心理健康状况问题登记表格
心理健康状况问题登记表格
个人信息
- 姓名：_________________
- 年龄：_________________
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- 联系方式：_________________
- 住址：_________________
心理健康状况问题登记
请回答以下问题，选择适用的选项或提供相关信息。
1. 你是否感觉经常处于紧张、焦虑或压力之中？
- 是
- 否
2. 你是否感到失眠或睡眠质量不佳？
- 是
- 否
3. 你是否感到自己的情绪起伏较大，经常情绪低落或情绪失控？- 是
- 否
4. 你是否对平时感兴趣的事情失去了兴趣或乐趣？
- 是
- 否
5. 你是否感到疲倦、缺乏精力？
- 是
- 否
6. 你是否感到自己的食欲改变，例如食欲明显增加或减少？
- 是
- 否
7. 你是否对自己的身体健康出现了明显的变化？
- 是
- 否
8. 你是否感到自己对周围的人或事物失去了耐心或容忍度降低？
- 是
- 否
9. 你是否感到自己的思维能力、注意力或记忆力下降？
- 是
- 否
补充信息
请提供任何其他与你心理健康状况有关的信息或问题。
{补充信息文本框}
注意事项
- 本登记表格仅用于收集个人心理健康状况信息，不代表正式
诊断，仅供参考。
- 如果你在填写本表格时发现出现严重困扰，请尽快咨询专业
医师或心理健康专家。
以上就是心理健康状况问题登记表格，请如实填写并提供相关信息。谢谢！
教师心理健康状况自查表
教师心理健康状况自查表 前言： 教师作为教育行业的从业者，其心理健康状况直接关系到其教育教学质量和教师职业生涯的全面发展。教师的工作主要是面向学生，包括教学、管理、辅导和企业文化的传承，因此教师的情绪状态、心理健康状况和职业满意度等因素直接影响其教学质量和整体教育行业的健康发展。因此，了解教师的心理健康状况和问题非常必要，可以通过编写或使用教师心理健康状况自查表对教师进行心理健康状况调查，及时发现问题和解决问题，提高教师的心理健康水平和教育教学质量。本文将介绍教师心理健康状况自查表的编写及其相关要点，以供教师参考。 一、目的 自查事关个人、家庭、单位及社会福利，旨在全面调查教师的心理健康状况，了解教师的自我认知、情绪品质、情绪波动、心理障碍、工作压力等心理方面的情况，找出问题和解决问题，促进教师全面发展，提高教育教学质量。 二、方法 为了更加全面、科学、准确地了解教师的心理健康状况，本次调查采用自我评估问卷的形式，具体方法如下： 1.根据教师的岗位和教育教学类型等因素，设计不同类型的评 估指标、问卷内容和调查比例等要素，满足不同层次和不同类
型教师的需求。 2. 采用问题描述和明确的问卷方式，动态追踪教师的心理健康状况。 3. 将数据统计分析结果反馈给教师，并提供相应的心理健康调节方法，指导教师进行心理健康管理。 三、主要内容 教师心理健康状况自查表主要包含自我评估项目、个人信息和反馈机制等三个板块。 1. 自我评估项目: 该板块是调查的核心部分，包含常见的心理健康测评项目，如焦虑与抑郁情绪测评、人格优劣测评、睡眠质量测评、自我反省能力测评等。此外，还有针对教育教学背景的项目，如教学技能评估、课堂管理能力评估、人际交往能力评估等。 2. 个人信息: 该板块包含教师个人基本信息，如姓名、性别、出生年月、任职科目、从业年限、婚姻状况、职称等。 3. 反馈机制: 该板块提供反馈机制，把数据经过分析后反馈给相应的教师，根据分析结果提供相应的心理健康管理方法和建议，帮助教师建立心理健康档案，跟踪记录各项指标的变化情况，及时消除或减轻问题，提高教师的职业素质、提升教育教学质量、促进教育教学事业健康发展。
学生心理健康登记表定
学生心理健康登记表学号： 照片姓名性别 出生年月家庭出身系别班级 初中毕业时间地点应届往届本校宿舍血型 家庭住址电话 家庭状况A 父亲：年龄（）健在（）职业：学历： B 母亲：年龄（）健在（）职业：学历： C 继父母有（）养父母有（） D 兄（）人弟（）人姐（）人妹（）人 E 是（）否（）双胞胎 既往病史难产儿，早产儿，中毒，高烧，肺炎，肝炎，结核，脑膜炎，头部外伤，其他 身体现状胃病，头晕，失眠，鼻炎，其他 兴趣特长 填表：年月日 上学动机 1 想做学问 2 掌握专业知识和技术 3 提高自己的教养水平 4 为出国打基础 5 为了今后就业方便 6 有利于择偶 7 为了报答父母 8 想自由自在地生活几年 9 学校有丰富多彩的业余生活 10 证明自己不比别人差 11 其他 录取的专业和自己的愿望 1 非常符合，满意 2 比较满意 3 一般
4 不太满意 5 相差太远，很不满意 6 无所谓 你的第一志愿是：大学专业 你的近亲当中，有精神卫生方面（有病中毒自杀去向不明等）的问题吗？（有）（没有） 如果有，是父母兄弟祖父母叔舅姑姨表兄弟堂兄弟其他 以下问题是为了你的健康状况，并为增进你的身心健康而设计的调查。请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到或体验到的感受上做上记号，请你真实地填写。我们将严守秘密，向你提供帮助。 1 食欲不振 2 恶心，胃口难受，肚子痛 3 容易拉肚子或便秘 4 关注心悸和脉搏 5 身体健康状况良好 6 牢骚和不满多 7 父母期望过高 8 自己的过去和家庭 是不幸的 9 过于担心自己的前 途 10 不想见人 11 觉得自己不是自 己 12 缺乏热情和积极 性 13 悲观 14 思想不集中 15 情绪起浮过大 16 常常失眠 17 头疼 18 脖子，肩膀酸痛 19 胸痛，憋闷 20 总是充满朝气 21 胆小 22 爱操心 23 焦躁不安 24 容易动怒 25 想轻生26 对任何事情都没 兴趣 27 记忆力减退 28 缺乏耐力 29 缺乏决断能力 30 过于依赖别人 31 为脸红而苦恼 32 口吃，声音发颤 33 身体感觉忽冷忽 热 34 注意排尿和性器 官 35 心情开朗 36 莫名其妙地不安 37 一人独处时感到 不安 38 缺乏自信心 39 对任何事情犹豫 不决 40 容易被人误解 41 不相信别人 42 过于猜疑 43 不愿交往 44 感到自卑 45 杞人忧天46 身体倦乏 47 一着急就出汗 48 站起来就头晕 49 有过失去意识，抽 筋 50 人缘好，受欢迎 51 过于拘泥 52 对任何事情不反 复确认不放 53 对赃敏感 54 摆脱不了毫无意 义的想法 55 觉得自己有怪气 味 56怀疑别人背后说 自己的怪话 57 对周围的人怀有 戒心 58 在乎别人的视线 59 觉得别人轻视自 己 60 情绪易受伤害 至今为止，你感觉在自身健康方面有问题吗？（有）（没有）曾经觉得心理卫生方面有问题吗？（有）（没有） 至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗（包括电话咨询）吗？（有）（没有） 如果你有健康或心理方面想要咨询的问题，请写在后面，另外，上述1—60问中有想咨询的问题，请写下问题的题号。
心理健康摸排记录表
心理健康摸排记录表 姓名：________________________ 日期： ________________________ 性别：________________________ 年龄： ________________________ 摸排者：______________________ 职位： ________________________ I. 个人信息 1. 个人背景 a) 家庭情况： _____________________________________________________________ b) 教育程度： _____________________________________________________________ c) 职业： _____________________________________________________________ ____ d) 个人经历（如离婚、失业、丧失亲人等）： __________________________________ 2. 目前生活状况
a) 居住地： _____________________________________________________________ __ b) 经济状况： _____________________________________________________________ c) 社交关系： _____________________________________________________________ d) 个人爱好和兴趣： _____________________________________________________ II. 心理健康状况 1. 个人主观感受 a) 您对目前的心理健康状况如何？ _________________________________________ b) 您是否感到焦虑、压力或抑郁情绪？ ______________________________________ c) 您是否经常失眠或出现睡眠障碍？ ______________________________________ d) 您是否对生活失去兴趣或乐趣？ _________________________________________ 2. 情绪状态
学生心理健康状况登记表【范本模板】
学生心理健康状况登记表 备注： 1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况，并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。 3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学。
《学生心理健康状况登记表》填写指引 一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。 二、“本班学生心理动向" 1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法； 2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法; 3。简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法； 4.其他。 三、“最近发生问题” 1. 填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。 2. 本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名. 四、“特别关注对象" 1.因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。 2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。3。患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。 4。迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生. 5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生. 6。人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。 7。适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。 8。既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。 9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。 10。因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生.
幼儿园教师心理健康记录表
幼儿园教师心理健康记录表 一、个人信息 •姓名： •职务： •所在幼儿园： •工作年限： 二、心理健康状况 1.请您自我评估一下您目前的心理健康状况，可以选择一个或多个选项： –☐良好 –☐一般 –☐不佳 2.如果您选择了“一般”或“不佳”，请您详细描述您的心理健康状况，并注 明症状和持续时间： 3.是否正在接受心理辅导或治疗： –☐是 –☐否 4.如果是，您选择接受心理辅导或治疗的原因是什么： 5.您觉得心理健康对您的工作和生活有何影响： 三、工作环境和负荷 1.您对当前的工作环境是否满意： –☐满意 –☐一般 –☐不满意 2.如果不满意，请详细描述您对工作环境不满意的具体原因： 3.您对当前的工作负荷是否合理： –☐合理 –☐一般 –☐过重 4.如果觉得工作负荷过重，请具体描述您的工作负荷和困扰，并注明持续时间： 四、应对能力和自我调节 1.您是否能够有效应对工作中的压力：
–☐是 –☐一般 –☐否 2.如果不能，请详细描述您目前面临的主要压力和困扰，并注明症状和持续时 间： 3.您平时如何进行自我调节和放松： 五、寻求支持和帮助 1.您是否主动寻求过心理咨询或其他支持： –☐是 –☐否 2.如果是，请描述您主动寻求支持的原因和方式： 3.您是否认为您工作中需要更多的支持和帮助： –☐是 –☐否 4.如果需要支持和帮助，请进一步描述您所需要的具体支持和帮助： 六、自查与评估 1.您是否定期对自己的心理健康状况进行自我评估： –☐是 –☐否 2.如果是，请简要描述您的自查和评估方式和频率： 七、其他问题与建议 1.请您分享一些对提高教师心理健康的建议和意见： 2.您对本记录表有何改进建议： 八、签名和日期 •教师签名： •日期：
职工心理健康状况调查登记表
职工心理健康状况调查登记表一、个人信息 姓名： 性别： 年龄： 职位： 工作部门： 联系 二、工作环境情况 1. 目前的工作场所是否符合您的期望？（是/否）
2. 您认为工作场所给予员工足够的工作资源和支持吗？（是/否） 3. 您觉得目前的工作压力是否过大？（是/否） 4. 您与同事之间的相处是否和谐愉快？（是/否） 5. 目前的工作环境是否存在任何不公正待遇？（是/否） 三、工作与生活平衡 1. 您是否有足够的时间来处理个人生活事务？（是/否） 2. 您的工作时间是否超过合理范围？（是/否） 3. 您是否有足够的休假时间来放松和恢复精力？（是/否） 4. 您的工作与个人生活是否能够平衡？（是/否） 四、工作满意度评估
1. 您对目前的工作满意度如何？（非常不满意/不满意/一般/满 意/非常满意） 2. 您觉得公司对员工心理健康的关注程度如何？（非常不关注 /不关注/一般/关注/非常关注） 3. 您认为公司对员工心理健康的支持措施是否充分？（是/否） 五、心理健康问题评估 1. 您是否经常感到焦虑或压力？（是/否） 2. 您是否有睡眠问题，如失眠或多梦？（是/否） 3. 您是否常常感到情绪低落或无法提起兴趣？（是/否） 4. 您是否经常出现身体不适，如头痛、胃痛等？（是/否） 5. 您是否经常感到疲倦或缺乏精力？（是/否）
六、其他问题与建议 请您简要描述您对公司目前对员工心理健康的关注程度以及对工作环境的建议和改进建议。 --- 以上是《职工心理健康状况调查登记表》的内容，请您填写完整并按时提交。谢谢您的合作。 注意：本登记表将对您的个人信息保密，调查结果将用于改善公司对员工心理健康状况的关注与支持。如有任何疑问，请随时与我们的人力资源部门联系。