儿科医疗质量管理持续改进反馈表

鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量管理持续改进反馈表

检查科室：儿科检查时间：2016年11月25日

注：1、针对存在问题，科室积极整改，限一周完成，院感质控科对整改结果评估验收。

2、请于2016年 12 月 5 日前将此表上交院感质控科。

检

查

内

容内容1：存在问题：儿科门诊设置在一楼，输液室在8楼，相距较远，如发生输液反应或一些其他紧急情况会存在处理不及时等医疗安全漏洞。内容2：存在问题：儿科医疗垃圾登记本不规范

内容3：

存在问题：

科

室

整

改

措

施

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落

实

情

况

整改时间：2016年11月28日科室负责人签名：____________

整

改

情

况

评

估

评估时间: 2016年12月2日评估人签名____________

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表科室: XX科年度: 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任成员;陈文威副主任质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

儿科医疗质量管理控制指标

儿科医疗质量管理控制指标一、不良事件上报率定义：单位时间内儿科收治患者床位日中发生的不良事件数。计算公式： %100患者床位日单位时间内收治良事件的上报事件不良事件上报?=∑∑儿科儿科不率意义：反映儿科不良事件的主动上报情况及发生情况。二、住院总死亡率定义：单位时间内儿科患者住院死亡例数占住院例数的比率。计算公式： %100?=∑∑次同期儿科出院患者总人数住院儿科患者总死亡人住院总死亡率意义：反映儿科住院期间发生的死亡情况，是为反映医疗机构儿科诊疗质量重要指标之一。三、住院患者出院2-7天内再住院率定义：单位时间内儿科患者出院2-7天内再次住院人次占总出院例数比率。计算公式： %1007272?-=-（除死亡患者外）次同期儿科出院患者总人次天内儿科再住院患者人出院天内再住院率儿科住院患者出院意义：反映儿科患者出院2-7天内再次住院情况，是为医疗机构儿科诊疗质量重要指标之一。

四、医院感染发病率定义：在一定时间内儿科住院患者中发生医院感染新发病例的频率。计算公式： %100住院患者数同期的病例例数感染医院率医院感染?=∑∑儿科新发儿科一定时间内发病意义：反映医院儿科感染总体发病情况。五、导管相关血流感染（CRBSI ）发生率定义：单位时间内儿科患者CRBSI 的发生例数占儿科ICU 血管内导管留置总天数的比例。计算公式： %100血管内导管内导管留患者 ICU 单位时间内发生例数CRBSI 单位时间内导管相关生率）CRBSI 血流感染（?=∑∑总天数儿科儿科儿科患者发意义：反映儿科ICU 感控、中心静脉置管及导管管理能力。六、呼吸机相关性肺炎（VAP ）发生率定义：单位时间内儿科VAP 的发生例数占儿科ICU 机械通气总天数的比例。计算公式： %100患者机械通气天数 ICU 单位时间内例数的VAP 单位时间内?=∑∑儿科发生儿科呼吸机相关性肺炎）发生率（VAP 意义：反映儿科ICU 感控能力及机械通气患者的管理能力。七、输血反应发生率

护理_质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进记录表科室：科年度：2013年护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，

并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：阳

成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。护士长签字：年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。护士长签字：年月日年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。组长：阳（主管护师）。副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师）小组成员：侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、

儿科医疗质量管理控制指标

禹州市妇幼保健院儿科医疗质量管理控制指标 1.法定传染病报告率100％ 2.巨大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 3.完成政府指令性任务比例100％ 4.入出院诊断符合率≥95％ 5.急危重症抢救成功率≥80％ 6、治愈好转率≥90％ 7、院急会诊到位时间≤10分钟 8、儿科基础服务设施设备合格率100% 9、新生儿窒息复技术培训率100% 10、儿科抢救药品配备率≥98% 11、儿科抢救药品合格率100% 12、急救物品完好率100％ 13、常规器械消毒灭菌合格率100％ 14、住院期间纯母乳喂养率≥95% 15、院母乳代用品推销为0 16、新生儿疾病筛查率≥75%以上 17、新生儿死亡率<8‰ 18、新生儿破伤风率0 19、出生缺陷报告率≥95％

20、院孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％ 21、综合满意度≥90% 22、重危病人抢救成功率≥88% 23、病历合格率≥90％ 24、处方合格率≥95％ 25、平衡住院日≤15天 26、病床使用率70-80% 27、病床周转率≥30％ 28、医院感染率≤10% 29、医院感染漏报率≤20% 30、危重患者护理合格率≥90% 31、临床医护人员“三基”考核合格率≥80% 32、住院病历5日回收率100% 禹州市妇幼保健院产科医疗质量管理控制指标 1、病历甲级率≥90% 2、三日确诊率≥95% 3、门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 4、入院诊断与出院诊断符合率≥90% 5、治愈好转率≥90% 6、急救物品完好率≥100%

7、危重病人抢救成功率≥80% 8、病房抢救成功率≥84% 9、常规器械消毒合格率100% 10、院感染率≤10% 11、仪器、设备完好率≥100% 12、病床使用率≥65% 13、服务质量投诉率为0 14、手术前后诊断符合率≥95% 15、无菌手术甲级切口愈合率≥97% 16、无菌手术切口感染率≤0.5% 17、住院产妇死亡率≤0.2% 18、活产新生儿死亡率≤0.5% 19、麻醉死亡率≤0.2% 20、医务人员母乳喂养技巧合格率达100% 21、按需哺乳率达100% 22、除医学指征外院纯母乳喂养率达100% 23、非医学需要剖宫产率≤8% 24、24小时母婴同室率＞95% 25、无违反《国际母乳代乳品销售守则》现象 26、产后母乳喂养宣教覆盖率达100% 禹州市妇幼保健院

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度二月份：病历书写三月份：三级医师负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原则五月份：危重病人抢救流程六月份：手术诊疗管理七月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理九月份：麻醉工作程序十月份：运行病历的监控与管理十一月份：三级医师负责制度十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况（五）住院超过30天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等）（十）手术科室手术质量评价（十一）“三基”培训和掌握情况（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字年月日科主任签字年月日

质量安全管理与持续改进记录本

医疗质量安全管理与持续改进记录本科室：年度：

填表说明： 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。 5、科室组织的相关学习，要有讲义。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

陕西煤炭建设公司总医院 2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。一、总则（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（三）本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。（四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。（五）监控指标：参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。二、继续完善和加强质量管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量与安全管理委员会职责（1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估。

儿科医疗质量管理制度

竭诚为您提供优质文档/双击可除儿科医疗质量管理制度篇一：儿科医疗质量管理控制指标儿科医疗质量管理控制指标 1.法定传染病报告率100％。 2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 3.完成政府指令性任务比例100％。 4.入出院诊断符合率≥95％。 5.急危重症抢救成功率≥80％。 6、治愈好转率≥90％。 7、院内急会诊到位时间≤10分钟。 8、急儿科基础服务设施设备合格率100% 9、新生儿窒息复苏技术培训率100% 10、急儿科抢救药品配备率≥98% 11、急儿科抢救药品合格率100% 12、急救物品完好率100％ 13、常规器械消毒灭菌合格率100％ 14、住院期间纯母乳喂养率≥95% 15、院内母乳代用品推销为0

16、新生儿疾病筛查率≥75%以上 17、新生儿死亡率18、新生儿破伤风率0 19、出生缺陷报告率≥95％ 20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％ 21、综合满意度≥90% 22、重危病人抢救成功率≥88% 23、病历合格率≥90％。 24、处方合格率≥95％。 25、平均住院日≤15天。 26、病床使用率70-80%。 27、病床周转率≥30％。 28、医院感染率≤10%。 29、医院感染漏报率≤20%。 30、危重患者护理合格率≥90%。 31临床医护人员“三基”考核合格率≥80%。 32、住院病历5日回收率100%。篇二：儿科医疗质量管理控制指标盂县中医医院儿科医疗质量管理控制指标 1、法定传染病报告率100％。 2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 3、完成政府指令性任务比例100％。

4、入出院诊断符合率≥95％。 5、急危重症抢救成功率≥80。 6、治愈好转率≥90％。 7、院内急会诊到位时间≤10分钟。 8、急儿科基础服务设施设备合格率100%。 9、新生儿窒息复苏技术培训率100%。 10、急儿科抢救药品配备率≥98%。 11、急儿科抢救药品合格率100%。 12、急救物品完好率100％。 13、常规器械消毒灭菌合格率100％。 14、住院期间纯母乳喂养率≥95%。 15、院内母乳代用品推销为0。 16、新生儿疾病筛查率≥75%。 17、新生儿死亡率18、新生儿破伤风率0。 19、出生缺陷报告率≥95％。 20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％。 21、综合满意度≥90%。 22、重危病人抢救成功率≥88%。 23、病历合格率≥90％。 24、处方合格率≥95％。 25、平均住院日≤15天。 26、病床使用率70-80%。

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员检查内容手术室内日常临床麻醉工作当月工作小结手术麻醉总例数288例医疗纠纷、医疗事故发生例数0例全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格麻醉药品及麻醉处方管理良好手术室内日常质控工作完成情况较好医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血型 2药物无单位丁伟 261665 肩锁关节固定术臂丛1无房间号体重血型 2药物无单位丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手术结束之前袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血型 2无药物单位丁伟

医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等） 3液体量上下不一致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵巢切除术全麻窦性心动过缓患者应用右旋美托嘧啶单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血型 2药物无单位丁伟 262313 尺桡骨骨折内固定氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血型丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊切除术全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊切除术全麻拔除导管在手术结束之前丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞米松上丁伟 261996 肱骨骨折固定术氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单位 3无氯胺酮总量丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房； 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题； 3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范

儿科医疗质量管理控制指标

儿科医疗质量管理控制指标 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

儿科医疗质量管理控制指标一、不良事件上报率定义：单位时间内儿科收治患者床位日中发生的不良事件数。计算公式：意义：反映儿科不良事件的主动上报情况及发生情况。二、住院总死亡率定义：单位时间内儿科患者住院死亡例数占住院例数的比率。计算公式：意义：反映儿科住院期间发生的死亡情况，是为反映医疗机构儿科诊疗质量重要指标之一。三、住院患者出院2-7天内再住院率定义：单位时间内儿科患者出院2-7天内再次住院人次占总出院例数比率。计算公式：意义：反映儿科患者出院2-7天内再次住院情况，是为医疗机构儿科诊疗质量重要指标之一。四、医院感染发病率定义：在一定时间内儿科住院患者中发生医院感染新发病例的频率。计算公式：

%100住院患者数同期的病例例数感染医院率医院感染?=∑∑儿科新发儿科一定时间内发病意义：反映医院儿科感染总体发病情况。五、导管相关血流感染（CRBSI ）发生率定义：单位时间内儿科患者CRBSI 的发生例数占儿科ICU 血管内导管留置总天数的比例。计算公式：意义：反映儿科ICU 感控、中心静脉置管及导管管理能力。六、呼吸机相关性肺炎（VAP ）发生率定义：单位时间内儿科VAP 的发生例数占儿科ICU 机械通气总天数的比例。计算公式： %100患者机械通气天数 ICU 单位时间内例数的VAP 单位时间内?=∑∑儿科发生儿科呼吸机相关性肺炎）发生率（VAP 意义：反映儿科ICU 感控能力及机械通气患者的管理能力。七、输血反应发生率定义：单位时间发生输血反应儿科出院患者人数占接受输血的儿科出院患者人次的比率。表达方式： 100%?=出院患者人次同期接受了输血的儿科院患者人次发生输血反应的儿科出输血反应发生率意义：反映医疗机构对儿科输血反应发生的控制管理能力。八、输液反应发生率

儿科医疗质量与安全管理

医疗质量与安全管理科室：时间：年月

科室质量与安全管理小组工作记录本目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 1、病案质量管理组：组长：成员： 2、医院感染管理组组长：成员： 3、临床路径管理组组长：成员： 4、药品管理组组长：成员： 5、三基三严培训考核管理组组长：

成员： 6、医疗安全事件管理组组长：成员：第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。 2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。第三部分：科室医疗质量与安全管理制度一、医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

儿科医疗质量管理制度

儿科医疗质量管理制度把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。二?建立科质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。三?定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。四.对质量观念弱者要进行强化教育。五?根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。随时对本科室的质量进行分析，收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。六、医疗质量主要标准与指标 1 、医疗质量主要标准。（1）诊断质量标准。正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列岀；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准。治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈 1

合。好转：病人症状减轻，器官功能明显好转。 (3)护理质量标准。按照广东省卫生厅印发的《广东省医疗机构护理质量评价标准与方法》及《广东省妇幼保健机构等级评审指南》的标准评定。 (4)技术操作规程。按照国家卫生部，广东省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。 (5)病历书写标准。按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。 (6)丄作质量标准。各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。七、根据上级要求及本科实际，制定切实可行的质量管理方案。八、医疗质量监督、检查、评价方案。 1.科质量管理小组对科医护、医技质量进行监督、检查、评价。 2.医疗质量检查每月一次。 3.认真评价医疗质量。评价标准：严格按照，《广东省妇幼保健机构等级评审指南》执行。

儿科二病区医疗质量与安全管理小组职责

儿科二病区医疗质量与安全管理小组职责 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

1.科室医疗不良事件管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。管理小组组长是科室质量管理的第一责任人。组长：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。成员：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2.医院感染管理小组职责：组长：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。成员：（1）对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。（2）发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。（3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。（4）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。（5）监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度。（6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 3.临床路径单病种管理小组组长：（1）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；（2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（3）确定实施临床路径的病种；

（4）审核临床路径文本；（5）组织临床路径相关的培训工作；（6）审核临床路径的评价结果与改进措施等。成员：（1）负责临床路径相关资料的收集、记录、整理和信息报告工作；（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务部门制订临床路径文本。（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本和修订建议。（4）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。（5）实施临床路径的科室质控员负责本科室临床路径的日常联络工作。 4.合理用药管理小组职责：（1）制定医院合理用药的目标和要求（2）召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项（ 3）每周对科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价（4）整理、统计合理用药检查考评结果，向院领导汇报，并反馈给科室，督促临床科室和医师对不合理用药限期整改（5）定期公布药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况

儿科医疗质量管理控制指标42597

%1007272?-=-（除死亡患者外）次同期儿科出院患者总人次天内儿科再住院患者人出院天内再住院率儿科住院患者出院意义：反映儿科患者出院2-7天内再次住院情况，是为医疗机构儿科诊疗质量重要指标之一。四、医院感染发病率定义：在一定时间内儿科住院患者中发生医院感染新发病例的频率。计算公式： %100住院患者数同期的病例例数感染医院率医院感染?=∑∑儿科新发儿科一定时间内发病意义：反映医院儿科感染总体发病情况。五、导管相关血流感染（CRBSI ）发生率定义：单位时间内儿科患者CRBSI 的发生例数占儿科ICU 血管内导管留置总天数的比例。计算公式： %100血管内导管内导管留患者 ICU 单位时间内发生例数CRBSI 单位时间内导管相关生率）CRBSI 血流感染（?=∑∑总天数儿科儿科儿科患者发意义：反映儿科ICU 感控、中心静脉置管及导管管理能力。

儿科医疗质量管理制度

儿科医疗质量管理制度一. 把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。二. 建立科质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。三. 定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。四. 对质量观念弱者要进行强化教育。五. 根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。随时对本科室的质量进行分析，收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。六、医疗质量主要标准与指标 1、医疗质量主要标准。（1）诊断质量标准。正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准。

治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能明显好转。（3）护理质量标准。按照广东省卫生厅印发的《广东省医疗机构护理质量评价标准与方法》及《广东省妇幼保健机构等级评审指南》的标准评定。（4）技术操作规程。按照国家卫生部，广东省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。（5）病历书写标准。按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。（6）工作质量标准。各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。七、根据上级要求及本科实际，制定切实可行的质量管理方案。八、医疗质量监督、检查、评价方案。 1.科质量管理小组对科医护、医技质量进行监督、检查、评价。 2.医疗质量检查每月一次。 3.认真评价医疗质量。评价标准：严格按照，《广东省妇幼保健机构等级评审指南》执行。本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！

儿科医疗质量管理控制指标

1. 法定传染病报告率 100％ 2. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％ 3. 完成政府指令性任务比例 100％ 4. 入出院诊断符合率》95% 10、儿科抢救药品配备率》98% 11、儿科抢救药品合格率 100% 12、急救物品完好率 100% 13、常规器械消毒灭菌合格率 100% 14、住院期间纯母乳喂养率》95% 15、院内母乳代用品推销为 0 16、新生儿疾病筛查率》75%以上 17、新生儿死亡率＜8%0 18、新生儿破伤风率 0 19、出生缺陷报告率》 95% 20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率》 75%州儿科医疗质量管理控制指标保健 5. 急危重症抢救成功率》80% 6、治愈好转率》90% 7、院内急会诊到位时间W 10分钟 8、儿科基础服务设施设备合格率 100% 9、新生儿窒息复苏技术培训率 100%

21、综合满意度》90% 22、重危病人抢救成功率》88% 23、病历合格率》90% 24、处方合格率》95% 25、平均住院日W 15天 26、病床使用率70-80% 27、病床周转率》30% 28、医院感染率W 10% 29、医院感染漏报率W 20% 30、危重患者护理合格率》90% 31 、临床医护人员“三基”考核合格率》80% 32、住院病历5 日回收率100% 禹州市妇幼保健院产科医疗质量管理控制指标 1、病历甲级率》90% 2、三日确诊率》95% 3、门诊诊断与出院诊断符合率》90% 4、入院诊断与出院诊断符合率》90% 5、治愈好转率》90% 6、急救物品完好率》100% 7、危重病人抢救成功率》80% &病房抢救成功率》84%

儿科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)

==== . 资源县人民医院

儿科医疗质量评价体系与考核标准月份)( 检查日期：年月日评分评价指标分值评价要点评价方法分）50一、科室管理（50 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。卫生管理法律、法 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。当月规和规章。有一名执业的医师或护士未注册的，质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票当月质控考评为零分。否定、无虚假、违法医疗广告。4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考或倒评为零分。扣分、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。5不符合人事科规定要求的酌情扣分。（做、护士与床位比例符合医院规定的要求。6不符合护理部规定要求的酌情扣分。到打、在一切医疗行为中无收受红包。7凡出现此类情况者，当月质控考评零分。√，做、在一切医疗行为中无收受回扣。8凡出现此类情况者，当月质控考

评零分。不到个月内的婴幼儿纯母乳69、除有医学指征外，当发现有违反母乳喂养政策实施的行为，打×）以上。喂养率90%月质控考评零分。 10、除有医学指征的母婴分离外，婴幼儿应24发现有不符合母婴分离规定的，当月质控考评零分。小时和妈妈呆在一起，每天分离的时间不超过小时。1科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣、建立健全各项2、科室制定有健全的规章制度和各级各类员1规章制度和岗位工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房职责。制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死8亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规2 章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共4 卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与

医疗质量管理与持续改进工作记录文本

医疗质量管理与持续改进记录科室：年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：绍锋主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2012年度科室质量控制计划一、需要改进的容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表(三月份)教学内容

大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（三月份）科室（内三科）注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：张惠芳护理部签名：陈莉

大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（三月份）科室（内一科）注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：那秉莲护理部签名：陈莉

注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：朱嘉云护理部签名：陈莉

注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：忽金燕护理部签名：陈莉

大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（三月份）科室（外一科）注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：杨莉明护理部签名：陈莉

注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：吴国美护理部签名：陈莉

儿科医疗质量持续改进小结

儿科医疗质量持续改进小结文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

儿科医疗质量持续改进小结医疗质量，是整个医院管理的出发点，也是各项管理工作的最终结果。医疗质量是“在现如今医学知识条件下，对病人所提供医疗服务时，在有利于病人结果的同时，减少不利于病人结果可能性的程度”。医疗质量是指一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量，包含四个方面的含义： 1）、诊断是否正确、及时、全面，特别是对危重、疑难病人的诊断；2）、治疗是否有效、及时、彻底，特别是对常见危重病人的及时抢救；3）、治疗时间的长短； 4）、有无由于医疗护理不当而给病人增加不必要的痛苦、损害和感染。如果有，程度如何？通过医疗质量的管理使我们充分认识到诊疗质量的内容，强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，那就是：工作效率；医疗费用；社会对医院整体服务功能的满意程度。通过医疗质量的管理调动了医护人员的主动性、质量责任意识和责任心。医疗质量的持续改进促进了医疗行为规范化，提高医疗服务质量。医疗质量管理的责任不仅要由管理人员承担，更主要是由医护人员广泛参与，持续不断地提高医疗质量。医疗质量持续改进是医院赖以生存的关键，如果没有医疗质量的持续改进，医疗质量管理就会陷入僵化，不利于医疗管理、医疗技术水平的持续提高。

一、经过对临床医疗质量检查，反应出部分医生对自己要求不够严格，对基础理论、基本技能不够重视。为了加强对临床医生基本理论、基本知识、基本技能的培训，医生的严谨态度、严肃作风，提高操作应急等水平，先后组织了医生的三级培训、模拟操作训练，并定期考核。住院医生三基成绩良好，总体令人满意。但这项工作仍需要持之以恒的进行下去，以确保三基理论及基本技能不滑坡。二、全面落实患者安全目标管理，严格对首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、分级护理、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血准入制度等进行检查。检查结果显示首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、分级护理、查对制度、临床用血准入制度等执行良好。但对科室二次查房检查尚存在一定问题，虽然科室都能保证二次查房，但质量不够，交接班制度落实不够。通过改进后，几次抽查结果均良好。三、对医患交流检查过程中发现问题，部分医生的病情告知、病情评估流于形式，内容过于简单，不能体现疾病的诊疗过程、可能出现的并发症、预后等情况。特别是在跟病人交代病情时虽然提到一些可能发生的情况，但未告知患者对这些问题的处理机转归，没有真正让病人或家属了解整个疾病的治疗问题。对此，我们进行了专项治理，对医生进行培训，规范告知内容，统一告知格式，做到一病一告知，坚决杜绝模板化，形式化。减少医患矛盾，减少不必要的纠纷。四、重点检查了科室病历书写，对病历书写规范（第四版）的进行了再学习，结合住院病历环节、终末质量控制出现的问题进行了专项改进，

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表科室: 内一科年度: 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员: