常见病历书写错误汇总 lj

常见病历书写错误

一、内容和格式不符合规定

1、顺序颠倒。

2、不分段落。

3、内容不全。

①有诊断、无体征，也无病史。②出院证中无入院诊断。

二、遗漏

1、漏字、句、行、段。漏书写时间。

2、漏填项目。

3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。

4、漏重要的阴性体征和次要诊断。

5、漏检查单位和检查日期。

6、住院次数和入院次数不符

7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。

8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。

9、各种签名遗漏。

三、使用非医学术语

虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。常见非医学术语觉如下：

1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。

2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。

3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。

4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。

5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。

四、病历修改过多而未重抄

病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。

五、标点符号错误

句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。

六、日期与时间书写错误

如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。

七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误

各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。不按顺序粘贴，不作眉批。应按时间顺序呈叠凡状粘贴，用红笔眉批，注明日期、项目结果正常或异常，以便检阅。

八、眉栏空白或填写不全

如住院号、页次、病室、床位、或整个眉栏空白。

九、涂改

包括原字涂改，涂擦、涂刮、乱划。个别字错误可划双线，少量修改必须是上级医师用红笔册除再添加。

十、空页、空行未注销处理

1、病历上空行：常见术前病程记录下，转入记录下，交接班记录下。空行在一页之中则必用蓝墨水笔划直线或斜线注销，注销后再书写其内容视为异常。

2、整个空白页在病历史未撤除。

3、病历中有未签字的手术和麻醉同意书等，或者签字后未执行的同意书，或者有申请会诊而无会诊意见的会诊单。病历中或有记过帐的检查或检验申请单，对上应及时撤除和处理。十一、病历用圆珠笔或签笔书写，上级医师修改病历和签名不用红笔。

病历书写必须用蓝、墨水笔书写，上级医师修改病历和签字，必须用红笔，签字不可以盖章代替。

十二、签名

病历应签名的各项、均由执业医师签全名，字迹清楚可辨。不能缩写，更不能用汉语拼音，英文等。

耻骨上经膀胱前列腺摘除术大出血的防治体会张延德中药外敷加TDP照射治疗急性踝关节扭挫伤60例疗效观察小夹板配合内固定治疗不稳定性胫骨干骨折23例报告张延德中西医结合治疗大疱型带状疱疹58例疗效观察张延德悼兄长善待失意常见病历书写错误3 常见病历书写错误2 常见病历书写错误1 COPD的社区诊断及干预措施张延德健康教育处方（9）张延德健康教育处方（8）张延德健康教育处方（7）张延德健康教育处方（6）张延德健康教育处方（5）张延德健康教育处方（4）张延德健康教育处方（3）张延德健康教育处方（2）张延德健康教育处方（1）张延德2007年9月04日社区诊断报告急腹症剖腹探查手术的失误及处理开腹手术治疗胆结石90例体会发展社区卫生与反城市贫困张延德术前谈话的技巧和艺术巴山的包谷巴山的情全中国最美的女孩（转）巴山背二歌张延德轻轻的你走了我不会让儿子当医生想念大山雅虎社区仅提供信息存储空间服务，其内容均由服务对象提供。根据《信息网络传播权保护条例》，部分内容可能应权利人通知未予显示，请点击这里查看。

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[精] 常见病历书写错误2

2008-01-17 17:13:06 本文已公布到博客频道职场·创业分类

入院与再入院记录书写错误

一、入院记录书写错误

每个病人入院，均应书写入院记录。其内容与顺序与住院病历相同，入院记录是完整病历的浓缩和核心部分，即全面又重点突出。入院记录错误是最严重的错误，且又最常见。（一）一般资料书写错误

一般资料包括患者的姓名、年龄、婚姻状况，籍贯、住址、民族、入院方式、入院时间，病史叙述者及可靠程度，病例分型。

1、年龄、住址书写错误，年龄记录不一致。

①年龄写为“成”、“成人”

②出生日期与年龄数字不相符合或入院记录和首次病程录或出院记录不一致。如：2007年1月2日8时入院，1950年4月3日出生，而年龄为48岁，或有的项目中记为48岁，有的项目中记为52岁等等。

③住址过于简单：如“万源市人”，范围大，不详细，要以由件信件可以收到的地址为淮，要明细到街道的门牌号，或乡村社。

2、入院时间书写错误

①无入院时间

②未注明入院的昼夜

③急诊入院水写明时、分，时间记录模糊，如“中午”“晚上”或“上午9时”（若非正时，必须写到分钟）。

3、入院方式错误

如“车送”，不论什么车一般都无法直接到病房，来医院的方式不是入院方式，应分为：步行，扶持（搀扶），背送、抬送、抱送、坐轮椅等方式。

4、病史可靠程度记录模糊。

如一患者“耳聋10年”而病史叙述者患者：本人，或“聋哑人”而病史可靠程度：可靠，显然不对，可靠程度分：可靠、比较可靠、可供参考，一般情况下，意识清楚及无精神障碍的成年患者自述属可靠，他人叙述或本人（患者）精神意状况有障碍的均属比较可靠或可供参考。

5、病例分型错误

（1）不按标准分型（分型标准见后）。

（2）更改入院时分型等级。入院时下级医师判定不适当的分型上级医师可以修正外，如果因病情在住院期间有新变化，则不能更改。

7、入院记录书写是否及时，不能自我评说。如“病人自述、认为可靠、记录及时”，记录及时是以记录时间（入院书写签名后面的时间）为准。

主诉包括病人就诊的主要症状，体征和时间（时限），简要准确表达的反映病疾的本质（20字内），通过一个好的主诉，大体上就可知道其诊断。

（1）主诉用体征，体征用于主诉只在无确切症状时方可。

（2）主诉于病名。病名用于主诉只在既无确切的症状又无体征时方可。

（3）阴性症状写入主诉。就是重要的阴性体征也只能写在现病史中。

（4）主要症状不写入主诉。如：主诉“肌肉痛5年，发热1周”现病史有“四肢关、肌肉疼痛，双侧面部红斑……”，主诉应写为“四肢关节痛、面部红斑5年，发热1周”，诊断：系统性红斑狼疮。

（5）主要症状和次要症状颠倒。

（6）主诉描述龙笼流模糊，如“全身抽搐20年”。

（7）症状部位不确切或模糊或错误。

（8）对症状，休征性质描述不具体。

（二）、主诉时限记录错误。

（1）主诉中患病时间和现病史中不统一甚或错误

（2）主诉中无患病时限。

（3）急性起病，短时间内入院不以小时计算，

（4）主诉中症状与时间均颠倒。如“心前区疼痛5小时，伴胸闷、气促4天”。

（三）、其它错误

（1）主诉正简或过繁

（2）主诉内容加引号。主诉均为医生对象叙述者语言的高度概括、归纳及综合而形成的，故不可加引号。

（3）主诉、现病史与第一诊断脱节或无关或矛盾。

（4）主诉与病史主要症状矛盾。

（四）现病史书写错误

现病史是病史的主体部分，记述从发病到本交入院的病情发生发展及治疗转归全过程。其主要内容如下：

起病情况：起病时间、起病缓急、可能原因和诱因。

主要症状特点：症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素。

伴随症状：伴随主要症状而出现的相关症状。

病情演变：呈持续性发作或间竭性发作，进行性加剧或逐渐好转。

诊疗过程：发病后，接受检查及治疗的经过，时间、地点、方法、结果、诊断名称及治疗方法，主要药物、剂量、用法、疗程、效果及不良反应。诊断名称及药名需加引号。

与现病史有关的病史和有签别意义的阴性体征。

一般情况：简记饮食、大小便、体重及精神睡眠状况。

1、起病情况等书写错误。

（1）诱发因素记述不当。如“患者5个月前被狗咬伤，狗未疯，至今未死……”，后来家属发现患儿皮肤紧斑，牙银出血，近一周来间歇发热……。入院诊断：急性淋细胞白血病。被狗咬伤显然与“急性淋巴细胞白血病”无关。应该删除，可记入即往史中。

（2）发病诱用描述简。如用“氯霉素”后出现皮肤出血点，怀疑诱发血液性疾病，就必须写明：剂量、用法、用量、疗程、何时用药，何时开始出现症状。

（3）把无关症状记入。如把“工作不顺”作为肺性脑病的诱发因素。把感冒作为“白血病”的诱发因素记入。

（4）主要症状的时限描述混乱、颠倒、含糊、矛盾、错误。如时限界限不清笼流（“春节前”“麦收”“秋收”）等。

2、主要症状不足或错误或描述不详。

（1）部份主要症状遗漏。

（2）主要症状描述不详。如“1年前发现双侧腹股沟淋巴肿大，无疼痛发热等不适。3个月

到此医院就诊……”整个记述中无数目、大小、活动度等。

（3）主要症状描述失真。如把“不愿进食进水”写成“不能进食进水”，把“食欲不振”记为“吞咽困难”。

（4）把现患疾病或治疗中未愈疾病记述到既往史中。

（5）入院前重要的诊治抢救措施漏记。

（6）把症状记述到一般情况中。

3、对伴随症状及主要阴性体症缺乏描述或描述不系统。

（1）遗漏伴随症状，如“右下肢胀痛12时”，而无有无缓解或持续疼痛，右下肢活动情况描述。

（2）把主要阴性体症记入既往史。

4、对院外诊治经过和病情演变记录不详、错误。

（1）对院外情况记录过简不详（诊断、用药、检查、病情变化等等）。

（2）对院外情况记录错误（特别是时间）。

（3）院外诊断结果与入院诊断矛盾。

（4）引用门诊资料不详不实甚或错误。

5、一般情况书写错误。

（1）把一般情况与主要阴性症状和主要症状混合。

（2）把一般情况中有病理改变的项目时间和性质未描述清楚，甚至错误。如“20年未大便”“30天无小便”。昏迷病人“饮食睡眠可”。

6、现病史书写中的其它错误。

（1）现病史与主诉脱节、矛盾、无关。

（2）现病史中记述无关内容。

（3）现病史过于简单。

（4）多个不同症状群的时限描述含混不清甚有以“病程中”泛而概之。

（5）全部照抄门诊病历。

（6）使用无关词语，如“无意中发现……”

（7）随意使用“正常”一词。如“痰色量正常”。

（8）标点符号错误，以致意义不，面目全非。如“无雷诺现象，光过敏、多饮、多尿、多食，体重下降……”，其中雷诺现象后逗号和顿号意义全非。

（五）既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、家庭史书写错误。既往史包括过去健康状况和疾病情况，按发病的先后记载。诊断肯定者用病名加引号，诊断不确切者、简述症状。急慢性传染病及其接触史，长期用药史。书写完整病历时还要写系统回顾，按上述顺序另立一自然段。

1、系统回顾中包括现有症状。

2、既往史缺项、顺序颠倒、整个内容过于简单。确切疾病不加引号。

3、重要病史遗漏。

4、重要病史无病因和分型。如“肝炎”，是病毒、细菌、药物还是毒物引起，是病毒性肝炎又到底是甲、乙、丙、丁还是戌型？“高血压”是继发还是原发，是哪一级？

5、把现病史写成既往史（包括病情转变、诊断、治疗）。

6、用药史记录过于简单。

7、个人史记述不全。应包括：出生地、所到地方及留居时间、毒物、疫水接触史、精神创伤史、职业劳动条件、生活习惯及嗜好（注明时间和量）。

8、个人嗜好中缺乏时限和量化如吸烟时限多少、每天多少支、饮酒时限多长、每多少亳升。

9、月经史记录不详、缺项。应包括：初潮、经期日数/周期日数。上次月经时间，本次月经时间、量、色、味，有无痛经，白带（量、色、味及性状）。

10、婚姻生育史记录不详、缺项。应包括：结婚年龄、初孕、妊娠、产次、有无流产、早产、难产、死产、产后出血、有无产褥热及丈夫情况。

11、家族史过于简单。应包括传染病史、遗传病史、精神病史。重要家庭成员死亡时间及原因说明。记述往往忽略父亲和直系上三代包括表兄妹情况。很多死亡原因写成“自然死亡”，非常模糊，自然死亡指年迈衰老而死（实际上仍不确切，因为人的寿命密码至今未解）。所以，除意外死亡，又无明确疾病情况下，均应写成“病逝”。

（六）入院体格检查书写错误。

体格检查是临床医师的重要基本功之一。检查和记录均应按内容顺序、步骤顺序进行，包括重要的阴性体征绝对不能遗漏。

内容顺序：生命体征，一般情况，头颅五官，颈部，胸部，腹部，外生殖器，肛门，脊背四肢，神经系统。

步骤顺序：视、触、叩、听、嗅。

1、T、P、R、BP顺序错误。

2、P＞心率。

3、意识障书写错误或描述笼统模糊。意识障碍的程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又分轻、中、重），高级中枢神经兴奋过度称烦躁、谵委。不能用“神志不清”、“神志模糊”、“意识不清”等类词语。

4、一般情况项目中，皮肤、粘膜、浅表、淋粑结部位不确定，范围、数目、大小持地、活动度等无记述或模糊。

5、“五官”检查未分别记述，概而言之“五官端正”。

6、把颈静怒张记述为“曲张”。

7、把症状当作体征。

8、有肝肿大或心血积液，不作肝颈静脉回流征检查或记述。

9、各种体征检查记述模凌两可。如“压痛反跳痛不明显”“干湿罗音不明显”“无明显……”“触诊不满意”。

10、遗漏重要体征的检查和记述。如“系统性血管炎”无肢端动脉检查，“病毒性脑炎”无脑膜刺激征检查等。

11、体征与症状矛盾，如“昏迷患者，查其眼球运动协调，无复视……”

12、非内脏移位，而把肝脾位置左右颠倒。

13、体格检查时或记述时顺序颠位、错乱。如看了又触，触了又看。

14、神经系统检查笼统记述为“生理征存在，病理征未引出”。

15、肺界、心界、脾脏三线等记述模糊或错误。

16、四肢关节、脊柱病变不作活动范围和角度检查记述。

（七）门诊资料书写错误

门诊资料包括患者在本院或外院门诊检查的相关结果，逐项记录，不仅是阳性结果，还有重要的阴性结果，医院名称及日期均要详尽记述，以便结合病情、全面评估。

1、门诊资料记录不全，遗漏重要资料。

2、影像检查不记录部位，检验资料不记录异常项目值。

3、无医院名称和具体时间。

（八）诊断依据书写错误

书写诊断依据一般按病史、症状、体征、实验室和辅助检查（先记常规再记特殊检查）的顺序逐条书写，列出阳性结果和有鉴别诊断意义的重要阴性结果，其内容覆盖有诊断，包括主要诊断和次要诊断。

1、诊断依据过简，使其诊断不成立，或缺症状、或缺体征、或缺辅助检查。

2、把无关内容列入诊断依据。

3、次要诊断无依据记述。

4、诊断依据写“略”或“见上述”。

（九）入院诊断书写错误。

入院诊断只能用病名，不能用症状和体征，只有在诊断不明的前提下，用主要症状或体征后加原因待查，多个诊断要排序。本次就诊的主要疾病应排在前面。

1、入院诊断排序错误，主要诊断和次要诊颠倒。

2、把诊断和并发症倒置。如：“①失血性休克，②肝破裂，③左胫、腓骨闭合性骨折。应排为：①肝破裂，失血性休克，②左胫、腓骨闭合性骨折。

3、入院诊断表述也错误。如“上消化道出血查因：①肝硬化（中代偿期），②消化道肿瘤，③消化道溃疡。诊断矛盾，3个诊断因为肯定诊断，为何查因，要么不要”上消化道出血查因“，要么就是后3个诊断均为可疑。

4、无诊断依据而记述有诊断

5、病因诊断和解剖诊断顺序错误。如：“①慢性心力衰竭，②复发性肺动脉变压③心脏扩大，应固为：①复发性肺动脉变压，②心脏扩张，③慢心力衰竭．

6、诊断不分型．不分级，不分期．如“病毒性肝炎”不分甲、乙、丙、丁、戊或变压，不分期，心功能不分，呼吸不分型。

7、有明显的症状病或体征，无诊断。有诊断无症状或体征。

8、用一种疾病来解释不相关的多个诊断。

9、多个相关且联系较密切的诊断不用一种或较单一的。疾病来阐述。

（十）诊疗意见书写错误

诊求意见是根据病情需要，如诊断、鉴别诊断，需要的相关检查、会诊、请示、观察等，治疗方面的用药，护理，意外防范，均要明确项目、时间，且排挤清楚，主次分明。

1、诊疗意见过简缺项、遗病。无法反应对疾病转变过程监控和帮助，既无主次又不全面。

2、诊疗意见中项目表述不明确。如只写“B超检查”，不明确部位和目的。

3、把诊疗意见写成逐日诊断和治疗记录。如“24日，查……25日查……26查……”。

4、无针对性，或针对性不强，或重点不突出。如上消化道出血什么检查都做了，就不作胃出境检查。什么治疗措施都有，就不禁食水。

5、两种疾病在诊疗意见中没做到两者兼顾，只注重主要疾病。

二、再入院记录写错误

曾经住进本院，不论何时，而再次入院，其记录为再入院记录或第x次入院记录，应准确记录每次的住院经过。如本次住院为旧病复发，现病史应将过去住院经过摘要，及上次出院后到本次入院前的情况作详细记录，既往史，个人史，诊断依据可以略。如此次住院与以前疾病不同，则将前几次住院情况列入既往史，其它均同入院记录。

1、病史和主诉矛盾。如病史中有“XXX”为主要症状而主诉中没有。主诉中有“XXX”症状，而病史无记述。

2、主诉既无症状也无体征。如“颅咽管瘤”痛术后6个月，加重1天”。

3、几次均?

[精] 常见病历书写错误3

2008-01-17 17:14:41 本文已公布到博客频道职场·创业分类

病程记录书写错误

首次病程记录是入院后第一次病程记录，由接诊医生书写，最好在2小时内完成，其内容与要求包括姓名、性别、年龄、主诉、主要症状、体征及辅助检查结果，高度概括、重点突出、特点鲜明。对上述资料初步分析，提出最全面准确的诊断、鉴别诊断和依据，为证实诊断和鉴别诊断还需进行哪些检查及其理由，根据入院时患者的情况所采取的治疗措施及诊疗意见等。

首次病程记录书写错误

1、住院次数记录矛盾或错误。

2、主诉与病史、症状、体征脱节。

3、主诉、病史、症状、体征与诊断不匹配。

4、首次记录与入院记录的某些症状、体征不相符合、矛盾。

5、首次病程记录不按项目顺序记录或项目不全。

6、首次病程记录记录时间缺项或不写记录时间。

病程记录书写错误

病程记录是住院病历中最重要的部份之一（具有学术探讨意义，所以不准病方复制），其主要内容有：（1）新症状、体征及并发症的出现，患者情绪、睡眠、绝食等情况；（2）病情分析讨论；（3）对检查结果的分析、判断各种诊疗操作经过，特殊治疗的效果和反应。（4）本科各级医师对病情的分析、诊断、治疗意见。科内大会诊小结。（5）各种重要医疗更改和更改理由；（6）各种会诊各领导的意见及执行情况，家属及有关人员的意见反映；（7）新诊断的确定和原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断，（8）住院1个月后，要作阶级小结；（9）时间要求：注明记述年月日，危重患要记录到分钟，慢性病或病情稳定者1—3天至少记录一次，危重患者和特殊情况随时记录，新入前3天和术后前3天每天至少作一次记录。

（10）由经治医生书写、上级医修改，均要签名。病程记录是医生观察病情的有力证据，建议每天作1次记录，以示对病人的覆职尽责。

对病情记录错误

病情变化记录不详，无具体时间记述。如“神志不清”到神清”的转归时间，呕吐停止时间，“烦躁”转为“安静”或“入睡”时间，“心跳停止”时间，“心跳恢复现”时间。

辅助检查的术语写到体格检查内容里，如：“室早”“房早”等，这些只有心电图检查才能发，只能写为“期前收缩”，为听诊所得。“发现胆结石”“输尿管结石”等等影象检查项目写入体格检查内容。

病程记录超过24小时。

对体液排出量记述模糊，如“呕吐咖啡色液体，量中等”，记量应常规以毫升、升单位。

临床操作记述无时间或时限范围大。如“上午行气管插管”。

重要的临床操作记述不全。

对患者自觉症觉和体征以模糊含混语句描述、使其无法理解，如某部位“不适”或自感“不舒服”。

用症状，体征代替诊断．诊断代替症状体征．

记述时不按顺序要求，症状前后错乱，或体征前后错乱，或一会是写的症状，一会写的体征，，一会儿又写症状．症状记述要按病史询问顺序，体征记述要按体格检查顺序，如上倒错记述，只能说医生询问病史和体格检查也未按顺序要求进行。

用“平均血压”代替多次血压值。临床上一般不用平均血压进行记述，如果要表述平均血压，也要记录每次测定的血压值。

病情分析及诊疗记录错误

有诊断而无相应处置措施。如“失血性休克”不给予紧急处置，患者很快就会死亡。如果诊断依据不足，诊断就不能确立，失血性休克一般不会自愈，不处置休克，病人又逐渐或很快好转，多半不是此“失血性休克”。

重要医嘱的更改不说明理由。如更换或撤除抗生素，“禁食水”病人改为“流质饮食”，“停止胃肠减压”，“拔出T管”“停止腹腔冲洗、引流”。

对药理作用的表述错误，如“阿替洛尔”不会直接改善心功能（有些写成调节心功能属错误）等。

对上级医师查房、会诊记录错误

新入患者讨论记录中无诊断意见。新入病人的讨论，如果不明确诊断意见则失去了讨论的意义和目的。

上级医师查房记录中，遗漏诊疗意见，未写上级医师全名。

有查房记录，但无上级医师意见。

有查房的相应意见，而无执行记录和执行后的效果。或不执行查房形成的相应意见。查房所形成的意见，若无异议就必须执行，有异义则应尽快扩大范围或请更上级医师会诊，既无异义又不执行就纯属错误。

检查结果及诊疗操作记录错误

检查结果明显异常，不给予分析、判断和处理。比如月经期间。小便中红细胞〈+++〉就必须给予分析说明和鉴别。如纯属小便中红细胞〈+++〉就要给予诊断和处理。

检查结果无计量单位，影像检察不测值、如左右径、前后径及脾脏3线等是多少。

病人死亡后病理结果才回院或收回科室，未将此结果纪述入病历中。如此情况应将病理检查等结果一并补记入病历，且该补充诊断则必须补充。

术后首次病程记录过于简单。未将病人术中病情变化全面准确反映出来。手述的重要程序及特殊情况不交待。

左右不分或错误，如肝左、肝右，左心衰、右心衰，左侧胸腔、右侧胸腔，左心房、右心房，左心室、右心室等，左写为右，右写为左。

有创治疗和特殊检查，不履行签字手续，也不作病程记录，其结果无记述，也不是知道有无异常情况的出现，特别是忽略小手术后记录。

有创治疗和特殊检查记录不另列专项，与其它记录合二而一，含混不清。

5、对诊断确立或更改记录错误

（1）缺乏关错检查结果，如鼠药中毒死亡，死亡记录中有“尿液、胃液、血液径毒物分析为

毒鼠3号中毒……”。但在病历中未找出毒物分析报告。慢性乙型肝，无两对半及肝功检查报告。

（2）更改诊断，不记述其确立更改的依据。或记述的依据不全面甚或错误。

6、用语错误或不规范

（1）是非颠倒，“呼吸困难是由上级吸呼道梗阻所致，无需更换气管……加强抗炎，排除其它肺部疾病（气管已切开）。既然是已经将气管切开给予了气管插管通气，首先应检查插入的气管套通畅与否，不通就必须更换。

（2）各种签字，其内容错误或词意表达清楚。如病人签字“我自愿不打空针”。实际上是病人不愿意通过肌肉注射或静脉注射给药。

（3）现程记录使用非医学术语。如“下身”、“身上来了”、“二阴”

（4）病程记录中汉语与其它语种混杂。

死亡、抢救记录书写错语

除外“补充病程记录”外，死亡、抢救记录必按时间日期顺序记录，它是最后一次病程记录。其内容包括病情变化的时间（时、分），临床表现，生命体征及重要的阴性体征，重要的实验室检查，影像学检查，电生理检查等，对于病情分析、诊断，详细的抢救经过，包括各种措施实施的时、分、死亡的证据，上级医师的指导意见和参加抢救的人员，

1、心脏停搏停止，而无予以胸外心脏按压和注射肾上腺素记述。

2、未见心搏停止，而予以胸外心脏按压。

3、心音不能闻及，有动脉搏搏动的记述。

4、病情变化、及处置时间记录不详或不时间没符合，甚没有记录时间。

5、无重要的生命体征及症状记述，如呼吸、血压、心率。

6、无心博和吸呼停止的时间记述。

7、把心博停止和心跳骤停混淆，如，呼吸停止后，短时间内不能恢复，再出现心脏停止搏动是可以预料的。心跳骤停是指不可预料而突然出现的。

8、死于大出血，而无出血量的记录。

9、心搏停止与5分钟后使用肾上泉素。

10、在有条件的情况下，使用药和胸外按压不同时进行。

11、用语不规范，如给“新三联针”、“心三联针”、“呼二联针”、“呼三联针”等，不知何药，必须将药名，剂型、规格、用量、用法记述清清楚楚。

申请会诊和会诊记录书写错误

申请者填写会诊申请单，将患者有关病史及阴性体征简要概述，。并作好常规检查和相应的必要检查，其结果报告于会诊申请单，明确提出会诊的目的，如协助诊断治疗或转科等。（一）申请会诊书写错误

1、申请会诊的关键检查记录不妥，有内镜检查并组织活检，确不记录病理检查结果，只能记述内镜检查结果。

2、申请会诊单中无会诊目的。

3、病使体征及辅助检查记述过于简单，或有症状无体征，或有体征无症状，或缺辅助检查或缺检查结果。

4、邀请会诊的科室错误，如请好产科的，写为内科，该请五官科的写为外科。

（二）会诊记录书写错误

会诊医师不仅要认真阅读会诊申请，还要仔细查阅病历资料，了解会诊目的。会诊记录内容包括：病史简要记录，体格检查（包括专科检查）所见，对病情的分析和诊断，进一步检查和治疗意见。对申请会诊和目的和要求要给予明确答复，写明会诊时间（时分）。如果需要进一步检查才能明确答复的，会诊医师有责任追踪观察，然后及时给予答复。

1、会诊意见无诊断意见。

2、会诊意见无明显的针对性、重点不突出。

3会诊意见中的诊断出现①......②......③其它。

“其它”不知为何物。

4、感染性疾病，不明确部位，概为“考虑感染”。

5、原治疗措施疗效不佳，会诊意见仍“考虑原治疗方案”。白会诊一次。甚致不明确回答会诊申请的提出会诊的目的和要求。

转入转出记录书写错误

（一）转出（转科）记录书写错误

转出（转科）记录内容包括：转科日期，患者一般资料，报要的病史摘录，入院时体格检查的主要阴性体征，实验室和其它检查发现的阴性结果，住院经过（包括会诊治疗小结，会诊经过及转科理由，家属及患者意见），转科诊断，提请转科室的清单事项，签名和时间。按以上条目、次序、事项书写。

1、转科记录次序错乱。

2、转科记录内容过于简单。如主要病史或阴性体征记述简单，或检查项目记录不全。

3、转科记述中项目不全，或缺病史，或缺体征或缺检项目。

4、转科理由不充分，或无理由转科。

5、使用不规范术语，如“病史同前”“体征同前”“饮食困难”等，甚把“转出时情况”与为“出院情况。”

（二）转入（接收）记录书写错误

转入记录书写内容和次序为：摘要记录转入前的情况（一般资料、症状、体征、实验室发现，其它检查阴性结果，住院诊疗经过、会诊情况），转入时间诊及体格检查记录，专科情况，诊断，治疗意见，最后要签名和写好时间。

1、转入记录诊断无诊断依据。

2、主要诊断和次要诊断排队序错误。

3、遗漏诊断。

4、书写次序错乱，漏项缺项，

5、重要项目记录过于简单。

交接班记录书写错误

（一）交班记录为医生交班前的病情小结，简明摘要，重点，突出，值班期间的特殊病要重点详细交等，并提请接班医生注意哪些事项。这是诊疗工作连续性的重要反应和证据。其内容和次序如下：日期（明确到时），患者一般情况资料。简要病史，体征，实验室阴性发现，其它检查阴性发现，入院诊断，住院经过，目前诊断，交待本班期间的特殊情况和提请下班的注意（如有哪些还未来得及又必须要做的检查，治疗等事项）。

1、对相关疾病未给予相应治疗措施。有治疗措施，无效果评价。

2、有诊断无诊断依据。或诊断依据不充分，

3、交班记录时间，缺项，或次序错乱。

4、重要事项不交待。如已给某病人插胃管行胃肠减压，某时至某时给氧等。

5、特殊情况不作交接。如糖尿病中，值班期间某时出现低血糖，出现特殊情况的原因和处理不作记述。

6、内容过于简单，流于形成，如果这样只能反应出医师对病人未尽责职。

7、未确立诊断，也不说明原因。为什么无法确立诊断，是需要进一步实验检查还是需要影像检？还是需要电生理检查？一定要说清楚，交待给下班及时检查并确立诊断。

8、格式错误，如混为一个自然段。

（二）接班记录书写错误

接班记录的内容和书写次序是：日期（明确到时）患者一般资料，病情摘要，诊疗经过，目前诊断，接班注意事项（包括诊断、治疗意见）。

1、无接班记录或记录错误。

2、接班记录内容不详，项目不全。

3、对上班交待的重要情况和特殊情况不写处置、计划处置情况、或无处置记录。

4、接班记录把诊疗意见写成建议。诊疗意见在本班尽量全部实施。建议是他人提出的意见，故属错误。

手术麻醉记录书写错误

（一）麻醉记录书写错误

完整的麻醉记录包括麻醉前，麻醉中，麻醉后的三部份内容，最汇集成一份完整资于病历内保存。

1、无麻醉前评做记录，麻醉要病人一般情况重要脏器功能给予评价，以确定耐受麻醉与否，

根据病情和手术种类选择适合的哪一种麻醉方式。

2、术中记录一般项目缺项、漏项。

3、术中处置、用药和补液情况记录不清楚。

4、出入量记录不准确，或无出入量记录

5、麻醉手术时间和步骤不记录，如插管时间或拨管时间无记录。

6、麻醉显效时间和清醒时间无记录。

7、术中的诊断和手术记录单不吻合。

8、手术名称记录错误

9、参加手术人员不记全或记错。

10、麻醉后观察和小结记录不详细，如“持硬麻醉”和全麻插管术后要观察三天，并对麻醉并发症要给予处理和处理效果评价。如果这样记录只能说明未观察处理。

11、术中观察情况的处理不作记录或记录全

（二）手术记录书写错误

手术记录应客观地反映手术一般情况，术中发现，手术步骤，进行何种处理，手术过程中患者以全身手属部情况等，必要时附以图标。重点是手术步骤，术中所见，特殊及意外情况的处理。还包括用药、补液，出血情况，器械清点，麻醉满意度，病理标本描述于24小时内完成。

1、“术后”诊断同前。术后没有诊断同术前，就有也必须一个诊断一个诊断地排序，写清楚，何况只要手术一般甚诊断不可能同前，病理组织切除送检，就加病理组织切除活检术，如“粘连性肠梗阻”术后诊断应为“肠粘连松解术后”或“肠粘连松解术，肠切除吻合术后”。连松解术后或“肠粘连松解肠切除吻合术后。

2、手术名称“同前”，如剖腹探查术，进腹后诊断清楚后，行“肿瘤切除”，就不能在术后手术名中写剖腹探查术，应直接写“...肿瘤切除术”。

3、手术步骤不清楚，漏项缺项或顺序错乱，或缺消情况，或缺体位，或缺器械清点情况，或缺病理标本描述。或遗漏术中意外发现或处理描述，或术中发现和处理记述不全，或术中发现与术前不同之处，无向病人家属情况交待及处理意见的记述。切口部位长度方向无记述。

4、手术缝合不记述缝合方式及缝或种类及号数。

5、手术操作不记述操作方式。如果锐性分离还是能性分离。如肿瘤切除，一般要求种类后锐性分离为基本方式。不写清楚则在转移后，就会造成医疗纠纷。

6、手术记录无时间

7、切除的病理标要描述不全，不送检。

8、伤口引流管种类，引流留置位置，切缝合途径，方式无具体描述

9、手术记录单内容和术后病程记录不符合，如出血量不相等。

10、手术记录由主刀书写，或第一助完成后，主刀用红笔修改签字。

出院记录书写错误

出院记录是患者住院诊疗经过的总结，以便复诊参考，特别是向患者及家属交待出院注意事项，其内容和次序如下：

入院日期、出院日期、住院天数、入院病情摘要、入院诊断、住院经过、住院中病情变化等，出院时情况、出院诊断、出院医师。出院医嘱是主体包括：注意事项和建议，带回药物就必须注明名称、数量、剂量、用法。不仅在住院病历中记录，还要在门诊病历中简明摘要记录。

1、格式错误，混乱，项目遗漏。

2、内容不详、不全，特别是一般项目中填写不规范。

3、出院诊断记述为“同上”，出院诊断就是与入院诊断相同，也不能写为“同上”必须将每个诊断按主次记述清楚。

4、住院诊疗经过记述过于简单，遗漏重要的检查，或主要治疗手段，或主要用药，特别遗漏特殊情况的记述。

5、出院记录中的内容，与病历中相应项目记述不符合，甚或矛盾。

6、出院注意事项和建议过于简单，以“门诊随访”概而言之，出院医嘱（注意事项和建议）是最重点，要仔细清楚地记述和交待，并要病员或其家属签字，交患方一份，病历留存一份，如骨折病人手术后出院，必须将好久在哪咱情况下拆除外、内固空物，好久在哪种情况下，从事哪种形式的功能。强度是多少，有异常或特殊情况怎么办。如剖宫产手术后出院，应详

尽交待，避孕多长时间，好多时间内不准受孕，迟发出血咋办，什么时间未院随访，新生儿管理情况的交待，特殊及异常情况怎么办。应该说越详尽越好，尽量做到百密无一疏。

死亡记录书写错误

患者死应书写记录，其内容和书写次序，入院日期，死亡日期和时间，住院无数，入院诊断，病历接要（包括住院经过）抢救经过，最后诊断，死亡原因，书者签名，书写完成时间。由当班医师立即记录。

1、格式错误，项目不全，不是没有死亡时间就是无最后诊断，或无抢救经过，或无死亡原因，或无签名，或无书写时间，要么项目错乱。

2、死亡记录与抢救记录内容不符合，甚致矛盾。

3、死亡原笼统，记述中将以有疾病列书，不清楚最经死于哪种疾病。哪种疾病导致的哪种直接原因。严格地讲，死亡原因和疾病是有区别的，如结肠癌致呼吸、循环衰竭而死亡，呼吸、循环衰竭是其死亡的直接原因。死亡原因不能用最后诊断代替。

4、死亡讨论记录中，发言内容与总结内容不符或矛盾。

5、死亡讨论记录无总结。

住院病历首页书写错误

1、首页填写不全，漏项、空项

2、与病历内其它项目内容矛盾。

3、主要诊断和次要诊断错位，诊断不分型、分期、分级。

4、签字不全，或代签他人姓名。