标准操作流程

标准操作流程（SOP）

（一）呼吸系统感染预防的SOP

一、提高机体免疫防御功能

1．全身或局部免疫防御功能受损是住院病人易发生肺炎的原因之一。加强重症病人的营养支持、积极维持内环境平衡、气管插管病人创造条件尽早拔管以及采用免疫调节剂如免疫球蛋白、干扰素等有助于减少医院内肺炎的发生。

2．积极治疗基础疾病（如糖尿病、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道的病人，应严格执行无菌技术操作规程。

二、切断（外源性）病原菌传播途径：医院内肺炎是一种流行性、传染性疾病。消灭传染源、切断病原体传播途径是控制医院内肺炎的有效方法。所以特别强调以下几点：

1．洗手：医务人员手是传播医院内肺炎病原菌的重要途径。监护室和治疗室内安装非手接触式水龙头，用抗菌皂液、流动水洗手，一次性消毒卫生纸干手。要求护理病人前后、吸痰前后、各种无菌技术操作前后均应严格洗手，医护人员应互相监督。

2．共用器械的消毒灭菌：污染器械如呼吸机、纤支镜、雾化器是医院内肺炎发生的重要传播途径。呼吸机管道是呼吸机相关性肺炎病原菌的重要来源。加强呼吸机管道清洗与消毒至关重要。呼吸机管道及附件、氧气湿化瓶、雾化器等应做到一人一用一消毒或灭菌，要求达到高水平消毒。纤支镜应做到一人一用一消毒或灭菌，。

3．病房环境消毒和管理：病区布局、流程应合理，治疗区和监护区分开，ICU病房应用空气消毒机每日2次空气消毒，以减少带菌气溶胶吸入；用含有效氯500mg/L消毒液消毒物体表面。每月1次监测空气和物体表面、医护人员手细菌，要求菌落数符合卫生部标准。

4．隔离：对特殊感染或高度耐药菌感染的患者床头挂上隔离标识，尽量采用单间隔离、专人护理，避免交叉感染。

5．吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，应24小时更换。

6．注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位。控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。

7．保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。如无禁忌症，将床头抬高30～45度；定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。

三、积极治疗病人，合理应用抗菌药物

1．采取积极有效措施治疗病人，既是治疗需要也是预防的重要环节。

2．不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。

（二）泌尿系统感染预防的SOP

1．医务人员应加强留置尿管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染措施的教育和培训

2．手卫生和无菌操作

⑴．操作前后必须严格按照规定洗手。有消毒指征时，可使用快速手消毒剂进行手消毒。

⑵．留置尿管的过程中，应该严格执行的无菌操作规程。

⑶．留置导尿管时，使用含有效碘5000mg/L的碘伏消毒液消毒会阴部和尿道口，待消毒剂自然干燥后，行后续操作。

3．选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉；

4、维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅。

5、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处（常规消毒后）用无菌空针抽取尿液。

6、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁，每日应采用含有效碘5000mg/L的碘伏清洗尿道外口。鼓励病人多饮水，保持每日尿量1500ml以上；导尿管阻塞后应立即更换，禁用无菌液体进行冲洗。置管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管。

7、患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。

8、为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。

9、除非病人病情需要，否则膀胱灌洗应避免，不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。

10、患者尿管拔除后，观察患者排尿时的异常症状。

（三）手术部位感染预防SOP

手术部位感染（SSI）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者。应引起医务人员的广泛关注。为有效预防与控制SSI，特制定如下措施：

一、手术前患者的准备

1. 积极治疗及或纠正可引起感染的疾病或危险因素，如纠正低氧血症、低蛋白血症、控制病人血糖等，提高机体抵抗力；

2. 缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天；

3. 若无禁忌症，术前应使用抗菌药皂洗澡；

4. 避免不必要的术前脱毛，毛发不影响手术视野时不需脱毛。必须脱毛时，首选不损伤皮肤的方法如专用的脱毛器、化学性脱毛剂。如使用常规普通脱毛方法，必须采用一次性的刀片。脱毛须在手术当天或手术室内进行；

5. 对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。

二、手术工作人员的准备

1. 进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油；

2. 正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手；

3. 患有明显皮肤感染的工作人员，在未治愈前不应进行手术操作。

三、手术中的预防控制措施

1. 需用抗菌药物预防感染者，必须术前半小时开始静脉点滴，手术时间超过所用药物半衰期的2倍以上（通常为3h），术中应该追加一次，术后原则不用，最长不得超过48h，选药品种及其他相关要求详见“外科围术期抗菌药物预防应用措施”；

2. 正确消毒手术部位的皮肤；

3. 尽量采取加温措施，如热气垫床，保持病人正常体温；

4. 对糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施保持血糖稳定；

5. 减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈；

6. 需引流的切口，首选闭式引流；

7. 尽量缩短手术持续时间；

8. 感染性和非感染性病人应该在不同的手术室内进行，如果选择同一手术室应先非感染性后感染性或在感染性病人手术后彻底清洁消毒手术房间才可进行非感染病人手术；

9. 特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手术房间；

10. 手术过程中手套意外破损应立即更换。

四、手术后的预防控制措施

1. 换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序；

2. 手术后24~48h内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口变化情况并及时报告给主管医生，不提倡覆盖时间超过48h；

3. 对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗；

4. 严格执行手卫生规范。

五、其他措施

1. 对医务人员和病人陪护人员进行预防控制措施的宣教；

2. 监测、分析、报告手术部位感染

（四）血管相关感染预防的SOP

1．医务人员应加强留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染措施的教育和培训

2．手卫生和无菌操作

⑴．对穿刺点触诊前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料和护理前后，使用导管输液、取血样等操作前后必须严格按照规定洗手。有消毒指征时，可使用快速手消毒剂进行手消毒。

⑵．留置中心静脉导管的过程中，应该执行严格的无菌操作，包括：手术帽、口罩、无菌手术衣、无菌手套、无菌铺单等。

⑶．留置导管时或更换敷料时，使用洗必泰碘消毒液消毒穿刺点皮肤，待消毒剂自然干燥后，行后续操作。

3．导管的选择：综合考虑血管内导管的用途、插入血管的分类、使用时间的长短、导管相关并发症（感染和非感染)的风险等因素，选择导管种类。

4．穿刺点的选择和敷料

⑴穿刺点：权衡发生感染的风险、机械损伤（包括气胸、锁骨下动脉破裂、锁骨下静脉撕裂或者狭窄、血气胸、栓塞、气栓等）、插管失败等综合因素，选择穿刺部位。成人患者留置非隧道式中心静脉导管时，为了降低感染风险，尽量选择锁骨下静脉穿刺，尽量不要选择颈内静脉和股静脉。用于透析的导管，最好留置在颈内静脉或者股静脉，而不要留置在锁骨

下静脉，防止发生静脉狭窄。

⑵敷料：

①．穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明的、透气的专用贴膜（必须注意贴膜的质量)。

②．出汗较多的患者、高温季节、渗血、穿刺后第一次覆盖敷料，使用纱布，不用贴膜。

③．覆盖的敷料，若为无菌纱布，每天更换一次；若为专用贴膜，国产贴膜每天更换一次；3M贴膜一般每周更换敷料2次。

④敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该及时更换。

5．导管的更换

⑴．外周静脉导管：建议每间隔72～96小时更换导管，并改变穿刺部位。

⑵．中心静脉导管，包括PICC、血液透析用导管：无须常规更换导管。如果穿刺点出现化脓提示感染时，立即拔除。当患者出现菌血症时，但感染源不太可能是静脉导管时，不要常规地拔除导管。如果怀疑患者存在导管相关感染，不可以通过导丝更换导管。

⑶．当导管不为医疗所必需时，或出现静脉炎（皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索)、感染，立即拔除导管。

⑷．给药装置的更换：使用多导管输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉营养。输液器应在开始输注后24小时内更换。静脉给药加药口使用前必须用洗必泰碘消毒。当输液接口不使用时，需用肝素帽覆盖所有输入口。

6．病原学检查：根据血培养的操作规范积极送检血培养.

7．预防感染用药：穿刺前和留置血管内导管过程中，不要常规全身使用抗生素来预防感染。一般不要在穿刺点局部涂抹具有抗菌作用的药膏来预防感染。

8．其他护理：

⑴．保持室内环境清洁，房间要经常开窗通风。

⑵．观察穿刺点有无异常变化及其全身不适症状，鼓励患者出现异常时及时通知医务人员。

⑶．预防导管滑出：应嘱患者避免局部大幅度动作，睡觉时切记不要用手去拿导管。每次换敷料动作要轻，严格无菌操作，沿导管方向由上向下揭去透明敷料，同时要观察置管缝线是否断开，如断开要立即再一次固定。如插管部分外脱，应在严格消毒下小心复位。

⑷．预防导管堵塞：密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅；持续输液患者每日更换

输液管道前用生理盐水20 ml快速冲管。夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。如果发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使管内血栓溶解。

⑸．局部渗血的处理：应针对渗血发生的原因给予相应的处理措施，如减少肝素用量，嘱患者尽量减少局部活动、卧床休息、局部用手指或加压袋按压，也可使用冷敷等方法止血。

⑹．拔管时不要用力拉扯导管，拔除中一旦遇到阻力要立即停止操作，适当给以整个肢体热敷，避免手指对留置导管血管的压迫。

⑺．拔管后用无菌敷料加以压迫。如为股静脉置管者，拔管后嘱患者卧床休息3～4h。对凝血功能差者，卧床静养，以免过早活动引起出血。

（五）静脉采血SOP

1. 静脉穿刺前准备

⑴确保穿刺用托盘准备好，内容包括所有采血用具（手套、止血带、注射器、试管、消毒液、棉签等）。

⑵所有的样本试管编号或贴上标签。

⑶请患者准备。做血液检验项目的病人，一般要求采血前禁食8--12小时，采血的前一天避免吃高脂肪、高蛋白类食物，避免饮酒。

⑷查看检验单，查对检验单上病人姓名、性别、年龄等项目与病人是否吻合，耐心检查需要空腹血检验的项目，询问病人是否8小时以内没有能量摄入；需要增添项目时先与出具检验申请单的医生联系。

⑸洗手，带上手套，并注意常规防护。

⑹在受试者的穿刺位以上约5～8厘米处，紧紧地系上止血带，但不能太紧以至受试者不舒服, 止血带的捆绑时间不应超过1分钟。

⑺嘱受试者握紧拳头，选择合适的血管：当轻压或轻拍时能感觉其回弹的静脉即为合适血管。最常用的选择部位是血管丰富并且血管贴近皮肤表层的肘前区域。

⑻消毒：以穿刺点为圆心，用蘸有碘酒的棉签由内到外螺旋型涂抹，然后用75％酒精棉签脱碘，消毒范围为直径大约8-10厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。如果手臂皮肤不足够干净的则需重新擦拭。

⑼穿刺部位干燥。

⑽在洁净后不要触摸穿刺部位。

2.静脉穿刺方法

注射器法

注射器是一个包括活塞和针筒的器具。当活塞往外抽时则产生吸力。当针插入血管后，产生的吸力能将血吸入针筒内。

⑴将针头斜面朝上,与针管的刻度同在一平面上使针与手臂成约15度角，使其方向与血管一致。

⑵迅速地刺穿已选定的静脉。

⑶若观察到回血现象,说明针已经准确地刺入血管。嘱受试者松开拳头。

⑷固定针具确保针头不移动。

⑸平缓地回抽注射器以抽取所需体积血液。当出现异常时如：病人出汗、面色苍白、晕倒时立即拔出针并急救；操作失败，取得病人谅解，再次进行操作（“对不起，由于……的原因需要再取一次血，请原谅”）。采样尽量在1分钟内完成。

⑹解开止血带。

⑺退针。当针头离开人体后，轻轻地把注射器往上拉动，防止血液从针头滴下。

⑻请受试人自行轻压棉签3~5分钟。手臂需举至高于心脏水平位置以控制血流。（如果是有出血倾向患者如紫癜，ITP，血液病等要压迫5～10分钟直到无血渗出）。同时告知病人报告时间。

⑼将血液样本完全转移到指定的管内。顺序：血培养—抗凝管—干燥试管。

⑽迅速把针头放入利器专用容器，针管放入医疗垃圾袋中。（加抗凝剂的采血管须颠倒混匀6～8次），将采血管与相应的检验单核对好，编号，分类，尽快送检

（六）医务人员锐器伤处理的SOP

锐器伤对医务人员健康的潜在威胁不可忽视。由锐器伤所造成的职业暴露而引发血源感染的危险日趋严重，有报告锐器伤已经成为医务人员发生血源性感染最重要的传播途径。我国的调查数据显示，工作3年以内的医院新职工（医生和护士）锐器伤发生率高达95.66％,而锐器伤后报告者仅占7.67％。没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业指导和相应的医学处理，对锐器伤的预后产生不利影响。现制订我院医务人员锐器伤处理的标准操作规程，望遵照执行。

1．锐器伤的概念：由医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的

皮肤损伤。

2．锐器伤后的处理：医务人员被接触过病人血液或体液的锐器造成皮肤损伤

⑴伤口紧急处理：立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗，酒精或碘酒消毒伤口

⑵报告：报告部门负责人（医生向科主任报告、护士或工勤人员向护士长报告），登记锐器伤表格，并请部门负责人签字后送交防保科，防保科立即通报医院感染管理科，共同评估刺伤情况并指导处理。锐器伤后应在4h内完成评估和处置。

⑶随访：首先确定病人是否具有血源性传染病（乙肝、丙肝、HIV等），如未进行检测须立即抽患者血液进行检查。防保科根据具体情况提供相应的免费化验单、疫苗等，并请相关医生诊治，联系疾病控制中心提供药物。

⑷追踪和随访：防保科负责督促锐器伤当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。

⑸医院和有关知情人应为事故当事人严格保密，不得向无关人员泄露事故当事人的情况。

⑹在锐器伤处理过程中，防保科和感染管理科要为锐器伤当事人提供咨询，必要时请心理医师帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。

⑺伤口评估

如果病人情况确定，则分类处理

病人为HBsAg (+) ：受伤医务人员HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc (+)不需注射疫苗或HBIG；受伤医务人员HBsAg(-)或Anti-HBs(-) 未注射疫苗24小时内注射HBIG并注射疫苗刺伤后6个月，一年监测GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc

病人为HCV抗原(+)：受伤者HCV 抗原（-）3个月后取血查HCV anti肝功能

病人为HIV抗体(+)：受伤医务人员HIV 抗体(-) 经过评估后可立即服用预防用药并进行医学观察一年：刺伤后1个月、2个月、3个月、6个月查HIV抗体

首先须进行暴露级别（Exposure Code）的评估，分为1、2、3级。

注:（1）基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，AZT（每次200mg，每日

3次，或每次300mg，每日2次）+拉米夫定（每次150mg每日2次），连续使用28d。或双汰芝（AZT与3TC联合制剂）300mg/次，每日2次。

（2）强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂，茚地那韦（800mg，tid，饭前1h 及饭后2h服用），均使用常规治疗剂量。

（3）病人无血源性传染病，则不需要进行任何处理，仅密切观察

锐器伤处理操作流程图

（七）手卫生SOP

手卫生是指所有手部清洁行为的通称，是控制医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但同时也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发均与手有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。

手卫生包括普通洗手和快速手消毒。普通洗手是指抗菌皂液和流动水洗手。快速手消毒指用含有酒精的消毒剂消毒手部皮肤。

1. 洗手和手消毒指征

(1) 如果手无可见污染，最好用速干手消毒剂（或称快速酒精擦手液）进行常规手消毒。我院目前使用的有越星牌皮肤消毒剂。

(2) 当手有蛋白性、血液或其他体液的可见污染，用肥皂/皂液和水洗手。

(3) 进行手卫生：

1) 直接接触病人前后；

2) 摘手套后（戴手套不能代替洗手）；

3) 不论是否戴手套，进行侵袭性操作前；

4) 接触体液或排泄物、粘膜、非完整皮肤或伤口敷料后；

5) 护理病人从污染部位移到清洁部位时；

6) 接触紧邻病人的物品后（包括医疗设备）；

(4) 当用速干手消毒剂时，不要同时再用抗菌肥皂。

2. 手卫生方法

(1) 速干手消毒剂：取适量的产品涂抹手的所有皮肤，揉搓至干，在图1中可见操作步骤。

(2) 普通洗手：用肥皂和水洗手时，弄湿双手，取适量产品涂抹所有手部皮肤，认真揉搓双手手掌和手背，交叉手指使产品涂抹所有皮肤，用水清洗双手并用纸巾或烘手机干燥双手，关闭水龙头。如水龙头为接触式，则干手方式必须为纸巾或一次性小毛巾，用纸巾或小毛巾关闭水龙头.在图2中可见操作步骤。

3.注意事项

(1) 对于部分酒精不能杀灭的病原体（如诺如病毒等）须用流动水进行手卫生

(2) 为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的快速手消毒液