1最新儿 童 预 防 接 种 预 约 时 间 表
收费疫苗接种须知（收费疫苗分国产，进口两种）收费疫苗接种须知（收费疫苗分国产，进口两种）
｛1｝轮状病毒疫苗：为口服疫苗，主要预防由轮状病毒引起的小儿腹泻，2个月｛1｝轮状病毒疫苗：为口服疫苗，主要预防由轮状病毒引起的小儿腹泻，2个月
至5周岁儿童多发.自2个月至3周岁儿童都可以服用，保护期为一年。建议每年一次。至5周岁儿童多发.自2个月至3周岁儿童都可以服用，保护期为一年。建议每年一次。
｛2｝HIB（流感嗜血杆菌，进口150元）疫苗：主要预防由“b型流感嗜血杆菌”｛2｝HIB（流感嗜血杆菌，进口150元）疫苗：主要预防由“b型流感嗜血杆菌”引起的
引起的脑膜炎和肺炎等疾病，主要发生在3个月至5岁儿童。接种程序有以下三种：脑膜炎和肺炎等疾病，主要发生在3个月至5岁儿童。程序有以下三种1）2-3个月开始接种，每间隔1-2个月接种一次，共三次。18个月再加强一次。1）2-3个月开始接种，每间儿童隔1-2个月接种一次，共三次。18个月再加强一次。
2）6个月开始接种，每间隔1-2个月接种一次，共两次。18个月再加强一次。2）6个月开始接种，每间隔1-2个月接种一次，共两次。18个月再加强一次。
3）满一周岁至五周岁儿童只注射一次。家长可自愿选择一种接种程序3）满一周岁至五周岁儿童只注射一次。家长可自愿选择一种接种程序
｛3｝水痘疫苗：主要预防由带状疱疹病毒引起的全身水泡性疾病，可并发病毒性脑炎，
⑶水痘疫苗：主要预防由带状疱疹病毒引起的全身水泡性疾病，可并发病毒性脑炎，继发感染时可留有疤痕。1周岁以上至15周岁儿童均可接种，保护期平均为5年
继发感染时可留有疤痕。1周岁以上至15周岁儿童均可接种，保护期平均为5年｛4｝23价肺炎疫苗（进口价格280）：用于预防23种肺炎球菌引起的肺炎，两周岁以上
｛4｝23价肺炎疫苗（进口价格280元）：用于预防23种肺炎球菌引起的肺炎，和成人均可接种，保护期平均为5年。
两周岁以上和成人均可接，种保护期平均为5年。★儿童家长一定要仔细阅读，不明之处咨询接种人员 2页】
★儿童家长一定要仔细阅读，不明之处咨询接种人员【2 页】儿童迁出时，要及时告知卫生院接种人员
儿童迁出时，要及时告知卫生院接种人员
幼儿园必知必用资料：幼儿园儿童体检登记表
幼儿园儿童体检登记表 增长指与去年同期比较，身长≥5CM，体重≥2KG为合格
如何做好幼儿园家长问卷调查表 幼儿园家长问卷调查表是帮助幼儿园了解儿童在自己的幼儿园接收教育的满意程度和对整体学习环境的喜欢程度，虽然儿童们可能并不会有直接的理性的体验，但是作为呵护人，家长们对幼儿园肯定有自己个人的看法，如果不能让家长满意，那么幼儿园恐怕是比较难吸引学生的。要调查了解幼儿园家长对幼儿园基础设施、教育环境和师资力量等的满意程度，需要制作幼儿园家长问卷调查表，从中获取家长们的信息。 幼儿园家长问卷调查表中一般包含的信息有家长对幼儿园基础设施、师资力量、教育环境和教育方式等方面的反馈。比如基础设施，这也是很多家长非常关心的一个问题，儿童正处于发育成长的阶段，身体的发育和营养是分不开的，因此幼儿园一定要能够提供每天上下的营养点心，促进小孩的健康成长；医疗设施也是非常重要的一方面，要能够及时的为小孩突发的一些疾病作出治疗措施；交通便利程度则关系到家长接送小孩的方便程度。 除此之外，教育环境和方式现在也是家长们对小孩的教育和成长非常在意的一个方面。当然，幼儿园家长问卷调查表中就必然要具备这些大家都非常关注的方面了。将教育环境和方式的项目编排到表中，而且可以为家长提供一个专门用于填写建议的板块，充分吸收各个家长的不同教育建议。 幼儿园家长问卷调查表有什么用呢 随着社会的发展和进步，人们的生活水平不断的提高和改善，物质上不断得到满足，精神上的愉悦也不断让我们感受到了满足，而小朋友们也在其中享受了越来越好待遇。幼儿园是儿童的乐园，也是儿童进入教育的一个过渡阶段，在这里儿童可能是比较难调教的一个阶段，然而家长将小孩送进幼儿园就是希望幼儿园的老师能够给予小孩一个很好的引导而教育，好让小孩能够快速成长，更好的适应学校的生活。而幼儿园方面也希望他们的教育能够让家长满意，他们就需要通过幼儿园家长问卷调查表来获取家长的意见和建议。 家长虽然不在学校直接感受和体验幼儿园的整体教育好坏，但是他们可以从孩子的成长和改变，从孩子学到的知识礼仪等方面获得对于幼儿园一个大概的认识，而且他们也能从和小孩的交流中看出自己的小孩在这所幼儿园是否过得愉快高兴，老师是否是孩子满意的，这些信息是通过家长方面来得知的。不过，幼儿园为了做的更好，为了让家长和小孩都满意，他们定期的通过幼儿园家长问卷调查表来提高自己的教育。 幼儿园家长问卷调查表的制作当然要从幼儿园想要了解的信息方面入手，从家长的角考虑一些问题，这样让双方都能获得比较好的相互的了解，调查表做得好也能让幼儿园调查起来更有针对性，改善更有效果。
幼儿园新生入园登记表
幼儿园新生入园登记表 幼儿园新生入园登记表
入园协议 为保证幼儿在园期间健康成长，保证幼儿园工作正常进行，家长须遵守以下相关要求：1、入园幼儿有任何疾病史（如过敏史，心脏病、哮喘、癫痫病等），家长需要主动提前告知幼儿园，便于幼儿园给予特殊关照，避免发生意外，否则因此发生一切后果家长自负。请家 （为了确保幼儿在园生活健康和安全，请您确认以上信息填写准确无误） 2、接送孩子：遵守作息时间，入园时间早7：30——9：00分之间入园。为保证孩子安全，早晨家长将孩子亲手交给本班老师，晚上接孩子离园时必须和老师说再见。如委托别人接孩子提前打电话告知本班老师。不要让孩子无故缺席、迟到，孩子因各种原因不能来园，请事先向本班老师做好请假工作。 3、为安全起见，请家长不要让幼儿携带贵重物品、危险品入园。入园前请家长注意检查幼儿的口袋，如发现有危险物品(如小刀、药片、铁钉、钉锥、弹子、小颗粒物、碎玻璃、各种发卡等物品)应立即取出，并及时对幼儿进行教育。 4、幼儿发热37度以上、缝针、骨折未愈、哮喘发作期，均不能入园。凡患有传染病的幼儿，一律按市防疫站儿保所规定进行隔离，期满后由医院证明方可入园。 5、缴费情况：家长应严格遵守幼儿园收费规定制度来缴纳幼儿的费用。来园一天以上的幼儿（包括一天）缴纳一个月的管理费. 6、幼儿在园期间发生磕碰小伤、肿痛、蚊虫叮咬等状况，幼儿园可提供简单辅助治疗。如需要医院治疗、意外造成所产生费用，由幼儿园与家长协商后共同来承担。 7、如果家长发现幼儿在幼儿园生活和学习期间出现任何受伤害情况，须24小时之内到幼儿园投诉，否则幼儿园不予受理。 幼儿姓名： 家长（幼儿监护人）签名： 吉星宝贝幼儿园： 年月日此协议一式两份，幼儿园、幼儿家长各执一份
幼儿园幼儿体检登记表
幼儿园幼儿体检登记表 11、22编号姓名性别年龄身高（CM）体重(KG)头围(CM）胸围(CM）视力龋齿1朱梓赫男4105、5215157左： 5、0右 4、9：02朱子萱女4104、5195253左： 5、0 右： 5、113丛娜娜女4108 19、5 50、555左： 5、2右 5、234丁文超男410818 49、550左： 5、0右： 4、815高玺俊男410517 51、551左： 5、2右： 5、206郝大帅男41055185052左： 4、8右： 5、027李博文男4103、5 18、55054左： 5、0右：
5、108李臣阳女410017 50、551左： 5、0右： 4、99李明昊男4109 20、5 51、555左： 5、0右： 4、910李若涵女4 98、513 48、5 48、5左： 4、8右： 4、9311李梓萌女4101175152左： 5、0右： 4、912刘炳昕男4106 16、551 52、5左： 5、0右： 5、0213刘家乐男499 16、5 49、551左： 5、0右：
5、0014刘祎男499 16、55152左： 5、2右： 5、1115任伊浩男4104 17、552 55、5不配合不配合16石洳菡女410017 49、551左： 5、0右： 4、9017宋博辉男4109 20、5 51、555左： 5、0右： 4、918谭传硕男4 98、513 48、5 48、5左： 4、8右： 4、9019王晨如女4105175152左： 5、0右： 4、9220王俊贤女4106 16、551 52、5左：
5、0021王紫涵女410016 48、550左： 4、2右： 5、0022徐瑜聪女410418 49、5 52、5左： 4、6右： 5、2023袁文赫男4103 14、551 49、5左： 5、0右： 5、1224张皓然男410218 50、5 55、5左： 5、0右： 5、1225张玉涵男410318 50、552左： 5、2右： 5、1126周子涵男4104 14、551 49、5左：
幼儿园入园登记表
幼儿园新生入园登记表 分配班级：________ 填表日期： 年 月 日 (以上信息如有变更请家长及时与所在班级教师联系更新) 幼 儿 信 息 姓名 性别 民族 出生日期 年龄 籍贯 家庭住址 入园体检证明 有□ 无□ 保健手册 有□ 无□ 接种本复印件 有□ 无□ 校车接送 是□ 否□ 家长信息和 紧急联系人信息 姓名 与幼儿关系 工作单位 手机 座机 保 健情况 1.是否有过入厕训练： 是□ 否□ 2.是否会自己穿脱衣服：是□ 否□ 3.午睡是否有特殊习惯：是□ 否□ 4.是否能够自己吃饭： 是□ 否□ 5.是否挑食：是□ 否□ 喜食____________ 厌食____________ 6.有无过敏食物：有□ 无□ 过敏食物为_________________ 健康状况 您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”） 水痘 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 肾病 骨折 风疹 白喉 麻疹 外伤 贫血 抽筋 皮肤病 腮腺炎 心脏病 癫痫病 百日咳 高热惊厥 扁桃体发炎 不适应集体生活 其它（请写明疾病名称）___________________________________________ 有无过敏症:有□ 无□ 过敏物___________________ 有无漏接种防疫针:有□ 无□ 漏接种___________________ 保健医审核签字： 收费标准 押 金 管理费 伙食费 被褥费 出纳审核签字： 被褥标准 枕头 特殊告知事项及要求: 家长签字:__________
入园协议 为保证幼儿在园期间健康成长，保证幼儿园工作正常进行，家长须遵守以下相关要求：1、入园幼儿有任何疾病史（如过敏史，心脏病、哮喘、癫痫病等），家长需要主动提前告知幼儿园，便于幼儿园给予特殊关照，避免发生意外，否则因此发生的一切后果家长自负。请家长根据幼儿情况如实填写以下相关内容：（请在相应的格内打∨） 幼儿患病情况无有说明 有无各种过敏史 有无各种心脏病 有无癫痫、哮喘、高热惊 厥史 有无其他不适集体生活 疾病 （为了确保幼儿在园生活的健康和安全，请您确认以上信息填写准确无误） 2、接送孩子：遵守作息时间，入园时间早7：30——8：30分之间入园。为保证孩子安全，早晨家长将孩子亲手交给本班老师，晚上接孩子离园时必须和老师说再见。如委托别人接孩子提前打电话告知本班老师。不要让孩子无故缺席、迟到，孩子因各种原因不能来园，请事先向本班老师做好请假工作。 3、为安全起见，请家长不要让幼儿携带贵重物品、危险品入园。入园前请家长注意检查幼儿的口袋，如发现有危险物品(如小刀、药片、铁钉、钉锥、弹子、小颗粒物、碎玻璃、各种发卡等物品)应立即取出，并及时对幼儿进行教育。 4、幼儿发热37度以上、缝针、骨折未愈、哮喘发作期，均不能入园。凡患有传染病的幼儿，一律按市防疫站儿保所规定进行隔离，期满后由医院证明方可入园。 5、缴费情况：家长应严格遵守幼儿园的收费规定制度来缴纳幼儿的费用。来园一天以上的幼儿（包括一天）缴纳一个月的管理费，一天不来园的幼儿缴纳半个月的管理费。 6、幼儿在园期间发生磕碰小伤、肿痛、蚊虫叮咬等状况，幼儿园可提供简单的辅助治疗。如需要医院治疗、意外造成所产生的费用，应由幼儿园与家长协商后共同来承担。 7、如果家长发现幼儿在幼儿园生活和学习期间出现任何受伤害情况，须24小时之内到幼儿园投诉，否则幼儿园不予受理。 幼儿姓名： 家长（幼儿监护人）签名： 长飞幼儿园： 年月日此协议一式两份，幼儿园、幼儿家长各执一份
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
1岁以内儿童健康检查记录表
填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 3．体格检查 （1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。 （2）3、6、8月龄： 皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。 眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。 耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常 听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。 口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。 心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。 四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。 可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。 可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。 肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。 血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内。 4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。 6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。 7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。 8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
3-6岁儿童健康检查记录表第三版
3～6岁儿童健康检查记录表(第三版） 姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁 随访日期年月日年月日年月日年月日体重 Kg,上. 中 .下 Kg,上. 中 .下 Kg,上 .中 .下 Kg,上. 中. 下身高 cm,上. 中. 下 cm,上. 中. 下 cm,上 .中. 下 cm,上 .中. 下体重/身高上. 中. 下上 .中. 下上. 中. 下上. 中. 下 体格发育评价1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.生长迟缓 5.超重 1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.生长迟缓 5.超重 1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.生长迟缓 5.超重 1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.生长迟缓 5.超重 体格检查 视力—— 听力 1.通过 2.未过—————— 牙数（颗）/ 龋齿数 / / / / 胸部 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常腹部 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他 发育评估 1.不会说自己的名字 2.不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆 4.不会双脚跳 1.不会说带形容词的句 子 2.不能按要求等待或轮 流 3.不会独立穿衣 4.不会单脚站立 1.不能简单叙说事情 经过 2.不知道自己的性别 3.不会用筷子吃饭 4.不会单脚跳 1.不会表达自己的感 受或想法 2.不会玩角色扮演的 集体游戏 3.不会画方形 4.不会奔跑 两次随访 间患病情况 1.无 2.肺炎次 3.腹泻次 4.外伤次 5.其他 1.无 2.肺炎次 3.腹泻次 4.外伤次 5.其他 1.无 2.肺炎次 3.腹泻次 4.外伤次 5.其他 1.无 2.肺炎次 3.腹泻次 4.外伤次 5.其他 转诊建议 1.无 2.有 原因： 机构及科室： 1.无 2.有 原因： 机构及科室： 1.无 2.有 原因： 机构及科室： 1.无 2.有 原因： 机构及科室：指导 1.合理膳食 2.生长发育 3.疾病预防 4.预防伤害 5.口腔保健 6.其他 1.合理膳食 2.生长发育 3.疾病预防 4.预防伤害 5.口腔保健 6.其他 1.合理膳食 2.生长发育 3.疾病预防 4.预防伤害 5.口腔保健 6.其他 1.合理膳食 2.生长发育 3.疾病预防 4.预防伤害 5.口腔保健 6.其他 下次随访日期年月日年月日年月日年月日随访医生签名 国家基本公共卫生服务项目办（编制）
1岁以内儿童健康检查记录表
附件2 1岁以内儿童健康检查记录表
填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 3．体格检查 （1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。 （2）3、6、8月龄： 皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。 眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。 耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。 口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。 心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。 四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。 可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。 可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。 肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。 4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。 6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。 7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。 8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
体检登记表
体检日期：编号： 体检登记表 姓名：性别：□1、男□2、女 出生日期：年月日联系电话： 职业：□1、脑力劳动为主□2、体力劳动为主□3、离退人员□4、其他： 一、个人史 1、吸烟史：□1、无□ 2、有年；平均每天吸烟支数：支/天 2、饮酒：□1、否□2、偶饮□ 3、经常：年，饮酒频率及酒量： 3、运动：□1、偶尔、或不运动□2、常有，每周运动时间：运动方式： 4、饮食规律：□1、是□2、否。口味：□重，□淡，□甜食其他： 其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素2、□否 5、睡眠充足：□1、是□2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒□早醒 6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大□2、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉 二、健康信息 1、主诉及现病史： 2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□ 3、冠心病□ 4、高脂血症□ 5、痛风或高尿酸血症 □6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症 □10、颈椎病、腰腿痛11、其他： 3、家族史：□1、无□2、有，说明： 三、重要体征： 血压：脉搏或心率： 身高：体重：体质指数BMI： 四、其他
TMT健康评估申明 TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。TMT健康评估权作 为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。 受检者签名： TMT评估记录表 天突区檀中穴肾及命门：左右 中医热源上焦：肺心中焦：肝胆脾胃小肠下焦：左大肠右大肠小腹 中医评测 颌下淋巴结：□□□左□□□右锁骨上窝淋巴结：□□□左□□□右淋 巴结热源 腋下淋巴结：□□□左□□□右腹股沟淋巴结：□□□左□□□右 □视疲劳□眼底动脉硬化□屈光不正、视力不对称□青光眼□白内障□听力下降 头面部及口腔颈部□中耳炎□鼻窦炎或鼻炎□牙龈、牙周及口腔炎症□咽喉炎□甲状腺结节□甲状腺热代 谢值偏高□睡眠质量差□睡眠不足□学习或工作压力大，思虑重□植物神经功能紊乱呼吸系统□上呼吸道感染□肺污染□气管-支气管炎□肺炎□肺部重大疾病预警 乳腺□乳腺增生症□乳腺纤维瘤□哺乳期乳腺□乳腺扩张症□乳腺重大疾病预警 □末梢循环差□肢体供血不足□高血压□高血压倾向□高脂血症□血脂偏高心脑血管系统□高黏血症□血黏度偏高□心肌供血不足□陈旧性心梗□心脏支架或搭桥术后 □脑供血不足□脑梗倾向□腔隙性脑梗□偏头痛□脑血管痉挛□脑中风预警 □食管炎□胃区炎性反应□慢性胃炎□消化性肠溃疡□胃寒□胃下垂□肝负荷重 □脂肪肝□肝细胞损伤□肝囊肿□肝血管瘤□肝硬化□肝重大疾病预警消化系统 □胆囊炎□胆囊息肉□胆结石□胰腺炎□肠功能紊乱、肠炎□慢性结肠炎□痔疮 □直肠肛周炎□ 泌尿系统□肾结石□肾结晶□肾区炎性反应□输尿管结石□膀胱结石□膀胱炎□尿道炎 男性生殖系统□前列腺增生□前列腺钙化□前列腺炎□外生殖器炎症□ □宫颈炎□宫颈息肉□子宫肌瘤□附件炎□卵巢囊肿□宫颈、或子宫重大疾病预警女性生殖系统 □盆腔炎□阴道炎□老年性阴道炎□ □颈椎病□颈椎椎管狭窄□颈椎骨质增生（退行性变）□颈肌疲劳□肩周炎□腰椎骨 运动、骨骼系统质增生（退行性变）□腰椎间盘突出□腰肌劳损□髋关节炎□股骨头坏死□陈旧性髋 关节损伤□膝关节炎□膝关节陈旧性损伤□足、踝关节炎□下肢静脉曲张 □糖尿病倾向□痛风倾向□免疫力下降□内分泌功能失调□维生素缺乏□营养不良免疫、 内分泌代谢 □过敏体质□脑垂体瘤□ 重点提示 评估医师：评估日期：
幼儿园班级卫生检查记录表
幼儿园班级卫生检查记录表日期：检查人：检查项目检查项目分类评分标准 教室卫生15分①地面不洁扣4分; ②室内台面零乱扣3分; ③窗不净扣2分; ④灯管风扇不净扣2分;⑤桌椅不净扣2分;⑥钢琴或开关有灰尘2分。 卫生间15分①地面不干净扣4分；②窗或墙柜台面不净扣2分; ③未冲厕所扣2分; ④洗手池不净扣2分; ⑤卫生用具摆放不整齐扣2分, ⑥口杯架不干净扣2分。⑦有异味扣1分; 睡室卫生15分①地面不干净扣4分,；②床铺不整齐扣3分; ③门或角落不干净扣3分; ④窗不干净扣3分; ⑤开关或灯管风扇不干净扣2分。 室内的柜子5分①柜子内物品未分类摆放或零乱、不整齐放置物品扣3分，②洗手间吊柜未按分类标签摆放物品或放置食品扣2分。 消毒卫生10分①口杯毛巾未按时消毒扣3分；②教室、睡室未按要求用紫外线消毒，一次扣2分；③玩具未消毒扣3分；④未根据季节按时晒被、洗被等，一次扣2分。 教工卫生及卫生消毒记录17分①保育员或老师个人指甲未及时剪，一个人扣5分；②卫生消毒等记录表未按要求及时记录扣2分。 幼儿卫生10分①发现1个幼儿未剪指甲扣2分；扣完为止；②幼儿饭前未洗手、饭后 未漱口、擦嘴等，一项扣1分；③幼儿衣着不齐、穿反鞋、不系鞋带等，一项扣1分；④大小便未洗手，一人次扣2分。 幼儿护理5分①进餐时体罚幼儿扣3分；②因护理不周受家长投诉扣2分。 包干区卫生8分①地面不干净扣2分; ②桌椅台面或门窗不干净扣2分；③墙壁开关或挂画框不干净扣2分; ④扶手未擦扣2分。 总分 注：每周进行一次卫生检查并记录，由医生、园长或助理、班级老师、保育员等卫生检查小组评分，每月评比一次。
婴儿及儿童健康体检记录
附件1 新生儿家庭访视记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 0未知的性别1男2女 出生日期□□□□□□□□性别 9未说明的性别 身份证号家庭住址 父亲姓名职业联系电话出生日期 母亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周周母亲妊娠期患病情况：1糖尿病2妊娠期高血压3其他□ 出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位□／□助产机构名称 7其他 新生儿窒息1无2有□ 是否有畸形1无2有□（Apgar评分：1分钟5分钟不详） 新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详母亲签字：□新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml／次*吃奶次数次日*呕吐1无2有*大便1糊状2稀□*大便次数次／日体温℃脉率次／分钟呼吸频率次／分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□
耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱落2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有 原因 机构及科室： 指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□／□／□／□／□本次访视日期年月日下次随访地点 下次访视日期年月日随访医生签名 填表说明 1.姓名：填写新生儿的姓名：如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。 2.出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写、如19490101。 3.身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。 4.父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话，出生日期。 5.出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。 6.新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“末通过”、 “未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。 7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的 筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。
儿童体格检查记录表
班级_________________ 学期_______________ 姓名性 别 出生日期 身高 （cm ） 评 价 体重(kg) 血色素视力其他体检结论 第一 季度 评 价 第二 季度 评 价 母絮涵女09.05.09 张晨男08.10.10 丁子孟女08.11.27 潘庭筠男08.12.01 王悦女09.08.21 叶琳娜女08.10.08 王紫涵女08.12.19 单语菲女08.09.11 陈伟奥男08.10. 04 金晟杰男09.02.19 王晨皓男08.11.12 沈铭渝男08.12.02 杨锦宸男08.11.15 翁以诺女09.03.13 胡晟宇男08.10.18 张芷嫣女09.06.26 王展逸男08.12.07 徐振宇男08.12.25 朱研萱女09.04.23 毛哲炜男08.12.12 张宇萱女09.07.07 曹芳瑜女09.01.21 阮俊豪男09.01.12 张可欣女09.05.30 王禾女08.10.12 郑宇星男09.02.05
班级_________________ 学期_______________ 姓名性 别 出生日期 身高 （cm） 评 价 体重(kg) 血色素视力其他体检结论 第一 季度 评 价 第二 季度 评 价 陶思齐男08.10.01 武晋浙男09.07.08 张子杰男08.12.06 丁钰泽男09.01.21 王天宇男09.02.07 俞艺斐女09.05.19 余益晗女09.05.04 祝紫煜女09.07.18 高艺珂女09.03.31 孙沛玲女09.07.21 沈子浩男09.02.15 童桢男09.04.21 殷佳东女08.12.12 冷思贤男09.10.15 董腾麒男08.09.22