HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断与治疗
HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断与治疗
【关键词】 ,乙型肝炎病毒
乙型肝炎病毒（HBV）感染严重威胁着人类的健康。全球60亿人口中，约20亿人曾受到HBV感染，其中25%~40%最终将死于HBV感染引起的肝硬化或肝癌。HBeAg是乙肝病毒复制的指标，其阳性提示乙肝病毒复制活跃，病毒载量高。当HBeAg转为阴性或同时伴有抗-HBe 转阳时，往往伴有病毒载量的下降和肝功能的好转。但也有一些患者在出现HBeAg转阴后仍保持病毒的活跃复制，病毒的载量和肝脏的炎症活动度也很高，这类患者称为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（ｅ-ＣＨＢ）。近年来，由于HBV疫苗免疫、各种抗病毒药物的应用等原因，导致HBV变异株出现、ｅ-ＣＨＢ发病率逐渐上升。ｅ-ＣＨＢ的治疗较为困难,停药后易复发,远期疗效较差，因此引起了越来越多临床医务工作者的关注。笔者现就其诊断和治疗初步探讨如下。
1 诊断
1.1 诊断患者年龄常大于HBeAg阳性乙肝患者，平均40岁左右，以男性患者为主。肝组织学损害往往较重，其中约1/3的患者已经发展到肝硬化。ｅ-ＣＨＢ的诊断为：（1）HBsAg阳性>6个月，HBeAg 阴性≥6个月；（2）HBV DNA>105拷贝/ml；（3）有肝细胞损害的表现，ALT持续或反复升高；（4）肝组织学检查有与乙肝相关的中、重度炎症坏死；（5）排除合并其他肝炎病毒感染、嗜酒、使用肝毒性药物、自身免疫性肝病或代谢性肝病等。
1.2 鉴别诊断ｅ-ＣＨＢ应当与HBsAg非活动性携带状态相鉴
别。HBsAg非活动性携带状态是指HBsAg阳性，HBeAg阴性，可有抗-HBe 阳性，HBV DNA<105拷贝/ml，肝功能检查长期正常，肝脏组织学检查正常或仅有轻度炎症改变和纤维化，预后好。HBsAg非活动性携带状态的患者与ｅ-ＣＨＢ的鉴别要点在于，通过长期随访，前者HBV DNA保持低水平或阴性，肝功能检查长期正常，肝活检对于二者有重要的鉴别意义。但这两种情况在某些条件下也可以互相转变，体现了慢性乙肝临床表现的复杂性。
2 治疗
在慢性乙肝的抗病毒治疗过程中，一般以HBV DNA转阴或下降、HBeAg转阴或转换、ALT复常作为治疗的终点指标，达到该指标后，出现肝脏失代偿和发展为肝癌的风险将大大减小,生存率也提高了。但ｅ-ＣＨＢ的观察指标只有HBV DNA和ALT,ｅ-ＣＨＢ的治疗目标可定为ALT持续正常和HBV DNA的低水平。ｅ-ＣＨＢ的治疗，包括抗病毒、免疫调节等。病毒水平与ｅ-ＣＨＢ的进展和远期预后有直接相关,因此,抑制HBV复制或清除HBV感染是治疗的关键。ｅ-ＣＨＢ病情重，进展快，治疗应积极，治疗ｅ-ＣＨＢ主要用干扰素、拉米夫定和阿德福韦。这些药物都有一定疗效，但停药后有较高的复发率，因此疗程应相对较长。
对于疗效的评价,一般从病毒学和生化学两方面来进行,根据评价的时间,通常还分为“疗程中”和“停药后”。由于在ｅ-ＣＨＢ的治疗过程中以及停药后的一段时间内患者体内都在不断进行着生化和病毒学的变化,因而评价药效的最佳时机是在停药12个月之后。 2.1 α
干扰素α干扰素治疗ｅ-ＣＨＢ的近期疗效一般在60%~70%左右，持续应答率约10%~30%。干扰素的疗效与疗程相关，延长疗程可以提高应答率，降低复发率。应用方法一般为：500万IU/次、皮下注射，3次/周，疗程16~24周；或500万IU/次、皮下注射，3次/周，疗程12~24个月。在疗程为16~24周时，复发率为50%~89%，>90%的患者在1年内复发，经2~4年的长期随访，持续应答率为10%~15%。在疗程为24个月时，复发率仅25%~35%。此外有较多文献表明，干扰素治疗可减少肝硬化的发生或减少肝硬化合并症的发生，还可降低肝细胞癌（HCC）的发生率。有报道显示，干扰素治疗应答者中的HCC发生率为2.9%；而复发和无应答者，HCC发生率高达8.7%。干扰素的优点是疗程相对固定，疗效相对持久，耐药变异较少。其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。
2.2 拉米夫定拉米夫定为核苷（酸）类药物，20世纪90年代后期出现的一种治疗慢性ＨＢＶ感染的新药。拉米夫定可以快速抑制HBV DNA的复制，且服用方便，无明显毒副作用，对ｅ-ＣＨＢ有较好的近期疗效。有学者报道，656例ｅ-ＣＨＢ和肝硬化患者，平均用拉米夫定治疗2
3.5个月。93.9%的患者出现生化学应答。对于那些有干扰素治疗反指征或易产生干扰素不良反应的患者,拉米夫定是一种较好的治疗选择。用拉米夫定治疗ｅ-ＣＨＢ，剂量为100 mg，每日1次，至少口服治疗2年。整个疗程中有70%~90%出现血清生化学和病毒学改善（这种改善可发生于用药起始阶段,用药过程中或停药时）,其中,60%的病例上述改变发生于停药时。但是,本药停药后易复发,大
乙型肝炎诊断标准( WS 299-2008)解读
乙型肝炎诊断标准( WS 299-2008)解读 《乙型病毒性肝炎诊断标准》( WS 299-2008)（简称《乙肝诊断标准》）是原国家卫生部制定的行业标准。为便于医疗卫生人员对乙型肝炎（简称乙肝）诊断标准的理解，提高乙肝病例诊断和报告的准确性，现对《乙肝诊断标准》进行解读。 一、制定《乙肝诊断标准》的背景 我国是乙肝疾病负担严重的国家，乙肝病毒( HBV)慢性感染者基数巨大。通过实施乙肝疫苗预防接种为主的综合性防控措施，我国的乙肝防控工作取得了显著成就，HBV感染率显著下降。但全国报告的乙肝发病率仍维持在较高水平，其中医务人员对乙肝病例诊断不统一，存在着较多的错报、误报、重报、漏报等是其中的主要原因。 为规范乙肝诊断和报告，根据工作需要，卫生部传染病标准专业委员会提出重新修订乙肝诊断标准，委托北京大学第一医院和中国CDC联合起草制定了《乙肝诊断标准》。2008年12月11日，原国家卫生部批准并发布《乙肝诊断标准》，并于2009年6月15日正式实施。国家质量监督检验检疫总局、国家标准委员会制定的《乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则》( GB 15990-1995)（简称1995年国家标准）白《乙肝诊断标准》实施之日起废止。 二、《乙肝诊断标准》与1995年国家标准的异同 （一）适用范围和目的 1995年国家标准规定了乙肝的诊断标准和处理原则，适用于各级医疗机构作为对乙肝病例诊断及治疗的依据。制定《乙肝诊断标准》时，根据《中华人民共和国传染病防治法》的相关要求，更注重了乙肝病例诊断和报告的需要。 因此，在《乙肝诊断标准》中规定了乙肝的诊断原则、诊断分类、诊断及鉴别诊断依据，适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员根据传染病疫情报告要求，对乙肝病例做出准确的诊断和报告。 （二）诊断原则 1995年国家标准规定应根据流行病学、临床症状和体征、实验室检查和（或）肝活体组织学检查等手段进行综合分析，并根据动态观察做出诊断，更强调疾病的严重程度和临床特征。而《乙肝诊断标准》则强调疾病感染状态，根据临床症状、体征和实验室检查结果进行诊断。（三）诊断分类 1995年国家标准中，基于临床治疗的需要，将乙肝分为急性无黄疸型肝炎、急性黄疸型肝
慢性乙型肝炎的治疗目标终点和策略
慢性乙型肝炎的治疗目标、终点和策略 根据2002年全国HBV感染者血清流行病学调查[1]，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)流行率为 %，约亿人，其中慢性乙型肝炎患者约为3000万人，如无正确治疗，慢性乙型肝炎患者 5 年后约 10%～20% 可发展为肝硬化，20%～23%可发展为失代偿期肝硬化，6%～15%可发展为肝细胞性肝癌(HCC)。而5年存活率，代偿期肝硬化为 55%，失代偿期肝硬化为 14%。每年死于乙型肝炎相关性肝病者约 30 万人。此外，母亲为HBV携带者可通过垂直传播使婴儿受染，婴儿时期感染HBV者90%以上将成为慢性HBV携带者，随着年龄的增长，可反复发作肝炎，最后演变为慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭和HCC，影响下一代的健康，危害极大，已成为重大的公共卫生问题。 一、慢性乙型肝炎的治疗目标 由于慢性乙肝的特殊性，其 治疗往往难以达到理想治 疗终点；那么临床常用的治 疗终点是怎样的呢 治疗目标应是长期、持续抑制和消除HBV 复制，从而减轻和防止肝炎病变加重、复发和肝纤维化；减少和预防进展为肝功能失代偿、肝硬化、肝功能衰竭和HCC；提高患者的生活质量和生存期[2～4]。 二、慢性乙型肝炎的治疗终点
治疗终点应符合治疗目标。最终和理想的治疗终点应是 HBsAg 转阴或 HBsAg 血清转换( 血清HBsAg 阴性，抗 HBs阳性) 。但目前抗 HBV 的药物和方法很少能达到这 样的治疗终点，可能需要很长时期的有效治疗。因此，目 前抗病毒治疗，尤其是核苷类似物的治疗终点如下。对乙 型肝炎e抗原(HBeAg) 阳性的慢性乙型肝炎患者，应是 HBeAg 血清转换，血清 HBV DNA低于检测值下限、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 恢复正常，达到上述指标后，还应继续治疗至少半年，如仍保持上述指标者，可考虑停药观察[2～4]。 目前，多数学者认为HBeAg血清转换是HBV复制受抑制和肝组织病变好转的标志，并不等于病毒消除和肝脏病变恢复。但亦有文献报道，在拉米夫定治疗出现HBeAg 血清转换后，持久应答率差别很大，为 38%～77%。3年累积复发率为36%～54% [5，6]。因此，出现HBeAg 血清转换后，还应继续治疗更长时间。对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者，不能用HBeAg血清转换作为治疗终点，而是 HBV DNA水平达到检测值下限、ALT恢复正常。疗程至少1年，最好能达到 HBsAg阴性或血清转换[2，7，8] 。停止抗病毒治疗后，须密切随访观察血清 HBV DNA 水平的变化。如有回升趋势，应立即应用有效的抗病毒治疗，使之达到长期持续抑制HBV 复制的目的。 三、慢性乙型肝炎的治疗策略 综合治疗的方法仍是乙肝 治疗的主导。包括不同方法 的联合应用以及同种方法
HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断与治疗
HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断与治疗 【关键词】 ,乙型肝炎病毒 乙型肝炎病毒（HBV）感染严重威胁着人类的健康。全球60亿人口中，约20亿人曾受到HBV感染，其中25%~40%最终将死于HBV感染引起的肝硬化或肝癌。HBeAg是乙肝病毒复制的指标，其阳性提示乙肝病毒复制活跃，病毒载量高。当HBeAg转为阴性或同时伴有抗-HBe 转阳时，往往伴有病毒载量的下降和肝功能的好转。但也有一些患者在出现HBeAg转阴后仍保持病毒的活跃复制，病毒的载量和肝脏的炎症活动度也很高，这类患者称为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（ｅ-ＣＨＢ）。近年来，由于HBV疫苗免疫、各种抗病毒药物的应用等原因，导致HBV变异株出现、ｅ-ＣＨＢ发病率逐渐上升。ｅ-ＣＨＢ的治疗较为困难,停药后易复发,远期疗效较差，因此引起了越来越多临床医务工作者的关注。笔者现就其诊断和治疗初步探讨如下。 1 诊断 1.1 诊断患者年龄常大于HBeAg阳性乙肝患者，平均40岁左右，以男性患者为主。肝组织学损害往往较重，其中约1/3的患者已经发展到肝硬化。ｅ-ＣＨＢ的诊断为：（1）HBsAg阳性>6个月，HBeAg 阴性≥6个月；（2）HBV DNA>105拷贝/ml；（3）有肝细胞损害的表现，ALT持续或反复升高；（4）肝组织学检查有与乙肝相关的中、重度炎症坏死；（5）排除合并其他肝炎病毒感染、嗜酒、使用肝毒性药物、自身免疫性肝病或代谢性肝病等。 1.2 鉴别诊断ｅ-ＣＨＢ应当与HBsAg非活动性携带状态相鉴
别。HBsAg非活动性携带状态是指HBsAg阳性，HBeAg阴性，可有抗-HBe 阳性，HBV DNA<105拷贝/ml，肝功能检查长期正常，肝脏组织学检查正常或仅有轻度炎症改变和纤维化，预后好。HBsAg非活动性携带状态的患者与ｅ-ＣＨＢ的鉴别要点在于，通过长期随访，前者HBV DNA保持低水平或阴性，肝功能检查长期正常，肝活检对于二者有重要的鉴别意义。但这两种情况在某些条件下也可以互相转变，体现了慢性乙肝临床表现的复杂性。 2 治疗 在慢性乙肝的抗病毒治疗过程中，一般以HBV DNA转阴或下降、HBeAg转阴或转换、ALT复常作为治疗的终点指标，达到该指标后，出现肝脏失代偿和发展为肝癌的风险将大大减小,生存率也提高了。但ｅ-ＣＨＢ的观察指标只有HBV DNA和ALT,ｅ-ＣＨＢ的治疗目标可定为ALT持续正常和HBV DNA的低水平。ｅ-ＣＨＢ的治疗，包括抗病毒、免疫调节等。病毒水平与ｅ-ＣＨＢ的进展和远期预后有直接相关,因此,抑制HBV复制或清除HBV感染是治疗的关键。ｅ-ＣＨＢ病情重，进展快，治疗应积极，治疗ｅ-ＣＨＢ主要用干扰素、拉米夫定和阿德福韦。这些药物都有一定疗效，但停药后有较高的复发率，因此疗程应相对较长。 对于疗效的评价,一般从病毒学和生化学两方面来进行,根据评价的时间,通常还分为“疗程中”和“停药后”。由于在ｅ-ＣＨＢ的治疗过程中以及停药后的一段时间内患者体内都在不断进行着生化和病毒学的变化,因而评价药效的最佳时机是在停药12个月之后。 2.1 α
乙肝诊断标准
急性乙肝疑似病例诊断（符合任何一项即可诊断）： 1. HBsAg阳性+近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。 2. HBsAg阳性+肝脏生化检查异常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清胆红素升高。 急性乙肝确诊病例诊断（符合任何一项即可诊断）： 1. 疑似乙肝+有明确的证据表明6个月内曾检测血清HBsAg阴性。 2. 疑似乙肝+抗-HBc IgM阳性1:1000以上。 3. 疑似乙肝+肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。 4. 疑似乙肝+恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转。 慢性乙肝疑似病例诊断（符合任何一项即可诊断）： 1. 慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛掌和肝、脾肿大等+ 急性HBV感染超过六个月仍HBsAg阳性或发现HBsAg阳性超过6个月 2. 慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛掌和肝、脾肿大等+ HBsAg阳性持续时间不详，抗-HBc IgM阴性 3. HBsAg阳性持续时间不详，抗-HBc IgM阴性+ 血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高 慢性乙肝确诊病例诊断（符合任何一项即可诊断）： 1. 急性HBV感染超过六个月仍HBsAg阳性或发现HBsAg阳性超过6个月+ 血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高+ 血清HBsAg阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT升高的原因 2. 急性HBV感染超过六个月仍HBsAg阳性或发现HBsAg阳性超过6个月+ 肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点+ 血清HBsAg阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT升高的原因 3. HBsAg阳性持续时间不详，抗-HBc IgM阴性+ 血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高+ 血清HBsAg阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT升高的原因 4. HBsAg阳性持续时间不详，抗-HBc IgM阴性+ 肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点+ 血清HBsAg阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT升高的原因
乙型肝炎诊断标准
乙型肝炎诊断标准 乙型肝炎的临床表现形式多样，诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，实验室检查和/或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断。 1.急性型肝炎 1)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。 2)症状：近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。 3)体征：A. 肝肿大，伴有触痛或叩痛。B. 皮肤，巩膜黄染。 4)肝功能检查：A. 谷丙转氨酶（ALT）明显增高。B. 血清胆红素（Bil）大于17.1μmol/L（大于1mg/dL）和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。 5)HBV标记物检查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀释仍阳性），两项阳性或仅后者阳性。 疑似病例：1-2）+ 1-3）+ 1-4）； 确诊病例：疑似病例+ (三）1-5）如患者皮肤，巩膜无黄染，肝功能检查血清胆红素正常，尿胆红素阴性为急性无黄疸性乙型肝炎，反之为急性黄疸性乙型肝炎。 2.慢性迁延型肝炎（简称慢迁肝） 1)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者 2)肝功能检查ALT持续或间歇异常 3)HBV标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗HBc-IgM滴度低于1:32或阴性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一项阳性，病程持续半年以上。 4)肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死；慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润，致使门脉区增大。 疑似病例：2-1）+ 2-2）+ 2-3）。 确诊病例：疑似病例+ 2-4）或2-3）+ 2-4）。 3.慢性活动性肝炎（简称慢活肝）有明显的肝炎症状。 1)体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因） 2)肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。 3)HBV标记物检测：同2-3）。 4)肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并依据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。 疑似病例：3-1）+ 3-2）+ 3-3）+ 3-4）。 确诊病例：疑似病例+ 3-5）或3-4）+ 3-5）。 4.重型肝炎 1)急性重肝 A.既往无乙肝病史，以急性黄疸型肝炎起病，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状（II度以上的肝性脑病），黄疸迅速加深，严重的消化道症状。 B.体征：肝浊音界迅速缩小等。
中国《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐 一、术语 1．慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 2．慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。5．非活动性HBsAg携带者 (inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 6．乙型肝炎康复 (resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。7．慢性乙型肝炎急性发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 8．乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。 9．HBeAg阴转 (HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。10．HBeAg血清学转换 (HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe出现。 11．HBeAg逆转 (HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。 12．组织学应答 (histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增高；或者以Metavir评分，纤维化评分降低≥1分。 13．完全应答 (Complete response) 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。 14．临床治愈 (Clinical cure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变。 15．原发性无应答(Primary nonresponse)－核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度＜1 log10IU/mL或24周时HBV DNA较基线下降幅度＜2 log10 IU/mL。 16．应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)－依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度＞1 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。 17．病毒学应答 (virological response)—治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。18．病毒学突破 (virological breakthrough)—核苷类药物治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。19．病毒学复发(Viral relapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。 20．临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。 21．持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。
大三阳肝功能正常治疗原则(河南乙肝医院)
大三阳肝功能正常治疗原则 大三阳肝功能正常患者一般是不需要进行治疗的,因为目前还没有一种药物能够治疗大三阳,而且大三阳患者的肝功能是正常的,所以不需要进行治疗,大三阳肝功能正常患者只要在饮食上加以注意就可以了. 大三阳肝功能正常患者的饮食原则上与普通正常人一样,不必刻意注意.采用平衡饮食,足够的蔬菜和水果,适量的蛋白质(荤,素蛋白兼顾),脂肪(油类)控制,热量供应根据大三阳肝功能正常患者的体质,瘦小者适当增加,超重者要限制.不主张“食补”或过份偏食某种食品作为“补品”.同时，郑州中大中医肝病医院医生指出，除有特殊需要外,不主张进补,更不必用各种形形式式的“保健品”或“保健食品”.大三阳肝功能正常患者饮食要注意几个方面： (1)严禁饮酒 因为酒里的主要成份是乙醇,它主要经肝脏代谢.正常长期饮酒,因加重肝脏负担,造成肝脏损害,会导致酒精性肝硬化,对于大三阳肝功能正常患者,饮酒更会加重肝脏负担. (2)提倡荤素搭配,取长补短 素食多是水果,蔬菜类,属碱性食物;荤食系肉,蛋,鱼类,常使血液呈酸性.人体血液的PH要保持在7.4,必须荤素搭配才能使酸碱度容易保持平衡.荤食多了,血管脂肪沉积,变硬变脆,易患高血压,心脏病,脂肪肝;素食则可清除胆固醇在血管壁的沉积.但单纯吃素者,其蛋白质,磷脂,无机盐等不足,不能很好满足肝细胞的修复和维护健康所需.荤食与素食的营养价值各有所常,荤食的最大特点是含有人体的必需氨基酸和优质蛋白质;而素食中的植物蛋白质除大豆及豆制品外,其他所含必需氨基酸都不完全,蛋白质质量亦较差.此外,动物性食物比植物性食物富含钙,磷,容易被人体吸收,鱼,肝,蛋类含有素食中缺少的维生素A和D;而素食中的维生素C和胡萝卜素则是荤食中常缺乏的,素食中的粗纤维素很丰富,可促进肠蠕动,因此,只吃荤食则很易造成习惯性便秘.由此可见,两者各有所常,又各有所短.大三阳肝功能正常患者更应注意荤食素食搭配,取常补短,才有利于康复. (3)饮食不宜过饱,切忌暴饮暴食 肝脏是人体重要的代谢和解毒器官,肝病后肝细胞新陈代谢和修复时需要有营养和高质量的食物提供热能,但营养一定要适量平衡,饮食过量往往造成消化不良,必然加重胃,肠,肝,脾,胰等消化器官和组织的负担,同时也加重大脑控制胃肠神经系统和食欲中枢的生理负荷.资料认为：经常饱餐,尤其晚餐过饱,且贪爱甜食,过咸食品者,因摄人总热量远远超过机体所需,不仅肝脏负担过重,还造成脂肪过剩,血脂升高,心脑血管硬化.常期饱餐加上习惯性便秘的肝病患者,更易诱发早期肝硬化.因为过剩的食物变成粪便后,在肠道中滞留时间延常,有害物质产生较多又未及时排泄而累积,被大肠重吸收后,常期超过肝脏的解毒能力,促使肝脏从量变到质变进而硬变.过剩的毒物还可透过血脑屏障,损害中枢神经系统,当肝功能不良时,便成为促发肝性昏迷,肝脑综合征的重要因素之一. (4)少吃油腻煎炸之品 按现代医学的观点,大三阳肝功能正常患者多吃油腻煎炸等高脂肪食物,可引起消化功能减弱,易致吸收不良性脂肪泻;此外,过剩的脂肪沉积于肝脏,则形成脂肪肝,可致肝功能不良迁延不愈.如常期吃油腻煎炸之品,体重剧增,出现肥胖,多有气虚,瘀滞症状;加上煎炸断裂的脂肪链可产生致癌的化学物质,导致肝硬化,
慢性乙型肝炎治疗领域的最新重磅研究进展(完整版)
慢性乙型肝炎治疗领域的最新重磅研究进展（完整版） 美国肝病研究学会（American Asso cia ti on fo r the Stu dy o f Li v er Diseases, AASLD）年会已于本月16日圆满闭幕。作为目前全球最权威的肝脏病学会议之一，AASLD年会吸引了来自世界各地的肝病学专家以及相关人士的广泛关注。大家汇聚云端，分享和探讨肝病学领域的突破性研究成果，尤其是在慢性乙型肝炎（CHB）领域，这些最新研究进展为未来的H B V治疗和发展提供了重要方向。 本届AASLD年会上的重要研究 真实世界数据全面验证TAF在各类人群中的疗效和安全性 TAF在初治患者中的疗效和安全性 强效、高耐药屏障一直是各国乙型肝炎防治指南推荐的用药准则，在我国最新《中国乙型肝炎防治指南（2019年版）》[1]中，富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、富马酸替诺福韦酯（TDF）以及恩替卡韦（ETV）被推荐为CHB患者的一线治疗药物。
在本届AASLD年会上，中山大学附属第三医院的研究团队报告了在初治CHB患者中TAF、TDF或ETV治疗48周的疗效和安全性比较（壁报779）。 研究共纳入了116例初治CHB患者，根据患者意愿，有29例患者接受了TAF治疗，43例患者接受TDF治疗，44例患者接受ETV治疗。研究结果显示，所有患者均完成了为期48周的随访，在此期间未观察到药物相关不良事件。TAF可获得与TDF和ETV相当的抗病毒疗效，且在病毒抑制率（83.3% vs. 78.1% vs. 78.6%, P=0.871）及ALT 复常率（81.5% vs. 79.4% vs. 72.4%,P=0.692）上TAF似乎更有优势。 TAF可改善NA经治患者的疗效及安全性 得益于核苷（酸）类似物（NA）的出现，很多CHB患者得到了有效的抗病毒治疗，尤其是近些年出现的NA治疗药物，让CHB患者看到了临床治愈的希望。不过最近也有研究表明，即便经一线抗病毒治疗，也仍有1/5的患者病毒无法转阴而是维持在低病毒血症水平。由于CHB患者需要长期抗病毒治疗，药物的安全性和耐受性也是不容忽视的问题。那么对于经治患者而言，选择哪种NA，抗病毒效果和安全性更佳呢？ 在本届AASLD年会上，就有不少学者对经治CHB患者抗病毒治疗药物的选择进行了探讨。
慢性乙型肝炎中医l临床诊疗方案
慢性乙型肝炎中医临床诊疗方案 慢性乙型肝炎是一种严重危害人类生命健康的传染病，流行范围之广、传播途径之复杂、发病率之高、危害性之大，居各种传染病之首。由乙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。中医学虽无病毒性肝炎的病名，但散见于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“症积”、“肝瘟”、“疫毒”等病的记载中。 一、慢性乙型肝炎诊断： 以2000年中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》为依据。 二、慢性乙型肝炎中医治疗： （一）辨证论治：使用中医药疗法治疗病毒性肝炎亦收到很好的效果，结合我科临床实际，我们总结常见的几种证型： 1.肝胆湿热证： 临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。 治法：清化湿热疫毒。 方药：协定方清肝Ⅰ号。苦参，土茯苓，赤芍，虎杖，云茯苓，炙鸡内金，炒柴胡各15g，郁金，野菊花，蛇舌草各20g，茵陈，益母草各30g，同时可随证加用车前草，垂盆草，鸡骨草。 2.肝郁脾虚证： 表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。 治法：疏肝解郁，健脾和中。 方药：逍遥散或柴芍六君子汤化裁。柴胡、枳壳、焦术、香附、佛手、生麦芽、生谷芽各10g，白芍、茯苓、党参各15g，山药30g，炙甘草6g。 3.正虚邪留证： 临床表现较轻微，仅有1~2个脾虚症状，无热象，无肝郁症状。 治法：扶正解毒。 方药：本院制剂健肝散加减。黄芪20g，枳实15g、苦参20g、茵陈20g、丹参15g，香
乙型肝炎病例诊断报告要求
乙型肝炎病例诊断报告要求 ★乙肝诊断《乙型病毒性肝炎（WS 299-2008）》 一、诊断原则 乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV 标志和HBV DNA 检测结果。 二、诊断分类 根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等。 三、诊断 （一）急性乙肝 1 近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。 2 肝脏生化检查异常，主要是血清ALT 和AST 升高，可有血清胆红素升高。 3 HBsAg 阳性。 4 有明确的证据表明6 个月内曾检测血清HBsAg 阴性。 5 抗-HBc IgM 阳性1：1000 以上。 6 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。 7 恢复期血清HBsAg 阴性，抗HBs 阳性。 ▲疑似急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断： ◆同时符合1 和3。 ◆同时符合2 和3。 ▲确诊急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断： ◆疑似病例同时符合4。（1、3、4或2、3、4） ◆疑似病例同时符合5。（1、3、5或2、3、5） ◆疑似病例同时符合6。（1、3、6或2、3、6） ◆疑似病例同时符合7。（1、3、7或2、3、7） （二）慢性乙肝 1、急性HBV 感染超过6 个月仍HBsAg 阳性或发现HBsAg 阳性超过6 个月。 2、 HBsAg 阳性持续时间不详，抗HBc IgM 阴性。 3、慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等。 4、血清ALT 反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。 5、肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。 6、血清HBeAg 阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT 升高的原因。 ▲疑似慢性乙肝病例
《慢性乙型肝炎防治指南》()
《慢性乙型肝炎防治指南》 （2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A B和C三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRAD分级修订）表1推荐意见的证据等级和推荐等级
一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection) —HBsAg和(或)HBV DNA阳性6 个 月以上。 慢性乙型肝炎(chro nic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏 慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分＜ 4或根据其他的半定 量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA氐于最低检测限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发 作(acute exacerbati on or flare of hepatitis) —ALT 升至正常上限10 倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性 HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA 持续稳定的患者，HBV DNA升高》2 log10 IU/mL,或者基线HBV DNA阴性者由 阴性转为阳性且》100 IU/mL,或者缺乏基线HBV DNA者HBV DN侔20 000 IU/mL。 往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearanee)—既往HBeAg 卩日性的患者HBeAg?肖失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeA?日性的患者HBeAg?肖失、抗-HBe出现。
慢性乙型肝炎的诊治新标准
?综述与讲座? 慢性乙型肝炎的诊治新标准 ——— 解读我国《慢性乙型肝炎防治指南》 王 磊 (山东大学医学院传染病学教研室,山东济南250012) [关键词] 慢性乙型肝炎;《慢性乙型肝炎防治指南》 [中图分类号] R512.6 [文献标识码] A [文章编号]10022266X (2007)2620119202 2004年6月,中华医学会肝病学分会和感染病学分会启 动编写《慢性乙型肝炎防治指南》[1] (简称《指南》),并于2005年12月正式公布。该《指南》体现了循证医学的原则, 所引用的数据和资料均有文献依据;体现了先进性,既尽量与国际接轨,又密切联系我国实际。现结合慢性乙型肝炎 (CHB )的诊治进展,对《指南》解读如下。1 临床诊断 《指南》将慢乙肝的临床诊断分为HBe Ag 阳性CHB 和 HBe Ag 阴性CHB 两类。与HBe Ag 阳性CHB 相比,HBe Ag 阴 性CHB 病程较长,年龄较大,男性多见;常有持续或间歇性病毒复制(即HBV 2DNA 阳性);病情自发缓解者较少见,肝组织炎症坏死和肝纤维化明显,更易发展为肝硬化和肝细胞癌;抗病毒药物的治疗效果相对较差。故HBe Ag 阳性和阴性CHB 的分类不是一般意义的病原学分型,而是临床分型。虽然我国目前仍以HBe Ag 阳性CHB 为主,但HBeAg 阴性 CHB 有逐年上升的趋势,故应重视HBe Ag 阴性CHB 的诊断 和治疗,若指证适合,更应积极抗病毒。 《指南》将以往称之为“慢性HB s Ag 携带者”分为“慢性 HBV 携带者”和“非活动性HB s Ag 携带者”。“慢性HBV 携 带者”是指血清HB s Ag 和HBV 2DNA 阳性,但在1a 内连续随访3次以上,转氨酶均正常,肝组织学基本无明显异常,一般为免疫耐受期。而“非活动性HB s Ag 携带者”是指血清 HB s Ag 阳性,而HBV 2DNA 低于最低检测限,1a 内连续随访3次以上,转氨酶正常,肝组织学无明显异常,无明显传染 性,一般为非活动或低(非)复制期,其非活动是指无活动性 HBV 复制和活动性炎症。由于我国HBV 母婴传播率和婴幼 儿时期感染率较高,处于免疫耐受期的HBV 携带者多见,故将慢性HB s Ag 携带者区分为“慢性HBV 携带者”和“非活动性HB s Ag 携带者”两类,更符合我国实际情况,更便于临床上区别对待。 在HBV 感染及CHB 抗病毒治疗过程中,可出现HBe Ag 消失,抗HBe 阳转,称之为HBe Ag 血清学转换。此时若 HBV 2DNA 同时阴转、肝脏生化学(肝功)指标复常,通常提示 对HBV 的长期抑制和临床预后的改善,若随访观察或停抗病毒药物后,此状态保持1a 以上,则进入非活动性HB s Ag 携带状态。若HBe Ag 血清学转换后、HBV 2DNA 仍然阳性,病情常持续不愈、甚至恶化,则成为HBeAg 阴性CHB 。 HBeAg 阴性CHB 和非活动性HB s Ag 携带状态的区别主要在 于HBe Ag 阴性、CHB HBV 2DNA 阳性、转氨酶持续或反复异常;而非活动性HB s Ag 携带状态则反之。故临床上遇到 HBeAg 阴性的慢性HBV 感染,应进一步做HBV 2DNA 和肝脏 生化学指标的检测,以明确诊断,便于针对性治疗和处理。 2 临床治疗和处理 该《指南》指出,“CHB 治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。”表明CHB 治疗的最终目的就是防止和减少失代偿肝硬化和肝癌的发生,从而改善生活质量和延长生命。要达到这样的目的,所采用的手段是最大限度的抑制或消除HBV,通过减轻肝细胞炎症及肝纤维化这样一个过程,延缓和阻止疾病进展。CHB 的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝降酶、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。 211 抗病毒治疗的适应证 对慢性HBV 感染进行抗病毒 治疗,必须满足两个条件:其一,血液或肝脏中存在HBV;其二,肝脏有较明显的炎症坏死和纤维增生,表现为血清转氨酶(ALT 或AST )的升高或肝脏的组织学变化。该《指南》提出的一般适应证为,HBeAg 阳性和HBe Ag 阴性、CHB HBV 2 DNA 应分别≥105 拷贝/m l 和≥104 拷贝/m l;ALT ≥2ULN (正常值上限),若采用干扰素则ALT 应≤10ULN,总胆红素 应<2ULN 。ALT 的升高间接反映了机体清除HBV 的能力,有研究表明ALT 愈高,抗病毒治疗的效果愈好,HBe Ag 血清学转换率愈高,故进行抗病毒治疗时应选择ALT 明显升高的时机,如此抗病毒药物的外因通过机体清除HBV 状态的内因方可更好地发挥作用。当然还应排除药物、酒精等因素所致的ALT 升高和降酶药所致的ALT 暂时性正常。 按照以上的一般适应证,慢性HBV 携带者,暂不需要抗病毒治疗,但需定期复查,必要时应进行肝组织学检查;非活动性HB s Ag 携带者一般不需要治疗。对于HBe Ag 阳性和 9 11 山东医药2007年第47卷第26期
乙肝治疗指南2010.zhuantidoc
乙肝治疗指南2010.02一、摸清抗病毒时机 抗病毒要讲究时机，并不是所有感染乙肝病毒的人都需要治疗 抗病毒要讲究时机，并不是所有感染乙肝病毒的人都需要治疗。乙肝病毒携带者即使HBV DNA水平很高，只要肝功能正常，就无需进行抗病毒治疗。但要坚持定期检测，不能掉以轻心。 2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》指出，HBV DNA水平超过1×104拷贝/ml 和（或）血清ALT水平超过正常值上限, 肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗。此外，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的患者，也应该立即开始抗病毒治疗。 乙肝治疗指南二、坚持长期抗病毒最新咨询 乙肝患者至少要坚持二年或二年半的口服抗病毒治疗才有可能科学停药 乙肝病毒生命力非常顽强，至今为止仍没有一种药物能够彻底消灭它。无论是干扰素还是核苷（酸）类似物只能抑制乙肝病毒的复制，短期治疗（≤1年）停药后，患者的HBV DNA水平都会出现大幅度反弹，这说明乙肝治疗需要“长治”才能“久安”。 针对核苷（酸）类似物疗程，《中国乙肝防治指南》建议：大三阳乙肝患者治疗1年后，如果HBV DNA 水平转阴，肝功能正常而且实现了血清学转换，则需要再巩固治疗12个月；小三阳乙肝患者治疗1年后，如果HBV DNA水平转阴而且肝功正常，则需要再巩固治疗18个月。总之，乙肝患者至少要坚持二年或二年半的口服抗病毒治疗才有可能科学停药。 乙肝治疗指南三、定期监测和随访最新咨询 每三个月监测一次HBV DNA水平、肝功能、乙肝五项 无论是乙肝携带者还是乙肝患者都需要定期监测和随访，它承担着三大功能，不容忽视。第一，定期监测可以判断疾病的进展。乙肝携带者可依此决定是否需要抗病毒，而正在服药的肝炎患者则可了解到疾病的进展，以防出现肝硬化、肝癌。第二，通过监测可以尽早发现药物的副作用，及时进行干预防止出现医疗事故。除了常规检查外，乙肝患者还要根据某类药物的特点增加监测项目，例如CK水平、肌酐等。 第三，监测结果还是检验疗效的“试金石”。如果效果不佳，医生可以根据病人的状况及时调整治疗方案。
慢性乙型肝炎防治指南(全文)
慢性乙型肝炎防治指南（全文） 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B 基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18％，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96％[15, 16]。
乙型肝炎的实验室诊断
乙型肝炎的实验室诊断
BsAg同时被检出来。抗前S1抗体出现于潜伏期，是所有抗体中出现最早的。抗S3抗体出现在急性期，处于HBV复制终止前后，提示有清除病毒的作用。 3. e抗原（HBeAg）: HBeAg是一种可溶性蛋白抗原，一般仅见于HBsAg阳性血清中，阴性中偶见。HBeAg出现在血中稍后于HBsAg，同时消失很快，所以窗口期也不能出现。HBeAg是由HBV－DNA开放读码框前C区编码，与HBV的活动性复制密切相关，是HBV传染性的重要指标。HBcAg是HBV 复制的标记，而HBeAg是HBV正在复制的标记。 4. e抗体（HBeAb）:在病毒复制过程中，e抗原暴露诱发机体产生。有一定保护作用。HBeAb紧接着HBeAg消失而出现，表示HBV复制已经减少，传染性降低。HBeAb持续时间不长，几月后逐渐消退。血清中HBeAb的检出意味着病毒复制中止或减少。 5. 核心抗体（HBcAb）: 由病毒C区编码的HBcAg诱导产生，没有保护作用。由于HbcAg位于病毒内部，一般方法不能检出，在血清中只能检测到HbcAb。HbcAb可以作为H BV感染的标志。血清中的检出HBcAb表明病毒正在或曾经进行复制。常说的HBcAb一般是指HBcAb－IgG，是最用的两对半中最先出现的抗体，一般在HBsAg出现后2－4周出现。当HBsAg消失，而HBsAb还没有出现时，常只能检出HBcAb，因此临床将此阶段称为窗口期。HBcAb和HBsAb一样也可以
持续多年存在。HBcAb－IgM仅出现在急性期，具有鉴别诊断意义。 .乙型肝炎病毒DNA聚合酶（DNAP）DNAP位于HBV核心部分，有逆转录酶活性，是HBV复制的直接指标。 ［基因诊断］随着分子生物学技主的发展，应用DNA分子杂交和PCR技术可以检测出血清、体液和组织中HBV DNA 的存在情况，是直接、准确的病原学诊断证据。使用PCR及定量PCR技术检测HBV DNA，是乙肝诊断的重大进步。 1．HBV DNA检测或定量检测（病毒载量）： （1）灵敏度提高：WANG等对206名HBsAg阴性、ALT 阴性的健康供血者用PCR方法检测HBV DNA，检出阳性9例，占4%。这说明HBsAg虽然是HBV的感染的标志，但由于S 基因的变异或低水平表达，而常规方法难以检出，会导致漏