三级医院评审临床科室台账

三级医院评审临床科室台账要求

据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面：

1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。

2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程 )。

3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。

4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。

5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。

6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。

7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。

医疗制度

十三项医疗核心制度

（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）

围手术期管理制度

医嘱管理制度

医疗器械安全控制与风险管理制度和流程

特殊药品存放、标示及储存管理制度

非计划再次手术管理制度

手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程

主动报告医疗不良事件制度及流程

岗位职责

科室制定有完善的岗位职责并人人掌握

诊疗常规和操作规程

科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。

抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度

三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等

要求：制定、完善、熟悉、规范执行

医疗台账

交接班记录本

危重、死亡、疑难病例讨论本

业务学习记录

纠纷差错记录本

业务学习及培训

内容对象和要求

1、诊疗常规、操作规程1、全体医务人员，2次/年

2、心肺复苏技术培训资料2、全体医务人员，1次/年

3、规章制度、岗位职责培训3、全体医务人员，1次/年

4、三基培训4、全体医务人员，1次/年需有考核记录

5、岗前培训（包括医疗核心制度、 5、新职工，新进人员上岗前

文件书写、人文交流等）

6、业务学习台账6、全体医务人员，1月/次

科室质控

1、科室质控组织

科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。

2、科室质控计划

在科主任的领导下，制定科室质量控制年度计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等

3、科室质控活动

科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。

临床路径管理

1.成立组织

成立临床路径实施小组

2.建立制度

根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办

法

3.组织培训

在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法

4.实施及质量分析

科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。

单病种管理

5个科室6个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。

骨科髋膝关节置换术

心内科急性心肌梗死及心力衰竭

单病种呼吸科成人肺炎

神经内科脑梗死

心胸外科冠状动脉旁路移植术

手术医师能力评价与再授权

1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权。

2、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示。

3、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单。

4、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制。

其它台账

严格执行随诊制度，建有特殊病人定期随访台账记录

建立危急值登记记录本

建立医疗不良事件登记记录本（手术科室建立手术不良事件登记记录本），对不良事件分析上报，并进一步改进。