安全评价申请表

附件1：单位工程竣工施工安全评价申报表竣评表1申报(总承包)单位名称：

广州市建设工程安全监督站制

附件2：单位工程施工安全监督资料目录竣评表2

（安监站内部用表，本表放在监督资料的首页）

监督登记号：

单位工程名称：

总承包单位：

监督员（签名）：年月日

监督部门负责人（签名）：年月日

（安全监督资料的形成、整理、归档要求见本页背面）

广州市建设工程安全监督站制

安全监督资料的形成、整理、归档要求

一、单位工程施工安全监督资料是安监员实施对施工现场安全监督行为的记录，履行安全监督责任的依据。

二、安全监督资料的形成，应从该单位工程项目进入安全监督程序时开始，到工程竣工验收时结束。

三、安全监督资料，应真实、原始、不得事后补做；符合格式要求、言中有物、有针对性、条理清晰、文字清楚、手续完备、收集及时。

四、当受理了施工单位的工程竣工施工安全评价的申报后，安全监督员应及时整理安全监督档案资料，填写安全监督资料目录，通过《单位工程竣工施工安全评价表》对该项已竣工的项目进行竣工安全评价。

附件3：现场收集安全管理资料记录表竣评表3

（安监站内部用表，本表放在资料的首页）

工程名称：监督登记号：

监督员（签名）：年月日

监督部门负责人（签名）：年月日

广州市建设工程安全监督站制附件4：单位工程竣工施工安全评价表竣评表4

（安监站内部用表）

工程名称：监督登记号：

接收总承包施工评价资料日期：接收专业施工评价资料日期：

一、对建设单位安全行为的评语

二、对监理单位安全行为的评语

三、单位工程竣工施工安全评价评语

广州市建设工程安全监督站制

附件5：

受理竣工施工安全评价回执

受理竣工施工安全评价回执存根

于二○○年月日收到公

司送来的工程的竣工安

全评价申报表，经现场核查，已符合竣工安全评价的基本条件。

申报人签名：受理人签名：

申报人手机号：

二○○年月日

广州市安监站受理申报竣工施工安全评价回执

于二○○年月日收到公

司送来的工程的竣工安

全评价申报表，经监督员现场核查，符合竣工安全评价的基本条件，同

意受理该工程项目的竣工安全评价。

申报人签名：受理人签名：

二○○年月日

注：凭此回执领取竣工施工安全评价书。