时间格式的写法和常见错误

时间是简历中必不可少的要素，教育经历、工作经历、荣誉奖励和技能证书都需标注时间。

通过简历中的时间，HR可以了解这些问题：

教育经历标注的时间：你的毕业时间、学习长度；

工作经历标注的时间：每段经历距今的时间，每段经历用时（HR认为在单位实习6个月以上，你才能深入了解公司你所在部门的全部流程），工作经历间是否有较长时间的空白期。HR会重点了解你最新、时间相对较长的工作经历；

荣誉奖励的时间：2012至2013学年获得某某奖学金，这样的描述会比较清楚地让HR了解荣誉获得的大致时间情况；

技能证书标注的时间：判断证书是否过期，掌握某项技能的时间长短。

因此，为了准确标注时间，选择合适的时间板式，我们来总结一下简历中对于标准时间的注意事项。

时间的格式有哪几种？

日期的书写格式有很多种，我们参考了MS Office中的日期格式，其中适合简历书写表达得主要有一下几种：

2012年6月

2012/06

2012.06

Jun-12

06/12

时间格式要统一

为了保证简历整体效果，这里强调的是，日期格式要统一。

你不重视！不够职业！不注意细节！

我们经常会听说：细节决定成败。这就是活生生的例子！倘若你还在自我评价中写：我是个注重细节的人，那么无异于自扇耳光了。

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病案填写中常见问题及解决方法

病案填写中常见问题及解决方法发表时间：2018-12-20T15:39:00.110Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：穆兰1 徐卉2 [导读] 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。 1.新疆尉犁县团结镇卫生院 841500； 2.新疆医科大学第六附院病案室 830002 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。 1、病历书写中常见的问题首页项目填写不全。主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。主要诊断和次要诊断次序颠倒。医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。诊断问题。一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。手术、抢救操作。手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。病历和病程记录及诊疗措施。病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。 2、提高电子病历质量的对策电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，应当符合国家病历书写基本规范对纸张与格式的要求，还有保证电子病案信息不被随意修改，就要树立法律观念是保证病历档案质量的前提。医院必须构建病历档案管理运作的法律框架，规范病历档案工作，科学管理，依法治档，建立和完善医院内部执法监督保障体系，把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。病历书写质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责，更是对法律负责的具体体现。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写，才能保证病历档案的法律依据作用，避免引起书写性医疗纠纷。搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识，是提高病历质量的基础。病历书写多数由年资低的医师或由见习实习、进修医师完成。因此，需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训，培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生去律法规、国际疾病分类原则等，只有这样才能使新分配的见习医生和进修实习医师能将所学知识纵横联系，理论与临床相结合。培训终末进行病历书写等的考核，合格者方可上岗。到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范标准的完整病历，强化他们病历书写的能力。带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量，出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效于段。随着信息化的发展、网络技术的不断完善，电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》《医疗事故处理条例》卫生法律法规和规范、优秀典型的电子病历档案制作成岗位培训教材，使其图文并茂、生动形象，重点突出、层次分明，图表、数字结合一目了然。多种信息的汇聚丰高多彩声音、视频融合有声有色，消除了过去课堂的平滑、枯燥。还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局城网上供使用、交流；还能根据个人科室的工作时间灵活掌握学习。这是提高病历档案质量强有力的手段之一。建立病历档家各环节质量校制、监管评价、反馈制度是保证病历质量的关键。①医务科负责病案质控的负责人，定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量，能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，把病来差错缺陷消灭在萌芽中，最大限度地减少病历缺陷的发生，确保医疗安全。②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责，对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检，对病历中存在的缺陷，及时反馈科室进行补充和完善。严把人库关，杜绝和预防丙级病历的存在。③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版，进行多种形式的展出，供大家讨论。④各环节病历质量的检查结果及时公布反馈，并评选优劣给予适当的惩奖。因此，病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面，同时要加强证据意识、法律意识，认真去完成病历书写，提高病历书写质量，杜绝缺陷病历出现，防范医疗纠纷。

病历书写常见问题及改进措施总1

病历书写常见问题及改进措施各临床科室：近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。 1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象，影响病历的真实性。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如、病例讨论记录、，各种知情同意书中的谈话医师签9/字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。 2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写。 3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单不具体，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限，个别出院后二、三月回院随访指导病人功能、康复训练等的计划没有注明，缺病情转归分析。 4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，查体不准确，记录有缺陷。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不淸或错误，引用药名和病名不用引号等。 5.首程：未在8小时内完成。辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。 6.病程记录：记录不规范，没按病历的要求书写，病程记录內容空洞，似记流水帳，缺乏对疾病的分析见解和逻辑性，病程记录未及时书写或书写不全面，住院医师查房记录次数偏少，內容简单，无自己分析的意见。不能动态地反映疾病演变过程。不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要的指标变化没有治疗计划和动态观察记录，如血压、血糖、尿酸等，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，以及检查结果对诊断及治疗的影响和改变。医嘱在随病情治疗变化中的改变，病程记录中无具体记述，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。重要的病情变化或治疗措施未记录，对病情变化缺

诊断步骤与病历书写诊断步骤

诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中，正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质，从感性到理性的认识，又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。因此，形成正确的诊断，不仅需要医学专业知识，而且要有正确的思维方式。一、资料的搜集整理与分析调查研究，搜集资料是诊断疾病的第一步。对疾病的认识，首先就要了解疾病和体征，以及进行必要的辅助检查。正确的诊断来源于周密的调查研究。询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。对于搜集的原始资料须要归纳整理，进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思索，加以综和、分析和推理，分清主次，找出它们之间的内在联系与规律，从而得出以下几个概念。（一）疾病的发生与发展是急性或慢性；（二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化；（三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断，再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。对于比较复杂的疾病，要依据病人主要症状与体征，以及化验结果，罗列出可能产生这些异常现象的疾病，然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。（一）建立诊断时应注意以下几个原则 1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。要实事求是，如实反映客观存在的疾病。 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。 3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻易作出神经官能性疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。（二）在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题。 1.现象与本质病人的症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。如何通过复杂的临床现象去认识疾病的本质，这就要求我们掌握各种症状、体征和各项检查结果与疾病本质的关系。通过现象看本质，不同原因的疾病可有相同的症状或体征，如呼吸困难、咳嗽、肺部罗音等既可见于支气管哮喘、慢性支气管炎，又可在心脏病左心衰竭时出现；反之同一疾病亦可有不同的症状与体征，如病毒性肺炎可以出现黄疸和肝肿大，但也有无黄疸者。在诊断中必须透过现象抓本质，再以本质来解释全部临床表现，看有无不符合或矛盾的地方，进行客观地分析。若有矛盾的地方就要重新考虑是否抓住了主要问题。不要被某些现象迷惑，而导致错误结论，带来不良后果。

病历书写常见问题及改进措施总-推荐下载

XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。一、病历书写基本要求方面： 1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。 2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。 3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等） 4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。 5、病历顺序整理不合乎规定。二、首页： 1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。 2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。 3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。 4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。 5、手术名称、手术方式不填写。 6、疾病编码填写错误。如：用汉语拼音填写。三、首程： 1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。 2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。 3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病

例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。 4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。 5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。四、入院记录： 1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。 2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾。 4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。 5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。 6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范。 7、粘贴复制较多，与病人实际情况不相符或者相矛盾。 8、上级医师对诊断不复核签名。五、病程记录： 1、查房记录不能体现上级医师的查房意图。患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴，只改动了姓名，查房内容一样。 2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，没有处理意见。 3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果。

电子病历系统常见问题的处理

电子病历系统常见问题的处理一、住院医生电子病历 1、打开病历，只能浏览、无法书写。（1）情况一：打开病历时弹出一对话框，提示该病历已在其他电脑上打开。处理措施：关闭该病历——找到对话框中提示的IP地址对应的电脑，找出被打开的那份病历并关闭——重新打开该病历即可书写。（2）情况二：打开病历时未弹出对话框，但在病程录所在窗口的下方出现提示句，提示该病历已被打开、只能浏览。分析：这种情况一般是由病历被非法关闭引起的。处理措施：关闭该病历，打开解锁软件，输入该病案号（住院号），点击解锁即可。 2、病历能插入新的病程，但前面的病程录无法修改。（1）情况一：用户账户与相应病程录签名账户不一致。分析：一般地，用户A书写的病程录只能由用户A来修改，其他用户不能修改，只能浏览。处理措施：退出系统，用相应用户的账号登录即可修改。（2）情况二：相应用户账号登录后依旧无法修改，双击段落末的“签名”，发现有多级签名。分析：病程录由上级医生签名之后，下级医生就不能再对病程进行修改了。处理措施：退出系统，用上级签名医生的账号登录即可修改。 3、病历无法保存：提示该病历已建立、无法写入数据库，只能保存在本地。分析：这种情况多出现在新建的病历中，一般地，是由两个用户同时新建病历引起的，其中一个用户点过保存后，另一用户再点保存便会报错。

处理措施：用guest1账号登录，在“浏览病历”界面输入住院号，找出该住院号对应的两份病历，选择需要作废的一份打开，点击“文件”选择“作废病历”，则该份病历被作废。打开另一份需要留存的病历，点击“文件”选择“保存到数据库”即可。 4、病人姓名需要修改。 Step1：右侧病历列表中，选择该病人，点击进行重命名。 Step2：“文件”——“自定义编辑”——“病人信息修改”，点进去后在该页面填上正确的姓名，关闭该页面，在弹出的对话框中选择保存。 Step3：双击病历中的结构化姓名，在右侧点击下载、同步信息。 Step4：保存并关闭病历，刷新病人列表即可。 5、保存过的病历再次打开，发现病程录缺失了。分析：电子病历做的是双备份，点过“保存”后，本地会存一份、数据库存一份，再次打开病历发现病程录缺失，可能是由于网络故障，数据库未接收到信息，但此时本地记录还在。处理措施：Step1：不保存，关闭该病历 Step2：在本地找到rescue文件，打开并找出以该病历患者姓名命名的文件，用guest1账号登录系统，打开该文件，若打开的病历就是所想要的，点击“保存到数据库”即可。二、护理病历 1、无法新建。双击病人姓名，无法打开病历，右击姓名，显示新建病历。分析：护理病历必须在住院医生病历建立之后才能新建，若医生还没建，则护士不能新建护理病历。处理措施：用医生的账号登录，新建住院病历，再用护士的账号登录，建护理病历。 2、打开护理病历提示权限不匹配。

病案书写中常见错误缺陷的点评与分析

病案书写中常见错误缺陷的点评与分析病案书写中常见错误缺陷的点评与分析首都医科大学附属北京朝阳医院胡燕生病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类：1、非技术性：责任心、职业品德；2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布：整体病案中的各部分都存在。病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。病案书写中常见错误/缺陷/不足原因：医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的

原因。对策： 1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。 2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。 3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。 4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：1、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴、自然信息项； ⑵、医疗信息项； ⑶、其他信息项。点评与分析：住院病案首页的填写实际上是依法完成的。而填写完整的住院病案首页有

病历书写常见错误提示

语言错误提示 (一)、致命错误英汉对照及处理方法：Ａ－Ｂ致命错误 Bad call of in-line function (内部函数非法调用) 分析与处理：在使用一个宏定义的内部函数时，没能正确调用。一个内部函数以两个下划线(__)开始和结束。 Irreducable expression tree (不可约表达式树) 分析与处理：这种错误指的是文件行中的表达式太复杂，使得代码生成程序无法为它生成代码。这种表达式必须避免使用。 Register allocation failure (存储器分配失败) 分析与处理：这种错误指的是文件行中的表达式太复杂，代码生成程序无法为它生成代码。此时应简化这种繁杂的表达式或干脆避免使用它。 (二)、一般错误信息英汉照及处理方法 #operator not followed by maco argument name(#运算符后没跟宏变元名) 分析与处理：在宏定义中，#用于标识一宏变串。“#”号后必须跟一个宏变元名。 'xxxxxx' not anargument ('xxxxxx'不是函数参数) 分析与处理：在源程序中将该标识符定义为一个函数参数，但此标识符没有在函数中出现。 Ambiguous symbol 'xxxxxx' (二义性符号'xxxxxx') 分析与处理：两个或多个结构的某一域名相同，但具有的偏移、类型不同。在变量或表达式中引用该域而未带结构名时，会产生二义性，此时需修改某个域名或在引用时加上结构名。 Argument # missing name (参数#名丢失) 分析与处理：参数名已脱离用于定义函数的函数原型。如果函数以原型定义，该函数必须包含所有的参数名。

常见病历书写错误汇总 lj

常见病历书写错误一、内容和格式不符合规定 1、顺序颠倒。 2、不分段落。 3、内容不全。 ①有诊断、无体征，也无病史。②出院证中无入院诊断。二、遗漏 1、漏字、句、行、段。漏书写时间。 2、漏填项目。 3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。 4、漏重要的阴性体征和次要诊断。 5、漏检查单位和检查日期。 6、住院次数和入院次数不符 7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。 8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。 9、各种签名遗漏。三、使用非医学术语虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。常见非医学术语觉如下： 1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。 2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。 3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。 4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。 5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。四、病历修改过多而未重抄病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。五、标点符号错误句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。六、日期与时间书写错误如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。不按顺序粘贴，不作眉批。应按时间顺序呈叠凡状粘贴，用红笔眉批，注明日期、项目结果正常或异常，以便检阅。八、眉栏空白或填写不全如住院号、页次、病室、床位、或整个眉栏空白。九、涂改包括原字涂改，涂擦、涂刮、乱划。个别字错误可划双线，少量修改必须是上级医师用红笔册除再添加。十、空页、空行未注销处理 1、病历上空行：常见术前病程记录下，转入记录下，交接班记录下。空行在一页之中则必用蓝墨水笔划直线或斜线注销，注销后再书写其内容视为异常。 2、整个空白页在病历史未撤除。 3、病历中有未签字的手术和麻醉同意书等，或者签字后未执行的同意书，或者有申请会诊而无会诊意见的会诊单。病历中或有记过帐的检查或检验申请单，对上应及时撤除和处理。十一、病历用圆珠笔或签笔书写，上级医师修改病历和签名不用红笔。

住院病历书写中存在问题的整改意见

住院病历书写中存在问题的整改意见为了认真贯彻、执行《医疗质量管理办法》，加强医疗质量管理、规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据住院病历书写中存在问题提出整改意见，做到认真、及时整改，不断推进住院病历质量。一、病历书写的基本规则和要求： 1、病历统一使用蓝黑墨水书写（一种）。医师、护士，医技科室医师书写、签字统一用一种颜色。 2、病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3、非执业医师不得书写入院记录、首次病程记录。 4、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24 小时内完成。入院记录中记录日期、时间，注意与“实验室检查及器械检查”栏目中辅检结果的日期、时间的关系，提示病历书写的及时性。 5、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。某种疾病与本次住院无关，不需处理的，只需既往史中记录可不作诊断。 6、各种记录应注明年、月、日，月、日、时、分为个位数时应在数字前面加0。 7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 8、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。异常检查或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

二、住院病案首页填写要求： 1、病案首页完整率100% 病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有书写内容的用“一”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一空格中划“一”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“一”；以此类推。在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一空栏中划“一”即可，已划“一”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。其他诊断栏目设有10空栏，左侧空栏填写结果后再转右侧空栏。出院次要诊断不遗漏。签名部分由相应医师、护士、编码员手工签名，字迹要端正；有条件使用可靠的电子签名。住院患者入院时要如实填写18位身份证号。如因其他特殊原因确无法采集者（如遗失等），则须在“身份证号”项目中注明无法采集的具体原因。职业：按照国家标准要求填写，共13种职业。P91 现住址：按患者来院前近期的常住地址。户口地址：按患者户籍登记所在地址，填写应具体：省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区……）、门牌号、幢、单元、室或乡（镇）、村、组等。联系人“关系”：指联系人与患者之间关系，参照“家庭关系” 代码填写。根据联系人与患者实际关系情况填写，如“孙子”。对于