急诊科十二个中医急症诊疗常规

急诊科十二个中医急症诊疗常规

时间:2011年7月19日来源:作者:点击:次共有()评论,查看所有评论

一、中医中风病诊疗常规

【定义】

中风又名卒中。因本病起病急骤，症见多端，变化迅速，与风性善行数变的特征相似，故以中风名之。本病是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以歪僻不遂为症的一种疾病。

【诊断要点】

1、临床表现：重症具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。多急性起病，好发于40岁以上年龄。发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状，常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。

2、病机特点：中风之发生，主要因素在于患者平素气血亏虚。与心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。

【诊断分析步骤】

1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、脑栓塞、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。

2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。

3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。溶栓治疗对血压的要求是既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在

160-180/90-100mmHg;当血压高于200/105mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗。近年西班牙对250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、ESS、CT容积及死亡率进行的一项研究，与三个月后的结果做对照表明。发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大。研究提出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大。因而缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平，既往有高血压的缺血性卒中患者维持血压在

160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在

160-180/90-100mmHg；当血压高于200/105mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗；参考：2007年美国卒中指南的共识是除非收缩压＞220 mmHg 或平均血压＞120 mmHg，不需要使用降压药（I 类，证据水平C）。

【临床分型】

一、西医分型

1、超早期（3～6h内）；

2、急性期（1个月）；

3、恢复期（2～6个月）；

4、后遗症期（6个月以后）；

OCSP脑梗塞临床分型标准：完全前循环梗死；部分前循环梗死；后循环梗死；腔隙性梗死。

二、中医分型

1、中经络：有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚。

2、中脏腑：昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。中脏腑闭证属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。

【中医治疗】

中风的治疗原则：中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则需醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀，滋养肝肾，益气养血并用。

1、中经络：灯盏花细辛注射液20-40ml加入0.9%NS250ml中静滴或银杏注射液10ml加入0.9%NS250ml中静滴。

2、中脏腑闭证：醒脑静10-20ml加入0.9%NS250ml中静滴；清开灵40ml加入0.9%NS250ml中静滴； 60滴/分钟，每天一次。

中脏腑脱证：参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴。

3、针灸治疗

(1)风火上扰清窍，痰热内闭清窍：百会、人中、足三里、太冲等。

(2)痰湿蒙塞心神，元神败脱，心神散乱：百会、气海、足三里。

(3)以昏迷为主：人中、神聪、内关、涌泉、太冲。

(4)以半身不遂：合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲。

4、辨证论治

(1)中经络

①风痰入络：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节疫痛等症，舌苔薄白，脉浮数。方剂：真方白丸子加减。常用药：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤等，水800ml煎煮，每天2剂。

②风阳上扰：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，舌质红或苔腻，脉弦细数或弦滑。

方剂：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、山栀、牛膝等，水800ml煎煮，每天2剂。

③阴虚风动：平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指润动，甚或半身不遂，舌质红苔腻，脉弦细数。

方剂：镇肝熄风汤。常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞、龙骨、牡蛎、龟板、牛膝、当归、天麻等，水800ml煎煮，每天2剂。

(2)中脏腑

闭证

①痰热腑实：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强

语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。

方剂：桃仁承气汤加减。常用药：桃仁、大黄、芒硝、枳实、黄芩、瓜蒌、牛膝、丹皮等，水800ml煎煮，每天2剂。

②痰火瘀闭：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。

方剂：羚羊钩藤汤。常用药：羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、黄连、菖蒲等。

③痰浊瘀闭：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓滑。

方剂：涤痰汤。常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕等，水800ml煎煮，每天2剂。

脱证：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

急用大剂参附汤合生脉散。常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉等，水800ml煎煮，每天2剂。

（3）恢复期

①风痰瘀阻：口眼歪邪，舌强语謇或失语；半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。

方剂：解语丹。常用药：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、桑枝、丹参等，水800ml煎煮，每天1剂。

②气虚络瘀：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。

方剂：补阳还五汤。常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝等，水800ml煎煮，每天1剂。

③肝肾亏虚：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉涩。

方剂：左归丸合地黄饮子。常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤等，水800ml煎煮，每天1剂。

【西医治疗】

一、脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死不宜降压低于160-180/90-100mmHg，应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。中国指南建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林，推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为预防剂量。

二、急性脑出血的内科治疗

1、一般治疗：（1）卧床休息（2）保持呼吸道通畅（3）吸氧（4）鼻饲（5）对症治疗（6）预防感染（7）观察病情。

2、调控血压：血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，

使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～

200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。

3、降低颅内压：可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇。

4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。

5、亚低温治疗。

二、中医胸痹（心绞痛）诊疗常规

【定义】

胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

【胸痹的诊断要点】

1、临床表现：心胸痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。严重者面色苍白，唇甲青紫，心律失常，可发生猝死。多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮多食、感受寒冷而诱发。

2、病机特点：本病的病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。

中医胸痹多属于现代医学的急性冠脉综合征范畴。

【诊断分析步骤】

1、是心绞痛还是其他疾病：心绞痛诊断的第一步是详细了解胸痛病史，所有胸痛患者均应行心电图检查。体格检查、胸片、实验室检查、超声心动图及核素心室造影等有助于诊断和鉴别诊断。稳定型心绞痛有典型的临床表现方式及缓解方式，同时注意通过实验室及物理检查排除气胸，肺炎，心律失常及胃食管性疾病引起的胸部疼痛。

2、心绞痛的危险程度：各种负荷试验有助于诊断和危险分层。对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左室功能以及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层，从而决定治疗方案。

【临床分型】

一、心绞痛分型

1、稳定型心绞痛：

2、不稳定型心绞痛：包括静息性心绞痛；初发性心绞痛；恶化型心绞痛。

二、加拿大心血管学会心绞痛分级表现

I级：“一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速成长时间用力才引起的心绞痛。

II级：“日常体力活动稍受限制”，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风是行走，情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。

III级：“日常活动体力明显受限”，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m 或上一层楼梯时受限。

IV级：“不能进行任何体力活动”，休息时即可出现心绞痛综合征。

【中医治疗】

胸痹的治疗原则：本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法，综合治疗。

1、急性处理：加快心脏传导：心宝丸1－2丸，每天三次。

减慢心脏传导：活心丸1－2丸，每天三次。

改善心肌缺血：田七口服液10－20ml，每天三次；复方丹参注射液40ml 加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次；灯盏细辛花40ml加入

0.9%NS250ml中静滴，每天二次。

心阴不足：滋心阴口服液10ml ，每天三次；参麦注射液40ml加入

0.9%NS250ml中静滴，每天二次。

心阳不振：补心气口服液10ml，每天三次；参附注射液40ml加入

0.9%NS250ml中静滴，每天二次。

2、针灸治疗：常用穴：①心俞、内关；②厥阴俞、膻中。备用穴：间使、足三

里、神门。

3．胸痹的辨证论治：

(1)心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。

方剂：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、红花、桃仁、赤芍、牛膝、柴胡、当归、生地、郁金等，每天二次。

(2)气滞心胸：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

方剂：柴胡疏肝散加减。常用药：枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍、柴胡、郁金等，每天二次。

(3)痰浊闭阻：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。

方剂：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加味。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮等，每天二次。

(4)寒凝心脉：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢冷，舌苔白，脉沉细。

方剂：栝蒌薤白桂枝汤加合当归四逆汤加减。常用药：瓜蒌、薤白、桂枝、细辛、当归、枳实、厚朴等，每天二次。

(5)心肾阴虚：胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。

方剂：天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、五味子、远志、当归、阿胶等，每天二次。

(6)气阴两虚：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。

方剂：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、五味子、丹参、当归等，每天二次。

(7)心肾阳虚：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

方剂：参附汤合右归饮加减。常用药：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、仙灵脾等，每天二次。