门静脉高压

门静脉高压试题及答案.doc
一、单项选择题（1-11为基础知识题，12-22为临床病例题）
1、门静脉高压症时受影响最早的侧支血管为【B】
A、脐静脉
B、胃冠状静脉
C、直肠上静脉
D、腹膜后静脉
E、腹壁上静脉
2、门静脉高压症分流术后，门静脉压力下降最明显，同时肝性脑病发生率最高的术式是【B】
A、脾肾静脉分流术
B、门腔静脉分流术
C、脾腔静脉分流术
D、肠系膜上，下腔静脉分流术
E、下腔静脉与肠系膜上静脉之间“桥式”吻合术
3、门静脉高压症手术的主要目的是【C】
A.治疗腹水
B.改善肝功能
C.预防和控制食管、胃底曲张静脉出血
D.治疗肝性脑病
E.去除门静脉高压症的病因
4、门静脉高压症大出血的特点是【A】
A、发生急，来势猛，迅速引起休克
B、发生急，出血量不大
C、右上腹绞痛后黑便
D、剧烈呕吐，呕血及黑便
E、只有便血，无呕血
5、肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是【D】
A.腹水
B.脾肿大，脾功能亢进
C.腹壁静脉曲张
D.食管下段、胃底静脉曲张
E.黄疸
6、门静脉高压症的主要原因是【D】
A.门静脉主干先天性畸形
B.肝静脉血栓形成、狭窄
C.肝段下腔静脉阻塞
D.肝硬化
E.各种原因致脾静脉血流量过大
7、门静脉高压症的治疗，错误的是【C】
A.下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病
B.食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗首选三腔管压迫止血
C.内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术
D.食管胃底静脉曲张时可行食管内窥镜注入硬化剂治疗
E.静滴垂体后叶素可以降低门静脉压
8、最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是【E】
A.腹水
B.门静脉增宽
C.脾大
D.痔核形成
E.食管静脉曲张
9、贲门周围血管离断术需离断的血管中不包括【C】
A.胃冠状静脉
B.胃短静脉
C.胃网膜右静脉
D.胃后静脉
E.左膈下静脉
10、门静脉高压食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是【D】
A、垂体后叶加压素静脉滴注
B、立即输新鲜全血
C、应用各种止血药物
D、三腔管气囊压迫
E、去甲肾上腺素加入冷盐水口服
11、门腔静脉分流术后发生脑病的原因是【E】
A、摄入大量蛋白
B、氨中毒
C、胃肠道出血
D、饥饿
E、以上都是
12、女性，27岁，突然呕血来急诊，呕血2次，约1200ml，血色鲜红，病人否认既往有肝炎病史。为了明确出血病因，病人生命体征稳定后，应选择何种检查【D】
A、选择性腹主动脉造影
B、上腹部胃肠钡餐摄片
C、B型超声波检查肝、脾
D、纤维胃镜检查
E、用三腔管明确出血原因
13、男性，40岁，因门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血

，已行脾切除，贲门周围血管离断术1年，近2天来又有黑粪，每日4次，糊状，量每次150ml左右，血红蛋白80g/L，血压90/60mmHg，应首先考虑作何种检查【B】
A、急诊胃肠钡餐检查
B、急诊胃镜
C、先止血待病人情况好转后再作胃镜检查
D、选择性动脉造影
E、经皮肝穿刺行门静脉造影
14、女性，52岁，反复呕血2年，1天前突然又呕血，胃镜确诊为食管曲张静脉出血，体格检查：贫血貌，血压90/60mmHg，蛙状腹，脾肋下3cm，肝功能SGPT：120U（赖氏法），A/G比值为0.82∶1，总胆红素（TB）：35μmol/L，最宜采用【E】
A、静脉注射止血药
B、口服去甲肾上腺素
C、脾切除，贲门周围血管离断术
D、限制性门腔分流术
E、三腔管压迫止血
15、男性，50岁，既往有肝炎病因，因呕血1天急诊入院。体格检查；贫血貌，血红蛋白80g/L，血小板数50×109/L，白细胞数4.0×109/L，以下哪项为其主要临床表现【D】
A、疼痛，黄疸，乏力
B、腹痛，无力，贫血
C、肝大，腹胀，消瘦
D、脾大，脾亢，黑便
E、脾大，肝大，发热
16、男性，43岁，2个月前发生上消化道出血，经胃镜检查证实为食管静脉曲张，既往有乙型肝炎病史，目前肝功能有轻度损害，应选择哪个术式，既能预防食管曲张静脉再出血，又对肝功能影响最小【E】
A、脾肾静脉分流术
B、肠系膜上静脉－下腔静脉分流术
C、门腔静脉分流术
D、脾切除术
E、脾切除，贲门周围血管离断术
17、男性，42岁，突然大量呕血，既往无腹痛史，体温37℃，脉搏98次/分，血压100/80mmHg，巩膜黄疸，肝未触及，脾季肋下3cm，质硬，未叩出移动性浊音，红细胞2.24×1012/L，Hb：72g/L，白细胞9×109/L，血小板80×109/L，可能诊断为【E】
A、胃溃疡病
B、胆道出血
C、胃炎
D、胃癌
E、门静脉高压症
18、男性，34岁，因大量腹水2月，呕血3天入院，体格检查：胸腹壁及腰背部静脉曲线明显，血流方向向上，下肢浮肿明显，住院期间做多种检查后，行下腔静脉-肠系膜上静脉-右心房搭桥术，术后腹水明显消退，此例门静脉高压症的主要阻塞在【E】
A、窦前
B、窦后
C、窦内
D、肝前
E、肝后
19、男性，52岁，因腹胀不适2月，伴低热来院门诊，体检：神清，一般状态尚可，巩膜轻度黄染，肝肋下未及，脾肋下2指，肝功能A/G =1.25，白蛋白30g/L，追问病史，10年前曾患乙肝，病史中无呕血，黑便史，胃镜示食管胃底静脉曲张，B超示腹水（+）。病人最有可能合并症状是【C】
A、双下肢散在出血点
B、右锁骨上淋巴结肿大
C、内痔
D、杵状指
E、颈静脉怒张
20、男性，52岁，因腹胀不适2月，伴低热来院门诊，体检：神清，一般状态尚可，巩膜轻

度黄染，肝肋下未及，脾肋下2指，肝功能A/G=1.25，白蛋白30g/L，追问病史，10年前曾患乙肝，病史中无呕血，黑便史，胃镜示食管胃底静脉曲张，B超示腹水（+）。治疗中哪项不适用【D】
A、保肝
B、制酸
C、软食
D、手术预防出血
E、利尿剂
21、男性，52岁，因腹胀不适2月，伴低热来院门诊，体检：神清，一般状态尚可，巩膜轻度黄染，肝肋下未及，脾肋下2指，肝功能A/G =1.25，白蛋白30g/L，追问病史，10年前曾患乙肝，病史中无呕血，黑便史，胃镜示食管胃底静脉曲张，B超示腹水（+）。病人存在腹水，形成的最主要原因【C】
A、门脉压力增高，组织液回收少，漏入腹腔
B、淋巴液输出不畅，从肝表面漏入腹腔
C、肝功能下降，白蛋白水平低致血浆外渗
D、体内ADH增加水钠潴留
E、以上均不是
22、女性，27岁，突然呕血来急诊，呕血2次，约1200ml，血色鲜红，病人否认既往有肝炎病史。体格检查时与门静脉高压症相一致的体征为【C】
A、脾肋下未及
B、血压85/60mmHg
C、上腹壁静脉曲张
D、上腹部压痛
E、可疑巩膜黄染
二、填空题
1、正常门静脉压力平均值为18cmH2O（1.76Kpa）。
2、门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。
3、门静脉高压症根据静脉血流受阻部位，分为肝前、肝内和肝后三型。
4、门静脉与腔静脉之间的交通支临床上最有重要意义的是胃底、食管下段的交通支。
5、肝脏的血液供应25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉。
三、名词解释
1、门静脉高压症：门静脉的血流受阻、血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。
2、门脉高压性胃病：门静脉高压时，胃壁淤血、水肿，胃粘膜下层的动-静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病。
3、脾功能亢进：脾肿大并伴有外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。
4、肝性脑病（门体性脑病）：门脉高压时大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝实质细胞功能严重受损，致使有毒物质不能代谢和解毒而直接进入体循环，从而对脑产生毒性作用并出现的精神神经综合征。
四、简答题
1、门静脉系与腔静脉系的交通支
答：1、胃底、食管下段交通支
2、直肠下端、肛管交通支
3、前腹壁交通支
4、腹膜后交通支
2、门静脉高压症病理变化
答：1、脾肿大、脾功能亢进
2、交通支扩张
3、腹水
3、门静脉高压症的临床表现：
答：1、脾肿大、脾功能亢进
2、呕血或黑便
3、腹

水或全身非特异性症状（如疲乏、嗜睡、厌食）
4、肝功能Child-Pugh分级指标
答：1、血清胆红素
2、血浆清蛋白
3、凝血酶原延长时间
4、腹水
5、肝性脑病
5、门静脉高压时腹水形成原因
答：1、毛细血管床滤过压增加
2、低蛋白血症致胶体渗透压降低
3、淋巴液生成增加
4、继发醛固酮分泌增加，导致钠、水潴留
五、论述题
1、门静脉高压症的外科治疗原则
答：门静脉高压症的外科治疗，主要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗。
（1）食管胃底曲张静脉破裂出血
1）非手术治疗：对肝功能储备ChildC级的病人，尽可能采用非手术治疗
A．输血、输液、防治休克
B．血管加压素、生长抑素的使用
C．内镜治疗：内镜下硬化剂注射、内镜下曲张静脉套扎术的使用，但是对破裂出血
者无效。
D．三腔二囊管压迫止血。
E．经颈静脉肝内门体分流术
2）手术治疗：可在曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可为预防再出血择期手术
A．门体分流手术：通过分流手术，以降低门静脉压力
B．断流手术：阻断手术：阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的。
（2）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进的病人，单纯行脾切除术。
（3）对于肝硬变引起的顽固性腹水，有效的方法是肝移植。其他方法包括TIPS和腹腔-静脉转流术。

2、肝功能Child-Pugh分级
项目异常程度得分
1 2 3
血清胆红素（mmol/L） <34.2 34.2~51.3 >51.3
血浆清蛋白
（g/L） >35 28~35 <28
凝血酶原延长时间（s） 1~3 4~6 >6
（凝血酶原比率%） (30) (30~50) (<30)
腹水无少量，易控制中等量，难控制
肝性脑病无轻度中度以上
总分5-6分肝功良好（A级），7-9分中等（B级），10分以上肝功差（C级）

3、患者男，40岁。近一年来刷牙时牙龈易出血。皮肤破口后出血不易停止，未引起注意。半年前吃坚硬食物后出现黑便，到当地医院就诊，诊断不详。给予禁食、止血药物治疗，病情好转，近一个月来发现左上腹有一包块，无疼痛，但感腹胀，食欲不振，3天前食坚硬食物，再次出现黑便约500g，并呕吐一次，呕吐物为胃内容物及咖啡样液体，故由当地医院转我院就诊，病人发病后无发热寒战，无黄疸，尿赤黄，未到过疫区。既往患有肝病。
体格检查：体温36.5℃，脉搏100次/分，血压16.0/10.0kPa（120/75mmHg）。轻度贫血貌，神志清，扶入病房，体位自动。巩膜无黄染，睑结膜略苍白。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊未听到干湿啰音，心界不大，心律齐，心率100次/分，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹略膨隆，全腹无压痛，无反跳痛无肌紧张，肝未触及，脾大肋下5cm，质地中等，无

触痛，移动性浊音阳性，肠鸣音无异常。
分析思考：
能否凭临床表现而诊断本病，有助于诊断的辅助检查有哪些？
最危险的并发症是什么？如何处置？
本病的手术治疗方式有哪几种？哪一种更有利些？为什么？
答：
（1）诊断：门静脉高压症。依据：①脾肿大脾功能亢进患者近一年来刷牙时牙龈易出血，皮肤破口后出血不易停止。触诊时脾肋下5cm。②呕血、黑便本病人反复呕血、黑便多次。③腹水本病人移动性浊音阳性提示有腹水存在。
有助于诊断的辅助检查：①血象脾功能亢进时，都有血细胞计数减少，以白细胞和血小板计数改变最为明显。②肝功能检查肝功能的损害常反映在：血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例可倒置。③食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。④超声检查提示肝硬化，脾肿大和腹水。
（2）并发症及处理：曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血。对于有黄疸，有大量腹水，肝功能严重受损的病人发生大出血，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。对没有黄疸，没有明显腹水的病人发症大出血，应争取及时手术，或经短时间准备后即行手术。本病例采取后者。
（3）手术治疗方式及其优缺点
手术治疗可分两类：①分流手术;②断流手术。分流手术，分流了门静脉的血流量也就降低了门静脉的压力，从而减少了肝的灌注量，影响了肝的营养。且由于肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒，转化为尿素而直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢，从而可引起感性脑病，甚至昏迷，因此死亡率较高。但在断流手术，彻底离断了贲门周围血管，门静脉压则更形增高，从而保证了入肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞功能的改善。因此，既要确切地控制曲张静脉破裂出血，又要保持肝的血供，贲门周围血管离断术式比较合理的。