患者心理健康状况调查登记表
患者心理健康状况调查登记表
调查目的
本调查旨在了解患者的心理健康状况，以便提供有针对性的医疗和支持。请您真实填写以下信息，帮助我们更好地了解您的心理健康需求。
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
心理健康状况调查
1. 您最近是否感到焦虑或紧张？
- 是/否
2. 您是否经历过长期的压力或心理负担？
- 是/否
3. 您是否有睡眠问题（如失眠、噩梦等）？
- 是/否
4. 您是否常常感到沮丧或情绪低落？
- 是/否
5. 您是否有自杀念头或意图？
- 是/否
6. 您是否有过往的心理健康疾病史（如抑郁症、焦虑症等）？- 是/否
7. 您是否有社交障碍或人际关系问题？
- 是/否
8. 您是否在长时间内缺乏幸福感或满足感？
- 是/否
9. 您是否有过过度的忧虑或恐惧？
- 是/否
10. 您是否感到自己的心理健康状况对生活和工作产生了负面影响？
- 是/否
其他信息
请在这里提供您认为与心理健康相关的其他信息：
{其他信息}
隐私保护
您提供的个人信息将仅用于医疗目的，并且将严格保密。我们将采取适当的措施以确保您的信息安全。
请在填写完登记表后将表格交给医务人员，谢谢您的配合！
(注意：本调查表为了收集心理健康状况信息，请在医护人员指导下填写，仅供医疗目的使用。如需紧急帮助，请立即联系相关医疗机构。)
大学生心理健康调查表(UPI)
大学生心理健康调查表(UPI) 测验说明： 请仔细阅读下面每一道题，根据自己看完题后的第一感觉进行作答，答案没有对错之分，只要选择与您自己相符的答案就可以，在作答过程中请不要漏题，谢谢参与。 注：心理测验是研究心理的重要方法,是心理诊断和作决策的重要工具。但是,心理测验尚有不完善的地方,有着不可忽视的局限性,须以科学、严肃、慎重、谦虚的态度对待心理测验,绝不能视心理测验为唯一准确可靠的诊断工具。心理测验是可信的,但不能全信,心理测验是可用的,但不能完全依靠它。对测验的最终解释需要专业人士结合经验面谈才可做诊断。 试题题目： 1.食欲不振 A.是 B.否 2.恶心、胃口难受、肚子疼 A.是 B.否 3.容易拉肚子或便秘 A.是 B.否 4.关注心悸和脉搏 A.是 B.否 5.身体健康状况良好 A.是 B.否 6.牢骚和不满多 A.是 B.否 7.父母期望过高 A.是 B.否 8.自己的过去和家庭是不幸的 A.是 B.否 9.过于担心将来的事情 A.是 B.否 10.不想见人 A.是 B.否 11.觉得自己不是自己 A.是 B.否 12.缺乏热情和积极性 A.是 B.否 13.悲观 A.是 B.否
14.思想不集中 A.是 B.否 15.情绪起伏过大 A.是 B.否 16.常常失眠 A.是 B.否 17.头疼 A.是 B.否 18.脖子、肩膀酸痛 A.是 B.否 19.胸疼憋闷 A.是 B.否 20.总是朝气蓬勃的 A.是 B.否 21.气量小 A.是 B.否 22.爱操心 A.是 B.否 23.焦躁不安 A.是 B.否 24.容易动怒 A.是 B.否 25.想轻生 A.是 B.否 26.对任何事都没有兴趣 A.是 B.否 27.记忆力减退 A.是 B.否 28.缺乏耐力 A.是 B.否 29.缺乏决断能力 A.是 B.否 30.过于依赖别人
心理健康问卷调查表
心理健康问卷调查表 篇一：心理健康教育调查问卷 心理健康教育调查问卷 同学：你好！ 为了深入了解我校学生心理健康状况，进一步提高心理健康教育的针对性和指导性，以改进教学方法，提高教学质量，我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，你的信息将对我的研究具有十分重要的参考价值，望你给予配合，谢谢你的合作！祝同学们学习愉快，成长快乐！ 1、你认为我校学生心理健康水平如何？ A：健康 B：亚健康 C：较低 2、你对自身心理素质的关注程度： A：非常关注 B：较关注 C：不关注 3、你做过心理咨询吗？ A：经常 B：偶尔 C：没有 4、遇到心理困惑时，你怎样解决？ A：心理咨询B：向朋友倾诉C：自我调控D：其他途径 5、在心理健康领域里，你更想了解哪方面的内容？ A：压力与减压 B：自我认识与自我悦纳 C：自我体验与自我成长 D：沟通
E：换位思考与同理心 F：情绪管理和情商管理 6、你对“什么是心理健康”这概念清楚么？ A：非常清楚B：有点了解 C：朦胧知道一点 D：很不清楚7、你认为自己在人与人间的沟通交往上有存在障碍吗？A：有很大障碍B：有时有障碍C：比较少D：无 8、你觉得是否需要心理老师的帮助？（） A:无所谓B:一点点C:很需要D:我心理健康，不需要 9、你认为一个心理健康的人最典型的特征是什么？（） A：处世乐观，热情诚恳B：心平气和，与世无争，乐于助人C：有良好的人际关系 D：吃得下，睡的香 10、你觉得下列哪项是决定心理健康的最主要因素？ A：先天心理素质 B：后天家庭教育影响 C：日常学习生活环境的影响 D：其他因素 11、你是否遇到心理问题？（） A：经常有 B：偶尔有 C：没有过 D：没有想过 12、你认为现在自己的心理状况如何？（） A：很健康 B：比较健康 C：不健康 D：没有想过 13、你认为学生的心理问题主要是由什么引起的？（）A：人际交往带来的压力问题 B：学习压力 C：情感问题 D：对周围环境的不适应
工作人员心理健康情况记录表
工作人员心理健康情况记录表 为了更好地关注和维护工作人员的心理健康，我们特制定此记录表，以便及时了解和评估工作人员的心理状况。请根据实际情况填写，我们将对您的信息保密并给予必要的支持与帮助。 基本信息 - 姓名：_______________________ - 性别：□ 男□ 女 - 年龄：____ 岁 - 职务：_______________________ - 入职时间：_____________________ - 联系方式：_____________________ 心理健康自评 以下问题请根据近一个月的情况回答，没有（1分），偶尔（2分），有时（3分），经常（4分）。
1. 我感到情绪低落、沮丧或绝望。____ 2. 我感到紧张、焦虑或担忧。____ 3. 我感到容易生气或愤怒。____ 4. 我感到疲劳或缺乏活力。____ 5. 我入睡困难或睡眠质量差。____ 6. 我食欲不振或暴饮暴食。____ 7. 我感到无法集中注意力或记忆力下降。____ 8. 我感到自己无法应对日常生活中的压力。____ 9. 我对以前感兴趣的活动失去兴趣。____ 10. 我有自我伤害或自杀的想法。____ 总分：____ 分 心理状况描述 请描述您近期的心理状况，包括情绪、压力感受、睡眠质量等方面的情况。 ______________________________________________________ ______________________
______________________________________________________ ______________________ ______________________________________________________ ______________________ 支持与帮助需求 请描述您希望得到的支持与帮助，如心理辅导、放松训练、工作调整等。 ______________________________________________________ ______________________ ______________________________________________________ ______________________ ______________________________________________________ ______________________
心理健康摸排记录表
心理健康摸排记录表 姓名：________________________ 日期： ________________________ 性别：________________________ 年龄： ________________________ 摸排者：______________________ 职位： ________________________ I. 个人信息 1. 个人背景 a) 家庭情况： _____________________________________________________________ b) 教育程度： _____________________________________________________________ c) 职业： _____________________________________________________________ ____ d) 个人经历（如离婚、失业、丧失亲人等）： __________________________________ 2. 目前生活状况
a) 居住地： _____________________________________________________________ __ b) 经济状况： _____________________________________________________________ c) 社交关系： _____________________________________________________________ d) 个人爱好和兴趣： _____________________________________________________ II. 心理健康状况 1. 个人主观感受 a) 您对目前的心理健康状况如何？ _________________________________________ b) 您是否感到焦虑、压力或抑郁情绪？ ______________________________________ c) 您是否经常失眠或出现睡眠障碍？ ______________________________________ d) 您是否对生活失去兴趣或乐趣？ _________________________________________ 2. 情绪状态
心理健康调查表(PHI)
心理健康调查表(PHI) 姓名_________ 性别____ 年龄____ 指导语：本测验由许多与你有关的问题组成。当你阅读每一题目时，请考虑是否符合你自己的实际情况和看法：如果情况符合，请选择“是”，如果情况不符合，请选择“否”，不确定或不能回答的题目请选择“？”。请你尽可能对每个问题给予回答，选择“？”的题目（即不回答的题目）越少越好。请逐条作答，尽快填写你看完题目后的第一印象，不要在每一道题目上费太多时间思索。答案无所谓对与不对，好与不好，完全不必有任何顾虑。 1、我早上起来的时候，多半觉得睡眠充足，头脑清醒。①是②否③？ 2、我很容易被吵醒。①是②否③？ 3、我的日常生活中，充满了使我感兴趣的事情。①是②否③？ 4、我现在工作（学习）的能力，和从前差不多。①是②否③？ 5、一个人应该去了解自己的梦，并从中得到指导和警告。①是②否③？ 6、偶尔我会想到一些坏得说不出口的事。①是②否③？ 7、我深信生活对我是残酷的。①是②否③？ 8、我很少有大便不通的毛病。①是②否③？ 9、有时我非常想离开家。①是②否③？ 10、有时我会哭一阵笑一阵，连自己也不能控制。①是②否③？ 11、似乎没有一个人了解我。①是②否③？ 12、我想当一个歌唱家。①是②否③？ 13、有时我真想骂人。①是②否③？ 14、我发现我很难把注意力集中到一件工作上。①是②否③？ 15、我曾经有过很特别、很奇怪的体验。①是②否③？ 16、假如不是有人和我作对，我一定会有更大的成就。①是②否③？ 17、我很少担心自己的健康。①是②否③？ 18、有很多时候我宁愿坐着空想，而不愿做任何事情。①是②否③？ 19、我曾一连几天、几个星期、几个月什么也不想干，因为我总是提不起精神。①是②否③？ 20、我睡得不安，容易被惊醒。①是②否③？ 21、我的判断力比以往任何时候都好。①是②否③？ 22、我每星期至少有一、二次，会突然觉得无缘无故地全身发热。①是②否③？ 23、最好是把所有的法律全都不要。①是②否③？ 24、我从来没有因为胸部痛或心痛而感到苦恼。①是②否③？ 25、我小时候，曾经因为胡闹而受过学校的处分。①是②否③？ 26、我的身体和我的大多数朋友一样地健康。①是②否③？ 27、遇到同学或不常见的朋友，除非他们先向我打招呼，不然我就装作没看见。①是②否③？ 28、我不是每天都看报纸上的每一篇社论。①是②否③？ 29、我从未有过正常的生活。①是②否③？ 30、我的身体某些部分常有象火烧、刺痛、虫爬、麻木的感觉。①是②否③？ 31、我能在我周围看到其他人所看不到的东西，动物和人。①是②否③？ 32、我希望我能像别人那样快乐。①是②否③？ 33、我从未感到脖子（颈）后面疼痛。①是②否③？ 34、我为每隔几天或经常感到心口（胃）不舒服而烦恼。①是②否③？ 35、我是个重要人物。①是②否③？ 36、我有时发怒。①是②否③？ 1
心理健康问卷调查表
心理健康问卷调查表 心理健康教育在现代社会的教育中越来越重要。如何开展心理健康教育，开展成功与否，是学校教育的重要一环，下面是小编为你精心整理的心理健康问卷调查表，希望对你有帮助! 心理健康问卷调查表篇1 说明：为了全面、客观、公正地了解我们普通中学生的心理健康状况，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量，我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，您的信息将对我们的研究具有十分重要的参考价值，望您给予配合，谢谢您的参与 ! 本问卷只做研究之用，有关内容绝对保密，不会给您带来任何影响。请您认真、如实填写。年级：年龄：性别： 1 、您觉得自信吗? ( ) ( 1 )非常自信 ( 2 )自信 ( 3 )有时不太自信 ( 4 )不自信 ( 5 )常常感到自卑 2 、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗? ( ) ( 1 )比一般人更有价值 ( 2 )当然 ( 3 )好象总觉得没有别人能干 ( 4 )没什么价值 3 、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么? ( ) ( 1 ) 知识 ( 2 )出身 ( 3 )财富 ( 4 )性格 ( 5 )外貌 ( 6 )其它 4 、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么? ( ) ( 1 )成绩不理想 ( 2 )不适应宿舍生活 ( 3 )经济困难 ( 4 )好朋友对自己的背弃 ( 5 )家里不支持自己的学业 ( 6 )家庭变故 ( 7 )其它 5 、您每个月的生活费用够用吗? ( ) ( 1 )有剩余 ( 2 )基本够用 ( 3 )不太够用 ( 4 )经常负债 6 、您业余时间主要做些什么? ( ) (1) 阅读课外书籍 ( 2 )体育运动 ( 3 )帮家里干活 ( 4 )娱乐玩耍 ( 5 ) 其他
健康咨询登记表
健康咨询登记表 随着现代生活节奏的加快，人们的身体健康问题日益凸显。为了更好地了解您的健康状况并提供个性化的健康建议，我们特此设计了一份“健康咨询登记表”。通过填写此表，您可以为我们提供宝贵的信息，以便我们为您提供专业的健康咨询服务。 （5）是否吸烟或饮酒：是 /否 /已戒烟/已戒酒 （6）饮食习惯：__________（偏好高热量/高脂肪/高糖/高盐等）（7）运动习惯：每周运动几次，每次多长时间 （1）是否有焦虑、抑郁等心理问题：是 /否 （2）遇到压力时，通常如何应对：__________（如寻求社交支持、进行运动等） （1）您希望得到哪方面的健康咨询服务：__________（如饮食指导、运动建议、疾病预防等） （2）您希望多久接受一次健康咨询服务：__________（如每月一次、每季度一次等）
（1）您希望通过哪种方式接受健康咨询服务：__________（如面对面咨询、咨询、在线视频咨询等） （2）您是否愿意参与健康相关的研究项目：是 /否 （3）您是否同意分享您的健康数据，以便我们为您提供更准确的建议：是 /否 我们会严格遵守相关的隐私保护规定，确保您的个人信息不会被泄露或用于不当用途。同时，我们会采取措施保护您的数据安全，防止数据泄露或损坏。 请您将此登记表完整填写后，通过以下方式提交给我们：（请在相应选项前打勾） A.现场提交：请在方便的时间来到我们的咨询中心进行登记。 B.在线提交：请将填写完整的登记表拍照或扫描后通过电子邮件发送至我们的邮箱：。为确保信息安全，请在邮件主题中注明“健康咨询登记表”。 C.提交：如果您不方便前来咨询中心或在线提交，可致电我们的咨询热线进行登记。号码为：123-456-7890。工作人员将会协助您完成登