卫生事业管理学__重点超全

第一章绪论

第一节卫生事业

一、卫生事业的概念

1.卫生事业是指为增进人民健康所采取的组织体系、系统活动和社会措施的总和，这些组

织和活动以追求社会效益为主要目的，由政府领导并提供必要的经费补助

2.卫生行业是指卫生服务机构的总称，包括与医疗预防保健服务直接相关的组织机构

（医院、CDC），也包括与医疗保健服务存在间接关联的组织机构（医学研究机构）

二、卫生事业的性质

1997年颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。

1、卫生事业是社会公益事业

2、政府对卫生事业实行一定福利政策

三、卫生事业的特点

1、政府在卫生事业的主导作用（设计卫生制度和政策并管理、提供资源上的帮助）

2、卫生事业以维护和增进人民健康，提高民族素质为目的

3、卫生事业服务全体人民

4、卫生事业具有系统性和复杂性

四、卫生事业在社会发展中的地位和作用

1、卫生事业是健康的保证

2、卫生事业是保持和促进生产力发展的基础

3、卫生事业与经济社会发展相辅相成

4、卫生事业是建设和谐社会的重要内容

第二节卫生事业管理

一、卫生事业管理的概念

卫生事业管理是指政府根据卫生事业的规律和特点，以保障和增进人民健康为目的，对卫生组织体系、系统活动和社会措施进行计划、组织和控制的过程。

卫生事业管理的最终目的是最大限度地保持和促进人民的健康，主要目标是最大限度地发挥卫生资源的作用，建立和保持整个卫生系统的高质量和高效率，保持社会各阶层在卫生筹资和健康状况上的公平性。（一)、卫生事业管理的主体

卫生事业管理的主体是政府，具体由政府的卫生行政部门及相关部门负责管理。

随着市场经济的不断完善，社会资本不断进入卫生服务领域

在政府与企业之外，以各种非盈利组织为主要形式的卫生服务组织成为重要部分。

（二）、卫生事业管理的过程

1、计划

2、组织

3、控制（卫生服务质量管理、卫生系统绩效评价）

（三）、卫生事业管理的客体

1、卫生组织体系：卫生机构及其相关机构；卫生人员及其相关人员

2、卫生系统活动

医疗服务管理、公共卫生服务管理、基层卫生服务管理医疗保障制度、基本药物制度

3、社会卫生措施

卫生筹资、卫生支付、卫生组织、卫生规制、卫生行为

（四）、卫生事业管理的主要内容

1、卫生人力资源管理

2、卫生信息管理

3、药品管理

4、中医药管理

5、医学教育和科技管理

1.计划方式

2.法律方式

3.经济方式

4.行政方式

5.项目方式

三、我国的卫生工作方针

1、20世纪50年代的四大原则：

面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合

2、20世纪80-90年代初的卫生工作方针

预防为主、城乡兼顾、中西药结合

3、新时期的卫生工作方针：

以农村为重点、预防为主、中西医并重、依靠科技与教育

动员全社会参与、为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务

公共卫生服务体系

四位一体的基本医疗卫生制度：医疗服务体系

医疗保障体系

药品供应保障体系

----2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出四、我国卫生事业取得的成就和面临的挑战

（一）、我国卫生事业发展取得了巨大成就

1.人民健康水平不断提高

2.重大传染病防治取得了明显进展

3.医疗卫生服务体系不断健全

4.基本医疗保险体系建设不断完善

5.妇女儿童卫生保健水平进一步提高

6.卫生法制化建设深入推进

7.深化医药卫生体制改革正式启动，努力实现人人享有基本医疗卫生服务

（二）、卫生工作面临着严重的挑战

1.人民健康需求发生变化，对健全医疗卫生体系并发挥其功能提出新要求

人口老龄化加速

经济社会的发展，人民群众对健康的需求不断增加（多样化和层次化）

疾病谱发生明显改变

2.医药卫生体制改革要求对医疗卫生体系进行有效的制度安排

公共卫生体系仍不健全

“看病难、看病贵”仍为问题焦点，促发体制改革

健全医疗保障体系仍任重道远

药品供应体系尚需优化

3.突发事件频发，突发公共事件应急机制仍不完善

一、卫生事业管理学的定义

卫生事业管理学是研究卫生事业发展规律的学科。它的任务是研究卫生事业管理的理论和方法；研究与国情相适应的卫生政策；研究与政策相适应的组织管理和工作方法，研究卫生事业管理的经验。

二、卫生事业管理学的研究对象与内容

（一）卫生事业管理理论

（二）卫生组织体系

（三）卫生政策

（四）卫生行政管理

（五）卫生事业管理的方法

三、卫生事业管理学的学科特点与相关学科

学科特点：综合性、理论性、实践性强，是一门多学科理论、方法、和知识相交叉的应用性学科。

相关学科：１、管理学２、组织行为学３、社会学４、卫生统计学５、流行病学

６、卫生经济学７、卫生法学８、公共政策学９、财务管理学

四、卫生事业管理学的发展史

（一）初创时期1949-196520世纪50年代初，我国曾开设过卫生行政学课程，后来又从苏联引进了保健组织学，还建立了卫生干部进修学院，以保健组织学为业务主课，轮训各级卫生行政干部。50年代末，中国卫生管理学的教育和科研基本队伍已初具规模，并编写了教材。在卫生部领导下，保健组织专业人员和卫生行政部门相结合，选择若干基地进行调查研究，进行现场实验，结合防病治病，开展医、教、研活动，探索中国卫生管理的客观规律。

（二）停顿时期1966-1977 “文化大革命”的十年动乱之中，许多机构被撤销，学术刊物被停办，医学院校被关闭、下放，医学科研工作中断。卫生管理学科也基本处于停顿状况。

（三）发展时期1978-

1978年，卫生部决定在《中国医学百科全书》中设立《社会医学与卫生管理学》分卷。1981—1985年，卫生部按大区创办了7个卫生管理干部培训中心，分别设在北京医科大学、北京中医药大学、哈尔滨医科大学、上海医科大学、西安医科大学、华西医科大学和同济医科大学；在安徽医科大学设立了全国农村卫生管理干部培训基地；支持建立了5所卫生管理干部学院，在许多省份恢复或新建了卫生干部进修学院。1985年以来，全国有一批高等医学院校，如安徽医科大学、大连医科大学、潍坊医学院、遵义医学院、上海第二医科大学、第二军医大学等院校相继设置了卫生管理系，开办了卫生管理等专业，开展了卫生管理专业学历教育和各级在职卫生管理干部的培训。

学历教育已经形成了包括大专、本科、硕士、博士四个层次的教育体系；

第二章管理学原理与管理职能

第一节管理概念与管理理论

一、管理的概念

管理：是一定组织的管理者依据一定的方针、政策和法规，通过科学预测而制定组织的目标，并运用计划、组织、决策、协调、控制等职能，对人、财、物、信息、时间等资源进行优化组合，充分利用，争取最大效益，以实现组织目标的活动过程。

二、管理的性质

(一)管理的二重性

⏹管理是任何一种结合的生产活动中都必须进行的活动（自然属性）

⏹管理又是与生产关系相联系的一种“监督劳动”（社会属性）

(二)管理既是科学又是艺术

⏹管理学是一门科学,它具有客观性、实践性、理论系统性:管理学已形成了一整套理论,内

在逻辑严密;真理性、发展性。

⏹管理学是一门艺术,符合艺术的特点。艺术的是能够熟练地运用知识并且通过巧妙的技能

来达到某种效果。

三、管理理论发展阶段

管理理论的发展历程大致经历了早期管理思想、古典管理理论、中期管理理论和现代管理理论等几个阶段。(―)、早期的管理思想

自从有了人类历史就有了管理,管理思想是随着生产力的发展而发展起来的。公元前5000年左右,古埃及人建造了世界七大奇迹之一的大金字塔,没有大量的组织管理工作完成这样巨大的工程是难以想象的;公元前2000年左右,古巴比伦国王颁布法典对人的活动作了许多规定,涉及了许多管理思想;公元前370年,希腊学者曾对劳动分工作了描述,与后来科学管理的创始人泰勒的某些思想非常接近。

(二)、古典管理理论

Frederick W. Taylor：Developed Scientific Management：被称为科学管理之父

1、科学管理理论（Taylor）《科学管理原理》

科学管理：用科学的方法定义完成工作的最佳途径；在美国滨州的Midval 和Bethlehem钢铁企业进行了二十年的试验；使生产效率提高了200%，其方法传到世界各地；提出管理是一个独立的领域；“铁锹实验”、“搬铁块试验”

2、一般管理理论亨利·法约尔、《工业管理与一般管理》

提出了适用于各类组织的管理五大职能和有效管理的十四条原则，被后人称为“一般管理理论”，或者“组织管理理论”。

3、古典组织理论马克斯·韦伯

从社会学研究中提出了所谓“理想的”行政性组织，为20世纪初的欧洲企业从不正规的业主式管理向正规化的职业性管理过渡提供了一种纯理性化的组织模型，对当时新兴资本主义企业制度的完善起了划时代的作用。所以，后人称韦伯为“组织理论之父”。

韦伯认为，理想的行政性组织应当以合理—合法权力作为组织的基础，而传统组织则以世袭的权力或个人的超凡权力为基础。

古典管理思想的不足：

一是都把组织中的人当作“机器”来看待，忽视“人”的因素及人的需要和行为，所以有人称此种管理思想下的组织实际上是“无人的组织”；

二是都没有看到组织与外部的联系，关注的只是组织内部的问题，因此是处于一种“封闭系统”的管理时代中。

（三）、中期管理理论

发展于20世纪中期。管理的重心从“工作”转移到完成工作的人及其行为。

1、人际关系论（梅奥）：霍桑试验的试验结果表明，生产率提高的原因不在于工作条件的变化，而在于

人的因素；生产不仅受物理、生理因素的影响，更受社会环境、社会心理因素的影响。梅奥认为企业中的人首先是“社会人”，即人是社会的动物，而不是早期科学管理理论所描述的经纪人；生产效率主要取决于职工的工作态度和人们的相互关系；重视“非正式组织”的存在和作用。

2、系统组织理论（巴纳德）: 社会的各个组织都是一个合作的系统，都是社会这个大协作系统的某个部分或方面；组织不论大小，其存在和发展都必须具备单个条件：明确的目标、协作的意愿和良好的沟通；必须符合组织效力和组织效率这两个基本原则

（四）、现代管理理论丛林

现代管理像其它学科一样，以不再强调学派、门派，而是强调根据不同的环境、不同的组织类型和目标、不同的工作要求、不同的员工素质，采取综合性的、灵活的管理措施。

四、新公共管理理论

核心思想是：强调经济价值的优先性及工具的合理性，强调市场功能，强调顾客导向和引进企业管理的哲学与技术的行政风格。新公共管理理论主要有公共性、公平性、合法性和效能性的特点

主要内容：1、以顾客为导向奉行顾客至上的价值理念2、政府职能由“划桨”变成“掌舵”3、将竞争机制引入管理4、重视效率追求5、改造公务员制度

主要理论：公共选择理论、委托代理理论、治理理论

第二节管理原理与原则

一、管理者与管理对象

管理者：指履行管理职能，对实现组织目标有贡献责任的人。

管理对象：管理者为实现管理目标，通过管理行为作用的客体。

二、管理的原理及相应原则

系统原理、人本原理、动态原理、效益原理

管理原理：是对管理工作的实质内容进行科学分析总结而升华形成的基本原理，它是对现实管理现象的抽象，也是对各种管理制度和管理方法的高度综合与概括。

特点：客观性、概括性、稳定性、系统性

（一）、系统原理（system principle）：现代管理科学中最基本的原理，指人们在从事管理工作时，运用系统的观点、理论和方法对管理活动进行充分的系统分析，以达到管理的优化目标。

1、构成系统的基本条件：要素、联系、结构、功能、环境

2、系统的特征：整体性、层次性、目的性、相关性

3、与系统原理相适应的管理原则

整分和原则：充分发挥各要素的潜力，提高组织的整体功能。

三个环节：整体把握、科学分解、组织综合

封闭原则：在管理系统内部，管理手段、管理过程等构成一个连续封闭的回路

才能形成有效的管理活动。

（二）、人本原理（anthropic principle)：顾名思义就是以人为本的原理。它要求人们在管理活动中检查一切以人为核心，以人的权利为根本，强调人的主观能动性，其实质就是充分肯定人在管理活动中的主体地位和作用。

与人本原理相适应的管理原则：能级原则：根据能力大小，各司其职

动力原则：物质动力、精神动力、信息动力

行为原则：行为激励原则

（三）、动态原理（dynamic principle)：管理者需要明确管理的对象、目标都在发展变化的，不能一成不变地看待它们，要根据组织内部、外部情况的变化，注意及时调节，保持充分的弹性与动态原理适应的管理原则：弹性原则

反馈原则

动态原理的实现方式：权变管理

（四）效益原理（benefit principle）：是指实施组织的各项管理活动都要以实现有效管理、追求高效益作为目标

与效果管理相适应的原则：效益原理具体化为价值原则

第三节：管理的基本职能

计划：（1）定义：是实现决定做什么，如何做，在哪里作，什么时候做和由谁做（即5W)；

（2）是管理最基本的职能

组织：（1）定义：设计合理的组织结构，并使组织结构有效地运转起来，为成功地实现既定目标而采取行动的全过程。（2）任务

控制：指按计划标准来衡量所取得的成果并纠正所发生的偏差，以保证计划目标的实现

领导：对组织内个体和群体的行为进行引导和事就影响的活动过程。主要涉及激励、领导模式和方法一、计划职能：对未来活动如何进行的预先筹划。

计划职能的特点：目的性、首要性、普遍性、效益性、重要性

计划的类型：长期计划、中期计划、短期计划

计划的程序：估量机会、确定目标、确定前提条件、确定备择方案、

评价备择方案、选择方案、拟定派生计划

二、组织职能组织存在的条件：同一目标；协作愿望；信息联系

三、控制职能：组织在动态变化的环境中，进行检查、监督、纠偏等管理活动，以确保实现既定的目标

分类：前馈控制、现场控制、反馈控制

基本要求：控制应具有整体性、控制要讲究客观性、控制要保证适时性

控制要考虑灵活性、控制要注意经济性、控制系统应当适应领导者的个人情况

控制必须重视对人的心理的影响

四、领导职能

功能：确定并实施组织目标的功能

通过指挥、协调、控制去指引下属完成组织目标的功能

弥补组织设计中的部分缺陷，促进组织的良性运作功能

激励功能

使用人才的功能

满足职工不同需要的功能

第四节管理学的发展趋势

一、人性化趋势

二、战略化趋势

三、弹性化趋势

四、信息化趋势

第三章卫生事业管理的研究方法

第一节卫生管理研究的设计

卫生事业管理研究方法是综合运用自然学科和社会学科的研究成果，对卫生事业进行有效管理的一系列科学方法和技术的总称。

一、研究课题的选择

（一）、选题来源

实际工作、日常生活、文献资料

（二）、选题原则

1、重要性：卫生管理研究问题所具有的意义和应用价值

2、科学性：选题时要以事实根据和科学理论为依据，要符合客观规律，符合逻辑性

3、可行性

4、创新性：研究问题与既往研究相比有自身的新颖之处和独特性

二、研究课题的确定

可以将卫生管理研究课题的确定看作一个过程，这一过程包括研究目的的确定、研究假设的提出以及研究课题的具体化

（一）、研究目的

1、探索：通常满足满足研究者的好奇心和对某事物更加了解的欲望、探讨对某议题进行细致研究的可行性、发展后续研究中需要使用的方法

探索性研究包括三个部分的内容：文献回顾、咨询专家和实地考察

2、描述：发现总体在某些特征上的分布状况，其所关注的焦点是回答这种分布是怎样的

通常使用定性的研究方法，也有一些描述性研究使用定量的研究方法

3、解释：主要目的是说明卫生管理领域相关问题及现象的原因、预测其发展趋势或后果（二）、研究假设的提出

假设是指一种有关变量关系的尝试性陈述，或者说一种可用经验实施检验的命题

三种表达方式：1、条件陈述“如果A，则B”2、差异式陈述“A不同，B也不同”

3、函数式陈述“A是B 的函数”

（三）、研究课题的具体化

通过对卫生管理研究问题进行明确的陈述、将最初头脑中比较含糊的想法变成具体的研究问题，将笼统、宽泛的研究问题变得明确。

三、研究设计

（一）、分析单位一般来说，分析单位等同于抽样单位，包括：个体、群体、组织和社区（二）、时间维度从研究的时间尺度上将研究分为横剖研究与纵贯研究

三种类型：趋势研究、队列研究、同组研究

（三）研究方案：研究目的、研究方法、确定分析单位、制定抽样方案、指定问卷、研究经费的安排

第二节资料收集方法

资料来源主要包括两个方面：一是自己在科研实践中积累起来的直接资料，二是别人记录下的间接资料一、文献法

文献法是最基础和用途最广泛的资料收集方法。通常分为未公开发表和公开发表两大类进行检索注意事项：1、紧密围绕研究课题2、内容上应尽可能丰富3、尽可能收集原始文献资料

4、注重筛检，保证研究的信度

5、态度要严肃，禁止剽窃

二、观察法：是指研究者根据一定的研究目的、研究提纲或观察表，用自己的感官和科学观测仪器观察被研究对象，从而获得资料的方法

1、根据观察者是否参与观察活动分为：参与观察和非参与观察

2、根据观察内容是否有统一设计、有一定结构的观察项目和分类要求：结构式观察、非结构式观察

三、访问法通过询问的方式向访问对象了解情况

1、根据访问过程的控制程度分为：结构式访问、非结构式访问和半结构式访问

2、根据访问对象构成分类：个体访问、集体访问（专家会议法、德尔菲法、头脑风暴法）

四、实验法：有意识、有目的地施加、改变或控制某些因素，然后观察研究对象的效应，以建立变量间的因果关系的一种研究方法

三个基本要素：处理因素、实验对象、试验效应

第三节资料分析方法

一、常用定性资料分析方法

基本步骤：阅读原始资料、编码登录，资料的归档与深入分析

（一）、定性资料分析的基本过程

1、描述性解释（descriptive explanation）

第一阶段：计划定性个案研究的第一阶段是最重要的阶段。确定研究问题和研究领域以及设置个案研究界限的概念过程至关重要。定性个案研究的第一步就是确认或描述研究问题或争论点。第二步给个案设置界限，第三部选择抽样策略

第二阶段：首先选择资料收集的工具

2、建构类属诠释性研究与定性资料的分析通常采取的是归纳而非演绎的方法

3、逻辑分析：利用现代数理逻辑工具，对语言进行分析，并通过语言分析来分析研究现象与既有理论的关系。

4、提出假设诠释性有研究主要着重于发展假设而非检验假设

5、证实资料即定性资料的验证过程，与定量资料有很大的不同。主要过程包括：对立假设、范例分析、多元交叉的处理，以及保存资料的脉络

（二）、卫生管理中常见定性资料分析方法

1、SWOT分析法，主要步骤：环境因素分析、SWOT矩阵构造、行动计划的制定

2、利益相关者分析法需要在：每个利益相关团体的期望对卫生事业的重要性如何；他们是否有方法使政府部门重视其期望；利益相关者的期望对未来战略可能的影响

3、PEST分析法：通过政治的（politics）、经济的（economic）、社会的（society）和技术的（technology）角度分析从整体上把握宏观环境，并评价这些因素对企业战略目标和战略制定的影响

4、情景分析（scenario analysis）指就某一主体或某一研究主题所处的环境进行分析的一种特殊研究方法

5、定性资料的计算机辅助分析

二、常用定量资料分析方法

（一）、在定量资料分析中的基本统计方法：统计推断和统计描述

（二）、常见的定量资料分析方法：

投入产出分析、综合指数、层次分析法、系统分析法

三、卫生管理研究方法新进展

1、关键路径法（critical path method）CPM 推出了质量效益型医疗管理模式：临床路径

2、询证政策分析（evidence-based policy analysis）

3、Topsis （technology for order preference by similarity to solution)

4、POWER SWOT分析法加入了个人经验（personal experience）、规则（order）、加权（weighting）、重视细节（emphasize detail）、等级与优化（rank and prioritize)

卫生服务规划

第一节卫生规划的基本概念

一、规划工作与规划

规划工作（planning）是为了达到特定的目的或目标而建立一整套有效分配资源的综合协调机制的过程。规划（plan）是规划工作的一种实体化产品，是一种规范化或法律化的文件，是达到某个特定目的目标的蓝图。

规划重在过程，规划内容的变更，不仅发生于规划制定过程，也可以发生在规划执行过程。

“规划本身轻如鸿毛，规划工作重如泰山”“the plan is nothing;planning is everything”

二、卫生规划

卫生规划（health planning）是一个过程。在这一过程中，规划者评价特定地理区域内或特定人群的卫生服务需要，确定如何通过分配现存或预期可控资源，以一种最有效的方式满足这些健康需要。

在具体的卫生管理实践中，卫生规划属于中长期计划，一般考虑3年或更长时间期限的资源配置问题。

三、卫生规划的意义

1、明确发展方向：更好地促使有关人员展望未来，预见变化，考虑变化的影响

2、为控制活动提供杠杆：将各类卫生活动取得的卫生成效与既定的目标或标准进行比较，发现存在的误差，采取必要的校正活动

3、统筹卫生资源，协调各类卫生活动通过比较甄别和指定活动承担机构等方法去除某些重复性和浪费性的卫生活动

4、统一思想，促进工作协调卫生规划能够使得所有有关人员了解某项卫生活动的目标、资源和障碍，以及为达到目标所要采取的行动，在此基础上，有关人员就能调整他们的工作，形成团队。

四、卫生规划的特点

卫生服务的特殊性在于：疾病的多样性、医疗方法的不确定性和多重选择特点、人们的自我保健意识、人口老化与慢性病问题。卫生服务既是技术密集型服务，也是劳动密集型服务，因此又需要在服务提供过程中增加情感、心理、伦理的服务内容

五、卫生规划的原则

1、目标原则和过程原则卫生服务规划的一项重点工作就是构建卫生活动或卫生事业发展的目标。卫生规划也是一个过程，规划制定是一个过程，规划制定好了以后也不意味着一劳永逸，随着规划环境的变化，需要对规划不断进行调整修改，使之更接近于实际情况、更可行。

2、协调原则制定规划的过程，更多的是一个协调有关各方利益和诉求的过程。越是层面高的规划，越需要综合协调。

3、系统性原则对于卫生规划工作者来说，需要将卫生事业或其他各个组成部分视作相互联系的系统，相互之间，其与外部环境之间存在千丝万缕的联系

4、可持续原则可持续发展取决于两方面的因素：系统内部的持续能力和环境的持续能力

第二节卫生规划的过程

一、规划模型

外部因素（力量）要达到的目标

规划工作需要解决的差距规划

内部因素（力量）目前的状态

二、卫生规划步骤

（1）、背景分析

卫生服务需要：是依据人们实际健康状况与“理想健康水平”之间存在的差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要，包括个人认识的需要、专业人员判定的需要以及个人未认识到的需要

卫生服务需求：可以从个人需求和市场需求来讨论影响因素：经济因素、健康状况、供给状况、医疗保健制度、时间、供给者双重身份等

卫生服务供给：卫生服务提供者在一定时间内和一定价格水平下，愿意且能够提供服务的数量。影响因素：社会经济发展水平、卫生服务价格、卫生服务成本、卫生服务需求水平、卫生资源、卫生服务技术水平等。卫生服务利用：是卫生服务需求和供给相互作用的结果，直接描述卫生系统为人群提供卫生服务的数量，间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状况的影响。分析卫生服务利用是评价卫生服务社会效益和经济效益常用手段

（2）、拟定目标

目标是期望达到的成果。传统的目标设定遵循自上而下的过程，但是往往会导致目标在分解过程的扭曲和失真，所以对目标的界定非常重要。

（3）、修正目标分析环境、分析资源SWOT分析

（4）、制定战略：制定战略是在充分考虑目标和组织内外环境的基础上，制定多种战略，并从中选择最优战略。战略可以分为增长型、稳定型和收缩型三种。根据具体情况进行不同选，也可以同时选用多种战略。（5）、实施战略协调各部门关系、落实相关人员、确保经费支持、编制时间表：甘特图

（6）、监测评估甘特图—计划编制与时序安排

第三节卫生规划评价

一、适合程度评价论证规划的适宜性和可行性

二、足够程度评价规划对环境和资源分析中明确的重大问题是否有足够的重视

三、进度评价比较各项活动和计划时间是否吻合、找出差别的原因以及应对策略

四、效率评价卫生规划的成果和成本进行比较

五、效果评价分析各项目标达到的程度、没有达到的原因、检查纠正措施是否合适

六、效益评价如产出可用货币衡量，进行成本－效益分析

七、影响评价规划实施后对既定目标之外有何影响、事先预测的影响是否出现

第四节区域卫生规划

一、区域卫生规划的概念（regional health planning）

区域卫生规划：在一个特定的区域范围内，根据其经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标、合理配置卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。区域卫生规划的周期一般为5年

二、区域卫生规划的特点

1、针对特定的区域：以市（地）行政区域为基本规划单位，考虑到中心城市的辐射功能，直辖市、计划单列市、省会城市为特殊的规划单位

2、核心是优化配置卫生资源公平：在具体卫生资源优化配置过程中应以人群卫生服务需要为导向，以区域人口、年龄结构、社会卫生状况和健康状况等为基础，坚持效率和效果兼顾原则

3、涉及社会各个部门：体现政府负责、部门配合、卫生部门主管、社会参与和法律保障

4、属于战略规划区域卫生规划不是实施计划，尽管它的实现有赖于一系列完善的实施计划

三、区域卫生规划研制步骤

1、区域卫生事业发展的形势分析和战略定位

区域卫生规划研究的首要任务，是在分析社会环境变化和要求的基础上，寻求适应社会发展需要，并与社会协调的卫生事业发展途径。所以，在规划研制过程中，首先应做形势分析：当地经济改革的进程；社会和经济发展规划战略目标和具体指标

2、建立能反映战略定位的卫生事业发展目标及相应的指标体系

根据宏观战略分析结果，依据卫生和社会协调可持续发展的原则，并结合卫生事业发展的自身特点，确定卫生系统发展目标及相应的指标体系

3、目标差距分析

4、确定区域卫生发展的战略重点

确定卫生事业发展目标的逻辑关系

确定目标的优先顺序和战略要点

5、区域卫生规划战略要点的政策策略研究

从横向（规划中包含的若干条目）来看，遵循紧迫、可行原则，政策策略研究可依据远景规划目标的逻辑顺序，针对性确定短期、中期和远期的研究重点和工作目标

从纵向（时序）来看，实施远景规划目标的政策策略研究，一般应进行两种模式的研。一是实现规划目标的宏观战略思路研究，二是落实宏观战略思路的逻辑步骤和阶段目标研究。

四、区域卫生规划文稿框架

第一部分：规划背景介绍

1、人口总量和结构的变化趋势及其要求

2、疾病谱的变化趋势及其要求

3、所在地区总体规划的趋势及其要求

4、经济社会的发展趋势及其要求

5、特殊事件的预期及其要求

第二部分：历史和现状分析

1、医疗资源配置情况

2、预防保健资源配置情况

第三部分：规划目标、指导思想和基本原则

1、规划目标

2、知道思想

3、基本原则

第四部分：配置标准和主要任务

1、医疗资源配置标准

2、医疗机构设计和布局

3、政策措施

第五章卫生组织

第一节卫生组织概述

一、组织的基本概念

组织是管理目标实现的载体，现代管理理论之父切斯.巴纳德认为，一个组织必须具备共同的目标、协作的意愿和良好的沟通三个要素

（一）、组织的特点

1、组织具备一定的结构纵向上，组织有高低不同的层级；横向上，有不同分工的职能部门

2、组织有明确的目标目标决定了组织的性质和服务范围，也决定了组织内部资源的分配形式

3、组织是人的集合

4、组织具有开放性和动态性需要与外部环境进行物质和能量交换

（二）、组织的类型

1、按产生依据划分：正式组织和非正式组织

2、按照目标划分：经济组织、服务组织、行政和公益组织、其他利益集团

3、按影响范围划分：国内组织和国际组织

4、按人数过多寡划分：小型组织、中型组织、大型组织

（三）、组织结构和组织体系

1、组织结构：是组织的框架，包括纵向结构和横向结构；

2、组织体系：是指为实现共同的目标，以一定形式或紧密或松散地结合在一起的多个相关组织的结合

二、卫生组织

卫生组织（health organization）是指以促进、恢复和维护人群健康为基本目的的结构或团体。

（一）、卫生行政组织

卫生行政组织（health administration organization）是指那些通过制定和执行卫生政策、法规等来引导和调控卫生事业的发展，将组织和管理卫生相关事务作为主要职能的政府组织。

1、卫生部及地方各级卫生厅（局）卫生部及个地方卫生厅（局）是以行使卫生服务供给卫生管理为目的的政府行政组织，是卫生行政组织的主体

2、医疗保障组织（medical insurance organization）是指从事组织管理医疗保障事务的卫生组织，医疗保障组织的作用在于分担疾病风险，从而提高居民医疗服务的可及性，以达到恢复、促进居民健康的目的，是卫生行政组织的重要组成部分

我国的医疗保障组织的保障职能分属于卫生部及地方各级卫生厅（局）、人力资源和社会保障部及地方各级人力资源和社会保障厅（局）、民政部及地方各级民政厅（局）

3、卫生监督组织（health supervision organization）是依据公共卫生法规的授权，对公民、法人和其他组织贯彻执行卫生法规的情况进行督促检查、行驶卫生行政执法权力的组织。

三种类型：卫生监督组织独立于卫生系统之外自成体系（英国）

国家各部门分头执法，卫生监督方面没有统一的卫生监督机关（美国）

政府设立统一的卫生监督执法组织（白俄罗斯、中国）

我国卫生监督组织的构成：一是政府卫生监督组织，如卫生部（厅、局）、食品药品监督管理组织；二是法律授权的组织（地方各级卫生监督局（所）

（二）卫生服务组织（health service organization）是以保障居民健康为主要目标，直接或间接向居民提供预防服务、医疗服务、康复服务、健康教育和健康促进等服务的组织。

1、医疗服务组织：医院、疗养院、社区卫生服务中心、卫生院等

2、疾病预防与控制组织：中国疾控中心、地方各级疾病预防控制中心

3、妇幼保健组织

4、医学科研及医学教育组织

（三）、卫生第三方组织（Non-Govenmental Organization) 指以促进经济发展与社会进步为目的，独立于政府的社会组织。

1、学会：由科技工作者自愿组成的科技学术性团体，是科技发展的必然产物

中华医学会CMA 中华预防医学会CMPA

2、协会事由某行业工作者、行业内组织为达到特定目标，通过签署协议自愿组成的团体或组织。国内卫生领域的协会主要有：中国红十字会RCSC 中国医师协会CMDA 中国医院协会CHA

3、基金会：为兴办、维持或发展某项事业对国内外社会团体和其他组织以及个人为兴办、

维持或发展某项事业而自愿捐献的资金进行管理的机构：中国老年基金会、中国残疾人福利基金会、中国福利基金会.....

（四）、国际卫生组织

1、世界卫生组织（world health organization）WHO 联合国系统内指导和协调卫生工作的权威机构，总部设在瑞士日内瓦，隶属于联合国

2、国际红十字会与红新月会联合会独立的非政府的人道主义团体，是一个遍布全球的志愿救援组织

3、联合国儿童基金会（united nations international children’s emergency fund）UNICEF

第二节卫生组织体系

一、卫生组织体系概述

卫生组织体系（health organization system）是指由一定区域内，根据人群的健康需求，通过卫生规划、卫生立法等形式，以恢复和增进人群健康为目标的各种不同组织群构成的系统。我国卫生组织体系的目标不仅仅是健康恢复，同时还包括健康促进、健康维护以及监看筹资。从疾病治疗、疾病预防、健康促进以及疾病风险分担等措施来保障我国居民健康目标的实现。

（一）、卫生组织体系的组成

我国的卫生组织体系由3部分构成：卫生行政组织体系，由管理卫生事务的卫生行政组织构成；卫生服务组织体系，是指由卫生服务组织构成；卫生第三方组织

1、卫生行政组织体系以提供卫生服务为目标，对卫生服务组织发挥计划、组织、指挥、协调和控制等管理职能。中央政府及地方政府设立卫生行政组织，卫生行政组织服从政府的领导，接受上级卫生行政组织的业务指导。卫生部及地方卫生厅（局）通过行政手段管理卫生服务组织，医疗保障组织通过保障协议，与医疗服务组织发生业务联系，是卫生行政组织与卫生服务体系联系的主要方式

2、卫生服务组织体系在卫生服务的提供上，通过服务分工协作，由医疗机构提供医疗康复服务，妇幼保健机构提供妇幼保健服务，疾控中心提供疾病预防与控制服务，来促进、恢复和维护区域内居民的健康。卫生服务组织在接受卫生行政组织领导的同时，接受上级卫生服务组织的业务指导，并指导下级卫生服务组织，实现了卫生服务纵向上的连续攻击

3、卫生第三方组织是对我国卫生行政组织体系以及卫生服务组织体系的有益补充，与卫生相关的协会与学会弥补了政府行政组织的不足，促进了卫生行业的组织管理；与卫生相关的基金会通过医疗救助、设立惠民医疗服务机构，促进了居民卫生服务的利用，提高了我国卫生组织体系的整体性与协作性

我国的卫生组织体系是基于政府建立起来的，政府举办卫生服务组织，为居民提供卫生服务；政府建立卫生行政组织，管理卫生服务组织，规划卫生服务的供给；政府通过医疗保障组织，优化健康筹资，分担疾病负担，促进居民医疗服务的利用。同时，非政府办卫生组织也发挥了积极的作用，非政府办卫生服务组织、商业医疗保险组织、卫生第三方组织都有效地推动了居民健康目标的实现，起到了积极作用。

（二）医疗保障组织体系

随着医疗保障制度的发展，我国已形成以提供医疗保障服务为核心的医疗保障组织体系。医疗保障组织体系（medical insurance organization system）是指从事医疗保障服务，以实现居民季斌风险分担，提高居民医疗服务可及性为目标的组织集合

我国医疗保证体系由3部分组成：

行政型的医疗保障组织，指卫生部、人力资源和社会保障部、民政部以及其他地方各级医疗保障行政组织；社会型医疗保障组织，主要指商业医疗保险组织等替他提供医疗保险服务的社会组织；

医疗保障第三方组织，如红十字会等慈善组织

二、卫生行政组织体系

（一）、我国卫生行政组织体系设置

我国行政区划一般分为5级：中央人民政府（国务院）；省、自治区、直辖市；省辖市（市设区）、

地区专署（省的派出机构）；县、自治州、县级市；乡（镇）

（二）、我国卫生行政组织体系的管理

“横向管理，纵向指导”：在横向上，地方卫生行政组织作为地方政府的组成部分，接受地方政府的领导管理；在纵向上，地方卫生行政组织作为上级卫生行政部门的下级业务机构，接受上级部门的指导和监督

三、卫生服务组织体系

（一）、卫生服务组织体系的职能分类

1、医疗服务组织体系

分类：根据医疗机构所得收益的分配情况：非营利性医疗机构和盈利性医疗机构

按照举办单位划分：政府办医疗机构、社会办医疗机构和个人办医疗机构

按照医疗机构的规模与形式：医院和基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、街道卫生院、门诊部、村卫生室以及诊所）

分级：三等十级

2、公共卫生服务组织体系疾病预防与控制组织体系、妇幼保健组织体系

（二）、卫生服务组织体系的区域分类

1、城市卫生服务组织体系由社区卫生服务机构与区域医院组成的两级卫生服务网络

2、农村卫生服务组织体系农村三级卫生服务网络

四、其他国家卫生组织体系介绍

（一）、英国卫生组织体系（national health service）NHS

政府主导型，政府直接控制和经营卫生服务机构并为其提供经费

1948年开始实施国家卫生服务制度，服务提供的主体是政府直接举办的各种医疗卫生组织，坚持公平原则，根据居民的健康需要向居民提供医疗卫生服务，不是依据居民的支付能力

1、卫生行政组织体系：由卫生部、NHS执行机构大区办公室、地区卫生局等行政机构组成

2、卫生服务组织体系：实行分级管理体制

初级卫生保健服务室NHS医疗服务供给的主体：全科医生、护士、治疗师

二级保健服务的提供场所是医院

三级医疗服务的主体是专科医院

（二）、美国的卫生组织体系

市场主导型，政府对卫生服务的管理作用有限

1、卫生行政组织体系：由国家卫生和人类服务部、州一级的公共卫生局以及州以下的地方卫生局

2、卫生服务组织体系：主要为公共卫生机构、医疗提供商、大学与医学院、保险商和健康维护组织（三）、德国卫生组织体系主要通过推行强制的社会健康保险（statutory healthy insurance）SHI

卫生组织体系：联邦、州和县三级

卫生服务组织体系：分为公共卫生组织体系和医疗服务组织体系两大类

（四）、新加坡卫生组织体系国家卫生计划（national health plan）

1、卫生行政组织：卫生部、人力资源保障部和环境部

2、卫生服务组织体系：初级卫生保健服务组织体系、医院服务体系以及护理保健组织体系

第三节卫生组织的变革与发展

组织变革（organizational change）是指组织根据外部环境和内部环境的变化，及时调整组织的内在结构，对组织结构中不适应的地方进行调整和修正，甚至对整个组织进行重新构架，以提高组织效能，适应客观发展需要。

一、卫生组织变革

（一）卫生组织变革的动因

政治环境、经济环境、医学技术、疾病谱、卫生服务需求、组织内部

（二）卫生组织变革的阻力

1、政府不作为

2、利益集团的阻碍

3、组织惯性

4、组织内部对变革认识不足

（三）、客服阻力的策略和方法

1、行政手段

2、经济手段

3、组织内部的引导与沟通

二、卫生组织变革的类型

（一）依据变革内容划分

1、技术变革：是组织变革中最常见的形式，一般是在组织目标不变的情况下，对内部结构、人力资源、技术手段的调整和变动

2、转轨：重点是对组织目标和任务进行改革

3、转型：是卫生组织变革中最为彻底和激烈的形式

（二）依据变革激进程度划分

1、激进式变革：在极短世间内，彻底打破组织原有的平衡状态，进而实现组织结构和目标的革新

2、渐进式变革：是在原有的组织目标和组织结构的基础上进行微小的调整，按部就班实现变革。

3、统筹式变革：在对组织内外部环境进行系统分析的基础上，构建组织变革模型，有计划、有步

骤、系统化的变革

三、卫生组织变革的过程与评价

（一）卫生组织变革的过程

1、审视状态

2、分析变革的必要性

3、设计并选定变革方案

4、实施变革

5、反馈变革效果并将变革效果制度化

（二）卫生组织变革的评价

1、变革后的卫生组织是否有效改善人群健康状况

2、变革是够促使卫生组织自身更好地生存与发展

3、变革对组织成员的价值

第六章卫生筹资

第一节卫生筹资概述

一、卫生筹资的概念

（一）、卫生筹资

卫生筹资（health financing）是指为各项卫生活动筹集所用资金，以及合理配置和利用这些资金

卫生资金是卫生资源的货币表现，是一定时期内卫生领域占用的社会劳动，表现为货币的存量。卫生资源是卫生机构在提供卫生服务过程中使用和消耗的各种生产要素的总称，主要包括卫生人力资源、卫生物力

资源、卫生财力资源以及卫生信息和技术资源等。

卫生筹资包括公共筹资和个人筹资。公共筹资，主要指政府筹资，直接来自收入所得税、销售税和经营税和经营税等形式的政府税收。个人筹资，指个人缴纳的医疗保险费、个人或家庭为购买医疗服务和药品所支付的直接医疗费用

卫生筹资的唯一目的是通过提供医疗卫生服务，改善改善人们的健康水平，实现“人人享有卫生保健”的目标

（二）、卫生筹资涉及的三个关键问题

1、如何筹资卫生筹资来源受不同国家和地区经济发展、政治背景和人口结构等多方面因素的直接影响，主要形式包括：政府财政预算、社会医疗保险、商业医疗保险、个人直接支付和社区筹资

2、如何分配资金如何向各类卫生服务分配所筹资金决定了不同人群对卫生服务的可及性、对不同类型卫生服务的可负担性，以及服务的数量和质量

3、如何支付提供者医疗费用支付是指卫生领域的货币由政府、保险公司或其他资金持有者流向医疗服务提供者

（三）、卫生筹资的目标

卫生筹资的目标是在卫生领域筹集足够的用于卫生服务的资金，不断提升医疗卫生服务的公益性和公平性，确保服务质量，满足人群的服务需求并提供经济风险保护，同时实现利用卫生资源的最佳使用效率。

1、卫生公平性具有相同收入水平的人群，筹资水平也相同，强调风险的承担

2、风险保护由于疾病发生的不确定性、不同个体医疗转归的差异性和卫生服务提供的效益外在性，卫生筹资的另一目标是为人群提供风险保护

3、质量和效率可用于卫生服务领域的资源师有限的

4、费用控制

5、可持续性资金的可持续性、政策的可持续性、组织管理的可持续性

二、影响卫生筹资的主要因素

卫生筹资的方式主要包括以下四类：政府税收筹资、保险筹资、自费支付和社区筹资

（一）、社会经济发展人均GDP

（二）、财政能力政府财政筹资渠道、社会保险筹资渠道、个人现金支付和筹资渠道、社区筹资渠道（三）、政府治理模式

（四）、管理能力

三、选择不同卫生筹资方式的原则

（一）、公平性

垂直公平：支付能力越高的人其支付水平就越高

水平公平：具有相同支付能力的人支付相同的医疗卫生费用、

（二）、风险分摊

难以预测个人是否患病以及需要利用哪些医疗卫生服务，另一方面，由于个体差异的存在，病症相同的不同个体利用卫生服务所产生的结果也并不完全相同

（三）、经济影响

第二节卫生筹资方式

一、税收筹资

1、税收筹资的概念通过税收方式筹集卫生资源是卫生部门筹资的一种主要方式。税收筹资多用于公共卫生活动，如免疫、儿童卫生服务以及公立医院的日常运营

2、税收筹资的公平性

3、风险保护取决于政府如何在各类服务项目中分配所筹集到的资金

4、经济影响税收筹资要求国家有完善的管理制度和经济能力来征税，建立有效的卫生服务提供网络，以及针对贫困人群的救助计划和服务能力

总的来说，无论是对高收入国家还是低收入国家来说，一般性税收筹资都是卫生体系的一项重要的筹资来源。从长远来看，具有可持续地为更多人提供有效风险保护的作用

二、保险

1、社会医疗保险的概念：是指国家通过明确某项税收资金仅用于补偿特定人群医疗卫生保健服务的筹资主要包括：城市地区的城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险

农村地区的新型农村合作医疗

优点：1、为卫生系统筹得更多的资源；2、有限实现风险分担

缺点：1、缺乏广泛的覆盖面（社会医疗保险覆盖的人群多为正式部门的雇员）

2、管理较为复杂

3、公平性和风险保护

2、商业医疗保险（private health insurance）参保人通过商业保险公司自愿缴纳医疗保险费用的筹资方式特点：1.自愿购买；2.有各种不同的商业保险计划可以选择；

3、容易产生逆选择

4.对于同一保险项目，保险费的多少并不取决于投保人收入的高低，因此穷人难以支付

公平性和风险保护：缺乏高收入人群与低收入人群之间的风险分担

三、自费支付（out-of-pocket payment）指患者直接向医疗卫生服务提供者支付所接受服务和产品的费用公平性：会造成低收入人群由于卫生支付费用而产生因病致贫等问题，极大影响了公平性

四、社区筹资

在某些发展中国家，为相对贫困的农村地区卫生保健进行的筹资，通常是筹资与保健组织相结合

社区筹资的理论基础是社区资本理论，在这种筹资方式下，地区内实施预付制，由社区承担初级卫生保健服务的提供和监管，服务提供者通常受雇于社区或非盈利性组织

公平性：当社区筹资采用预付制、强制参加的形式时，可以提供一定程度的风险保护。但是，由于大部分参加社区筹资的家庭都是低收入家庭，除非另外有政府一般性税收补助，否组社区筹资能力有限。

第三节我国卫生筹资渠道构成及资源配置监管

一、我国卫生筹资渠道构成

卫生总费用（total expenditure on health）反映了一个国家或地区在一定时期内（通常为1年）用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总量。

我国卫生总费用的筹资渠道主要分为三类：政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金支出

二、卫生资源配置的概念

卫生资源配置（health resource allocation）是指将筹集到的卫生资源公平、高校地分配到不同地区、人群和服务项目。配置效率（allocating efficiency）是指生产人们赋予价值最高的产品类型和数量，及卫生资源在一定条件下的最大阐述。主要方式：市场配置、政府调节

三、卫生资源配置的原则

卫生资源配置与国民经济和社会发展相协调原则；公平与效率兼顾原则；以健康需要和卫生服务需求为依据原则；按成本效益配置原则

四、卫生筹资及资源配置监管的发展

计划经济条件下；市场经济条件下

第七章卫生支付

第一节卫生支付概述

一、卫生支付

支付（payment）是市场交易过程中财产从一方（可以是个人或者组织）转移至另一方的过程。卫生支付是卫生市场在交易过程中资金从一方转移至另一方的过程。

卫生支付（health payment）包括患者自付和第三方支付两种。在医疗服务过程中，由作为第一方的患者直接向提供医疗服务的医疗结构（第二方）支付医疗费用，称为患者自付；参保对象（第一方）向保险机构（第三方）缴纳保费，在其生病并接受医疗机构（第二方）提供的服务后，由保险机构承担全部或部分服

务费用，称为第三方支付

二、卫生支付制度

（一）、卫生支付制度的概念

卫生支付制度是为了规范卫生服务购买方（政府、医疗保险机构和病人）与卫生服务提供方（卫生机构和卫生人员）以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。主要涉及服务包、支付方式及一系列相关配套措施

基本卫生服务包（essential health package）就是根据当地卫生形势，人民健康状况以及本地区的卫生服务水平，由政府提供、要求卫生机构执行、国民可以公平地享受的公共卫生和基本医疗项目的总和。主要包括：执行者；服务对象；服务内容或项目；服务流程及服务要求；配套资源；考核与评估

在稳定的供求关系下，卫生支付制度是影响卫生服务利用、进而影响医疗卫生费用的重要因素。

（二）、卫生支付制度的分类

1、供方支付制度（provider payment system）供方支付制度，即”补供方”，是指卫生服务支付方对卫生服务供方提供卫生服务过程中所消耗的资源进行补偿时所遵守的一系列行为准则

根据支付内容不同，供方支付制度分为四类：1、机构建设与维护支付：维护修缮等；2、机构运转公共经费支付，如人员工资、交通灯各种办公经费3、业务专项经费，如医保费用、基本公共卫生服务费4、其他支付

2、需方支付制度：即“补需方”，是指卫生服务支付方（如政府、保险机构）对卫生服务需方（患者或者对卫生服务有需求者），在接受卫生服务（如看病或者接受公共卫生服务）过程中所支付的费用给予经济补偿时所共同遵守的一系列行为准则。

（三）、卫生支付制度的作用

1、对卫生服务供方的作用：不同的支付方式可以产生不同的激励效应，促使其改变运营和管理的模式，从而改变资源配置和成本构成，以改进组织绩效，确保财务可行性，实现政策目标。

2、对医疗保险制度的作用：支付制度在医疗保险制度中起到杠杆作用，其合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗保险在医疗服务供方、需方和医疗卫生费用支付方三者间的政策导向关系。

3、对医疗机构改革的作用：支付制度改革的成效在很大程度上决定了医疗机构改革能否顺利进行，因为支付制度会在医务人员的劳务政策、医院的管理自主权、患者的治疗方案、医疗服务的质量、医院的管理水平和信息系统等方面产生影响，进而作用于医疗机构改革

第二节支付方式

一、支付方式的概念和分类

自德国的卑斯麦创建了社会医疗保险起，开始出现了第三方支付，才逐步衍生出不同的支付方式支付方式（payment method）是指卫生服务支付方式对规定服务的消耗所进行补偿的途径和方法，包括对卫生服务提供供方的补偿，也包括对覆盖人群的补偿。不同卫生服务的覆盖人群是不同的，医疗保险的覆盖人群是参保人群，而公共卫生项目覆盖的则是特定的公共卫生目标人群。

对于卫生机构的供方支付方式主要包括分项预算、按项目付费、按床日付费、按病例付费、总额预付、按绩效付费等。对于卫生人员的供方支付主要有按项目付费、工资、按绩效付费和按人头付费等。

二、供方支付方式的几个核心要素

（一）、支付单元是指将卫生服务划分为边界相对清楚的单元，使之成为一个独立的产品，以确定价格。不同供方支付方式中的支付单元有所不同，在支付单元中最小的单位就是每一个具体的活动，而将一组或者一系列的卫生服务活动组合起来，我们称之为服务组合，俗称“打包”。

测算依据：测算以投入为基础（以第一代支付方式分项测算为代表）

测算以产出为基础（因为供需双方之间存在信息不对称，服务量、出院人数等中间产出更容易被看到并被量化，就出现了第二代支付方式，如按床日付费、按人头付费、DRGs-PPS）

测算以结果为基础：以第四代支付方式以按绩效付费为代表

（二）、支付标准

支付标准的确定

（1）事前确定：根据某种支付方式，将一些特定服务打包，并预先设定支付金额，以及如果没有满足某些服务标准而对供方采取的处理方式。经济风险将从支方转给供方

（2）时候确定：根据供方的服务费用时候确定金额，支方将承担所有风险

（三）、结算的时间点

1、事前结算：指实际支付结算时间点在服务提供之前

2、事后结算：实际支付结算时间点在服务提供之后

三、支付方式与激励机制

四、供需双方的财务风险

第三节主要支付方式及其特点

一、对卫生机构的支付方式

（一）分项预算分项预算，是在某一特定时间范围内，将固定资金分配给供方，以覆盖某些特定的明细项目（或者投人成本），比如人力、药品和供给。因此，分项预算是以投入为基础的支付，其支付标准的确定和拨付都是提前确定的。

优点：这样会对管理有严格的控制，通常是政府系统内评价。在理论上，随着时间的推移可通过调整预算来增加具有成本一效果的卫生干预项目，减少不具有成本－效果的项目，达到卫生干预的技术效率和配置效率。

缺点：支付方的一些规定通常会限制供方在明细项目间资金转移的能力，因此不会对供方达到最佳投人组合产生激励作用或产生机制。因为供方并不对资源配置的决策负责，他们甚至没有动力去决定哪些项目组合是最有效的。一旦预算拨给了供方，支付方对供方的约束力就会大大降低

（二）、按项目付费属后付制的传统形式，其特点是医院收人与提供的服务项目数量直接相关，即总费用=∑（服务项目数*项目价格）

优点：该方式为医疗服务供方提供了较多的经济刺激和机会，医疗费用控制力度很弱。医疗质量一般能有较好保证，但存在服务过度和资源浪费的问题。

缺点：审核时需要查看大量的服务项目和收费账单，操作难度虽不大，但工作量较大，管理成本也高（三）按服务单元付费服务单元是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为不同的部分，每一个部分成为一个服务单元，例如一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。其总费用公式为：总费用=∑（平均服务单元费用*服务单元量）。

优点：该方式的突出优点是操作简便，管理成本低。

缺点：可以刺激医院改善服务，提高医疗水平，但更多的情况是刺激医院推诱重症病人，分解服务次数，提供过量服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低。

（四）总额预付属于预付制，由政府或医疗保险机构与医疗服务供方协商，确定供方一年的年度总预算额，医疗保险机构在支付供方费用时，依此作为最高限额，相当于对供方设立了一个封顶线。

优点：总额预付制将医疗消费和费用的控制权交给了供方，医疗保险机构的工作主要在于对预算额度的制定和预算执行的审核，因而可以简化医疗保险的管理流程，降低管理成本。

缺点：总额预付制对医疗质量的影响取决于预算额是否适宜、有无相关的监督措施。

（五）、按人头付费属于预付制，该支付方式以注册的个人为支付单元，固定支付一定时间内（比如1年内）的所有服务费用。

优点：按人头付费可以鼓励供方降低成本，防止过度提供服务，促进供方更加注重预防保健和公共卫生服务，减少更加昂贵的治疗性服务。

缺点：供方可能为了控制成本、节约费用而减少一些必要的服务；医生筛选相对健康的患者，拒绝重病人；在某种程度上限制了患者对供方的选择，通常一个人一年之内只能选择一个卫生机构。如果患者没有选择余地，则供方缺乏竞争，医务人员的积极性如果没有得到激励，则服务量可能减少。

（六）、按床日付费属于预付制，支付单元以天为基础。

优点：这种按天支付固定费率的方式激励医院提高效率，减少检验、检查和手术。

缺点：由于卫生机构承担了大部分的经济风险，它们会限制每天的服务量并延长住院时间。结果，按床日收费提高了卫生机构的床位使用率并促进了卫生机构床位规模的扩大。

（七）、按病种付费按病种付费，是以某个疾病治疗方法的主操作为基础，根据事先确定的临床治疗方案，将特定的诊疗过程中产生的费用额包干，支付方据此支付，结余归医院，超支不补。

优点：按病种支付方式的费用制约力度强于按服务单元支付，在一定程度上促进了管理和成本核算。对于医疗质量的影响，依医院反应的不同而不同，但从整体而言，能够促进医疗质量的提高。

缺点：能被纳人到按病种付费范围的病种有限，如果付费标准定得过低，则供方没有将适宜的病种纳人付费范围的积极性，患者不被纳人或纳人后中途退出，发生变异，导致费用控制效果差。

（八）、以疾病诊断相关分组为基础的预付制将住院病人按疾病、诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别制定相应的偿付费用标准，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构偿付清。

优点：DRGS的实施能够提高医院行为活动的透明度，增强信息标准化程度。

缺点：费用标准的制定需要大量的信息资料和较高的技术，操作难度大。且程序复杂，管理费用高，推广使用受到一定限制。

（九）、按绩效付费按绩效付费是依据卫生服务供方的工作绩效对其进行支付的方式，是有效利用有限的卫生资源以最大程度地促进健康产出的重要政策工具，有利于激励供方提供更多的公共卫生服务。

优点：对质量更加关注。将产出的结果与医院员工的工资挂钩，直接激励员工更关注质量。

缺点：指标体系设计的合理性影响员工的行为，如果过于偏重某一方面，则会使得员工只关注考核指标，而忽略其他重要问题。

二、对卫生人员的支付方式

卫生机构中的卫生人员一般通过工资、按项目付费、按绩效付费或按人头付费等多种渠道获得经济补偿。某些情况下，医生的收人可以是这几种方式的某种组合，比如在中国，医生每月拿到固定的工资，外加与服务量挂钩的奖金。

定义：这种方法的支付单元，与患者的数量、服务量或服务成本多少无关，只根据卫生人员工作的时间支付工资。

优点：在发展中国家，由卫生人员的雇主（主要是政府）承担经济风险，因此，雇主有成本最小化、效率最大化的激励，可能会要求每个医生在单位时间内看很多病人；而且对工资水平的高低总是存在着争议