一）。 8、发生SAE时，需立即查明所服药品的种类，由研究单位的负责研究者拆阅，即称为紧急揭盲，一旦揭盲，该患者将被中止试验，并作为脱落病例处理，同时将处理结果通知临床监查员。研究人员还应在CRF中详细记录揭盲的理 9

食物中毒事故报告登记表

食物中毒事故报告登记表食物中毒事故发生单位：地址：发病时间：日时分进食时间：日时分中毒人数：进食人数：死亡人数：可疑中毒食品：中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述） 1.恶心 2.呕吐（次／天） 3.腹痛 4.腹泻（次） 5.头痛 6.头晕 7.发热（℃） 8.脱水 9.抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样2）米泔水样3）糊状4）其他其他症状：救治情况：主要治疗措施：用药情况：

治疗效果：其他事项：报告人姓名：工作单位：联系地址：联系电话：处理情况记录：记录人签字：记录时间：年月日食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名：性别：年龄：

家庭住址：家庭电话：工作单位：单位地址：单位电话：调查地点：调查时间：年月日时发病时间：月日时主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热（℃）恶心呕吐次／天腹痛腹泻头痛头晕持续时间若有腹痛，部位在：上腹部脐周下腹痛其他腹痛性质：绞痛阵痛隐痛其他若有腹泻，腹泻次／天，腹泻伴随体症腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他其他症状：脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷治疗情况：1）治疗单位：临床诊断：用药情况（药物名称及剂量）： 2）自行服药（药物名称及剂量） 3）未治疗：若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月日食物中毒事故调查报告表

（章）地址：邮编：报告人：电话：报告时间：年月日注：1.每起食物中毒事故都应填报本表。2.在有“□”的项目内划“√”或在划横线的项目上填写具体说明。3.本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位负责填报，并在接到食物中毒报告后的一个月内分别上报上级卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心。调查尚未结束的也应先按期进行初报。

不良事件报告制度

县保健院关于进一步规范医疗安全（不良）事件报告制度的通知各科室：医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到国家卫计委提出的病人安全目标，建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室及时、主动报告影响病人安全的不良事件或潜在风险。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。通过对不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。二、适用范围适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷，凡与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励科室和医务人员主动报告不良事件。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医

疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件的报告内容（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、手术、输血、感染等与医疗活动有关的事件）。（三）事件发生后立即采取的处理措施。（四）上报职能部门立即处置。五、医疗安全（不良）事件的上报（一）报告形式 1、书面报告：不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。